Violation of functions and limitations of life in patients with hemodynamically significant stenosis of cerebral arteries in stroke

Full Text

Введение Цереброваскулярные заболевания представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной неврологии и имеют высокую распространенность в популяции [1]. 40-45% всех случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения являются следствием поражений церебральных артерий [2]. Гемодинамически значимый стеноз является одной из основных причин цереброваскулярных расстройств, таких как транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт и дисциркуляторная энцефалопатия [3]. Наличие такого стеноза внутренней сонной артерии определяет не только риск развития ишемического инсульта, но и прогрессирующее нарастание неврологического дефицита, в частности, расстройства высших мозговых функций [4]. Когнитивное снижение особенно выражено при поражении доминантного полушария [5]. Цереброваскулярная патология может отрицательно сказываться на повседневной активности больных людей. Так, нарушается перемещение, страдает коммуникация, возникают трудности при ориентировке в пространстве, что отрицательно сказывается на бытовых ежедневных навыках пациентов, их социальной адаптации в семье, в обществе друзей, знакомых и трудовом коллективе. Целью данного исследования явилась оценка влияния гемодинамически значимого стеноза на восстановление функциональных возможностей у пациентов с инсультом головного мозга и формирование ограничений их жизнедеятельности. Материалы и методы Обследовано 49 пациентов в возрасте 49-75 лет (средний возраст 54,96±10,84 лет): 39 (80%) мужчин и 10 (20%) женщин в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Критериями исключения из исследования стала предшествующая инсульту демен-ция, онкологические, инфекционные поражения центральной нервной системы, черепно-мозговая травма. С учетом наличия и значимости стеноза магистральных артерий головы и шеи больные были разделены на 4 группы: 1-ю составили 30 пациентов со стенозом магистральных артерий головы и шеи (средний воз раст 56,93±9,20 лет, 26 мужчин и 4 женщины), 2-ю - 19 пациентов без стеноза (51,84±12,65 лет, 13 мужчин и 6 женщин), 3-ю -17 человек с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы и шеи (53,47±8,08 лет, 15 мужчин и 2 женщины), 4-ю - 32 человека без такового (55,75±12,09 лет, 25 мужчин и 7 женщин). Пациенты наблюдались в 2 этапа на протяжении курса лечения: I - при поступлении в начале раннего восстановительного периода,!! - при выписке через 2 недели реабилитации в стационаре клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Проводилось клиническое неврологическое обследование с оценкой выраженности повреждения функций, а также ограничений активности и участия по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ВОЗ, 2001). Кроме того, выполнялось ультразвуковое (дуплексное сканирование магистральных артерий головы и шеи для верификации стенозиру-ющих процессов сосудов) и нейровизуальное обследование (компьютерная томография головного мозга для уточнения характера поражения церебральных структур). Статистическая обработка материала выполнялась с применением критерия х2Пирсона и МакНемара х2. Различия считались статистически достоверными на уровне значимости р < 0,05. Результаты При поступлении в клинику Академии пациенты 1-й и 2-й групп отличались по показателям функций мышечной силы (b730), речи (b167), памяти (b144), голоса (b 310), артикуляции (b 320), приема пищи (b 510), а также активности: мышление (d163), чтение (d166), вычисление (d172), общение (d3), письменное общение (d345), самообслуживание (d5), способность к личной гигиене (d520), способность следить за своим здоровьем (d570; табл. 1). Пациенты 1-й группы имели худшие показатели участия по разделу вычисление (d172). Характеристики речи, памяти, способности обучаться и применять знания, мышления, чтения, вычисления, общения, мобильности, участия по разделу вычисление также оказались более плохими у лиц 3-й группы по сравнению с 4-й (табл. 2). Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 39 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 В ходе продолженной реабилитации у пациентов всех групп изучения отмечалось улучшение ряда функций согласно МКФ (табл. 3; р < 0,05). У лиц 1-й группы статистически значимо, в отличие от пациентов 2-й, улучшилась функция мышечной силы (b730), речи (b167), памяти (b144), голоса (b 310), артикуляции (b320), приема пищи (b 510); а также характеристики активности по разделу d1 -«Способность обучаться и применять знания» (концентрация внимания, мышление, чтение, вычисление), d3 - «Общение», d4 - «Мобильность», d5 Балл 0,3 0,2 ОД 0 I I » И со стенозом и без стеноза До После Участие. Межличностные взаимодействия и взаимоотношения (d7; * - p < 0,05) Балл - «Самообслуживание», d7 - «Межличностные взаимодействия и взаимоотношения». Кроме того, была отмечена положительная динамика показателей участия по категориям «Мышление» - d163, «Вычисление» - d172 раздела «Способность обучаться и применять знания» - d1, а также «Общение» - d3 и «Самообслуживание» - d5 (см. табл. 1). У пациентов без стеноза магистральных артерий головы и шеи отмечалось статистически значимое улучшение показателей «Функции подвижности суставов» - b 710, «Ощущение боли» на шейном уровне -b280, а также участия по разделам «Самообслуживание» - d5, «Бытовая жизнь» - d6 и «Межличностные взаимодействия и взаимоотношения» - d7 (рис. 1). У пациентов с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы и шеи была выявлена динамика следующих показателей: речь (b167), память (b144), ограничение активности: способность обучаться и применять знания^1), концентрация внимания (d160), мышление (d163), чтение (d166), вычисление (d172), общение (d3), мобильность (d4), самообслуживание (d5), межличностные взаимодействия и взаимоотношения (d7), ограничение возможности участия: вычисление (d172; см. табл. 2, p < 0,05). Балл Функции подвижности суставов (b710; * - p < 0,05) Балл Участие: одевание (d540; * - p < 0,05) Балл Ощущение боли (вертебральный синдром на шейном уровне; b280; * - p < 0,05) Балл Участие: прием пищи (d550; * - p < 0,05) Балл Участие: Питье (d560; * - p < 0,05) Участие: Бытовая жизнь (d6; * - < 0,05) Рис. 1. Статистически значимое улучшение ряда показателей МКФ у пациентов без стеноза магистральных артерий головы и шеи 40 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Участие. Способность к выполнению точных движений Участие. Способность помыться (d510) кистью (d440) Рис. 2. Изменение показателей разделов «Мобильность» и «Самообслуживание» МКФ (*-p<0,05; Гем. Знач. -гемодинамически значимый стеноз, Гем. Незнач. - гемодинамически незначимый стеноз) У пациентов без гемодинамически значимого стеноза магистральных артерий головы и шеи статистически значимо улучшались отдельные категории разделов «Мобильность» (способность к выполнению точных движений кистью: поднятие, схватывание и т.п. - d440) и «Самообслуживание» (Способность помыться - d510; рис. 2). При сравнении показателей 1-ой и 3-ей групп отмечалось отрицательное влияние гемодинамически значимого стеноза на восстановление показателей функций мышц (Ь730), голоса (Ь310), артикуляции (Ь320), приема пищи (Ь510); характеристики активности по разделу d3 - «Общение», d4 - «Мобильность», d5 - «Самообслуживание» и участия по категориям «Мышление» - d163, разделам «Общение» - d3 и «Самообслуживание» - d5 (см. табл. 1, 2). Обсуждение На сегодняшний день немногочисленны работы, в которых было выполнено комплексное клиниконеврологическое, нейропсихологическое и функциональное обследование больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головы и шеи с учетом локализации и степени распространенности атеросклеротического поражения. При исследовании патологических изменений в магистральных артериях головы и шеи для нас представляло особый интерес изучение соотношения гемодинамически «значимых» и «не значимых» нарушений кровотока и их влияние на динамику характеристик доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем согласно МКФ [4, 6]. Необходимо подчеркнуть, что использование отдельных шкал не позволяет провести системный анализ состояния здоровья пациента, определить краткосрочную и долгосрочную цель медицинской реабилитации. МКФ помещает все состояния здоровья на равную основу так, что они сравниваются по общей шкале - шкале здоровья и ограничений жизнедеятельности [7]. Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ограничений жизнедеятельности, что в последующем позволит обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий [8]. МКФ также лежит в основе функционирования современного процесса нейрореабилитации, а именно в методологии постановки специфических целей и задач применительно к каждому конкретному пациенту в рамках оказания специализированной помощи мультидисциплинарной командой [9]. Данное исследование показывает, что стеноз магистральных артерий головы и шеи, вне зависимости от его степени, приводит к изменениям функций, определяющих повседневные возможности пациентов (соматических, двигательных, когнитивных функций, показателей ограничения активности и возможности участия). Более того, при наличии гемодинамически значимого стеноза ряд функций (мышц, голоса, артикуляции, приема пищи), активность (при общении, мобильности, самообслуживания) и участие по показателям мышления, общения, самообслуживания восстанавливаются хуже (см. табл. 1, 2; p < 0,05). Несмотря на наличие такого стеноза, в процессе восстановительного лечения статистически значимо улучшалась возможность этих пациентов осуществлять функции, связанные с мобильностью, самообслуживанием, мышлением и общением. Мнение других авторов относительно влияния гемодинамически значимого стеноза несколько противоречат друг другу, сосредоточившись на факте развития того или иного дефекта. Так, продемонстрирована ведущая роль снижения когнитивных показателей (d129 «Специфические умственные функции» - функции восприятия раздела dl «Способность обучаться и применять знания») при наличии в просвете магистральных сосудов гемодинамически «значимых» атеросклеротических бляшек [5]. Среди пациентов с «симптомными» стенозами были выявлены нарушения когнитивных функций [10], функций ходьбы и постуральной устойчивости (составляющие домена «Мобильность» - d4), что соответствовало определенной части полученных нами данных [11]. Другими авторами было отмечено также отсутствие корреляции между тяжестью стеноза и динамикой улучшения когнитивных функций, оцененных с помощью теста RBANS [12]. Следует обратить внимание на наличие статистически значимого улучшения ряда показателей МКФ в группах пациентов со стенозами (1-я группа - см. табл. 1), в том числе гемодинамически значимыми (3-я группа - см. табл. 2). На наш взгляд такая картина обусловлена, с одной стороны, более грубыми повреждениями функций и ограничениями повседневной Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 41 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 жизненной активности в начале раннего восстановительного периода инсульта, а с другой - включением саногенетических компенсаторных механизмов при наличии атеротромботического патогенетического компонента развития инсульта у этих больных на фоне активной терапии препаратами антиагрегантного и липидоснижающего действия. Выводы Стенозы магистральных артерий головы различной локализации сопровождаются нарушениями различных доменов здоровья, отражающих ограничения активности и участия. При этом, несмотря на наличие гемодинамически значимого стеноза, у пациентов наибольшая динамика может быть достигнута при восстановлении мобильности, самообслуживания и активности при осуществлении умственных функций. Более детальное комплексное изучение функций организма, также как потенциальной возможности и её реализации индивидуумом, позволит улучшить качество диагностики, объективизировать оценку эффективности лечения, повысить точность прогноза течения заболевания, что крайне важно при решении экспертных вопросов. Таблица 1. Результаты изменения ряда показателей МКФ у пациентов со стенозом магистральных артерий головы, шеи и без такового 42 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Таблица 2. Результаты изменения показателей МКФ у пациентов с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы, шеи и без такового Примечание: *- p < 0,05 при сопоставлении показателей одной группы до и после курса реабилитации клинике ИвГМА, °- p< 0,05 при сопоставлении показателей разных групп при поступлении в клинику. Таблица 3. Результаты изменения ряда показателей МКФ в группах изучения Результаты (баллы) Показатели МКФ 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=19) 3-я группа (n=17) 4-я группа (n=32) поступление выписка поступление выписка поступление выписка поступление выписка Функции артериального давления(b420) 1,23±0,5 0,74±0,44 1,58±0,67 0,54±0,49 1,18±0,53 0,69±0,46 1,47±0,61 0,67±0,47 Функции мышечного тонуса(кисти; b730) 1,3±0,7 0,96±0,74 1,53±1,09 1,08±0,73 1,47±0,78 1,13±0,86 1,22±0,82 0,71±0,54 Вестибулярные функции (b235) 1,23±0,67 0,56±0,57 1,84±0,36 0,62±0,62 1,12±0,76 0,44±0,61 1,66±0,47 0,67±0,55 Функции внимания (b140) 1,65±0,99 1,30±0,99 1,37±0,74 0,85±0,36 1,69±0,82 1,42±0,86 1,47±0,93 1,0±0,82 Функции сна (b134) 0,78±0,57 0,38±0,48 0,89±0,64 0,15±0,36 0,86±0,52 0,46±0,5 0,81±0,63 0,21±0,41 Функции эмоций (b152) 0,67±0,86 0,38±0,63 1,11±0,85 0,85±0,36 1,0±0,97 0,57±0,73 0,77±0.83 0,52±0,5 Участие. Способность обучаться и применять знания(d1) 1,48±0,97 1,08±1,07 1,37±0,93 0,85±0,66 1,63±0,86 1,2±0,98 1,34±0,99 0,88±0,93 Участие. Концентрация внимания (d160) 1,59±1,06 1,08±1,04 1,63±0,58 0,77±0,42 1,57±0,9 1,08±0,82 1,63±0,89 0,92±0,91 Участие. Чтение (d166) 1,31±1,14 1,04±1,17 1,21±0,89 0,69±0,46 1,54±1,08 1,23±1,12 1,16±1,0 0,75±0,88 Участие. Общение (d3) 1,14±1,17 0,77±1,09 1,06±0,85 0,54±0,5 1,31±1,21 0,87±1,02 1,0±0,95 0,58±0,86 Участие. Мобильность (d4) 1,24±0,97 0,88±0,97 1,63±0,81 0,85±0,66 1,56±0,99 1,13±1,09 1,31±0,88 0,71±0,68 Участие. Ходьба (d450) 1,26±1,04 0,71±1,02 1,74±0,64 0,08±0,27 1,57±1,12 1,08±1,14 1,41±0,82 0,17±0,47 Участие. Самообслуживание(d5) 0,93±0,89 0,63±0,75 1,47±0,75 0,85±0,36 1,29±0,88 1,0±0,78 1,09±0,88 0,54±0,5 Примечание: в таблице представлены только показатели с уровнем значимости p < 0,05. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 43

About the authors

I. P Yastrebtseva

Medical University "Ivanovo State Medical Academy» Russian Ministry of Healthcare

Email: ip.2007@mail.ru

V. V Belova

Medical University "Ivanovo State Medical Academy» Russian Ministry of Healthcare

A. E Baklushin

Medical University "Ivanovo State Medical Academy» Russian Ministry of Healthcare

V. V Pirogova

Medical University "Ivanovo State Medical Academy» Russian Ministry of Healthcare

References

Supplementary files