Раннее выявление гипертонической болезни у летчиков и их медицинская реабилитация

Полный текст

Введение Сердечно - сосудистые заболевания в Российской Федерации являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности и центральной роли в развитии таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, гипертоническая болезнь, сердечная и почечная недостаточность. Артериальная гипертензия, как важнейший фактор риска сердечно - сосудистых заболеваний, главным образом, определяет высокую смертность в нашей стране [1]. В современных условиях авиационная техника в России развивается высокими темпами, что, неизбежно, увеличивает не только интенсивность труда лётчиков, но и нагрузку на весь организм в процессе эксплуатации данной техники. Это согласуется с проведенными исследованиями о заболеваемости летного состава: сердечно - сосудистые заболевания составляют 13,0 - 13,1% и занимают второе место в структуре первичной заболеваемости. Болезни системы кровообращения, ставшие причиной дисквалификации летчиков морской авиации составили 26,2%, в частности, гипертоническая болезнь (II стадии) - 9,4%, ишемическая болезнь сердца (бессимптомная ишемия миокарда) - 5,94%. В качестве сопутствующих заболевания сердечно - сосудистой системы встречались в 44,6% случаев [2]. При этом 25-35% летных экипажей в государственной авиации возрастом до 35 лет имеют парциальную недостаточность здоровья, более 80% летных экипажей лишаются профессии по состоянию здоровья [3, 4]. В настоящее время вопросы продления профессионального долголетия лётного состава имеют приоритетное значение [5]. Несмотря на проведение ежегодного углубленного медицинского обследования всем военнослужащим, эффективный контроль и выявление начальных и донозологических форм гипертонической болезни в ВС РФ остается актуальной проблемой. Особенностью терапии гипертонической болезни (далее - ГБ) у летного состава является отсутствие возможности проведения медикаментозного лечения, соответственно, возможно применение только немедикаментозных методов, что способствует более быстрому прогрес сированию заболеваний сердца и сосудов от субкли-нических форм до стадий заболевания, при которых продолжение летной работы становится невозможным и опасным для жизни. Санаторно-курортное лечение военнослужащих как неотъемлемая часть лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в ВС РФ, играет важную роль в укреплении и сохранении здоровья [6]. В настоящее время медицинская реабилитация признается одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения, связанным с вопросами восстановления работоспособности (боеготовности) военных специалистов и их профессионального долголетия [7]. Важным направлением совершенствования системы медицинского обеспечения летного состава является изучение профессионально обусловленных дизадап-тационных функциональных расстройств и субкли-нических форм заболеваний их донозологическая диагностика [8]. Своевременное выявление ранних стадий гипертонической болезни, проводимые реабилитационные мероприятия, диспансерное наблюдение систематические реабилитационные мероприятия в условиях санатория [9, 10] позволяют продлить профессиональное долголетие лётчиков и снизить раннюю дисквалификацию по медицинским показаниям. Однако, одной из ключевых проблем эффективного лётного труда является несвоевременное выявление начальной стадии ГБ. Всё это вызывает необходимость разработки эффективной системы раннего донозологического выявления ГБ. Разработка системы проведения реабилитационных мероприятий в повседневной деятельности, во время медико-психологической реабилитации в условиях санатория является актуальной и важной. Для этого необходимо широкое внедрение в деятельность медицинской службы современных, высокотехнологичных методов диагностики и контроля за состоянием здоровья лётчиков, что и определило цель исследования. Цель исследования На основании изучения возможностей современных методов диагностики ГБ у лётчиков предложить направления совершенствования профилактических мероприятий и системы их медицинской реабилитации. 46 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Материалы и методы Использованы результаты стационарного обследования 144 лётчиков с диагнозом ГБ и анализ их медицинской документации, в период стационарной врачебно-летной экспертизы и военно-врачебной экспертизы. Основную группу (ОГ) (n=109) составили военнослужащие летного состава с диагнозом ГБ в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст - 42,5 лет), проходившие стационарную врачебно-летную экспертизу в 2005 - 2014 гг. Контрольную группу (КГ) (n=35) составили специалисты, страдающие ГБ, деятельность которых не связана с летной работой (средний возраст - 46,8 лет). Программа обследования и оценка течения ГБ у исследуемых пациентов включала: комплексное исследование историй болезни и выписных эпикризов в соответствии приказом Министра обороны РФ от 9 октября 1999 г. N 455 "Об утверждении Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных Сил Российской Федерации", проводилась оценка клинических данных (изучение анамнеза жизни, наличия сопутствующих заболеваний), анамнеза заболевания (продолжительность основного заболевания, характер течения, дебют заболевания от момента начала летной работы), характера летной работы (продолжительность летной работы, принадлежность к виду авиации, классность), антропометрических данных (тип телосложения, рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ)), данных объективного исследования, гемодинамических показателей (частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), наличия признаков синдрома дисплазии соединительной ткани, которые определялись в соответствии с Российскими рекомендациями [11], к ним относили наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: 1. Наличие в анамнезе грыж, вывихов суставов, плоскостопия; 2. Наличие варикозной болезни сосудов нижних конечностей, расширенных геморроидальных узлов, варикоцеле и других аномалий и нарушений развития сосудов; 3. Наличие аномалий желчного пузыря, несостоятельности кардии желудка, дивертикул; 4. Наличие признаков соединительнотканной дисплазии при ультразвуковом исследовании сердца, к которым относятся: • расширение восходящего отдела аорты • пролапс митрального клапана • малые аномалии сердца: пролапсы трику-спидального и аортального клапанов, малая аневризма межпредсердной перегородки (АМПП), открытое овальное окно, асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК), диагональные, поперечные и множественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и множественные аномальные трабекулы (АТЛЖ) левого желудочка. • расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет • обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет [11]. Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата ЭК12Т-01-Р-Д. Целью флюорографии органов грудной клетки было выявление признаков гипертрофии миокарда, а также атеросклеротического поражения аорты, что косвенно могло свидетельствовать о наличии признаков артериальной гипертензии и атеросклеротического кардиосклероза у пациента. В полученных результатах эхокардиографии прежде всего интересовало наличие гипертрофии миокарда и степень ее выраженности, а также признаки атеросклероза аорты, наличие пролапса створок митрального клапана, дополнительных хорд и других аномалий развития. Также оценивалась насосная функция сердца (признаки систолической и диастолической дисфункции). Суточное мониторирование АД выполнялось по стандартизованному протоколу в целях подтверждения факта наличия артериальной гипертензии, оценки степени подъема и характера динамики АД. Всем пациентам в рамках врачебно-летной экспертизы [12] проводилась ВЭМ-проба. В результатах исследования оценивались признаки ишемического поражения миокарда (маловероятные у обследуемой нами группы пациентов с учетом возраста и профессии), характер реакции АД на нагрузку (нормо-, гипо-, гипертонический). Статистический анализ и обработку данных производили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exœl, уровень значимости различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты исследования и их обсуждение Достоверно установлено, что среди летного состава диагноз ГБ впервые устанавливается через 15,3±7,7 лет после начала летной работы, в то время как в контрольной группе через 23,5±5,6 лет, что является следствием воздействия неблагоприятных факторов профессиональной летной деятельности, инфекционных, токсических, метаболических, стресс-индуцированных вегетативных дисфункций. Продолжительность заболевания у лиц, признанных негодными к летной работе составила 5,56±1,75 лет, при среднем возрасте на момент списания с летной работы - 39,7 лет. Установлено, что у больных ГБ наличие соединительнотканной дисплазии обусловливает функционально неблагоприятные особенности морфологии левого желудочка в виде преобладания концентрической гипертрофии миокарда и наличия ложных хорд. Сочетание базально-срединных и поперечно-срединных ложных хорд отличается ухудшением показателей систолической и диастолической функций левого желудочка, увеличением количества желудочковых экстрасистол [13]. Избыточная масса тела, как общепризнанный фактор риска развития ГБ, является основным признаком утяжеления течения данного заболевания. Среди обследованных лиц выявлено абсолютное преобладание лиц с гиперстеническим типом телосложения, а алиментарно-конституциональное ожирение являлось наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием как в основной, так и в контрольной группе и выявлялось более чем в 50% случаев. При длительном течении ГБ в сочетании с алиментарно - конституциональным ожирением имеется тенденция к быстрому прогрессированию основного заболевания с присоединением тяжелой сопутствующей патологии, что оказывает существенное влияние на прогноз эксперт- Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 47 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 ного заключения. Обследованные военнослужащие с гиперстеническим типом телосложения, избыточной массой тела, ожирением входят в группу риска развития ГБ и должны находится под наблюдением медицинских служб авиационных частей. Основные результаты исследования представлены в таблицах 1 и 2. Патологические признаки на ЭКГ, указывающие на наличие ГБ, обнаруживались у более чем у 60% обследованных. Изменения рентгенологической картины у летного состава, указывающие на наличие ГБ выявлялись примерно в 25% случаев, что не является показательным, является либо случайной находкой, либо определяется уже при развернутой клинической картине заболевания. Ввиду длительного течения ГБ, а также частого присутствия тяжелой сопутствующей патологии в исследованных группах, во время проведения эхокардио-графии частота выявления ГБ была высокой. Около 22% среди обследованных лиц летного состава имели патологию клапанного аппарата (пролапс, стеноз, наличие дополнительных хорд, створок), как признака соединительнотканной дисплазии. В диагностике ГБ большое значение имеет проведение суточного мониторирования артериального давления вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения [14, 15]. Проведение суточного мониторирования АД военнослужащим летного состава ВКС из числа предрасположенных к развитию ГБ на амбулаторнополиклиническом этапе оправдано для раннего выявления признаков АГ, которые не выявляются при однократных измерениях АД (суточная вариабельность АД в покое и при физических нагрузках, уровень ночного АД). Результаты указывают на высокую эффективность применения суточного мониторирования АД как метода ранней диагностики АГ, в частности у летного состава. Таким образом, течение гипертонической болезни у летного состава характеризуется ранним развитием, быстрым прогрессированием и сопровождается ранней дисквалификацией с летной работы (в среднем через 5,5 лет после первичной установки диагноза, в 39-40 - летнем возрасте), а в дальнейшем и с военной службы (в среднем, в возрасте 45,9 лет) наиболее квалифицированных кадров, что наносит государству существенный экономический ущерб. Результаты данного исследования указывают на необходимость расширения методов ранней (доно-зологической) диагностики и профилактики прогрессирования ГБ улетного состава: дополнительно, к регламентированным средствам и методам обследования, проводимым при медицинском освидетельствовании граждан, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, выполнение ультразвукового исследования сердца, для раннего выявления кардиальной патологии, врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы, признаков соединительнотканной дисплазии, как факторов риска развития ГБ. 1. Руководителям авиационных подразделений производить выделение групп риска из числа летного состава, предрасположенных к заболеванию ГБ на основании наличия факторов риска: курение, наличие избыточной массы тела (гиперстеническое телосложение), возраст старше 30 лет, наличие дис-липидемии, нарушение толерантности к глюкозе. 2. Дополнительное обследование лиц, включенных в группу риска: регулярное, тщательное измерение АД при каждом посещении, ежегодное проведение расширенного биохимического исследования (липидо-грамма, глюкозотолерантный тест и др.), ежегодное проведение суточного мониторирования АД, эхокар-диографии, нагрузочных проб на велоэргометре. 3. Лицам, включенным в группу риска, акцентировать внимание на изменение образа жизни и формирование культуры здоровья: прекращение курения, коррекция диеты в виде увеличения в рационе содержания овощей и фруктов, уменьшения содержания насыщенных жиров, снижения потребления поваренной соли, увеличение физической активности за счет аэробных нагрузок. 4. Летчикам, включенным в группу риска, а также с выявленными признаками ГБ показано санаторнокурортное лечение, медицинская реабилитация Таблица 1. Сравнительная характеристика течения ГБ, гемодинамических показателей и выявляемость признаков заболевания различными методами диагностики (М±б) Параметры ОГ (n=109) КГ (n=35) Возраст, лет 42,9±7,0 47,3±5,7 Продолжительность авиационной работы / продолжительность службы, лет 24,9±6,6 29,4±5,3 Длительность заболевания ГБ, лет 5,9±6,3 5,9±3,8 Время первого проявления заболевания после начала летной работы/службы, лет 15,3±7,7* 23,5±5,6 ИМТ, кг/м2 29,3±3,8 29,9±4,6 ЧСС, уд/мин 72,7±6,0 70,7±8,9 АД сист., мм рт.ст 147,9±14,9* 159,1±12,3 АД диаст., мм рт.ст 94,2±9,2** 98,4±7,3 Примечание: Достоверность различий по t-критерию Стьюдента, *р <0,001; **р < 0,01 48 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Таблица 2. Выявляемость признаков ГБ различными методами диагностики в отделениях медицинской реабилитации на базах военных лечебных учреждений, а также в центре медицинской реабилитации госпиталя [16, 17]. Современная система медицинской реабилитации (МР) военнослужащих ВС РФ и лётчиков базируется на следующих методологических принципах: • дифференцированность организации реабилитационных мероприятий (по месту проведения, по срокам, по характеру патологического процесса); • превентивность реабилитационных мероприятий при выявлении донозологических нарушений функций органов и систем у лётчиков; • этапность проведения MP; • непрерывность MP с наращиванием интенсивности реабилитационных мероприятий; • преемственность с единым пониманием задач MP и принципов ее проведения; • комплексность проведения мероприятий МР с включением методов интегративной и восточной медицины; • индивидуализация реабилитационных программ; • адекватность проводимых мероприятий функциональным резервам организма лётчика, характеру патологического процесса и степени нарушения профессионально важных качеств [18]. Комплексная реабилитационная программа должна включать пять основных компонентов: 1) коррекция психо-эмоционального состояния с формированием положительной мотивации на качественное выполнение профессиональных обязанностей в будущем; 2) восстановление функционального состояния организма и патологически измененных органов (систем) методами физического воздействия; 3) коррекция метаболических и иммунологических нарушений; 4) медикаментозная коррекция функционального состояния патологически измененных систем вслед ствие заболевания; 5) нормализация профессионально значимых качеств пациента с формированием с помощью аппаратно-программных комплексов сенсорного образа профессиональной деятельности [18]. При этом основной упор необходимо делать на немедикаментозные методы реабилитации, среди которых главную роль занимают физические факторы - естественные (курортные) и искусственные (аппаратные). Физиотерапевтические процедуры включают в себя практически весь возможный спектр электрических, магнитных, световых, ультразвуковых и водолечебных методов. Кроме того, широко применяются методы лечебной физкультуры, различные виды массажа, психотерапии,интегративной и восточной медицины [19, 20, 21]. По материалам ранее проведенных исследований по медицинской реабилитации лётного состава в санаторно-курортных учреждениях обеспечили повышение уровня профессиональной и физической работоспособности (на 20-30 %), снижение общей заболеваемости (в 1,5 - 1,7 раза) и трудопотерь (в 1,6 - 1,9 раза), что в целом приводит к повышению уровня функциональной надежности и профессионального здоровья летного состава [22]. Считаем, что для эффективного проведения медицинской реабилитации лётчиков важным элементом является своевременное выявление ранних признаков ГБ с применением современных аппаратов, в том числе в первичном медицинском звене, с последующей верификацией диагноза на стационарном этапе до, или в период проведения стационарной врачебнолётной комиссии. Для решения этой проблемы может выступать методика определения жесткости сосудистой стенки - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (Cardio-Ankle Vascular Index, CAVI), которая является простой в применении, доступной, не требует специальной подготовки и может быть применена Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 49 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 в кабинетах (отделениях) функциональной диагностики военно-медицинских организаций в рамках углубленного медицинского обследования, амбулаторной и стационарной врачебно-летной комиссии, а также при проведении мероприятий первичной и вторичной профилактики [23]. Выводы. 1. Применение методов ранней диагностики ГБ, выделение групп риска по ГБ среди лётчиков с функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы позволяет выявить заболевание на начальной стадии.

Об авторах

А. А Благинин

Военно-медицинская академия им. Кирова С.М

А. М Щегольков

Филиал Военно-медицинской академии им. Кирова С.М

С. В Горнов

Филиал Военно-медицинской академии им. Кирова С.М

Email: gornovsv@gmail.com

В. В Климко

Филиал Военно-медицинской академии им. Кирова С.М

В. В Горнов

Военно-медицинская академия им. Кирова С.М

Список литературы

Дополнительные файлы