СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ АЭРОФИТОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕКОТОРЫХ ЭФИРНЫХ МАСЕЛ РАСТЕНИЙ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Полный текст

Введение Аэрофитотерапия - метод лечебного воздействия на организм атмосферным воздухом, насыщенным летучими ароматическими веществами растительного происхождения. Метод аэрофитотерапии получил негласное определение «аромафитотерапии», хотя указанный термин имеет ориентированность не на медицинские, а на парфюмерные запросы. Вещества растительного происхождения обладают определенными ароматическими особенностями (не определяющими их основные терапевтические эффекты), поэтому предпринимались попытки связать разновидности запахов с лечебными возможностями растений с летучими ароматическими веществами. Со времен римского поэта и философа Лукреция Кара, предложившего атомарную теорию, было предложено множество теорий и классификаций запахов. Все теории восприятия запахов можно разделить на две большие группы: контактные и волновые; от волновых теорий большинство ученых отказалось. Контактные теории делятся на физические и химические; наиболее распространенными являются стереохими-ческая, вибрационная и комбинаторная. Например, по колебательной спектроскопической теории туннелирования электронов, или волновой теории греческого биофизика Луки Турина, каждый аромат определяется частотой колебаний межатомных связей в молекулах, на которые реагирует обоняние [1]. Американские ученые Ричард Аксель и Линда Бак за исследование обоняния человека получили в 2004 году Нобелевскую премию [2]. Важными для понимания влияния аэрофитотерапии с эфирными маслами растений были исследования их состава [3, 4] и лечебных эффектов [5-7], в том числе в детском возрасте [8-11]. Ряд авторов соотносят лечебные эффекты аэрофитотерапии с применением эфирных масел растений с возвращением к гармонии, с восстановлением физических и психических сил организма [12-14]. В медицинской литературе в последние годы недостаточно сведений об эффективности применения указанного метода у детей в условиях санаторно-курортного восстановительного лечения [15-18]. Цель работы состояла в сравнительном анализе данных субъективного и объективных методов исследования у детей с хроническим тонзиллитом и рецидивирующим бронхитом под влиянием комплекса санаторно-курортного восстановительного лечения, включающего аэрофитотерапию с применением некоторых эфирных масел растений. Материал и методы обследования В условиях детских санаториев Евпаторийского курорта, главным образом в весеннем и осеннем сезонах года, обследовано 180 детей в возрасте от 9 до 15 лет (мальчиков и девочек поровну) в фазе ремиссии, из них 74 с хроническим компенсированным тонзиллитом и 106 с рецидивирующим бронхитом. У трети детей с хроническим тонзиллитом в фазе ремиссии и почти у половины детей с рецидивирующим бронхитом выявлен повышенный уровень тревожности, у трети детей была повышенная утомляемость. Методы обследования включали оценку субъективного состояния, периферической гемодинамики, спектрального анализа ритма сердца, электрокардиографии (ЭКГ), теста САН, оценку расчетных показателей «двойного произведения» (ДП), адаптационных реакций по гематологическим данным и индекса иммунологической резистентности - ИИР [19-23]. У части детей до и после лечения определяли показатели спирографии, проведены психологические тесты с определением тревожности по методике CMAS, показателей 22 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 утомляемости, раздражительности и комфортности по тесту ТДСФС Доскина [24-26]. Для объективизации ближайших результатов восстановительного санаторно-курортного лечения нами предложена 5-балльная оценка эффективности применяемых комплексов санаторно-курортной реабилитации [27]. Оценка в 1 балл соответствовала наиболее оптимальным (должным, нормативным) показателям, оценка в 5 баллов соответствовала наименее оптимальным показателям (таблица 1). Оценка ближайших результатов санаторнокурортного лечения рассчитывалась как количество баллов до лечения / количество баллов до лечения; значения показателя расценивались следующим образом: 2,0 и более - значительное улучшение, 1,9-1,2 - улучшение, 1,19-1,06 - незначительное улучшение, 1,05 0,95 - без перемен, менее 0,95 - ухудшение. У всех детей с хроническим тонзиллитом методы лечения включали щадяще-тонизирующий климатический и двигательный режим, ЛФК, массаж воротниковой области (№10), аэрозольтерапию (тепловлажные ингаляции с минеральной водой, № 10); гальваногрязелечение области подчелюстных лимфоузлов (№ 10), 48 детей получили курс аэрофитотерапии с эфирными маслами растений (лимона или пихты), 26 детей - курс хлоридных натриевых ванн (10 г/л, 36-37°С, 12-15 мин., ежедневно, № 9). Дети с рецидивирующим бронхитом получали щадяще-тонизирующий климатический и двигательный режим, ЛФК, массаж грудной клетки (№ 10), у всех детей проводилось гальваногрязелечение межлопаточ-ной области (№ 10). 56 детей получили курс аэрофитотерапии с эфирными маслами растений (эвкалипта или лимона), у 25 детей применялась галотерапия в гало-камере по I режиму (№10) как вариант респираторной терапии, у 25 - гальваногрязелечение межлопаточной области в комплексе с аэрозольтерапией (тепловлажные ингаляции с минеральной водой, № 10). Аэрофитотерапия с эфирными маслами растений (5-6 процедур) проведена у 104 детей с учетом психологического тестирования и особенностей вегетативной регуляции: при преобладании жалоб астеновегетативного характера, эмоциональной нестабильности, тревожности применялось эфирное (э.) масло лимона (у 27 детей с хроническим тонзиллитом и 28 с рецидивирующим бронхитом), у детей с жалобами на повышенную утомляемость применялось э. масло пихты (у 21 ребенка). У 28 детей с рецидивирующим бронхитом применялось э. масло эвкалипта. Результаты исследования и их обсуждение. У детей с хроническим тонзиллитом наиболее часто предъявляемые жалобы на утомляемость и головокружения значительно уменьшились после лечения почти в равной степени при применении разных э. масел, у них исчезли жалобы на кардиалгии. У детей с рецидивирующим бронхитом частота жалоб уменьшилась после лечения в среднем в 1,4 раза у детей с курсом аэрофитотерапии (с э. маслом лимона или э. масла эвкалипта) и в 1,3 раза - у детей без проведения аэрофитотерапии. Выбор э. масел был обусловлен наличием показаний к их применению и доступностью (в том числе ценовой) для санаторно-курортных учреждений. Э. масло лимона обладает бактерицидным, противовоспалительным, тонизирующим, а также антиоксидантным действием, активизирует лейкоциты в механизме защиты организма. Э. масло пихты имеет бактерицидную, тонизирующую, стимулирующую активность. Э. масло эвкалипта обладает антисептической (антибактериальной, антивирусной), активностью, в том числе благодаря присутствию окисла 1,8-цинеола (эвкалиптола), усиливающего биологическую активность других компонентов эфирных масел, особенно терпенов. Э. масло лимона оказывает суммирующее расслабляющее и бодрящее действие, пихты и эвкалипта - одновременно расслабляющее и стимулирующее действие [28, 29]. У детей с хроническим тонзиллитом жалобы на головную боль уменьшились в большей степени под влиянием э. масла лимона, как следует из данных таблицы 2. Таблица 1. Некоторые критерии оценки эффективности лечения по 5-балльной шкале Показатели 5 баллов 4 балла 3 балла 2 балла 1 балл Количество 4 3 2 1-2 жалоб нет синдромов и жалоб более 6 5-6 по 3-4 по 1-2 Уровень нейротизма 16 иболее 13-15 баллов 10-12 баллов 6-9 баллов 0-5 баллов «Двойное произведение» 96 и более 95-86 усл.ед. 85-76 усл. ед. 75-71 усл. ед. 70 именее ИИР, усл.ед. 12 и > или 3 и < 11,9-8,0 или 3,1-4,1 7,9-10 или 4,2-5,0 6,1-6,3 или 5,1-5,6 5,7-6,0 Таблица 2. Некоторые критерии оценки эффективности лечения по 5-балльной шкале Показатели 5 баллов 4 балла 3 балла 2 балла 1 балл Количество 4 3 2 1-2 жалоб нет синдромов и жалоб более 6 5-6 по 3-4 по 1-2 Уровень нейротизма 16 и более 13-15 баллов 10-12 баллов 6-9 баллов 0-5 баллов «Двойное произведение» 96 и более 95-86 усл. ед. 85-76 усл. ед. 75-71 усл. ед. 70 и менее ИИР, усл.ед. 12 и > или 3 и < 11,9-8,0 или 3,1-4,1 7,9-10 или 4,2-5,0 6,1-6,3 или 5,1-5,6 5,7-6,0 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 23 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 На фоне среднего уровня функциональных резервов сердечно-сосудистой системы наиболее выраженные благоприятные изменения показателей периферической гемодинамики наблюдались в I группе под влиянием э.масла лимона: сохранялся нормотонический вариант реагирования в клиноортостатической пробе, после лечения отмечено снижение показателя ДД более чем на 5,0%. Во II группе после лечения отмечен парасимпатикотонической вариант реагирования на физиологическую нагрузку при малых изменениях исходных показателей Ч.с.с., СД и ДД (таблица 3). Во II группе отмечен парасимпатикотонический тип реактивности (как и по данным периферической гемодинамики), в этой группе произошло повышение суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения при снижении активности симпатического звена регуляции на фоне активации регуляции на тканевом уровне и уровне метаболизма, - что свидетельствует о напряженности регуляции обменных процессов организма под влиянием аэрофитотерапии с э. маслом пихты. Вероятно, это связано с особенностями химических компонентов э. масла пихты, в том числе с наличием камфоры, альдегидов, пиненов, евгенола, лимонена. Пинены участвуют в механизмах эндокринной регуляции; альдегиды имеют тонизирующее действие на иммунную систему; терпен камфен, содержащийся в эфирных маслах камфоры, действует раздражающе на паренхиму почек. Э. масло пихты противопоказано при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе страдающим стенокардией. Э. масло лимона содержит в качестве основных химических компонентов цитраль, лимонен, линалоол (участвующий в механизмах седативной и противоинфекци-онной направленности, оказывающий тонизирующее действие на иммунную систему), гераниол, эфиры. Эфиры как химические соединения, содержащие кислотные радикалы, содержатся в большинстве эфирных масел и обеспечивают их биологическую активность. По данным спектрального анализа ритма сердца в I группе прослежен нормотонический тип реактивности и достоверно выраженная активация вазомоторного центра - при исходных и повторных значениях ниже должных значений (таблица 4). По данным ЭКГ проявления тахикардии уменьшились под влиянием аэрофитотерапии с э. маслом лимона с 30,0% до 5,0% (в 6 раз), частота брадикардии не изменилась (10,0%), нарушения процессов реполяризации уменьшились с 20,0% до 10,0%. Под влиянием аэрофитотерапии с э.маслом пихты частота тахикардии снизи Таблица 3. Динамика показателей периферической гемодинамики у детей с хроническим тонзиллитом под влиянием лечения Показатели Динамика показателей (М±м) лёжа и стоя В I группе с э. маслом лимона Во II группе с э. маслом пихты лёжа стоя лёжа стоя Ч.с.с. до лечения (1) 69,7 ± 1,7 83,7 ± 2,5 71,0 ±1,9 89,7 ± 2,6 Ч.с.с. до лечения (2) 73,7 ± 2,5 90,4 ± 2,5 73,6 ±2,1 97,1 ± 2,1 Разница (1) ч.с.с. в пробе (2) + 14,0 +16,7 + 18,7 +23,5 СД 111,4 ± 2,1 110,1 ±2,1-1,3 108,8 ± 2,1 111,5 ±1,3 +2,4% ДД 62,5 ± 2,1 58,5 ± 1,9 -6,8% 59,6 ± 1,6 59,0 ± 1,4-0,6 ДП, уровень 76,6 ± 1,4 средний 76,1 ± 2,0 средний 77,4 ± 1,7 средний 76,5 ± 2,0 средний ДП, уровень 76,6 ± 1,4 средний 76,1 ± 2,0 средний 77,4 ± 1,7 средний 76,5 ± 2,0 средний Примечание: Ч.с.с. - частота сердечных сокращений в 1 мин., СД - систолическое, ДД - диастолическое артериальное давление в мм рт.ст. Таблица 4. Динамика некоторых показателей спектрального анализа ритма сердца у детей с хроническим тонзиллитом Показатели Динамика показателей (М±м) лёжа и стоя в I группе с э. маслом лимона во II группе с э. маслом пихты SDNN (мс) 58,8 ± 3,10 52,5 ± 2,79 67,9 ± 2,93 81,3 ± 2,61 * ULF (%) 3,95 ± 0,53 4,72 ± 0,22 2,43 ± 0,22 4,10 ± 0,56 * VLF (%) 24,1 ± 1,57 25,8 ± 1,52 18,5 ± 0,66 22,7 ± 0,69 ** LF (%) 24,1 ± 0,98 27,3 ± 0,67 * 27,6 ± 0,57 24,6 ± 0,76 * HF (%) 42,2 ± 0,91 42,0 ± 1,08 50,4 ± 2,27 47,3 ± 2,32 Примечание: достоверность различий в динамике по группе * при р < 0,05, ** при р < 0,01 24 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 лась в 1,5 раза (с 27,2% до 18,1%), брадикардии в 2 раза (с 18,2% до 9,1%), нарушения процессов реполяризации - с 22,7% до 13,6%. По данным теста САН, в I группе более значительно, чем во II, улучшились показатели самочувствия (соответственно на 12,2% и на 8,1%) и настроения (на 7,4% и 5,6%). Показатели самочувствия, например, изменились в I группе от 4,9 ± 0,2 до 5,5 ± 0,3 балла, во II группе от 4,9 ± 0,3 до 5,3 ± 0,2 балла. Во II группе был более выражен прирост показателя активности (соответственно на 6,3% и 0,5%). У детей I и II групп сохранились адаптационные реакции спокойной активации среднего уровня реактивности. У детей I группы показатель ИИР изменился от 16,1 ± 1,02 (градации несостоятельности иммунокомпе-тентной системы) до ее неудовлетворительного уровня: 10,7 ± 0,81 усл. ед. (р<0,01).У детей II группы с применением э. масла пихты показатель ИИР изменился незначительно: от 11,9 ± 0,91 до 11,7 ± 0,74 усл.ед. (в пределах неудовлетворительного уровня). У детей с рецидивирующим бронхитом исходно были наиболее частыми жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, снижение внимания. После лечения частота жалоб уменьшилась в среднем в 1,4 раза у детей с курсом аэрофитотерапии (с э. маслом лимона или э. масла эвкалипта в комплексе лечения) и в 1,2 раза - у детей без проведения аэрофитотерапии. Показатели частоты дыхания, сердечных сокращений, систолического и диастолического давления не имели в сравнительных группах достоверных различий и находились в пределах должных возрастных величин. По данным спирографии при первом обследовании достоверных различий между величинами показателей сравниваемых групп (с применением разных э. масел) не наблюдалось, величины ЖЕЛ соответствовали 92,0% и 91,0% должных значений. Показатель индекса Тиффно, указывающий на наличие нарушений бронхиальной проходимости у детей с применением разных э. масел и у детей без курса аэрофитотерапии, находился на нижних границах нормативных значений (соответственно 72,7 ± 0,3 и 68,7 ± 0,4%). После лечения у детей с применением разных э. масел на 4,0-5,0% стала больше величина ЖЕЛ, уровень ЖЕЛ/ кг практически не изменился. После лечения у детей, получавших аэрофитотерапию с э. маслом эвкалипта, достоверно изменился индекс Тиффно (до 86,5±1,3%), у детей без курса аэрофитотерапии он остался практически в границах прежних значений (69,5±2,2%). Показатели функции внешнего дыхания отразили наиболее выраженную динамику у детей под влиянием аэро фитотерапии с э. маслом эвкалипта: у них достоверно увеличилась скорость форсированного выдоха в 1 сек. (с 1,90± 0,01 до 2,21±0,01 л, р < 0,05), стал больше объем форсированного выдоха (до лечения 2,32± 0,03 л, после лечения 2,52± 0,02 л, р < 0,01). Исходно 26,5% детей с рецидивирующим бронхитом имели нарушения ЭКГ главным образом в виде синусовой тахикардии, у 19,0% отмечались нарушения процессов реполяризации миокарда. После лечения проявления нарушений ритма по данным ЭКГ остались у 6,0-8,0% детей с применением разных э. масел и у 13,0% детей без проведения аэрофитотерапии, нарушения процессов реполяризации миокарда - соответственно у 9,5% (практически в равной степени при применении в аэрофитотерапии различных э. масел) и у 12,7% детей. Исходный вегетативный тонус имел нормотонический вариант (индекс напряжения (ИН) составил у детей III группы с применением э. масла лимона 92,0 ± 4,5, у детей IV группы с применением э. масла эвкалипта 72,1 ± 4,8 усл.ед., у детей в группе без аэрофитотерапии 81,5 ± 5,8 усл. ед. После лечения у детей III и IV групп величина ИН практически сравнялась (соответственно 68,7 ± 6,7 и 71,1 ± 2,8 усл. ед.), в группе без аэрофитотерапии она была на верхней границе нормотонических значений вегетативного тонуса (85,5± 8,5 усл.ед.). Показатели вегетативной регуляции (ВР) изменились у детей III группы от 2,1 ± 0,16 до 2,4 ± 0,16, у детей IV группы от 1,8 ± 0,10 до 2,1 ± 0,15 усл.ед., у детей без проведения аэрофитотерапии - от 2,2 ± 0,12 до 2,8 ± 0,16 усл.ед. (пределах нормотонического варианта). Уровень физической работоспособности по тесту PWC170 (Вт) и PWC170 (Вт/кг) в III группе не изменился, изменения в IV группе составили соответственно +5,7% и +4,2% (таблица 5). Состояние аэробной обеспеченности организма по уровню МПК (л/мин) изменилось соответственно по группам на -3,6% и +5,0%, по уровню МПК (л/мин/кг) на -2.5% и +4,4%. По данным велоэргометрии у детей III группы после проведенного лечения был более экономичным показатель максимального потребления кислорода на единицу массы тела, чем у детей IV группы. Показатели общего анализа крови у детей сравнительных групп не имели достоверных различий, у детей III и IV групп преобладал средний уровень реактивности на фоне адаптационных реакций активации (соответственно - повышенной и спокойной активации). После лечения у детей III группы в половине случаев отмечен высокий уровень реактивности, у детей IV группы он имел преимущественно средний уровень; у детей обеих Таблица 5. Показатели велоэргометрии у детей с рецидивирующим бронхитом Показатели Динамика показателей (М±м) в III группе с э. маслом лимона во IV группе с э. маслом эвкалипта PWC170 Вт 108,0 ± 3,2 108,8 ± 2,6 102,3 ± 4,0 108,2 ± 3,7 PWC170 Вт/кг 2,10 ± 0,07 2,11 ± 0,05 2,13 ± 0,07 2,22 ± 0,05 МПК л/мин 2,25 ± 0,05 2,17 ± 0,04 2,16 ± 0,04 2,27 ± 0,06 МПК л/мин/кг 0,041 ± 0,001 0,040 ± 0,001 0,045 ± 0,003 0,047 ± 0,003 Примечание: достоверность различий между группами при р < 0,05. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 25 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 групп сохранялись адаптационные реакции активации, в основном повышенной, - характерной для здоровых детей. Показатель ИИР достоверно изменился от неудовлетворительного уровня к удовлетворительному (от 10,1 ± 0,61 до 7,5 ± 0,72 усл.ед., р <0,05) у детей, получивших аэрофитотерапию с э. маслом эвкалипта; у детей, получивших аэрофитотерапию с э. маслом лимона, изменения ИИР носили недостоверный характер (на уровне неудовлетворительных значений). По данным психоэмоциональных тестов у детей с рецидивирующим бронхитом в III и IV группах исходный уровень показателей утомляемости и раздражительности был средним, уровень тревожности - умеренным, комфортности - высоким. После лечения показатель утомляемости и раздражительности перешел в градацию низкого уровня у детей обеих групп, исходный уровень тревожности практически не изменился (у детей без проведения аэрофитотерапии он достиг верхних значений умеренного уровня). Показатель раздражительности у детей III группы снизился в 1,2 раза, IV группы и у детей без проведения аэрофитотерапии - в 1,1 раза, показатель комфортности улучшился в 1,3 раза у детей с курсом аэрофитотерапии (и в 1,1 раза у детей без ее проведения). Ближайшие результаты проведенного лечения определены с помощью балльной оценки (таблица 6). Как следует из полученных данных, ближайшие результаты санаторно-курортного лечения были выше при проведении основных саногенетически показанных комплексов санаторно-курортного восстановительного лечения: у детей с хроническим тонзиллитом - гальваногрязелечения и хлоридных натриевых ванн, у детей с рецидивирующим бронхитом - гальваногрязелечения и галотерапии (с результатом «улучшение»). У детей с рецидивирующим бронхитом ближайшие результаты лечения были на 3,5% выше при применении э. масла лимона или эвкалипта, чем без их применения (и на 3,3% ниже, чем без проведения галотерапии) - в пределах «незначительного улучшения». У детей с хроническим тонзиллитом проведение гальваногрязелечения и аэрофитотерапии с эфирным маслом лимона (с результатом «незначительное улучшение») обеспечило незна чительную разницу (в 1,7%) в сравнении с проведением гальваногрязелечения и хлоридных натриевых ванн. Полученные данные позволяют использовать предложенные комплексы санаторно-курортного восстановительного лечения в качестве методов выбора в санаторно-курортных учреждениях с вариациями их лечебных возможностей. Выводы 1. У детей с хроническим тонзиллитом применение эфирного масла лимона в аэрофитотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения способствует воздействию на регуляцию механизмов сердечнососудистой системы и улучшению психологического показателя самочувствия. 2. У детей с хроническим тонзиллитом применение эфирного масла пихты в комплексе лечения способствует повышению суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения и психологического показателя активности, однако за счет напряженности механизмов вегетативной регуляции на тканевом (метаболическом) уровне. 3. У детей с рецидивирующим бронхитом наблюдаются более экономичные изменения показателей функции внешнего дыхания и аэробной способности (максимального потребления кислорода на единицу массы тела) - при применении аэрофитотерапии с эфирным маслом лимона. 4. У детей с рецидивирующим бронхитом ближайший результат санаторно-курортного комплекса на 3,3% выше при применении аэрофитотерапии с эфирным маслом лимона или эвкалипта, чем без ее применения; у детей независимо от проведения аэрофитотерапии не изменяется исходный средний уровень тревожности на фоне улучшения других психоэмоциональных показателей. 5. У детей с хроническим тонзиллитом и рецидивирующим бронхитом комплексы санаторно-курортного лечения с применением аэрофитотерапии с эфирными маслами лимона или эвкалипта (с ближайшим результатом санаторно-курортного лечения в виде «незначительного улучшения») могут быть вариантами выбора. Таблица 6. Балльная оценка ближайших результатов у детей, получивших аэрофитотерапию с эфирными маслами растений Лечебный фактор Балльная оценка ближайших результатов у детей (усл.ед.) с хроническим тонзиллитом с рецидивирующим бронхитом Гальваногрязелечение + хлоридные натриевые ванны 1,20 ± 0,03 Гальваногрязелечение + аэрофитотерапия с эфирным маслом лимона 1,18 ± 0,01 1,18 ± 0,03 Гальваногрязелечение + аэрофитотерапия с эфирным маслом пихты 1,16 ± 0,01 Гальваногрязелечение + галотерапия 1,22 ± 0,02 Гальваногрязелечение + аэрофитотерапия с эфирным маслом эвкалипта 1,18 ± 0,03 Гальваногрязелечение 1,15 ± 0,02 Примечание: достоверность различий в сравнении с комплексом, включающим галотерапию. 26 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

Об авторах

В. Н Любчик

ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»

Email: vera.lyubchik@mail.ru
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Т. Ф Голубова

ГБУЗ «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

г. Евпатория

Список литературы

Дополнительные файлы