Когнитивное развитие детей после артериального ишемического инсульта. Возможности когнитивной реабилитации

Полный текст

Введение Артериальный ишемический инсульт (АИИ) встречается с частотой 2 - 3 случая на 100000 детей в год [1], что примерно в 100 раз реже по сравнению со взрослыми [2]. Ин-валидизация после перенесенного заболевания признается высокой: по данным одной из недавних работ (Elbers J. et al., 2013) неврологический дефицит сохраняется у 63% больных [3]. Сегодня в городе Москве на базе ГБУЗ «Моро-зовская ДГКБ ДЗМ» создан Центр по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 169 от 27.02.2014 года. Центр по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков осуществляет восстановительное лечение на 1 этапе медицинской реабилитации. Ведущим учреждением Департамента здравоохранения города Москвы на 2 этапе мадицинской реабилитации детей после инсульта является Научно-практический центр детской психоневрологии. 3 этап медицинской реабилитации таких детей проводится в 40 амбулаторно-поликлинических центрах и Центре медицинской реабилитации ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, где восстановительное лечение продолжается в соответствии с дифференцированной и индивидуальной программой реабилитации. Когнитивные расстройства у детей после артериального инсульта играют важную роль и во многом определяют степень социальной дезадаптации. К сожалению, изменение познавательных функций после приобретенных повреждений мозга, в том числе вследствие нарушения мозгового кровообращения, больше изучено у взрослых пациентов. Известно, что после артериального ишемического инсульта у них когнитивные функции долговременно нарушаются в 11 - 56% случаев [4]. Что касается детского возраста, то эпидемиологические данные требуют уточнения. Вопрос о том, как происходит восстановление когнитивных функций при локальных ишемических повреждениях мозга в детском возрасте, обсуждается в литературе на протяжении многих лет. К настоящему времени существуют две противоположные точки зрения на эту проблему. Первая точка зрения: прогноз благоприятный. Данная позиция основывается на теории ранней пластичности, согласно которой при любых повреждениях мозга в детском возрасте восстановление проходит лучше, чем у взрослых. Исторически это связано с экспериментами M. A. Kennard на обезьянах в 40-х годах 20 века. Тогда было впервые продемонстрировано, что чем раньше в онтогенезе происходит локальное повреждение мозга, тем благоприятнее прогноз за счет высокой пластичности развивающейся мозговой ткани [5]. Однако стоит отметить, что работы M. A. Kennard касались только моторного развития, а когнитивные функции не изучались. Правда, в пользу теории ранней пластичности свидетельствуют публикации клинических случаев [6, 7]. В частности, в статье Jacola L.M. (2006) описана пациентка, перенесшая обширный перинатальный инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с повреждением речевых центров. Несмотря на некоторое нарушение фонологического строя речи и элементы аномической афазии, у больной отмечено относительно неплохое речевое развитие за счет формирования соответствующих центров в правом полушарии, что было продемонстрировано данными функциональной нейровизуализации [6]. Вторая точка зрения на проблему восстановления и развития когнитивных функций: прогноз неблагоприятный. Основывается данное мнение на теории ранней уязвимости, согласно которой повреждение мозга до завершения генетически запрограммированного развития приводит к отклонению соответствующей функции [8-10]. Теория ранней уязвимости сформирована по результатам недавних как нейрофизиологических, так и относительно крупных клинических исследований и в настоящее время признается многими авторами. Получены доказательства того, что большинство больных имеют когнитивные проблемы. Наиболее уязвимы речь, внимание, зрительно-пространственная координация и общая академическая успеваемость. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 19 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 Цель исследования Целью настоящей публикации явилось изложение современных данных о факторах, влияющих на когнитивное развитие больных после артериального ишемического инсульта, и возможностях постинсультной когнитивной реабилитации. Результаты исследования 1. Факторы, влияющие на когнитивное развитие детей, перенесших артериальный ишемический инсульт. 1.1. Возраст инсульта и последующее когнитивное развитие. Вопрос взаимосвязи возраста инсульта и последующего когнитивного развития представляется, пожалуй, самым важным в отношении прогноза. Когнитивные функции включают в себя большое число сложных составляющих. К ним относятся речь, гнозис, планирование, внимание, память, счет, мышление, психомоторная и зрительно-пространственная координация, контроль высшей психической деятельности. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что когнитивные функции являются результатом работы всего мозга, как серого, так и белого вещества. Известно также, что количество серого и белого вещества меняется с возрастом. Объем белого вещества увеличивается до 15 лет, после чего отмечается стабилизация. Объем серого вещества увеличивается до 5-летнего возраста, а затем начинается его уменьшение, продолжающееся примерно до 20 лет (период активного созревания мозга). Максимально интенсивно этот процесс протекает на конвекситальной поверхности лобных и височных долей. Созревание коры в конкретном месте в конкретное время зависит от правильности этого процесса в зонах мозга, которые в отногенезе должны созревать раньше [11]. Наиболее подробно вопрос взаимосвязи возраста инсульта и когнитивного прогноза изучался исследованиях Everts R. (2008), Westmacott (2009) и Max J.E. et al (2010). В работе Westmacott R. et al (2009) при помощи теста Векслера оценивался когнитивный исход перинатального инсульта, ишемического повреждения мозга в возрасте от 1 месяца до 5 лет и в возрасте от 6 до 16 лет. Было показано, что интеллект у детей, перенесших унилатеральный инсульт, в целом ниже средне-норматив-ных значений, но максимальное снижение отмечается после перинатальных повреждений [12]. Похожие результаты были получены в исследовании Max J.E. et al (2010), где анализировались данные академической успеваемости и теста Векслера. После инсульта, случившегося в возрасте до 1 года, интеллект может быть снижен до уровня олигофрении (IQ < 80). Младенческие инсульты прогностически гораздо неблагоприятнее поздних в отношении развития речи, освоения навыков чтения, правописания и счета [13]. К настоящему времени накоплены данные, объясняющие, почему повреждение мозга в раннем возрасте прогностически столь неблагоприятно. Доказано, что кортикально-субкортикальные нейрональные связи, ответственные за активно развивающиеся навыки наиболее уязвимы к ишемии («то, что активно работает, требует больше энергии») [14, 15]. Более подвержены ишемическому повреждению нейроны с незавершенной миелинизацией, особенно лобные доли мозга (так как также требуют большего энергетического обеспечения по сравнению с уже миелинизировавшимися нервными путями) [16]. Кроме того, по мнению ряда авторов, пластичность мозга практически непредсказуема и, наряду с положительными новыми межнейрональными связями, может обеспечивать образование нежелательных [13, 17]. Возможно, именно это обусловливает большую частоту психиатрических и поведенческих расстройств у больных, перенесших любое повреждение мозга в раннем возрасте. По данным Max J.E. et al (2010), после инсульта, случившегося в младенческом возрасте, психиатрические расстройства диагностируются в 15 раз чаще, чем в популяции [13]. Однако возрастная кривая прогноза интеллекта не является линейной. В работе Everts R. (2008) было выявлено, что больше всего интеллектуальное развитие страдает, если инсульт случается до 5 лет. Возраст от 5 до 10 лет признан наиболее «благоприятным», поскольку повреждение мозга в этом возрастном диапазоне приводит к минимальному когнитивному снижению при прочих равных условиях. В случаях дебюта заболевания в возрасте после 10 лет прогноз вновь ухудшается [2]. 1.2. Локализация повреждения мозга и когнитивное развитие. Следующий важный вопрос: «Существует ли взаимосвязь между локализацией повреждения мозга и последующим интеллектуальным развитием?». Логично предположить, что указанная взаимосвязь имеется, поскольку локализация функций в коре больших полушарий генетически запрограммирована. Известно, что лобные доли отвечают за высшие интеллектуальные функции, в том числе за речь, формирование личности в целом, настроение, социальное поведение; височные доли ответственны за память и речь; теменные доли - за речь, счет, праксис; затылочные доли - за зрение [18]. Передние и средние отделы таламуса также влияют на когнитивные функции, поскольку связаны с лобными долями и лимбической системой [19]. Базальные ядра важны для интеллектуального развития, так как являются рилизинговыми центрами для реализации таких функций как память, речь и эмоции [20-25]. Действительно, по данным Westmacott R. et al (2009), средний интеллектуальный показатель у больных инсультом снижается не только при корковых и корково-подкорковых очагах, но и при изолированном повреждении подкорки [12]. Однако, как было показано в этой же и более ранней работах [12, 26], для прогноза имеет значение не только локализация повреждения, но и возраст пациента. Оказывается, субкортикальные инсульты наиболее неблагоприятны, если они случаются в перинатальном периоде. Это может приводить впоследствии к значительному снижению IQ. Кортикальные ишемические очаги наиболее неблагоприятны при инсультах в возрасте от 1 месяца до 5 лет. Кортикально-субкортикальная локализация инсульта дает самый тяжелый прогноз, особенно если сосудистая катастрофа развивается после 6 лет. Прогноз при этом даже несколько хуже, чем при перинатальном инсульте [12, 26]. Отдельного внимания заслуживают мозжечковые инсульты. Мозжечок отнюдь не безразличная структура в отношении интеллекта, он необходим для «когнитивной координации» [27]. Для обозначения интеллектуальных расстройств при повреждении мозжечка используется термин «мозжечково-когнитивный синдром». У взрослых в остром периоде мозжечкового инсульта могут наблюдаться навязчивые действия, эмоции, мысли, трудности планирования, дефицит рабочей памяти, трудности подбора слов, визуально-пространственная дезориентация, нарушение внимания, аграмматизм, апатия, чередующаяся с расторможен-ностью и неадекватным поведением [28]. В 2010 г. впервые были описаны пять случаев детских стволово-мозжечковых инсультов. У пациентов был прослежен отдаленный интеллектуальный прогноз и выявлено, что в трех случаях из пяти имело место значимое интеллектуальное снижение [29]. 1.3. Сторона инсульта и интеллект. Наиболее детально вопрос влияния стороны артериального ишемического инсульта на прогноз интеллектуальных функций у детей изучался в работе Everts R. et al (2008). 20 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2017 Как это ни удивительно, авторы не нашли каких-либо значимых различий в интеллекте у больных с левосторонними и правосторонними очагами. Отмечена лишь некоторая тенденция к снижению скорости обработки информации при левосторонних инсультах [2]. 1.4. Размер церебрального инфаркта и интеллект. Вопрос значимости размера ишемического очага для развития когнитивных функций у детей исследуется на протяжении более чем 10 лет. В наиболее крупных исследованиях на данную тему была доказана прямая корреляция между неблагоприятным интеллектуальным прогнозом и большими корковыми инфарктами [8, 30, 31]. Более подробно эта взаимосвязь проанализирована Everts R. et al (2008): критически значимыми признаны очаги более 6 см в диаметре, затрагивающие кору и подкорковые структуры [2]. 2. Когнитивная реабилитация после артериального ишемического инсульта у детей. Когнитивная реабилитация (КР) заключается в систематических лечебных вмешательствах, направленных на компенсацию или смягчение когнитивных и/или поведенческих расстройств. Цель КР - улучшение повседневной активности и социальная адаптация. Необходимость когнитивной реабилитации у детей, перенесших инсульт, не вызывает сомнений. Реабилитационные мероприятия можно условно разделить на два направления: немедикаментозное и медикаментозное. При анализе современных публикаций на тему КР следует отметить, что приверженность медикаментозному лечению характерна для клинической практики России и стран СНГ, в то время как в развитых странах Европы и Америки предпочтение отдается преимущественно немедикаментозным вмешательствам. 2.1. Немедикаментозная когнитивная реабилитация. Необходимость мультимодальной реабилитации, включающей в т.ч. терапию, направленную на улучшение коммуникационных навыков (speech and language therapy, SLT), обсуждается в национальных английских рекомендациях рабочей группы по детскому инсульту (Лондон, 2004) [32]. В исследованиях, посвященных инсульту у животных и у взрослых людей, доказана эффективность реабилитационных вмешательств в максимально ранние сроки заболевания [33]. Традиционно, поскольку работ по реабилитации после детских инсультов крайне мало, в практической деятельности происходит экстраполяция «взрослого» опыта ведения пациентов в педиатрическую практику [34]. Существуют рекомендации по реабилитации после инсульта у взрослых: европейские (T. J. Quinn et al, 2008) и канадские (A. Khadilkar et al, 2006). И в тех и в других рекомендациях говорится о потенциальной пользе вмешательств, направленных на улучшение речи и понимания, SLT [35, 36], однако подчеркивается недостаточность доказательной базы. В 2010 г Кохрейновским сообществом был опубликован систематический обзор исследований, посвященных SLT у взрослых с постинсультной афазией. В данном обзоре констатировано, что «получены доказательства эффективности SLT; интенсивная SLT, вероятно, более эффективна; нет разницы между эффективностью SLT, проводимой обученным добровольцем и специалистом; преимуществ разных методов SLT не выявлено» [37]. Т.о., любая терапия, улучшающая коммуникационные навыки у взрослых, перенесших инсульт, полезна. Можно предположить, что она также может оказаться полезной и при детских инсультах. Однако, как было изложено выше, прогноз детских инсультов различается в зависимости от возраста; перинатальное поражение мозга вызывает обычно существенное страдание когнитивных, в т.ч. коммуникационных, навыков. В связи с этим, вероятно не будет грубой ошибкой сравнение исходов и, соответственно, эффективности вмешательств у больных, перенесших перинатальный АИИ и у больных церебральным параличом (ЦП). Эффективности SLT у пациентов с ЦП посвящен обзор Кох-рейновского сообщества, опубликованный в 2004 г [38]. К сожалению, проанализировав 11 работ, авторы обзора констатируют недостаточность доказательств SLT при церебральном параличе. Причина этого, однако, заключается не в самом вмешательстве, а в организации анализировавшихся исследований: пациенты и их коммуникационные партнеры гетерогенны и плохо описаны, методы оценки эффективности вмешательств разные, часто «авторские», отсутствует единообразие оценочных шкал, малое количество испытуемых, нет длительного катамнеза [38]. Понятие «когнитивные функции» охватывает большой диапазон составляющих. Соответственно, помимо речи после инсульта могут нарушаться и другие когнитивные опции, в том числе память и внимание. К сожалению, исследования вмешательств, направленных на улучшение этих функций у больных инсультом, ограничены и результаты их не оптимистичны. В 2007 г в кохрейновский обзор включены были всего две работы, посвященные методикам тренировки памяти у взрослых пациентов. По мнению авторов обзора, эффективность этих методик не доказана [39]. Похожий вывод был сделан в обзоре, посвященном вмешательствам, улучшающим внимание: эффективность когнитивной реабилитации остается неподтвержденной; возможен кратковременный эффект после тренировок, долговременное улучшение внимания не доказано [40]. В доступной литературе (Pubmed, научная электронная библиотека Elibraly) мы не нашли работ, посвященных доказательствам эффективности тренировки когнитивных функций у детей, перенесших инсульт. Однако пользу когнитивной реабилитации после детского артериального ишемического инсульта, вероятно, можно оценить, если рассматривать АИИ в рамках понятия «приобретенное повреждение мозга». Приобретенное повреждение мозга (ППМ) включает, помимо инсульта, такие группы заболеваний, как черепно-мозговая травма, нейроинфекция, опухоли мозга, последствия лучевой терапии. В 2005 г J. Limmond и R. Leeke опубликовали обзор исследований, посвященных улучшению когнитивных функций у детей с ППМ [41]. Результаты обзора суммированы нами в таблице 1. Как видно, представленные исследования касались проблем улучшения внимания (три работы) и памяти (пять работ). В целом, реабилитационные стратегии по улучшению внимания можно разделить на 4 категории: 1) тренировка процессов внимания (слуховое внимание - восприятие на слух и воспроизведение цифрового ряда с убывающей последовательностью, фиксирование замен составляющих цифрового ряда; зрительное внимание - вычеркивание составляющих цифрового ряда в соответствии с заданием); 2) самоконтроль (методика «личных рекордов») и модификация внешних обстоятельств (например, выполнение задания при включенной музыке или в шумном помещении); 3) использование внешних средств для отслеживания и организации информации (заметки); 4) использование эмоциональных и социальных факторов (игра, соревнование). Наиболее использовавшейся методикой была простая тренировка внимания. Авторы всех трех исследований указывают на улучшение психометрических показателей внимания [42-44]. Вместе с тем, проводившиеся тренинги значимо не влияли на академическую успеваемость [42] и поведенческие показатели дефицита внимания/ импульсивности [44]. Что касается тренировки памяти, то она может проводиться по двум направлениям: 1) неспец Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 21 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 ифические стратегии улучшения как долговременной, так и кратковременной памяти (например, метакогнитивная стратегия) и 2) методы, направленные на формирование определенного навыка. В проанализированных нами исследованиях изучалась эффективность неспецифических стратегий. Во всех пяти работах авторы констатируют высокую эффективность применявшихся методик: улучшение выполнения заданий и показателей нейропсихоло-гического тестирования [45], улучшение воспроизведения и понимания прочитанного текста [46], улучшение выполнения заданий на запоминание даже через месяц после окончания занятий [47], улучшение адаптивного поведения (со слов родителей и учителей) через 1 и 2 года после тренинга [48], улучшение воспроизведения ассоциативных пар [49]. Таким образом, по данным проанализированных нами исследований тренинги внимания и памяти при ППМ у детей могут быть достаточно эффективными, в том числе в отношении долговременного улучшения соответствующих показателей. Вместе с тем, нельзя не отметить и недостатки приведенных работ: крайняя малочисленность участников и отсутствие единообразия вмешательств и психометрических тестов, что ограничивает статистическую значимость результатов и возможность анализа данных независимыми экспертами. 2.2. Медикаментозная когнитивная реабилитация. Медикаментозная КР предполагает использование но-отропов - лекарственных средств, способных оказывать активизирующее влияние на процессы обучения, память, умственную деятельность, повышать устойчивость мозга к любому агрессивному воздействию и улучшать качество коммуникационных навыков. К настоящему времени известно большое количество ноотропных препаратов, в том числе с потенциальной возможностью применения в педиатрии. Традиционно ноотропы широко используются в клинической практике России и стран Восточной Европы, в то время, как в Западной Европе и Северной Америке они не столь популярны. Как правило, к сожалению, суждения об эффективности данной группы лекарств возможны либо на основании обзорных статей, излагающих механизмы действия отдельных препаратов, либо на основании работ, методология которых является уязвимой с позиций медицины доказательств. К настоящему времени опубликованы только два систематизированных обзора Кохрейновско-го сообщества, касающиеся использования ноотропов у взрослых. В одном из них проанализирована эффективность пирацетама при лечении постинсультной афазии [50], в другом - эффективность церебролизина при лечении сосудистой деменции [51]. В обзоре по пирацетаму на основании 5 исследований указывается на необходимость дальнейшего изучения препарата, хотя, в целом, по сравнению с плацебо вмешательство оказалось эффективным. По мнению авторов обзора, в настоящее время первостепенное значение имеет изучение долговременных эффектов пирацетама, а также сравнение результатов лечения с таковыми при использовании SLT [50]. Что касается цере-бролизина, то по результатам систематизированного обзора Chen N. et al (2013) сделано заключение, что препарат «может оказывать положительное влияние на когнитивные функции у пожилых пациентов с легкой и среднетяжелой васкулярной деменцией. Однако все еще недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать его для рутинного использования вследствие ограниченного числа исследований, широкого варьирования продолжительности терапии и недостаточного катамнестического наблюдения в проведенных исследованиях» [51]. Систематизированные обзоры, касающиеся использования ноотропных препаратов у детей с ППМ, в том числе перенесших инсульт, к сожалению пока отсутствуют. Заключение Таким образом, на основании анализа современной литературы по проблеме когнитивного развития детей, перенесших артериальный ишемический инсульт, можно заключить, что в целом интеллект больных ниже популяционной нормы и самое важное значение для прогноза имеет возраст пациента и размер ишемического очага. Наиболее уязвимым к локальному ишемическому повреждению мозга является период до 5 лет, наиболее «резистентным» - возраст от 5 до 10 лет. Подкорковый инсульт прогностически неблагоприятнее, если он развивается в перинатальном периоде, корковый инсульт - в период от 1 месяца до 5 лет. Независимо от возраста когнитивный прогноз плохой при очагах более 6 см в диаметре, повреждающих и кору и подкорковое вещество. Когнитивная реабилитация после детского инсульта полезна в любом случае, поскольку потенциально может улучшать социальную адаптацию больных. В структуре КР основное внимание целесообразно уделять немедикаментозным методикам, направленным на тренировку коммуникационных навыков, внимания и памяти. Медикаментозное вмешательство ноотропами, вероятно, не имеет самостоятельного значения, и должно проводиться в комплексе с логопедо-педагогической коррекцией. В виду крайней ограниченности доказательной базы весьма актуальными представляются качественные клинические исследования эффективности/безопасности любых реабилитационных вмешательств по улучшению когнитивного прогноза у детей, перенесших артериальный ишемический инсульт.

Об авторах

И. Б Комарова

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Email: childneuro@yandex.ru

В. П Зыков

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

М. А Хан

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ»

Е. В Новикова

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ»

Список литературы

Дополнительные файлы