Current problems and perspective directions of development of children's balneology and health resort treatment

Full Text

В настоящее время разработан проект Государственной стратегии развития санаторно-курортного комплекса в Российской Федерации, целью которой является создание в стране современного санаторно-курортного комплекса, в том числе для детей. Основными задачами стратегии являются создание современной нормативно-правовой базы СкО; развитие медицинской реабилитации в санаторно-курортных организациях; использование достижений науки в санаторно-курортном комплексе Российской Федерации; современное методическое и научно-исследовательское сопровождение санаторно-курортного дела; разработка системы информационного сопровождения и продвижения санаторно-курортного комплекса Российской Федерации; совершенствование подготовки специалистов в области санаторно-курортного лечения. За последние годы наблюдается сокращение числа детских санаторно-куроротных организаций. в настоящее время в Российской Федерации их насчитывается 525 учреждения (2015 г. - 558). Однако несмотря на снижение в целом сети детских санаторно-курортных организаций, число детей, получивших санаторно-курортное лечение в них имеет тенденцию к увеличению с 1365 (в 2015 г.) до 1475 (в 2017 г.). В последние годы активно развивается семейно-ориентированный подход к санаторно-курортному лечению, в связи с чем число детей, получивших санаторнокурортное лечение в детских санаториях, сократилось с 471 (в 2015 г.) до 410 тыс (в 2017 г.). Одновременно возросло число детей, получивших санаторно-курортное лечение в санаториях для детей с родителями (с 428 в 2015 г. до 575 тыс. в 2017 г.) и в сана 2 Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 торных оздоровительных лагерях круглогодичного действия (с 450 в 2015 г. до 571 тыс. в 2017 г.). Большое значение в оздоровлении, лечении и медицинской реабилитации детей имеют детские санаторнокурортные учреждения, находящиеся в ведении Минздрава России. вместе с тем, за последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению числа этих организаций (с 35 в 2007 г. до 21 в 2017 г.) в их числе в настоящее время функционирует 7 многопрофильных санаториев, 4 пульмонологических, 3 туберкурезных, 3 психоневрологических, 1 ортопедический санаторий, 1 дерматологический, 1 эндокринологический санаторий и 1 санаторий для детей с заболеваниями органов пищеварения. к актуальным проблемам детской санаторно-курортной службы относится прежде всего повышение обеспеченности санаторно-курортным лечением детей из социально незащищенных групп (дети-инвалиды, дети, больные туберкулезом, дети сироты и др). в настоящее время число детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет насчитывает 636 тысяч, при этом численность оздоровленных детей-инвалидов в 2016 г. составила около 104,3 тысяч детей. Чрезвычайно важной проблемой является санаторное лечение детей, больных туберкулезом. Потребность в санаторно-курортном лечении среди детей, больных туберкулезом, составляет 100%, среди детей группы риска - 60%. По данным Федерального Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации в настоящее время функционирует 3 федеральных и 69 туберкулезных санаториев для детей в субъектах России на 8907 коек, с работой койки -277,7 дней. Одной из важнейших первоочередных задач реализации стратегии развития санаторно-курортного комплекса в Российской Федерации является разработка и совершенствование системы нормативно-правового регулирования санаторно-курортного лечения, в том числе детей. в последние годы проведена большая работа по разработке документов, регламентирующих деятельность санаториев, в том числе для детей. Так, 5 мая 2016 Приказом Министерства здравоохранения РФ №279н был утвержден Порядок организации санаторно-курортного лечения. Настоящий Порядок устанавливает правила организации и оказания санаторно-курортного лечения взрослому и детскому населению в санаторно-курортных организациях На основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 года N 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» действует новый перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения детского населения (Приложение 2) и перечень медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения (Приложение 3). К важным задачам стратегии развития санаторно-курортного комплекса относится широкое использование достижений науки и практики в деятельность санаторнокурортных организаций. Поэтому в настоящее время приоритетным направлением является активное внедрение в практику детских СКО инновационных технологий аппаратной физиотерапии, позволяющих повысить эффективность санаторно-курортного лечения. К числу ключевых вопросов развития детской санаторно-курортной службы относится максимальное и эффективное использование коечной мощности имеющих ся детских санаторно-курортных организаций с целью лечения и медицинской реабилитации детей, прежде всего, с хроническими заболеваниями. Заболевания нервной системы у детей являются наиболее распространеннными среди всех педиатрических заболеваний, оказывают значительное влияние на жизнь пациентов и их семей. В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы составляют 60% [1]. В 60% случаев детская неврологическая инвалидность связана с патологией перинатального периода. В настоящее время широко применяются технологии кинезотерапии для детей с перинатальной патологией ЦНС: лечебный массаж, сухая иммерсия, фитбол-гимна-стика, гидрокинезотерапия, сухой бассейн и др. [2, 3]. Особое внимание сегодня привлечено к Войта-тера-пии, основанной на применении рефлекторных локомо-ций, за счет раздражения зон на теле ребёнка с целью восстановления естественных двигательных навыков, соответствующих возрасту. В 24% случаев детская неврологическая инвалидность связана с ДЦП. Сегодня разработан новый высокоэффективный метод, позволяющий направленно изменять функциональное состояние ЦНС. Под влиянием транскраниальной микрополяризации у детей с двигательными нарушениями отмечается улучшение показателей зрительно-пространственной ориентации, социально-бытовых навыков, снижение числа судорожных приступов [2, 3]. Эффективной инновационной технологией медицинской реабилитации является функциональная электростимуляция, заключающаяся в электрической стимуляции мышц при ходьбе в соответствии с их естественным возбуждением и сокращением, что приводит к восстановлению их функции. Имеются данные о повышении эффективности метода при комплексном с роботизированной механотерапией воздействии Проблема кардиореабилитации в педиатрии является одной из актуальных, учитывая, что смертность от врожденных аномалий сердца, сосудов и других болезней сердечно-сосудистой системы у детей превышает смертность от других видов патологических состояний. Успехи кардиохирургии привели к увеличению выживаемости детей после хирургического лечения ВПС [4]. Важным резервом снижения смертности таких детей является совершенствование санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации с максимально возможным расширением уровня физической нагрузки. Поэтому главными задачами санаторного этапа медицинской реабилитации детей с врожденными пороками сердца являются: адекватная физическая реабилитация, - улучшение и тренировка функции сердечно-сосудистой системы В настоящее время чрезвычайно актуальна проблема санаторно-курортной реабилитации детей с первичной артериальной гипертензией (частота в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детей составляет 10%). Для расширения влияния на неврогенные механизмы формирования артериальной гипертензии в комплексном санаторно-курортном лечении широко применяются нейротропная импульсная электротерапия в виде транскраниальной электростимуляции и транскраниальной магнитотерапии [5]. При включении этих физических факторов в комплексное санаторно-курортное лечение детей с первичной артериальной гипертензией отмечается снижение систолического артериального давления, нормализация вегетативной регуляции кровообращения. Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 Одной из важнейших задач, стоящих перед санаторной службой, является медицинская реабилитация детей с бронхиальной астмой (распространенность до 10%), с использованием всего комплекса немедикаментозных методов в соответствии с национальным консенсусом лечения таких больных [6]. К числу инновационных технологий медицинской реабилитации детей с бронхиальной астмой относится импульсное низкочастотное электростатическое поле, создающее глубокую резонансную вибрацию, позволяющее значительно улучшить дренажную функцию бронхов. На основании проведенных исследований установлено улучшение бронхиальной проходимости (исчезновение генерализованных нарушений, уменьшение бронхиальной обструкции на уровне периферических бронхов), повышение уровня общей физической работоспособности, уменьшение объема лекарственных веществ и продление ремиссии заболевания [7, 8]. Важным направлением является разработка сочетанного применения при бронхиальной астме у детей гало-терапии, оказывающей бронхолитическое и регидратирующее действие, и импульсного низкочастотного электростатического поля, характеризующегося спазмолитическим, противоотечным и трофико-регенераторным эффектом. Сочетанное применение двух физических факторов позволяет снизить частоту кашля и количества хрипов, улучшить дренажную функцию бронхов (эвакуацию мокроты), повысить показатели ФВД и ПСВ [9, 10]. К числу эффективных технологий медицинской реабилитации детей с бронхиальной астмой относится сочетанное применение галотерапии и флаттер-терапии, оказывающей мукорегулирующиее и дренирующее действие. Суммация лечебного действия сухого солевого аэрозоля и колебаний стенок бронхов приводят к разрыхлению, отлипанию и эвакуации бронхиального содержимого, что способствует снижению частоты кашля, улучшению эвакуации мокроты, уменьшению отека слизистой за счет регидратирующего действия галоаэрозо-ля, положительной динамике показателей ФВД и ПСВ, снижению приема бронхоспазмолитиков. В настоящее время наряду с соматическим, ухудшается и репродуктивное здоровье детей. Особое внимание сегодня привлечено к репродуктивному здоровью мальчиков, учитывая что мужской фактор в бесплодном браке составляет от 40% до 60%. Опубликованы данные об увеличении количества зачатий при применении пелоидотерапии в медицинской реабилитации детей, больных простатитом, что указывает на необходимость курортного этапа медицинской реабилитации таких больных [11, 12]. В последние годы отмечается увеличение в 5,4 раза воспалительных заболеваний женской половой сферы у девочек. Высокая эффективность бальнеотерапевтиче-ских факторов в лечении таких детей определяет перспективность расширения возможностей санаторно-курортного этапа реабилитации детей с патологией репродуктивной системы мальчиков и девочек. Проблема санаторно-курортной реабилитации детей с обструктивной уропатией обусловлена высокой частотой встречаемости (7%); возможностью развития хронической почечной недостаточности (29%); ранней инвали-дизацией (25%). В настоящее время разработаны и научно обоснованы инновационные технологии аппаратной физиотерапии для лечения детей с обструктивной уро-патией, что определило целесообразность включения их в программы санаторно-курортного лечения. Задачами санаторно-курортного этапа являются восстановление уродинамики, улучшение функции почек, улучшение по чечного кровотока. Для решения поставленных задач активно применяются различные современные технологии медицинской реабилитации (высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия, лазерное излучение, интерференционные токи, хромотерапия). По данным элек-тромиографических исследований, высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия оказывает более сильное и длительное возбуждающее действие на мышечную систему, чем электростимуляция, способствуя повышению эффективности санаторно-курортного лечения на 24%. Актуальность и социальная значимость проблемы хронических запоров обусловлены выраженной распространенностью среди детской популяции (10-25%), возможностью развития осложнений (энкопрез), снижением качества жизни. Сочетанное применение кондук-ционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции оказывает благоприятное влияние на клиническое течение хронических запоров у детей, проявляющееся самостоятельным ежедневным опорожнением кишечника, нормализацией консистенции стула и исчезновением симптомов каловой интоксикации. По данным баллонографического метода под влиянием импульсных токов, криотерапии, особенно при комбинированном их применении достоверно (р<0,01) нормализуется тонус кишечной стенки и моторная активность толстой кишки [13]. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о терапевтической эффективности комплексного лечения хронических запоров у детей с включением физических факторов, что характеризуется сохранением положительных результатов через 12 месяцев при сочетанном применении кондукционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции в 63% случаев. В настоящее время в Российской Федерации достигнут высокий уровень травматолого-ортопедической помощи детям. Вместе с тем, как бы блестяще ни была проведена операция, важным этапом выздоровления детей является медицинская реабилитация, в том числе на санаторном этапе [13]. Распространенность травматизма среди детского населения остается по-прежнему высокой и составляет 6-8% в популяции. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 3 млн. случаев травмы у детей. Одной из актуальных проблем медицинской реабилитации в детской травматологии и ортопедии является максимальное внедрение в реабилитационный процесс высокотехнологичных методов кинезо- и физиотерапии [14, 15]. В настоящее время научно обосновано сочетанное применение аппаратов вазоактивной электростимуляции и импульсного электростатического поля при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата. Получены данные об интенсификация интерстициального дренажа и клеточного обмена, что способствует улучшению микроциркуляции в интерстициальной соединительной ткани, поддержанию тканевого гомеостаза за счет оптимизации крово- и лимфотока, профилактике склерозирования и фиброза тканей, раннему восстановлению двигательных функций поврежденной конечности, оказывает трофико-регенераторное действие [16]. Проведенными исследованиями установлена эффективность применения роботизированной механотерапии у детей с травмами верхних и нижних конечностей. Включение в комплекс медицинской реабилитации таких больных роботизированной механотерапии способствовало увеличению амплитуды движений в суставе. По данными лазерной доплеровской флоуметрии отмечена выраженная динамика микрогемодинамических 4 Организационные вопросы детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 показателей (перфузии, миогенного тонуса). Выявлено выраженное повышение скорости проведения импульса и амплитуды мышечного сокращения по результатам электронейромиография [16, 17]. Реабилитация детей с повреждением сухожилий сгибателей кисти остается одной из актуальных проблем детской травматологии. уровень травматизма кисти в структуре общего травматизма составляет 19,1%-46,6%. Целями медицинской реабилитации таких больных являются предупреждение адгезии сухожилий, пофилактика и лечение контрактур, восстановление полного сгибания и правильных двигательных паттернов [18-22]. В 40% случаев повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей сочетаются с повреждением нервов и сосудов. Физические факторы занимают одно из ведущих мест в системе медицинской реабилитации больных с травматическими нейропатиями (импульсная магнитная стимуляция, СМТ-форез эуфиллина) [23]. Задачами медицинской реабилитации таких детей являются профилактика рубцово-спаечного процесса в пе-риневральных тканях, стимуляция его регенерации, сохранение функции денервированных мышц, улучшение двигательных возможностей. Применение физических факторов в комплексной реабилитации таких больных позволяет повысить объем активных движений и силу мышц, увеличить амплитуду М-ответа по данным электронейромиографии на 52% (контрольная группа - 30%). Одним их важных направлений детской курортологии и санаторно-курортного лечения является оздоровление часто болеющих детей с применением широкого спектра современных оздоровительных технологий, включающего использование природных и преформи-рованных физических факторов генерируемых с помощью специальных аппаратов, лечебной физкультуры, массажа, рефлексотерапии, ароматерапии, гомеопатии, фитотерапии, психотерапии и др. Этапами оздоровления часто болеющих детей являются санация очагов инфекции, коррекция нарушенных функций и закаливание [24]. Лечебная физкультура является одним из основных методов санаторно-курортного лечения детей. В настоящее время актуальным направлением развития лечебной физкультуры является внедрение высокоэффективных инновационных технологий кинезотерапии прежде всего направленных на нейромышечную активацию: - Vojta-терапия метод, основанный на применении рефлекторных локомоций путем раздражения зон на теле ребёнка с целью восстановления естественных двигательных навыков, соответствующих возрасту; - Бобат-терапия; - Методика кинезотерапии при нарушениях функции глотания и речи (Метод Кастильо Моралес) основана на восстановлении сенсорно-моторных и орофациальных навыков путем коммуникативного развития и физического воздействия; - ПНФ (PNF) (Герман Кабат, Маргарет Нотт) - методика проприоцептивного нейромышечного преодоления, стимулирующая проприоцепторы, что активирует выполнение движения, в том числе, отсутствовавшие у ребенка, способствует появлению новых правильных статических и динамических стереотипов; - «Баланс» - методика коррекции нарушений коор-динаторной сферы путем восстановления эфферентных связей, обеспечивающих взаимодействие центральных структур и эффекторных органов; - Мышечно-фасциальные методики - мягкие мануальные техники мануальной терапии, функциональный, поперечный массаж, тракция и мобилизация суставов; - Кинезиотейпирование (лимфодренажная, мышечная, связочно-сухожильная коррекция, механическая, мышечная, функциональная техники). В последние годы отмечается активизация исследований в области детской курортологии. Продолжают изучаться проблемы адаптации детского организма к контрастным климатическим условиям. На основании проведенных исследований по оценке адаптации организма ребенка к неблагоприятным условиям среды разработана система расчета и оценки погодных условий с учетом сезонных колебаний и изменчивости основных метеорологических факторов. Определяются особенности метеопатологических реакций, разрабатываются методы их коррекции и профилактики с использованием природных факторов, оцениваются механизмы направленного действия природных физических факторов для коррекции иммунной системы детского организма, разрабатываются превентивные курсы климатобальнеопелоидотерапии для оздоровления практически здоровых детей В настоящее время чрезвычайно актуальным является утверждение проекта Стратегии развития санаторнокурортного лечения, которая должна стать основополагающим документом для последующего планирования и реализации мероприятий по стимулированию развития курортных территорий и санаторно-курортных учреждений, в том числе для детей. Для успешной реализации стратегии в настоящее время проводится поддержка приоритетных проектов развития санаторно-курортных комплексов для детей. В соответствии со стратегией в перспективе в первую очередь поддержка государства будет направлена на развитие санаторно-курортных организаций для детей с социально значимыми заболеваниями (туберкулезные, психоневрологические санатории и др). Перспективными направлениями развития санаторно-курортного лечения детей в настоящее время являются актуализация профилей детских санаториев в соответствии с профилем курорта, на котором расположены санаторно-курортные организации; модернизация материально-технической базы детских санаторно-курортных организаций оснащение современной аппаратурой; расширение научных исследований по детской курортологии; разработка и внедрение современных информационно-телекоммуникационных технологий в практическую деятельность детских санаторно-курортных организаций; подготовка кадров в области медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения детей.

About the authors

M. A Khan

Moscow Scientific Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Department of Healthcare; Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: 6057016@mail.ru

I. V Pogonchenkova

Moscow Scientific Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Department of Healthcare

References

Supplementary files