Comparative effectiveness of cognitive rehabilitation methods for neurosurgical brain pathology

Full Text

Введение Нейрохирургическая патология головного мозга (черепно-мозговые травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу) - важнейшая причина инвалидизации населения развитых стран. Черепно-мозговые травмы остаются актуальной нейрохирургической проблемой по причине поражения населения трудоспособного возраста [1]. Среди выживших после инсульта качеством жизни недовольны 55% пациентов [2]. По данным CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States), в 2004-2008 гг. в США заболеваемость доброкачественными и злокачественными первичными опухолями головного мозга составляла 16,1 на 100 тысяч мужского и 19,2 на 100 тысяч женского населения. Очаговое повреждение, помимо двигательных, чувствительных, речевых нарушений, в большинстве случаев влечет за собой и когнитивный дефицит. Несмотря на это, коррекции когнитивных нарушений у пациентов нейрохирургического профиля до сих пор уделяется недостаточно внимания. Выполнено исследование сравнительной эффективности методов когнитивной реабилитации при разных формах нейрохирургической патологии головного мозга. Материалы и методы Состояние высших мозговых функций было изучено у 145 пациентов нейрохирургического профиля (83 женщины и 62 мужчины, средний возраст 52,82±14,79 лет), проходивших курс реабилитационного лечения на базе отделения реабилитации СПб ГБУЗ «Николаевская больница» с 2014 по 2016 год. Среди исследуемых 43 (29,66%) пациента были оперированы по поводу окклюзионно-стенотического поражения сосудов каротидной системы после перенесенного ишемического инсульта, 44 (30,34%) - по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния, 13 (8,97%) - по поводу черепно-мозговой травмы, 45 (31,03%) - по поводу опухоли головного мозга. Для количественной оценки когнитивных нарушений в 1-й и 30-й день реабилитации использовались шкальные методы: MMSE, FAB, тест Рощиной. Локализация и размеры очаговых изменений головного мозга оценивались по результатам спиральной компьютерной и ЯМР-томографии, выполненных в нейрохирургических отделениях, где пациентам проводилось оперативное лечение. После тестирования нейропсихологом пациенты распределялись в группы для прохождения курса когнитивной реабилитации. В первую (контрольную) группу вошли больные, когнитивная реабилитация которых составляла 10 ежедневных часовых занятиями с нейропсихологом (65 человек). Вторая группа включала 24 пациента, которые, кроме нейропсихо-логической коррекции, перорально принимали в течение госпитализации препараты Акатинол Мемантин и Цитиколин. В третью группу вошли больные, прошед 40 Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2017 шие, помимо занятий с нейропсихологом, 10 процедур транскраниальной электромагнитной стимуляции (28 человек). Воздействие осуществлялось с помощью аппарата «АМО-АТОС-Э», ТРИМА. Четвертая группа включала 28 пациентов, которым, кроме ней-ропсихологической коррекции, были выполнены 10 процедур фотохромотерапии трансорбитально и на шейно-воротниковую зону. Процедуры выполнялись с помощью аппарата «ШАТЛ-КОМБИ», МЕДЛАЗ-НЕВА. Полученные в результате исследования данные прошли компьютерную обработку статистическими методами. Результаты В группе пациентов, принимавших препараты Ака-тинол Мемантин и Цитиколин, средний балл MMSE при поступлении составил 25,0 (23,0; 27,0) баллов, при выписке - 29,0 (27,0; 30,0) баллов, показатель динамики - 3,0 (2,0; 5,0) балла. Средний балл по шкале FAB в день поступления был 15,0 (12,5; 16,0) баллов, в день выписки - 17,0 (17,0; 18,0) баллов, показатель динамики - 2,0 (1,0; 4,5) балла. При тестировании по шкале Рощиной средний балл в начале лечения составил 21,0 (17,0; 27,0) балл, в конце лечения - 12,5 (10,0; 17,0) баллов, показатель динамики - 9,0 (5,0; 12,0) баллов. При сопоставлении показателей с интегральными показателями контрольной группы было выявлено, что применение Цитиколина и Акатинола Мемантина ассоциировалось с достоверно лучшими результатами тестирования по шкале Рощиной при выписке, а также с достоверно более высоким приростом баллов (U=34, р<0,05 и U=18, р<0,01, соответственно). Для определения сравнительной эффективности применения Цитиколина и Акатинола Мемантина в наблюдениях с разными видами нейрохирургической патологии головного мозга результаты тестирования пациентов были объединены в таблице 1. Как видно из таблицы 1, показатели динамики при тестировании по Рощиной были выше среди пациентов группы медикаментозной коррекции; эта тенденция прослеживалась при всех формах нейрохирургической патологии головного мозга. Статистически достоверные различия были получены в наблюдениях с окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов каротидной системы (для показателей при выписке U=6, р<0,01, для показателей динамики U=2, р<0,01). Наиболее значимые различия были получены в наблюдениях с черепно-мозговой травмой (для показателей Рощиной при выписке U=0, р<0,01, для показателей динамики U=0, р<0,01). Фармакокинетика, фармакодинамика, частота возникновения и характер побочных эффектов во многом определяются возрастом пациентов. В настоящем исследовании в возрасте до 60 лет усредненный эффект от реабилитации был удовлетворительным независимо от приема Цитиколина и Акатинола Мемантина (различия показателей динамики группы медикаментозной коррекции и контрольной группы были статистически недостоверны, р>0,05). В подгруппах пожилого возраста прием препаратов статистически достоверно улучшал показатели динамики теста Рощиной (4,0 (0; 6,25) и 11,5 (7,0; 12,5) баллов, соответственно) (U=11, р<0,01). При сопоставлении результатов реабилитации пациентов, поступивших в разные сроки после хирургического лечения, было выявлено, что в группе медикаментозной коррекции и в контрольной группе максимальный эффект от когнитивной реабилитации достигался при поступлении в первые 6 месяцев (показатели MMSE при выписке составили 29,0 (27,5; 30,0) и 29,0 (27,25; 29,0) баллов, соответственно.). При попарном сравнении показателей балльной оценки в наблюдениях группы медикаментозной и нейропсихологической коррекции было выявлено, что прием Акатинола Мемантина и Цитиколина ассоциировался с большими показателями динамики независимо от сроков, прошедших с момента операции. Статистически достоверно различались показатели динамики для теста Рощиной (для поступивших в срок до 6 месяцев показатели динамики составили 11,0 (7,5; 14,5) и 8,0 (2,0; 10,0) баллов, U=36, р<0,01; в срок 6-12 месяцев - 7,0 (5,0; 9,0) и 5,5 (3,0; 7,25) баллов, U=2, р<0,05; в срок позднее 12 месяцев - 6,5 (5,25; 7,75) и 4,0 (2,0; 7,0) балла, U=23,5, р<0,05). Средний балл MMSE у пациентов, получавших курс фотохромотерапии, при поступлении составил 25,0 (20,75; 27,0) баллов, при выписке - 29,0 (26,0; 30,0), показатель динамики - 3,0 (2,0; 5,25) балла. Средний Таблица 1. Динамика когнитивного статуса пациентов группы медикаментозной коррекции и пациентов контрольной группы с разными видами нейрохирургической патологии головного мозга (р<0,01). ШР Черепно-мозговая травма Окклюзионно-стенотическое поражение сосудов каротидной системы Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние Опухоль головного мозга ГМК. (n=3) К. (n=7) ГМК. (n=7) К. (n=8) ГМК. (n=4) К. (n=28) ГМК. (n=10) К. (n=22) П 22,0 (21,5; 24,0) 21,0 (18,0; 29,5) 20,5 (17,75; 27,25) 18,0 (13,0; 22,0) 17,0 (17,0; 21,0) 17,0 (14,0; 24,0) 20,0 (16,0; 21,5) 19,0 (15,0; 21,0) В 13,0 (11,5; 15,5)* 17,0 (12,0; 27,5)* 12,0 (9,75; 13,25)* 14,0 (13,0; 22,0)* 10,0 (9,5; 14,5) 11,0 (10,0; 15,0) 10,0 (8,0; 13,0) 11,0 (9,0; 15,5) Д 12,0 (7,5; 13,5)* 4,0 (2,0; 6,0)* 8,5 (6,75; 12,0)* 4,0 (0; 5,0)* 7,0 (3,0; 8,0) 6,0 (3,0; 9,0) 9,0 (4,0; 11,0) 8,0 (1,0; 11,5) Примечание: ГМК. - группа медикаментозной коррекции; К. - контрольная группа; ШР - шкала Рощиной; П - поступление, В - выписка, Д - показатель динамики; * - достоверность статистических различий (р<0,01). Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 41 Вестник восстановительной медицины № 6^2017 балл по шкале FAB был при поступлении 14,0 (11,75; 16,25) баллов, при выписке - 17,0 (16,0; 18,0) баллов, показатель динамики был 2,0 (1,0; 4,0) балла. Средний балл по шкале Рощиной составил 19,0 (13,0; 23,75) балла, при выписке - 14,0 (10,0; 18,0) баллов, показатель динамики составил 4,0 (3,0; 6,25) балла. Сопоставление с интегральными показателями контрольной группы не выявило статистически достоверных различий в результатах, полученных при выписке (для всех тестов р>0,05), и в показателях динамики (для всех тестов р>0,05). Для определения сравнительной эффективности метода фотохромотерапии в когнитивной реабилитации при разных видах нейрохирургической патологии головного мозга показатели балльной оценки были сведены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, в наблюдениях с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, черепно-мозговыми травмами и опухолями головного мозга были достигнуты положительные результаты когнитивной реабилитации независимо от применения фотохромотерапии; показатели динамики пациентов группы нейропсихологической коррекции и больных, получавших физиотерапевтические процедуры, статистически не различались (р>0,05). Достоверные различия показателей динамики имели место в наблюдениях со стенотическими поражениями сосудов каротидной системы: применение фотохромотерапии улучшало результаты когнитивной реабилитации (для теста Рощиной U=11,5, р<0,01). Говоря о механизмах действия физических факторов, в числе которых и зеленый свет, на организм человека, нельзя не учитывать возрастные особенности реакции тканей на облучение. Попарное сопоставление показателей балльной оценки при выписке и показателей динамики группы фотохромотерапии и контрольной группы не выявило статистически значимых различий ни в одной возрастной группе (р>0,05). При анализе зависимости эффективности процедур от сроков поступления на отделение реабилитации было выявлено, что когнитивная реабилитация в группе фотохромотерапии и контрольной группе была наиболее результативна в первые 6 месяцев после хирургического вмешательства (показатели MMSE при выписке составили 29,0 (29,0; 30,0) и 29,0 (27,5; 30,0) баллов, соответственно). При попарном сравнении показателей балльной оценки в наблюдениях с фотохромотерапией и наблюдениях группы нейропсихологической коррекции были выявлены некоторые особенности. У пациентов, поступивших в срок более 6 месяцев после хирургического вмешательства, применение фотохромотерапии статистически значимо не повлияло на исход когнитивной реабилитации (для показателей динамики р>0,05). У больных, поступивших в течение 6 месяцев после операции, применение монохромного света зеленой части спектра достоверно улучшало результаты реабилитационного лечения (показатели при выписке теста Рощиной составили 8,0 (7,0; 11,0) и 11,0 (10,0; 15,0) баллов, U=26,5, р<0,01; показатели динамики теста Рощиной - 12,0 (11,0; 15,0) и 8,0 (2,0; 10,0) баллов, U=8, р<0,01). Средний балл по шкале MMSE в группе транскраниальной электромагнитной стимуляции составил при поступлении 25,0 (24,0; 27,0) баллов, при выписке - 29,0 (27,0; 29,0) баллов, показатель динамики составил 3,0 (2,0; 3,0) балла. При тестировании по FAB были получены следующие результаты: при поступлении средний балл был 14,0 (12,0; 17,0), при выписке - 18,0 (16,5; 18,0), показатель динамики был 2,0 (1,0; 4,25) балла. Средний балл по шкале Рощиной составил при поступлении 24,5 (14,75; 28,0) балла, при выписке - 13,0 (9,75; 15,25) баллов, показатель динамики составил 7,0 (3,75; 15,25) балла. Сопоставление результатов при выписке с интегральными показателями группы нейропсихологической коррекции не выявило статистически значимых различий (р>0,05). Однако когнитивный дефицит при поступлении в наблюдениях транскраниальной электромагнитной стимуляции был достоверно более выражен (для теста Рощиной U=310,5, р<0,05), соответственно, показатель динамики был выше, чем в контрольной группе (для теста Рощиной U=297, p<0,05). Таблица 3 отражает сравнительную эффективность метода ТЭС-ТМС применительно к разным видам нейрохирургической патологии головного мозга. При сопоставлении результатов реабилитации пациентов, оперированных по поводу окклюзионно- Таблица 2. Динамика когнитивного статуса пациентов, получавших процедуры фотохромотерапии, и пациентов контрольной группы с разными видами нейрохирургической патологии головного мозга (р<0,01). ШР Черепно-мозговая травма Окклюзионно-стенотическое поражение сосудов головного мозга Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние Опухоль головного мозга ФХТ (n=2) К. (n=7) ФХТ (n=13) К. (n=8) ФХТ (n=5) К. (n=28) ФХТ (n=8) К. (n=22) П 18,0 (16,0; 20,0) 21,0 (18,0; 29,5) 20,0 (17,0; 24,0) 18,0 (13,0; 22,0) 18,5 (12,75; 21,5) 17,0 (14,0; 24,0) 20,5 (18,0; 27,5) 19,0 (15,0; 21,0) В 14,0 (11,5; 17,0) 18,0 (12,0; 27,5) 12,0 (11,0; 14,0) 14,0 (13,0; 22,0) 12,0 (9,5; 17,25) 11,0 (10,0; 15,0) 11,5 (19,5; 15,75) 11,0 (9,0; 15,5) Д 4,0 (3,5; 4,5) 4,0 (2,0; 6,0) 8,0 (6,0; 12,0)* 4,0 (0; 5,0)* 5,5 (3,75; 6,75) 6,0 (3,0; 9,0) 8,5 (7,0; 10,5) 8,0 (1,0; 11,5) Примечание: ФХТ - группа пациентов, получавших процедуры фотохромотерапии; К. - контрольная группа; ШР - шкала Рощиной; П - поступление, В - выписка, Д - показатель динамики; * - достоверность статистических различий (р<0,01). 42 Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2017 Таблица 3. Динамика когнитивного статуса пациентов, получавших процедуры ТЭС-ТМС, и пациентов контрольной группы с разными видами нейрохирургической патологии головного мозга (р<0,05). ШР Черепно-мозговая травма Окклюзионно-стенотическое поражение сосудов головного мозга Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние Опухоль головного мозга Т-Т. (n=1) К. (n=7) Т-Т. (n=15) К. (n=8) Т-Т. (n=7) К. (n=28) Т-Т. (n=5) К. (n=22) П 11 21,0 (18,0; 29,5) 27,5 (25,75; 28,5) 18,0 (13,0; 22,0) 14,0 (12,0; 15,0) 17,0 (14,0; 24,0) 24,0 (17,25; 29,25) 19,0 (15,0; 21,0) В 9 18,0 (12,0; 27,5) 15,0 (14,0; 16,5) 14,0 (13,0; 22,0) 8,0 (8,0; 10,0) 11,0 (10,0; 15,0) 10,0 (9,25; 10,5) 11,0 (9,0; 15,5) Д 2 4,0 (2,0; 6,0) 12,5 (7,0; 14,0)* 4,0 (0; 5,0)* 6,0 (4,0; 6,0) 6,0 (3,0; 9,0) 12,0 (7,5; 16,5)* 8,0 (1,0; 11,5)* Примечание: Т-Т. - группа пациентов, получавших процедуры транскраниальной электромагнитной стимуляции; К. - контрольная группа; ШР - шкала Рощиной; П - поступление, В - выписка, Д - показатель динамики; * - достоверность статистических различий (р<0,05). стенотического поражения сосудов каротидной системы, было выявлено, что применение транскраниальной электромагнитной стимуляции ассоциировалось с достоверно большими показателями динамики во всех трех тестах (для MMSE U=22, р<0,05, для FAB U=12,5, р<0,01, для теста Рощиной U=14, р<0,01). Результаты когнитивной реабилитации пациентов, оперированных по поводу нетравматических внутричерепных кровоизлияний и черепно-мозговой травмы, в группе транскраниальной электромагнитной стимуляции и контрольной группе были сопоставимы (показатели динамики статистически не различались, р>0,05). Сравнительный анализ эффекта когнитивной реабилитации больных нейроонкологи-ческого профиля выявил, что применение транскраниальной электромагнитной стимуляции сочеталось с достоверно большими показателями динамики по шкале Рощиной (U=7, р<0,05). Однако патогенетические особенности опухолевого процесса накладывают серьезные ограничения на применение физиотерапевтических методов, диктуя необходимость серьезного взвешенного подхода. Попарное сравнение показателей динамики пациентов разного возраста группы транскраниальной электромагнитной стимуляции и группы нейропсихо-логической коррекции не выявило статистически значимых различий (для всех тестов р>0,05). За период реабилитации в группе транскраниальной электромагнитной стимуляции и в контрольной группе максимальный эффект был достигнут при работе с пациентами, поступившими на реабилитацию в первые 6 месяцев после хирургического лечения (показатели MMSE при выписке составили 30,0 (28,75; 30,0) и 29,0 (27,5; 30,0) баллов, соответственно). Попарное сравнение результатов наблюдений группы транскраниальной электромагнитной стимуляции и контрольной группы вывило, что применение физиотерапевтического лечения в первые 6 месяцев после операции статистически достоверно улучшало результаты когнитивной реабилитации (показатели динамики теста Рощиной составили 15,0 (13,75; 17,75) и 8,0 (2,0; 10,0) баллов, U=15, p<0,01). Применение транскраниальной электромагнитной стимуляции в сроки, превышающие 6 месяцев, статистически достоверно не влияло на исход восстановительного лечения (для всех показателей динамики р>0,05). Обсуждение При сопоставлении эффекта от применения вспомогательных процедур при разных видах нейрохирургической патологии головного мозга было выявлено, что прием Акатинола Мемантина и Цитиколина в наибольшей степени влиял на показатели динамики в наблюдениях с черепно-мозговой травмой (р<0,01). Как свидетельствуют данные литературных источников, травматические изменения мозговой ткани могут сопровождаться перестройкой NMDA-рецепторов и повышением их чувствительности к глутамату [3, 4]. Фотохромотерапия улучшала результаты когнитивной реабилитации в наблюдениях со стенотическими поражениям сосудов каротидной системы (р<0,01). По данным литературы, зеленый свет регулирует реактивность сосудов, улучшает кровоток, активирует как локальные, так и сегментарно-рефлекторные (за счет воздействия на каротидный синус) механизмы микроциркуляции [5, 6]. Трансорбитальная фотохромотерапия при ишемическом инсульте обладает противоотечным эффектом и способствует нормализации ауторегуляции церебральных сосудов [7]. Применение в настоящем исследовании в комплексе реабилитационных мероприятий транскраниальной электромагнитной стимуляции достоверно повышало эффективность восстановления когнитивных функций в наблюдениях со стенозирующими поражениями сосудов каротидной системы (р<0,01) и опухолями головного мозга (р<0,05). Эффективность данного метода в наблюдениях с ишемическими инсультами достаточно широко освещена в научной литературе: показано, что стимулирующее воздействие электрического поля положительно влияет не только на биоэлектрические параметры нейрональной активности, но и на метаболизм мозговой ткани, а также на регионарное кровообращение, что особенно актуально при ишемическом повреждении головного мозга [8]. Нейрокогнитивные технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 43 Вестник восстановительной медицины № 6^2017 При оценке влияния возраста пациентов на результаты применения вспомогательных процедур когнитивной реабилитации было выявлено, что у пожилых пациентов прием Акатинола Мемантина и Цитико-лина позволял статистически достоверно улучшить результаты (р<0,05), что согласуется с данными других исследований [7, 9]. Для физиотерапевтических методов достоверных различий в разных возрастных группах пациентов выявлено не было (р>0,05). Для определения оптимальных сроков применения тех или иных видов когнитивной реабилитации были выполнены сопоставления результатов медикаментозной и физиотерапевтической коррекции, проведенной в первые 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Выявлено, что прием Акатинола Мемантина и Цитиколина статистически достоверно повышал эффективность реабилитационных мероприятий, независимо от сроков их проведения (р<0,05). Что касается фотохромотерапии и транскраниальной электромагнитной стимуляции, их значимость была подтверждена статистическими методами лишь в наблюдениях первых 6 месяцев после операции (р<0,01). Это соответствует данным других исследований, согласно которым один из важнейших механизмов действия электрического поля на нервную ткань - стимуляция выработки эндорфинов, являющихся, помимо прочего, стресс-лимитирующими нейромедиаторами - максимально реализуется в ранний восстановительный период очагового повреждения головного мозга [10, 11]. Заключение Выбор методов когнитивной реабилитации пациентов нейрохирургического профиля зависит от формы нейрохирургической патологии, преобладающих в общей структуре когнитивного дефицита видов когнитивных нарушений, степени выраженности когнитивного дефицита, возраста пациентов, сроков проведения хирургического лечения, возможных противопоказаний. Дифференцированный подход к когнитивной реабилитации нейрохирургических больных позволяет достоверно улучшить ее результаты.

About the authors

N. E Ivanova

Russian Research Institute named after Professor A.L. Polenov "- a branch of FGBU NMIS n.a. V.A. Almazov "of the Ministry of Healthcare of Russia

Email: ivamel@yandex.ru

M. Yu Efimova

St. Petersburg State Medical Academy "Nikolaevsky Hospital"

A. O Makarov

Russian Research Institute named after Professor A.L. Polenov "- a branch of FGBU NMIS n.a. V.A. Almazov "of the Ministry of Healthcare of Russia

A. Yu Ivanov

Russian Research Institute named after Professor A.L. Polenov "- a branch of FGBU NMIS n.a. V.A. Almazov "of the Ministry of Healthcare of Russia

V. E Oliushin

Russian Research Institute named after Professor A.L. Polenov "- a branch of FGBU NMIS n.a. V.A. Almazov "of the Ministry of Healthcare of Russia

A. E Tereshin

St. Petersburg State Medical Academy "Nikolaevsky Hospital"

M. V Karyagina

St. Petersburg State Medical Academy "Nikolaevsky Hospital"

References

Supplementary files