Technologies of medical rehabilitation and ablution of children with consequences of perinatal pathology of the nervous system

Full Text

Выживаемость ранее недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела определяет рост детской неврологической заболеваемости и инвалидности. В структуре заболеваемости новорожденных детей первое место занимают гипоксические поражения центральной нервной системы (ЦНС): - внутриутробная асфиксия и асфиксия в родах. В качестве основного и сопутствующего заболеваний данный диагноз выставляется более, чем у 90% стационарных больных [1]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что перинатальные поражения мозга играют ведущую роль в дезадаптации и инвали-дизации детей. Нередко отмечаются нарушения поведения, расстройства когнитивного и речевого развития, затрудняющие социализацию и обучение ребенка. Рас пространенность поражений ЦНС в структуре детской инвалидности составляет около 50%, из них - 60% это дети-инвалиды вследствие перинатальных поражений центральной нервной системы (ППЦНС) [2-4]. Частота выявления перинатальной патологии нервной системы связана с характером течения анте- и интранаталь-ного периодов: у доношенных детей составляет 15-60%, у недоношенных этот показатель возрастает до 65-85% [5]. Среди причин перинатальных поражений мозга ведущее место занимает внутриутробная и интранатальная гипоксия плода, второе по значимости место принадлежит фактору механической травматизации ребенка в процессе родов [6]. Тяжелыми последствиями перинатального поражения ЦНС являются детский церебральный паралич, эпи Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 53 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 лепсия, гидроцефалия, которые приводят к инвалидности, в связи с чем проблема ранней реабилитации таких детей приобретает особую актуальность [7]. Медицинская реабилитация детей с последствиями ППЦНС базируется на следующих принципах: раннее начало коррекции, индивидуализация лечебно-реабилитационных воздействий, учет характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка; комплексное использование различных средств реабилитации, этапность, преемственность при проведении реабилитации, тесное взаимодействие медиков с семьей больного ребенка на всех этапах лечения и реабилитации. Важным и принципиальным аспектом медицинской реабилитации новорожденных является минимизация лекарственных средств, что связано с незрелостью ферментных систем, развитием нежелательных побочных эффектов. В связи с этим в реабилитации таких детей ведущая роль отводится немедикаментозным методам воздействия [8]. За последние годы научно обоснован широкий спектр немедикаментозных технологий медицинской реабилитации детей с последствиями перинатального поражения нервной системы. Установлено, что раннее включение в комплексную реабилитацию таких больных физических факторов позволяет снизить объем медикаментозного лечения. К числу важных задач медицинской реабилитации детей с последствиями ППЦНС относится улучшение кровоснабжения и обменных процессов в мозговой ткани, нервно-мышечной проводимости, нормализация центральной и периферической регуляции мышечного тонуса. С этой целью широко используют гальванизацию и лекарственный электрофорез сосудистых, спазмолитических средств, низкочастотное переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, парафиновые аппликации, минеральные и лекарственные ванны [9]. Продолжается поиск адекватных и щадящих технологий физиотерапии с минимизацией энергетической нагрузки на детский организм. В настоящее время научно обоснованы и предложены для включения в комплекс медицинской реабилитации детей с ППЦНС широкий спектр инновационных технологий: транскраниальная и импульсная магнитотерапия, неселективная (полихроматический поляризованный свет) и селективная (зеленый, синий, красный спектр) хромотерапия, вазоактивная электростимуляция от аппарата «Лимфавижн», рефлексотерапия. Ранее проведенными исследованиями доказана эффективность локальных воздействий переменного магнитного поля низкой частоты в медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Получены данные об улучшении клинико-неврологической симптоматики, установлено положительное влияние на церебральную гемодинамику за счет нормализации показателей сосудистого тонуса мозговых артерий,выявлено благоприятное влияние магнитных полей на энергетические процессы в цикле Кребса, что свидетельствует о нормализации интенсивности метаболических процессов [10]. Доказано, что воздействие переменным магнитным полем в бегущем режиме на шейно-затылочную область и область проекции шейных симпатических ганглиев восстанавливает баланс между симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системой, что нормализует вегетативную регуляцию, улучшает микро циркуляцию, церебральную гемодинамику и связанное с ними психическое и моторное развитие ребенка [11]. Проведенные исследования показали целесообразность включения в медицинскую реабилитацию новорожденных с сочетанным поражением ЦНС фототерапии с последующим воздействием транскраниальной магнитотерапии от аппарата «ТРАНСКРАНИО» («оголовье детское»). У детей с поражением ЦНС средней степени тяжести, получавших медикаментозное лечение в сочетании с транскраниальной магнитотерапией, частота достижения уровня компенсации к концу 1-го года жизни составила 90%, что в 2 раза выше эффективности в контрольной группе. По данным клинико-нейрофизиологического исследования установлено, что комплексное воздействие двух физических факторов положительно влияет на церебральную гемодинамику и клинические проявления в остром периоде, способствует уменьшению симптомов нейроангиопатии [12]. В настоящее время в неонатологическую практику широко внедрен новый щадящий метод светолечения - поляризованный свет. Физиологические эффекты поляризованного света заключаются в улучшении кровообращения (микроциркуляции), обменных процессов, повышении естественной резистентности, модуляции иммунных процессов, противовоспалительном и аналь-гетическом действии [13]. Получены доказательства эффективного применения светотерапии с использованием синего спектра в комплексной реабилитации новорожденных с перинатальным поражением ЦНС. Эффективность подтверждена положительной динамикой неврологического статуса, увеличением активности клеточного фермента сукци-натдегидрогеназы лимфоцитов, свидетельствующего о повышении энергетического потенциала клеток. В зависимости от спектра более выраженные положительные сдвиги отмечены при использовании селективной хромотерапии синего цвета, чем красного и белого [14, 15]. Анализ эффективности зеленого видимого света показал, что хромотерапия этим цветом вызывает достоверное улучшение доплерографических показателей церебральной гемодинамики в вертебробазилярном бассейне, свидетельствующее о снижении степени церебральной гипоксии. Под воздействием хромотерапии обнаружено улучшение регуляторных механизмов мозгового кровотока, связанного с восстановлением процессов ауторегуляции, указывающее на существенное уменьшение церебральной гипоксии [16]. Опубликованы данные об эффективности применения вазоактивной электростимуляции от аппарата «Лим-фавижин», у детей с последствиями ППЦНС, угрожаемым по двигательным нарушениям, с локализацией зоны воздействия специфическими селективными токами в шейном, поясничном отделе позвоночника, что способствовало улучшению кровообращения и венозного оттока, клинического течения заболевания, увеличению двигательной активности и мышечной силы [17]. Получены научно обоснованные данные об эффективности применения рефлексотерапии в комплексной реабилитации детей с ППЦНС в начале позднего неонатального периода. Под влиянием курса рефлексотерапии отмечалось повышение интенсивности пульсового кровенаполнения сосудов мозга (данные РЭГ), нормализация церебральной гемодинамики, наблюдалось восстановление спектра безусловных рефлексов (Моро, Переса, Бауэра, Бабинского, Робинзона, Галанта, опоры на всю стопу, автоматической ходьбы). 54 Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 На основании проведенных исследований разработана концепция совместной рефлексотерапевтической реабилитации диады «мать - новорожденный», отражающая восстановление взаимоотношения матери и ребенка [18, 19]. Важное значение в реабилитации детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы имеет кинезотерапия: лечебный массаж, лечебная гимнастика, лечение «положением», Войта-терапия, фитбол-гимнастика, метод тонкого пальцевого тренинга, сухая иммерсия, иммерсионный массаж, «сухой бассейн» и другие. Целями кинезотерапии являются нормализация мышечного тонуса, формирование моторных навыков, предупреждение появления патологических двигательных реакций, улучшение созревания психоэмоциональной сферы ребёнка посредством целенаправленной стимуляции двигательных навыков [20, 21]. Перспективной технологией кинезотерапии является Войта-терапия, в основе которой лежит рефлекторная стимуляция онтогенетических локомоторных комплексов поворота и ползания, играющих главную роль в моторном развитии ребенка. Несмотря на то, что метод широко применяется в практическом здравоохранении, до настоящего времени отсутствуют систематические обзоры, опубликованы единичные исследования о возможности применения Войта-терапии у детей с последствиями ПП ЦНС, что определяет актуальность научного обоснования этой технологии кинезотерапии [22-24]. С целью изучения эффективности применения Во-йта-терапии у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы проведены клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 34 детей. Для объективной оценки неврологического статуса таких больных проводился количественный анализ мышечно-постурального тонуса по шкале Infanib, Р. Ellison (тестирование по 20 пунктам с оценкой в баллах от 0 до 5 по каждому пункту). Суммарную оценку относили к одному из 3 диапазонов - «патология», «транзиторное нарушение», «норма». После курса Войта-терапии сумма балов по шкале INFANIB в диапазоне «норма» достигнута у 35% детей, в контрольной группе этот показатель за тот же период наблюдения нормализовался лишь у 17% больных. Медицинская реабилитация с включением Войта-терапии способствовала уменьшению доли детей с оценкой по шкале INFANIB в диапазоне «патология», в то время как в контрольной группе наблюдалась тенденция к увеличению числа детей в области «патология». Катамнестические наблюдения показали, что к 12-ти месяцам скорректированного возраста мышечно-постуральный тонус при проведении Войта терапии нормализовался в 50% случаев, в контрольной группе - лишь в 25%. При этом, суммарная оценка в диапазоне «патология» в основной группе регистрировалась у 12% детей, в контрольной - у 50%. Результаты проведенных исследований свидетельствовали о том, что Войта-терапия в большей степени, чем стандартные методы реабилитации препятствует формированию патологических двигательных стереотипов. Важным разделом реабилитации детей с последствиями ППЦНС является психолого-педагогическая коррекция, включающая коррекционную педагогику; психотерапевтическую коррекцию в диаде «мать-дитя» (контакт «кожа-к-коже», «кенгуру»). Одной из актуальных проблем реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС является разработка программ абилитации, задачей которой в соответствии с «Концепцией развития ранней помощи в Российской Федерации на период до 2020 года» является профилактика нарушений как физического, так и нервно-психического развития в течение первого года жизни [25]. С целью реализации основных задач концепции в отдельных субъектах разработаны и внедрены региональные модели оказания ранней помощи ребенку и семье: программа абилитации младенцев в г. Санкт-Петербурге, региональные межведомственные программы раннего вмешательства, программы ранней помощи детям с отклонениями в развитии и детям-инвалидам. Для профилактики нарушений нервно-психического развития детей группы перинатального риска в Центре здоровья (г. Реутов, Московская область) создана Школа для родителей «Здоровый ребенок». В Школе проводится информационно-обучающая работа с беременными женщинами по профилактике перинатальной патологии, абилитация детей группы перинатального риска в течение первого года жизни. В возрасте 1 месяца ребенок осматривается специалистами мультидисциплинарной бригады Центра, состоящей из врача-неонатолога, невролога, логопеда, врача по лечебной физкультуре, психолога, массажиста, инструктора ЛФК. По результатам обследования разрабатывается нди-видуальная профилактическая абилитационная программа, включающая современные технологии восстановления и укрепления здоровья малыша, направлена на стимуляцию двигательного, сенсорного и речевого развития с обучением родителей правильному проведению процедур. По результатам выполненных исследований эффективность применения программы профилактики психомоторных нарушений на основе информационно-обучающих технологий в сочетании с физическими методами реабилитации составила 96,7%, в группе детей, не получавших профилактические мероприятия в соответствии с программой абилитации, эффективность была достоверно ниже - 60%, р<0,05 [26]. На основании проведенных исследований была разработана оптимальная информационно-обучающая программа профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп перинатального риска. Разработаны принципы преемственности и взаимосвязи профилактических и лечебно-коррекционных мероприятий с обучением родителей основным информационно обучающим технологиям. Таким образом современные немедикаментозные технологии, персонифицированные программы медицинской реабилитации и абилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, внедрение их в практику работы будут значительно повышать эффективность медицинской реабилитации и абилитации детей, снижать инвалидизацию детей. Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации

About the authors

M. A Khan

GAUZ «Moscow Scientific and Practical Center for Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Moscow City Health Department»; GBUZ «DGKB number 13 named. N.F. Filatova DZM»

Email: 6057016@mail.ru

A. I Chubarova

GBUZ «DGKB number 13 named. N.F. Filatova DZM»

M. G Degtyareva

FGBOU VO «The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov» of the Ministry of Health of the Russian Federation

L. V Kuyantseva

GAUZ «Moscow Scientific and Practical Center for Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Moscow City Health Department»

Email: lkmed@yandex.ru

T. Ye Tulenkova

GAUZ «Moscow Scientific and Practical Center for Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Moscow City Health Department»

N. A Mikitchenko

GAUZ «Moscow Scientific and Practical Center for Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Moscow City Health Department»

References

Supplementary files