The use of physical factors in knee injuries in children

Full Text

Травматизм у детей остается одной из ведущих медико-социальных проблем вследствие высокой распространенности травм и их влияния на уровень смертности и инвалидности детского населения. Он занимает второе место в структуре общей заболеваемости детей, составляя 6-8% [1, 2]. Коленный сустав - объект наиболее пристального внимания в травматологии детского возраста, так как наибольшее количество повреждений приходится именно на эту область вследствие гипермобильности детей, активного привлечения их к спорту и особенно к его экстремальным видам. Коленный сустав является вторым по величине крупным суставом организма. Особенности анатомического строения, сложность биомеханики, плохая защищенность мягкими тканями, большие нагрузки в статике и динамике определяют высокий риск перегрузки, травматизации по сравнению с другими суставами организма. Общее количество повреждений и заболеваний коленного сустава составляет 8,8% всей детской травматолого-ортопедической патологии. Различные повреждения его по данным некоторых авторов, составляют то 5 до 25 % всех травм опорно-двигательного аппарата и относятся к числу наиболее «дорогостоящих» травм, зачастую требующих оперативного лечения и интенсивной реабилитации [1-3]. Различные виды травм коленного сустава в детском возрасте требуют тщательного дифференцированного подхода как к диагностике, так и к лечению, особенно, если речь идет о внутрисуставных повреждениях, когда высока вероятность возникновения осложнений, приводящих к нарушению функций сустава [4-6]. Любая травма коленного сустава вызывает микро-циркуляторные нарушения, способствующие хрониза-ции воспалительного процесса. Несмотря на полноценность оперативного устранения структурных повреждений сустава, санации полости сустава с удалением инородных тел и патологического выпота необходимым является послеоперационный динамический контроль над течением посттравматическо-го воспалительного процесса с помощью неинвазивных методов исследования с целью полного купирования воспаления и восстановления всех внутрисуставных структур [6, 7]. Алгоритм медицинской реабилитации детей с травмами коленного сустава предусматривает не только устранение структурных повреждений, воспалительной реакции сустава на травматическое воздействие, но и полное восстановление функции конечности с целью минимизации риска возникновения рецидивирующего синовита, нестабильности, контрактуры поврежденного сустава. В настоящее время физические факторы широко применяются на различных этапах медицинской реабилитации детей с травматическими повреждениями коленного сустава. С известной эффективностью используются в настоящее время следующие группы физиотерапевтических методов: противовоспалительные (электрическое поле ультравысокой частоты, электромагнитные волны сантиметрового диапазона), репаративно-регенератив-ные (низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона, ультрафиолетовое, инфракрасное излучение, токи надтональной частоты), миостимулирующие (амплипульстерапия, многоканальная электростимуля Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 79 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 ция, динамическая электронейростимуляция), фибромодулирующие (высокочастотная магнитотерапия, пелоидотерапия, ультразвуковая терапия; ультрафонофорез, лекарственный электрофорез ферментов, препаратов лечебной грязи) [8-10]. Вместе с тем, в настоящее время изучен механизм действия, установлена терапевтическая эффективность ряда инновационных технологий медицинской реабилитации при травматических повреждениях у детей, рекомендуемых для широкого внедрения в практику работы медицинских организаций. Особое место занимают технологии, определяющие течение раннего послеоперационного периода. Основными задачами медицинской реабилитации на этом этапе являются устранение послеоперационного отека и застойных явлений в тканях, коррекция сосудистых нарушений, активация интерстициального обмена. Комплекс лечебных мероприятий включает применение локальной воздушной криотерапии уже в первые послеоперационные сутки. Основные эффекты действия криотерапии (КТ) - снятие боли, уменьшение воспалительного отека и ликвидация мышечного спазма. Данные литературы свидетельствуют об антигипоксическом, гемостати-ческом и репаративном действии холода. Местное холо-довое воздействие приводит к локальному замедлению обменных процессов в охлажденных тканях, снижению потребности и потребления ими кислорода. КТ способствует быстрому подавлению активности воспалительного процесса, одновременно стимулируя процессы регенерации. Противовоспалительное действие тесно связано с анальгетическим эффектом, развивающимся вследствие «блокирования» болевых рецепторов кожи и аксон рефлексов, нормализации антидромной возбудимости нейронов спинного мозга, участия эндогенных опиоидов, а также улучшения сосудистого тонуса [11, 12]. Оборудование для локальной воздушной криотерапия генерирует поток холодного воздуха с температурой от минус 30 °С до минус 60 °С, осушенного при помощи специальных фильтров. Сухой холодный воздух в отличие от других хладагентов позволяет избежать обморожений вследствие отсутствия давления на ткани, кратковременности воздействия; обладает более выраженным миорелаксирующим и анальгетическим эффектом; исключает повреждения и микротравмы кожи; позволяет воздействовать на участки с повреждением целостности кожных покровов, не доступные для других хладагентов. Результаты исследований свидетельствуют об эффективности применения локальной воздушной криотерапии при травмах у детей. Клинические наблюдения и сравнительные исследования проведены у 40 детей с гемартрозом, повреждением капсульно-связочного аппарата, ушибами мягких тканей коленного сустава в возрасте от 6 до 14 лет. Методом простой рандомизации дети были разделены на 2 группы, идентичные по характеру и тяжести патологии. Основную группу представили 20 детей, получивших воздействие локальной воздушной криотерапии в острый период травмы, контрольную группу - 20 детей, без физиотерапии. Проведение КТ перед различными манипуляциями способствовало значительному уменьшению их болезненности и негативизма ребенка к проводимой процедуре; более, чем у трети больных сократилось или полностью было исключено применение анальгетиков. Проведение криотерапии в первые послеоперационные сутки предупреждает нарастание посттравматического отека, развитие нейро-циркуляторных периферических расстройств. Динамическое наблюдение выявило, что у детей, получавших КТ по поводу растяжения капсульно-связочного аппарата, ушибов мягких тканей, до 2 раз в день в течение 4-6 дней, сроки нарастания посттравматическо-го отека были на 18% меньше, чем у больных, не получавших КТ [11, 12]. Результаты исследований по изучению применения лечебных грязей низких температур у детей с посттрав-матическими гонартритами после артроскопии свидетельствуют о выраженном противовоспалительном действии гальваногрязелечения. Под наблюдением находились 30 детей в возрасте 5-17 лет: пациенты с различными видами травмы коленного сустава (застарелые повреждения менисков, передней крестообразной связки, капсулы сустава), приведшими к развитию хронического синовита, а также с посттравматическими артритами, у которых интраоперационно не было выявлено каких-либо структурных повреждений. Средний возраст пациентов составил 13,5 года. Чаще регистрировалась травма правого КС без выраженной гендерной зависимости. Основным лечебным методом была лечебно-диагностическая артроскопия, примененная по отношению ко всем пациентам. Всем детям в послеоперационном периоде проводили эластичное бинтование оперированной конечности, назначали противовоспалительную, в ряде случаев - антибактериальную терапию. Дети были распределены на основную группу (15 больных), где наряду со стандартной схемой лечения применяли гальваногрязелечение, и контрольную группу (15 чел.), в которой использовали только стандартную терапию. Гальваногрязелечение проводилось на третий день после операции с использованием пакетированной иловой сульфидной грязи озера Саки, помещенной в гидрофильные матерчатые мешочки-прокладки (толщина 3-5 см, размер 10x16 см, температура 5-10 °C) и электродов постоянного непрерывного тока от аппарата «Поток-1». Метод избирательно влияет на проницаемость ги-стогематических барьеров, обеспечивает образование и выделение в общую циркуляцию физиологически активных веществ охлажденной пакетированной грязи за счет минерального коллоидного состава [13, 14]. При оценке эффективности процедур гальваногрязелечения учитывали клиническую картину, а также данные ультразвукового исследования (УЗИ). Отмечена хорошая переносимость проводимых процедур. После третьей процедуры у большинства детей (77%) регистрировали улучшение общего состояния за счет уменьшения боли, мышечной релаксации в области травмы, активизации движений, улучшении настроения и сна. К концу курса отмечались уменьшение окружности поврежденной конечности практически до нормы, снижение болевого синдрома за счет снятия спазма периферических артерий, нормализации венозного оттока, улучшения питания и регенерации тканей в послеоперационной области. Logiq P5 и Voluson E8 (GE) в режиме реального времени (В- и В/В-режимы, цветовое доплеровское картирование, импульсная доплерография) с использованием линейного датчика 8,0-12,0 МГц на третьи сутки после операции и через 10-14 дней. Оценку всех структур пораженного КС осуществляли в сравнении с условно здоровой конечностью. На третьи сутки после оперативного лечения в области КС в В-режиме в 100% случаев в той или иной степени выраженности отмечались отечность мягких тканей, утолщение подкожно-жиро 80 Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2018 вого слоя и синовиальной оболочки, наличие жидкости в полости сустава, повышение эхогенности подкожножирового слоя. При цветовом доплеровском картировании наблюдалось локальное усиление регионарной гемодинамики. При обследовании пациентов на 10-14-е сутки лишь в некоторых случаях сохранялась небольшая отечность мягких тканей, однако у большинства детей (86%) их толщина соответствовала толщине контралатерального сустава, мягкие ткани восстанавливали нормальную эхо-генность, нивелировалась сосудистая реакция, выпот в полости сустава не визуализировался. В результате проведенного курса значительно сокращались сроки госпитализации (в среднем на 5-6 дней) и дальнейшей реабилитации детей с хроническими сино-витами КС после артроскопии [15]. Развитие микроциркуляторных нарушений в зоне повреждения существенно ограничивает возможности реабилитации. Инновационным методом, перспективным для применения в детской практике, является селективная электронейростимуляция сосудистой системы (аппарат «LymphaVision», Германия), позволяющая избирательно возбуждать гладкую мускулатуру стенок лимфатических и венозных сосудов, вызывая их сокращение, что запускает процесс лимфатического дренажа и усиления венозного оттока. Данные исследований по применению вазоактивной электростимуляции от аппарата «LymphaVision» свидетельствуют об эффективности применения метода у детей с травматическими повреждениями коленных суставов, в том числе, после артроскопии, в раннем послеоперационном периоде [16]. Положительные эффекты лимфодренажной терапии существенно потенцируются воздействием методами лечебной физкультуры. Среди всего арсенала средств лечебной физкультуры особое место занимает роботизированная механотерапия. Моторизированные аппараты серии "ARTR0M0T" (Германия) осуществляют механическую работу в режиме безболезненных непрерывных пассивных движений в суставе при отсутствии осевой нагрузки. Клинические наблюдения и специальные исследования по изучению комплексного применения вазоактивной электростимуляции от аппарата «LymphaVision» и механотерапии на роботизированных аппаратах серии «ARTR0M0T» были проведены у 38 детей в возрасте от 6 до 16 лет с внутрисуставными повреждениями коленного сустава, после проведения лечебно-диагностической артроскопии. Основную группу представили 20 детей, получивших комплексное воздействие физических факторов, 18 детей составили группу сравнения, получивших базисную терапию в послеоперационном периоде. Комплексное применение вазоактивной электростимуляции роботизированной механотерапии проводилось с учетом ортопедического режима, на разных этапах реабилитации, в том числе в раннем послеоперационном периоде. В результате проведенного лечения зарегистрирован выраженный противоотечный, противовоспалительный эффекты, сопровождающиеся нормализацией показателей микроциркуляторного русла (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) в виде увеличения миоген-ного тонуса артериол, уменьшения застойных явлений в венулярном звене. Под влиянием курсового воздействия физических факторов выявлен достоверный прирост показателей объема движений в поврежденном суставе у всех детей [10, 17]. Действие магнитных полей на организм человека изучено к настоящему времени достаточно подробно. В практической медицине используются биотропные и силовые свойства различных искусственных источников магнитного поля, применяемых для профилактики, лечения и реабилитации. Одной из последних разработок отечественного приборного завода является аппарат «Алмаг+», обеспечивающий воздействие на тело пациента низкочастотным низкоинтенсивным бегущим и неподвижным импульсным магнитным полем. Нами были проведены специальные исследования по научному обоснованию применения импульсной низкочастотной магнитотерапии у 40 детей с пост-травматическим артритом в возрасте от 6 до 18 лет. Более половины детей получили травму во время спортивных занятий, в 20% случаев повреждения явились результатом уличного травматизма, в 10% - бытового. Максимальное количество пациентов было в возрастной группе 11-14 лет - 30 (75%), причем из них в возрасте 14 лет - 25%. По половому признаку отличий практически не наблюдалось. У всех детей отмечалось наличие в анамнезе одностороннего повреждения коленного сустава в виде травмы внутрисуставных структур коленного сустава различной степени тяжести, в том числе после проведения лечебно-диагностической артроскопии. Клинические наблюдения и специальные исследования проведены в сравнительном аспекте у двух групп больных: 1 группа (основная) - 20 детей, получавших воздействие импульсной низкочастотной магнитотерапии от аппарата «Алмаг+»; 2 группа (группа сравнения) - 20 детей, получивших процедуры плацебо. Группы обследуемых были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности клинических симптомов. У большинства детей (75%) под воздействием импульсной низкочастотной магнитотерапии положительный эффект наблюдался уже после второй-третьей процедуры, что проявлялось в улучшении общего состояния за счет уменьшения боли, мышечной релаксации в области травмы, улучшении настроения и сна. При оценке болевого синдрома с использованием сенсорно-аналоговой шкалы интенсивность боли снизилась у пациентов основной группы с 4,38±0,05 до 1,12±0,13 (р<0,05). В группе детей, получавших процедуры плацебо, динамика болевого синдрома была менее выраженной. Исследование капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволило установить более благоприятную динамику уровня перфузии тканей у детей, получивших применение низкочастотной импульсной магнитной терапии. Значение показателя микроциркуляции в динамике достоверно приближалось к нормальным значениям как при гипере-мически-застойном типе микроциркуляции: с 18,6±1,14 до 11,6±0,74 пф.ед. (р<0,05), так и при спастическом типе: с 5,1 ±0,35 до 8,4±1,12 пф.ед. (р<0,05). При этом частота регистрации нормоциркуляторного типа микроциркуляции увеличилась в 3,2 раза при одновременном сокращении частоты регистрации неблагоприятных типов микроциркуляции: гиперемически-застойного в 2,5 раза, спастического - в 2 раза. При этом значение показателя микроциркуляции (среднего потока крови в микроцир-куляторном русле, М, перф.ед) в динамике достоверно приближалось к нормальным значениям как при гипере-мически-застойном, так и при спастическом типе микроциркуляции. Анализ показателей микроциркуляции по данным ЛДФ у детей группы сравнения выявил увели Инновационные технологии детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации 81 Вестник восстановительной медицины № 3^2018 чение частоты регистрации нормоциркуляторного типа микроциркуляции лишь в 1,2 раза. Состояние процессов микроциркуляции параарти-кулярных тканей оценивали и по данным инфракрасной термографии с помощью термографа с компьютерной диагностической системой «ИРТИС-200», Россия. Исследование проведено с помощью регистрации серии термограмм при температуре 21-23 оС после пятнадцатиминутной адаптации пациентов к микроклимату помещения. В схему обследования входили обзорные термограммы нижних конечностей и прицельные термограммы коленных суставов, выполненные в прямой проекции, что позволяло получить информацию об общем распределении тепловых полей в проекции коленных суставов и судить о состоянии периферического кровоснабжения нижних конечностей в целом. Количественная оценка проводилась посредством регистрации температурных перепадов симметричных участков коленных суставов, нижней трети бедра и верхней трети голени (физиологический коэффициент асимметрии менее 0,5 °С). Данные динамической инфракрасной термографии свидетельствовали о достоверном снижении термоасимметрии параатрикулярных тканей поврежденного и симметричного суставов с 1,8±0,04°С до 0,3±0,02°С (р<0,05) в группе детей, получавших импульсную низкочастотную магнитотерапию, что отражает не только уменьшение воспалительных явлений, но и улучшение микроциркуляторных процессов и коррелирует с данными ЛДФ. Данные специальных исследований свидетельствуют об эффективности применения полихроматического поляризованного света (ППС) в реабилитации детей с травмами опорно-двигательного аппарата. Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 202 пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет с различными видами травматических повреждений. Путем рандомизации больные были разделены на 2 группы: 119 детей составили опытную группу (в программу их комплексной реабилитации после травмы была включена терапия ППС), 83 пациента составили контрольную группу (лечение стандартными схемами без светотерапии). В пределах каждой из этих групп сравнения больные подразделялись на подгруппы, идентичные по характеру и тяжести повреждения, в том числе с переломами нижних конечностей, ушибами, растяжением капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Воздействие полихроматическим поляризованным светом проводится после окончания острого периода травмы. У большинства больных, получавших светотерапию, уже после первых процедур регистрировали улучшение самочувствия, снижение боли за счет мышечной релаксации в области травмы, активизации движений. Данные визуальной аналоговой шкалы регистрировали снижение интенсивности боли с 7,21±0,45 до 1,42±0,43 (р<0,05). Результаты психологического тестирования (по шкале Спилберга-Ханина) выявили достоверное снижение уровней ситуативной тревожности с 47,8±4,3 до 31,1±2,2 баллов (р<0,05) [18]. Курсовое воздействие ППС способствовало сокращению сроков купирования посттравма-тического отека на 47% в сравнении с группой детей, не получавших светотерапию. Таким образом, посттравматическая реакция коленного сустава, характеризующаяся изменением структуры и функции синовиальной оболочки, возможностью развития хронического посттравматического артрита, определяет необходимость комплексной медицинской реабилитации, дифференцированного подхода к назначению физических факторов, обладающих противовоспалительным, саногенетическим, лимфодренажным, трофико-регенераторным эффектами. Рациональный подход к терапии обеспечивает ранний регресс болевого синдрома, восстановление объема движений поврежденной конечности, способствует предупреждению рецидивирующего течения посттравматического артрита. Результаты исследований свидетельствуют о целесообразности применения локальной воздушной криотерапии в самый ранний послеоперационный период у детей с посттравматическими артритами коленных суставов после артроскопии с последующим назначением электрофореза охлажденной пакетированной грязи. Под влиянием указанных факторов выявлен выраженный противоотечный, обезболивающий эффект, нивелирование признаков воспаления, восстановление структуры мягких тканей по данным ультразвукового исследования. В результате проведенного курса значительно сокращались сроки госпитализации и дальнейшей реабилитации детей с хроническими синовитами коленных суставов после артроскопии. Лечебная физкультура является неотьемлемой составляющей программ медицинской реабилитации детей с травмой конечностей, ее эффекты потенцируют действие физиотерапевтических методов, а сроки назначения и выбор средства определяются характером травмы и ортопедическим режимом. Получены данные о благоприятном влиянии комплексного воздействия роботизированной механотерапии и вазоактивной электростимуляции на клинико-функциональные показатели, состояние нервно-мышечного аппарата, микро-циркуляторного звена при посттравматическом гонар-трите у детей, в том числе в раннем послеоперационном периоде. Зарегистрирован регресс болевого синдрома, устранение микроциркуляторных нарушений в области повреждения в результате курсового воздействия импульсной низкочастотной магнитотерапии. Метод может применяться на различных этапах медицинской реабилитации детей с травмой коленного сустава, как в виде монотерапии при незначительных повреждениях, так и в комплексе с описанными выше технологиями - при внутрисуставных травмах. Доказана эффективность применения полихроматического поляризованного света при травматических повреждениях коленного сустава у детей с трофико-ре-генераторной целью после окончания острого периода травмы коленного сустава у детей. Применение физических факторов целесообразно проводить на фоне динамического контроля за течением посттравматического воспалительного процесса с использованием неинвазивных диагностических технологий (ЛДФ, инфракрасная термография) с целью объективизации критериев полного выздоровления, что позволит определить объем реабилитационной программы, уровень рекомендуемой физической нагрузки.

About the authors

E. L Vakhova

Moscow Scientific Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: vakhova.1202@gmail.com

I. V Krestyashin

Filatov Childrens City Clinical Hospital No 13

V. F Prikuls

Moscow Regional Research and Clinical Institute

M. V Supova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

O. V Trunova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

References

Supplementary files