Психологические факторы реабилитационного потенциала при расстройствах эмоционального спектра у пациентов после ЧМТ (обзор литературы)

Полный текст

Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы погибает 1,5 миллиона человек, а 2,4 миллиона становятся инвалидами [1]. Повреждение головного мозга всегда влечёт за собой последствия разного характера - у таких пациентов зачастую возникают трудности как медицинского, так и социального и психологического характера. В связи с чем появляется необходимость влияния на эти аспекты, в первую очередь, восстанавливая личностный и социальный статус человека. При клинически схожих аффективных нарушениях вклад органического фактора может быть различным. Нарушения неврологического, психологического и психиатрического спектра могут тесно переплетаться и переходить друг в друга, меняя структуру РП. Однако эти различия остаются неизученными. Факторы, определяющие формирование медицинского и психологического РП при аффективных и тревожных расстройствах у пациентов с психическими заболеваниями и после ЧМТ, ранее не выявлялись. Понятие реабилитации с давних времен чаще всего используется в медицинском значении, когда основной задачей является восстановление нарушенных функций организма. С этой целью врачи Древнего Египта, Греции и Рима использовали физическую активность пациентов. А с XVIII столетия европейское видение медицинской реабилитации всё больше включает в себя элементы психологической поддержки пациентов [2]. Впервые понятие «реабилитация» появилось в 1903 г. в книге Ф. Намиста «Система общей опеки над бедными» [2]. Однако первым толчком для развития реабилитации больных стала Первая мировая война. Полученные травмы и ранения стимулировали развитие реабилитационных мероприятий в различных направлениях. В 1917 г. в США была впервые организована Ассоциация восстановительной терапии. После Второй мировой войны реабилитация пациентов и инвалидов стала возможна в том виде, в котором она существует сейчас, а именно медицинская, психологическая, социальная, в том числе профессиональная реабилитации [2]. Термин «восстановительное лечение» изначально включал в себя использование медицинских методов лечения. Затем социально-трудовое восстановление инвалидов приобрело более широкий характер [3], а именно рассмотрение не только медицинских, но и психологических, социальных и других вопросов. В связи с этим, термин «восстановительное лечение» был заменен на «реабилитацию» [3]. Ещё полвека назад реабилитация считалась второстепенной и рассматривалась как выходящая за обычные рамки здравоохранения и была связана больше с социальным обеспечением. На сегодняшний день реабилитационная служба организационно внедрилась в структуру центров, специализирующихся на различных заболеваниях. В зависимости от вида учреждения выделяют стационарные, санаторные или поликлинические центры реабилитации [3]. Сегодня реабилитация занимает важное место среди ведущих медико-социальных направлений. В современном понимании этот термин включает в себя мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования патологических процессов, которые приводят к временной или стойкой утрате трудоспособности, а также на эффективный и ранний возврат больных в общество. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего развивается активное отношение к нарушенному здоровью и восстановлению положительного восприятия жизни, семьи и общества [4]. Обзоры, лекции, доклады, исторические очерки 113 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 За счёт комплексного подхода в ходе реабилитационных мероприятий наиболее эффективна мультидисци-плинарная бригада (МДБ), состоящая из психолога, лечащего врача, физиотерапевта и других специалистов в зависимости от потребностей пациента [5]. МДБ должна определить потребность пациента в конкретных мерах реабилитации, показания к проведению основных реабилитационных мероприятий и целесообразность разработки индивидуальной программы реабилитации. До начала проведения реабилитационных мероприятий необходимо оценить РП пациента для определения реабилитационного прогноза, задач реабилитации, а также для формирования индивидуальной программы реабилитации. М.В. Коробов определял РП как возможность пациента восстанавливать свое нарушенное здоровье, трудоспособность, личный статус и положение в обществе путем мобилизации биологических и социально-психологических процессов компенсаторных и адаптивных механизмов [6]. Р.М. Войтенко определяет РП как возможность человека уменьшать или компенсировать социальную недостаточность и/ или ограничения жизнедеятельности в связи с болезнью или дефектом [7]. В ситуациях, когда травма была очень тяжелой, усилия специалистов направлены на максимальное раскрытие возможностей сохранившихся структур мозга, помогают им овладеть новыми навыками. Это адаптирует пациента не только к повседневной жизни (самообслуживанию), но и к общению с другими людьми (социализация). Таким образом, под РП можно понимать такие биологические и психологические характеристики человека, а также совокупность социально-средовых факторов, которые позволяют в той или иной мере реализовать его потенциальные способности [8; 9; 10]. Уровень РП при ЧМТ определяется оценкой различных функций организма, в зависимости от тяжести поражения [8;9], а также зависит от физической выносливости, особенностей личности, физического и психологического развития, трудового статуса, уровня сохранности социально-бытовых навыков [8; 11]. Выделяют следующие составляющие РП [5; 8; 12; 13]: • анатомо-физиологическая (базовая) составляющая, которая основана на соматоличностных особенностях конкретного человека, которые не затронула болезнь или дефект и которые способствуют восстановлению определенного социального статуса; • психологическая составляющая - определение операционального (темперамент, высшие психические функции и др.), эмоционально-волевого (эмоциональная устойчивость) и личностного (активность, мотивация и др.) уровней нарушения психологического статуса человека • клинико-функциональная составляющая - совокупность основных характеристик заболевания и обусловленных им состояния нарушенных функций и соответствующих ограничений тех или иных видов жизнедеятельности (характер заболевания и его течение, клинический прогноз); вид, структура и степень выраженности нарушенных функций органов и систем организма; функциональный резерв организма; ограничения жизнедеятельности, их степень). • профессионально-трудовая, которая заключается в возможности достижения определенных трудо вых целей, возможность к обучению, адаптация к трудовому процессу, и другие. Следует отметить, что реабилитация - это пошаговый процесс, при котором невозможно достижение нового уровня в обход предыдущего, и эффективность реабилитации будет зависеть от результативности, слаженной работы специалистов и пациента на каждом этапе. М.М. Косичкин выделяет три уровня определения РП, которые характеризуют реабилитационные перспективы человека относительно определенных видов деятельности путем проведения реабилитационных мероприятий: высокий РП (полное восстановление), умеренно выраженный РП (предусматривает частичное восстановление), низкий РП (отсутствие или незначительная степень восстановления) [11]. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что РП - это сложный комплекс факторов, который определяется как характеристиками организма, так и возможностью или способностью его взаимодействия с факторами внешней среды [11]. Потенциальные особенности человека, как заложенные и сохранившиеся внутренние резервы, являются основной предпосылкой использования РП в ходе реабилитации больных, перенесших ЧМТ [8], а, следовательно, служат подспорьем для более быстрой их адаптации к привычной жизни. Реабилитационный прогноз является определяющим компонентом общей оценки РП. Так как понятие РП - многокомпонентное, то при невозможности увеличения показателя по одному параметру, его можно скомпенсировать другим, тем самым повысив общий РП. Одним из факторов успешной реабилитации пациента является высокий уровень мотивации, приверженности к лечению и активная позиция по отношению к проводимым реабилитационным процедурам [14]. О.И. Кардаш (2016) в своем исследовании показал, что психологический реабилитационный потенциал пациентов, перенесших инсульт, обусловлен определением нозогнозического уровня перенесенного заболевания. К сожалению, зачастую пациенты занимают пассивную или негативную позицию по отношению к лечению, вследствие наличия у них значимых эмоциональных нарушений, развившихся на фоне заболевания [15]. Это является показанием для проведения психологической коррекции и психотерапевтической работы. Понятие ПРП стало рассматриваться относительно недавно [7;13;16]. ПРП выступает одной из самых важных составляющих РП. Он определяется комплексом таких индивидуальных психологических отличительных личностных черт, как когнитивные, мотивационные и эмоциональные, а также социально-психологическими факторами, которые являются базовым источником реадаптации к изменившимся условиям среды в связи с травмой.Ж. В. Порохина(2004)разработала практическую модель, чтобы определить уровень ПРП у лиц с ограниченными возможностями (больные с ишемической болезнью сердца). Данное исследование показало, что медицинский РП в 61,1% был низким, в то время как ПРП был низким только у 22,2% пациентов. Другими словами, при наличии низкого уровня медицинского РП нередко определяется высокий уровень ПРП. Это подтверждает факт больших ресурсных возможностей личности в процессе реадаптации [16]. Психологический аспект включает в себя определение таких параметров, как уровень развития психо 114 Обзоры, лекции, доклады, исторические очерки Вестник восстановительной медицины № 2^2018 моторики, эмоционально-волевые, интеллектуально-мнестические особенности, индивидуальные свойства личности, проведение психологической коррекции, установку пациента на труд, профессиональные интересы, склонности, трудовая мотивация, свойства нервной системы и темперамента. Влияние на психологическую составляющую происходит путем социальнопсихологической адаптации, а именно комплексом мероприятий, включающих психологическое тестирование и психологическую коррекцию, способствующих приспособлению инвалида к жизни в конкретных условиях (семейно-бытовых, общественных и др.). Важнейшей задачей социально-психологической адаптации является формирование правильного взаимоотношения общества и инвалида. Во многих работах [17; 18] описаны аффективные и тревожные расстройства у пациентов с ЧМТ, однако комплексная их оценка и влияние степени их выраженности на реабилитацию не было исследовано. Изменения в эмоционально-личностной сфере практически являются последствиями ЧМТ. Их можно разделить на три класса [15]: • первый класс не связан напрямую с повреждением мозга, он является следствием стресса во время перенесенной травмы, внезапной госпитализации, утраты здоровья, снижения качества жизни, что повлекло за собой изменения в обыденной жизни человека. Данные психологические нарушения связаны прежде всего с преморбидными особенностями личности и опытом больного. В этом случае на первое место выходит помощь психологической службы в преодолении стресса, совладание с переживаниями, формирование конструктивных решений в сложившейся ситуации. • ко второму классу относятся вторичные изменения, которые являются следствием возникших в результате травмы когнитивных дефектов, т.е. из-за нарушения когнитивного компонента эмоций страдает эмоциональная сфера - снижение памяти, ухудшение внимания, трудности восприятия обращенной речи и т.д. В данном случае помимо занятий с пациентом и его когнитивными способностями,необходима работа с родственниками больного. Следует разъяснить причинно-следственные отношения в картине поведения пострадавшего родственника и сформировать наиболее оптимальные для реабилитации межличностные отношения в семье. • третий класс повреждений связан с поражением тех отделов головного мозга (как правило, лобных долей), которые отвечают за эмоциональную сферу человека, программирование и контроль его поведения, степень осознанности и произвольности поступков. Нарушения эмоциональной сферы могут достигать как крайних, резко выраженных проявлений, так и иметь стертый характер, когда их бывает трудно отделить от преморбидных особенностей эмоционального реагирования. При таких повреждениях в равной степени используют медикаментозное лечение и психотерапию. Эмоциональная сфера нарушается у всех пациентов, перенесших ЧМТ [18]. В связи с наличием аффективных и тревожных расстройств, у пациентов отсутствует или снижается мотивация к выздоровлению, труду, общению [18]. Причём, по данным исследований, тяжесть повреждения головного мозга коррелирует со степенью тяжести аффективных нарушений, поэтому у пациентов, длительно находящихся в коматозном и вегетативном состоянии аффективные расстройства более выражены [19]. Настроение таких пациентов характеризуется частой сменой от благодушия до различных оттенков агрессии [18]. Важным препятствием к выздоровлению пациентов выступает стигматизация. Она традиционно рассматривается как дискриминирующее отношение к больным, которое негативно сказывается на последних, а именно: трудности трудоустройства, сложности с получением образования, социальной и медицинской помощи, сокращение круга общения и т.д. [20; 21 ; 22]. Помимо ухудшения социальной адаптации, что снижает качество жизни, стигматизация способна препятствовать комплаенсу с врачом. Большой процент пациентов, которые имеют относительно небольшой уровень дефекта, могут страдать от стигматизации в большем объеме, чем от самого проявления болезни [23]. Люди, которые были подвержены стигматизации, часто сталкиваются с общим дискриминирующим настроем, который довольно часто сопровождается сильной враждебностью [24]. В связи с этим, дестигматизация рассматривается как один из основных аспектов не только социальной реабилитации, но и возможности лечения вообще. Самостигматизация - это нозоцентрическое изменение образа «Я - социального». Она представляется одним из тактических приемов в процессе разрешения внутреннего конфликта больного [21]. Поэтому важно определение влияния стигматизации и самостигма-тизации на реабилитацию таких пациентов. Дестигматизация больных может являться составной частью лечебной и психосоциальной работы. Психологическое сопровождение выступает одним из важнейших факторов комплексной реабилитации. Его задачами являются своевременная профилактика и лечение психических нарушений, восстановление нарушенных ВПФ, мотивирование пациента активно участвовать в реабилитационном процессе [4;25]. Одним из факторов успешной реабилитации пациента является высокий уровень мотивации, приверженности к лечению и активная позиция по отношению к проводимым реабилитационным процедурам. К сожалению, зачастую пациенты занимают пассивную или негативную позицию по отношению к лечению, вследствие наличия у них значимых эмоциональных нарушений, развившихся на фоне заболевания [25]. Это является показанием для проведения психологической коррекции и психотерапевтической работы. Психологическая реабилитация включает в себя коррекцию мотиваций для медицинской и трудовой реабилитации, повышение социальной активности и нормализации отношений с обществом и семьей [13]. Кроме того, при наличии эмоциональных нарушений, независимо от заболевания, для повышения социальной адаптации больного наиболее эффективным методом реабилитации является психотерапия - как индивидуальная, так и групповая. Так, при неполном выздоровлении, восстановление способности к труду определяется не только степенью реституции нарушенных функций, то есть соматобио-логическими факторами, но и социально-психологическими (сохранность трудового стереотипа, трудовая установка, уровень образования, профессиональный опыт) [26]. Обзоры, лекции, доклады, исторические очерки 115 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 При клинически схожих аффективных нарушениях вклад органического фактора может быть различным. Нарушения неврологического, психологического и психиатрического спектра могут тесно переплетаться и переходить друг в друга, меняя структуру РП. Однако эти различия остаются неизученными. Факторы, определяющие формирование медицинского и психологического РП при аффективных и тревожных расстройствах у пациентов после ЧМТ, ранее не выявлялись. Таким образом, под оценкой РП подразумевается определение соматических и психологических особенностей человека, которые сохранились вопреки заболеванию или дефекту и которые служат начальным этапом к восстановлению и прогнозированию способностей к восстановлению или компенсации имеющегося дефекта. Изучение факторов, влияющих на РП, способствуют разработке алгоритма ведения и оптимизации реабилитации пациента после тяжёлого повреждения головного мозга. Практическая модель определения уровня РП пациентов, исходя из оценки нарушений его компонентов, поможет выделить мишени для реабилитации и повысить ее эффективность при аффективных и тревожных расстройствах у пациентов с психическими заболеваниями и после ЧМТ.

Об авторах

В. С Образцова

ФГБНУ ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии; ФГБНУ НЦПЗ

И. М Пичугина

ФГБНУ ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии

Email: dr.pichugina@gmail.com

С. В Рихтер

ФГБНУ ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии

Е. М Иванова

ФГБНУ НЦПЗ; ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Список литературы

Дополнительные файлы