The variability of application of methods of sensory stimulation in the rehabilitation of patients with minimal manifestations of consciousness

Full Text

Введение Обоснованию актуальности изучаемой проблемы способствовал проведенный в процессе изучения литературных источников анализ показателей распространенности и социальной значимости последствий возникновения тяжелых органических повреждений мозга в разных странах. Раскрывая многообразие факторов, приводящих к стойким нарушениям сознания пациента, Л.Б. Лих-терман отмечал, что подобные состояния развиваются при различных диффузных поражениях мозга как травматического (при ДТП, огнестрельных ранениях, падениях с высоты и др.), так и нетравматического происхождения (глобальная ишемия мозга в результате остановки сердца, дыхания, асфиксии различного генеза; цереброваскулярные повреждения, инфаркт мозга и субарахноидальные кровоизлияния; инфекции ЦНС; опухоли; эндогенные и экзогенные интоксикации и пр.). Помимо описанных Л.Б. Лихтерманом этиологических факторов, обусловливающих возникновение стойких нарушений сознания, необходимо отметить, что они также часто возникает при дегенеративных и метаболических заболеваниях (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, и др.), в результате патологии развития мозга (гидроэнцефалии и др.). Однако чаще всего их ассоциируют с инсультами и черепно-мозговыми травмами. Сведения о распространенности инсультов в различных странах весьма неоднородны. Анализ международных эпидемиологических показателей в отношении инсультов (Addo J., Bhalla A., Crichton S., McKevitt C., Rudd A.G., 2011; Olsen T.S., Andersen Z.J., Andersen K.K., 2011; Ingall T., Asplund K., Mahonen M., 2000; 3. Norrving B., Kissela B., 2013 и др.) показал, что распространенность этого заболевания в странах евроазиатского региона составляет 25-57 случаев на 10000 населения, при этом показатели смертности в первые 3-4 недели после мозговой катастрофы составляют 35-40 случаев на 100 пациентов [1.2,3]. Сведения об заболеваемости инсультами в Российской Федерации (Стаховская Л.В., Ключихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В., 2013; А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук и др.) указывают на более широкое их распространение по сравнению с европейскими странами: по некоторым данным распространенность инсульта в нашей стране достигает показателей 100-110 случаев на 10000 населения. Масштаб и социальные последствия данной группы заболеваний настолько значительны, что ВОЗ обозначила инсульт глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира (Виленский Б.С., 2005; Скворцова В.И., 2007, 2012; Магомаев М.Ф., 2014 и др). Обсуждая социальные последствия заболеваемости инсультом, важно также учитывать показатели инвалидизации населения, т.к. даже в случае своевременного оказания квалифицированной помощи у 80% пациентов возникают существенные ограничения жизнедеятельности и здоровья, отмечается недостаточность восстановления поврежденных функций Скворцова В.И. отмечает, что инсульт является основным фактором «инвалидизации» населения России, т.к. эффективность восстановления здоровья и качества жизни после инсульта невысока: только около 20% выживших больных с помощью активной терапии могут возвратиться к прежнему роду деятельности. Исследования, проведенные в рамках создания Диссертационная орбита 129 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Национального регистра инсульта, показывают, что 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. [4.5,6]. В этиологии состояний минимального сознания также немаловажная роль отводится нейротравме, распространенность которой в европейских странах составляет 20 на 10000 населения. На основании данных отечественных исследований (Коновалов А.Н., 1983; Лихтерман Л.Б., 200;, Потапов А.А., 1999; Боголюбов М.В., 2007; и др.) было установлено, что в России частота ЧМТ составляет примерно 40-60 случаев на 10000 населения, из которых приблизительно 10% погибает и ещё столько же становятся инвалидами. Черепно-мозговые травмы обусловливают 24-31% всех случаев инвалидности, при этом большинство пациентов - это люди молодого возраста. В свете вышесказанного можно сделать вывод о высокой социальной значимости мероприятий, позволяющих повысить эффективность восстановления нарушенных функций, в том числе сознания, у пациентов с тяжелыми последствиями органического повреждения головного мозга [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Несмотря на возникающее в большинстве случаев необратимое повреждение высших отделов мозга, грубое нарушение или утрату сознания, больной обладает определенным реабилитационным потенциалом, актуализация которого становится одной из основных задач деятельности специалистов, осуществляющих восстановительные мероприятия. Согласно современным представлениям о нейрофизиологических механизмах восстановления нарушенных функций, сложившимся в рамках концепции нейропластичности , компенсаторные возможности и реабилитационный потенциал пациентов тесно связаны с имеющейся у человека способностью к значительным функциональным перестройкам корковых связей, обозначаемых термином «пластичность мозга» (Бернштейн Н.А., 1947, 1966; Анохин П.К., 1935; Кукуев Л.А., 1975; Саркисов С.А., 1980; Адрианова О.С., 1982, 1999; Котляр Б.И.,1987; Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Живолу-пов С.А., 1988; Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2014 и др.) В первой половине XX века научные предпосылки исследования феномена нейропластичности возникают при разработке положений теории компенсации и культурно-исторической теории (Выготский Л.С., 1930-1934; Лурия А.Р., 1930, 1940, 1948, 1962, 1973; Ко-норский Е., 1948), в рамках которых раскрывает тезис о том, что при усвоении индивидом культурно-исторического опыта и формировании новых форм деятельности, а также при восстановлении нарушенных функций возникают изменения на корковой уровне, так называемая ремодуляции невральных кортикальных соединений, которая актуализируются благодаря афферентной стимуляции под влиянием сенсорных и сенсомоторных тренировок (Hebb D.O., 1947). Позднее, в середине 60-х годов XX века, стала появляться доказательная основа концепции нейропластичности благодаря многочисленным экспериментальным исследованиям, отражающим химические и анатомические механизмы пластичности головного мозга у взрослых животных [13, 14, 15]. Наиболее подробно вопросы реорганизации кортикальных полей под влиянием сенсорной стимуляции были изучены группой ученых под руководством Merzenich M.M., которые обнаружили увеличение области сенсомоторной коры под влиянием контролируемой тактильной стимуля ции. В рамках проводимых исследований впервые ими было высказано предположение об актуальности полученных данных для реабилитации больных после инсульта. Последующие исследования Nudo R.J., Milliken G.W., направленные на выявление особенностей протекания процессов нейропластичности в условиях повреждения головного мозга с помощью методов функциональной визуализации, показали, что сохранность двигательного представительства той или иной части тела обеспечивается афферентным потоком от нее и именно тренинг оказывает прямое стимулирующее влияние, обеспечивая компенсаторную перестройку коры мозга за счет вовлечения прилежащей к инфаркту непораженной моторной коры [16, 17, 18, 19, 20]. Особое значение для обоснования эффективности применения методов сенсорной стимуляции при восстановлении и расширении функциональных возможностей пациентов с тяжелыми последствиями органического повреждения головного мозга имеет анализ современных представлений о механизмах нейропластичности. Данные новых исследований связывают процесс преобразования синаптических соединений и реорганизацию кортикальных полей у взрослых с феноменом долговременной потенциации (ДП), сущность которого состоит в длительном увеличении нейронной активности определенной структуры после стимуляции ее афферентного входа. Именно этот механизм, по мнению исследователей, обеспечивает возможность восстановления синаптических связей по мере снижения отека мозга и способствует формированию денервационной гиперчувствительности, при которой образуются новые рецепторные каналы (N. Tsukahara, 1980; H. Asanuma, 1989, R. Nudo, 1996). Благодаря проведенным экспериментальным и клиническим исследованиям было выявлено, что активизация механизмов нейропластичности пациентов с органическими повреждениями деятельности мозга связана с дозированным и дифференцированным применением методов, обеспечивающих афферентную стимуляцию корковых полей. При организации коррекционного воздействия первоочередное значение придается реализации принципов комплексности, согласованности и преемственности во взаимодействии специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады. Дифференциация коррекционно-реабилитационной работы с пациентами, находящимися в состоянии минимального сознания, осуществляется с учетом патогенеза данного синдрома, выбор содержания и объема коррекционно-реабилитационного воздействия (дозированного вмешательства) необходимо осуществлять с учетом имеющихся медицинских показаний и ограничений, при непосредственном мониторинге состояния пациента с помощью различных методов функциональной диагностики, что обеспечивается совместными усилиями специалистов различного профиля (врач-реаниматолог, врач функциональной диагностики, нейропсихолог, логопед и т.д.). Так, например, широкие возможности учета динамических изменений функциональной активности коры и объективизации ответной реакции мозга на вмешательство предоставляет методика нейроэнергокартирования (Шмырев В.И., Витько Н.К., Миронов Н.П., Соколова Л.П., Борисова Ю.В., Фокин В.Ф., Пономарева Н.В., 2010). В рамках нашего исследования с помощью данной методики осуществлялась оценка эффективности 130 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 2^2018 применения вариативных стратегий мультисенсорной стимуляции. Анализ литературных источников по проблеме применения методов сенсорной стимуляции в практике реабилитации пациентов, находящихся в состоянии минимального (малого) сознания показал, что данный подход широко применяется как в практике зарубежной, так и отечественной реабилитологии. Изучение опыта применения сенсорной стимуляции на разных этапах реабилитации пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга показало, что данная методика рассматривается в настоящее время в качестве перспективного направления работы с пациентами на этапе их ранней реабилитации. Несмотря на широкую известность и популярность этого метода и его аналогов (Доброхотова Т.А., 1994; Зайцев О.С., Доброхотова Т.А., Гогитидзе Н.В., Шарова Е.В., 2007; Ellis E., 1990; Tolle P., Reimer M., 2003; Lombardi F., Taricco M., De Tanti A., 2002; Wood R.L., 1991; Weber P., 1984), до настоящего момента не определены диагностические критерии дифференциации мультисенсорного воздействия, учитывающие преморбидные характеристики пациентов (в том числе их сенсорный профиль, ведущий сенсорный канал / модальность восприятия и т.п.). Среди существующих в отечественной реабилитологии подходов к осуществлению сенсорной стимуляции необходимо особо отметить способ психофизиологической реабилитации больных с черепно-мозговой травмой в посткоматозном периоде, включающий выполнение психомоторных упражнений с постепенным изменением значений их интенсивности и скорости реализации движений, сочетаюшийся с предъявлением стимулов и раздражителей, направленных на стимуляцию элементарных физиологических ощущений различной модальности (тактильных, слуховых, вкусовых, обонятельных и зрительных). Данный метод был разработан и апробирован в конце ХХ - начале XI века группой специалистов Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко АМН РФ (Зайцев О.С.; Доброхотова Т.А.; Гогитидзе Н.В.; Шарова Е.В), которые обозначили его как «психостимулотерапия». Начиная с 2002 года началось активное и повсеместное внедрение данной методики в деятельность других медицинских и реабилитационных учреждениях. Сущностью предлагаемого авторами метода является в том, что до и во время выполнения пациентами психомоторных упражнений им предъявляют стимулы и раздражители которые в зависимости от их характеристик чередуются по различным модальностям. Многократность манипуляций с раздражителями позволяет актуализировать процесс опознания пациентом предъявляемых стимулов. При этом используется сочетание знакомых больному стимулов с незнакомыми. Выбор предлагаемых пациенту сочетаний стимулов осуществляется на основе анализа и оценки его ответных вербальных и невербальных реакций. Алгоритм предъявления раздражителей различной модальности основан на контрастности их характеристик, индивидуальной эмоциональной значимости стимулов для пациента, изменении их интенсивности и места расположения источника воздействия, что позволяет разнообразить сенсорно-поисковый опыт пациента и обратить его активность на доступные формы взаимодействия с окружающей действительностью. Авторы рекомендую использовать проприоцептивные и/или тактильные воздействия (прикосновения, изменения положения в постели, вкладывание в руку различных предметов), зрительные воздействия (изменение освещения, демонстрация ярких объектов, собственного отображения в зеркале, фотографий самого пациента и его близких, письменных обращений и инструкций, пиктограмм и т.п.), акустические воздействия (звуки, обращения к пациенту, сообщение значимой для него информации, магнитофонные записи с голосами близких и музыкой), включать их в различные ситуации, требующие проявлений активности от пациента. Необходимо отметить, что последующие разработки технологии сенсорной стимуляции пациентов со стойкими нарушениями сознания различной этиологии осуществлялись на основе данного подхода. Безусловно, и наше исследование осуществляется в рамках основной парадигмы применения методов сенсорной стимуляции в отношении пациентов со стойкими нарушениями сознания различного генеза, сформулированной в работах Зайцева О.С.; Доброхотовой Т.А. и др. однако, по нашему глубокому убеждению, содержание стимуляционного воздействия должно осуществляться на основе системного изучения сенсорных предпочтений и сенсорного профиля пациентов с последствиями ЧМТ, инсультов и других заболеваний мозга. Таким образом, особый интерес для решения поставленных нами задач, представляют некоторые модификации методики психостимулотерапии, позволяющие дифференцировать сенсорное воздействие с учетом ведущего сенсорного канала пациента (Е.С. Бердникович, 2013). По мнению автора, в системе восстановления коммуникативно-речевой функции пациентов с афазией в остром периоде заболевания приоритетным направлением коррекционного воздействия стимуляция сохранных анализаторов, активирующая компенсаторные возможности организма в виде замещения или перестройки нарушенных функций. В своем исследовании Е.С.Бердникович подчеркивает, что воздействие необходимо осуществлять дифференцированно, с учётом сенсорного профиля пациентов. В работах Е.С.Бердникович сенсорный профиль пациента рассматривается как его личностная способность использовать ведущую сенсорную модальность для восприятия и обработки информации (Е.С. Гобова, М. Гриндер, М.А. Павлова, Е.В. Шугалей). Для изучения структуры восприятия и ведущей модальности пациента автор применяла метод наблюдения за его невербальным и вербальным общением, сочетая его с приемами диагностики , отраженными в работах таких авторов, как Т.Н. Бандурка, Л.Д. Столяренко, Г.А. Ва-нюхина, М. Гриндер, А.Л. Сиротюк, И.Д. Сотникова. На основании этих приемов диагностики были пациенты были распределены на три группы: с доминирующим визуальным сенсорным каналом (визуалисты), с доминирующим акустическим каналом (аудиалы) и с доминирующим тактильным каналом (кинестетики). Особую значимость, для нашего исследования имеет сделанные автором выводы, согласно которым у постинсульт-ных больных наблюдается изменение доминирующей модальности в процессе их восстановительного обучения. Обсуждая полученные автором результаты необходимо отметить, что в большинстве имеющихся работ, отражающих проблему изучения ведущей модальности, подчеркивается, что сенсорный тип человека редко можно характеризовать с позиций мономодальности, чаще наблюдаются смешанные типы, при Диссертационная орбита 131 Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Таблица 1. Сведения о пациентах ФНКЦ РР, принимавших участие в исследовании. Возраст Нозология 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71... Всего ОНМК 3 2 2 2 4 3 3 2 3 2 2 28 58,33% ЧМТ 1 1 3 0 0 2 1 0 0 1 0 9 18,75% ОПУХОЛЬ 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 6,25% САК 0 0 0 1 1 2 1 1 0 0 0 6 12,50% Прочие: 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 4,17% Всего 6 3 6 4 5 7 5 4 3 3 2 48 100% которых имеет место сочетание разных каналов восприятия при взаимодействии с окружающим. Мы сочли необходимым дополнить методологические основы исследования сенсорной дисфункции пациентов, находящихся в состоянии минимального сознания, концепцией дисфункции сенсорной интеграции, представленной в работах J. Ayres (1972), Dunn W. и Fisher А. (1983, 1997), Fisher В. et al. (1991), Royeen С. (1989), Miller L., Anzalone М., Lane S. et al. (2007), Блохина Б.М., Садовской Ю.Е., Троицкой Н.Б. (2010) и др. Современная теория сенсорной интеграции включает три компонента, связанных с анализом и описанием типичного сенсорного инттегративного функционирования пациента, особенностей его сенсорной интегративной дисфункции и содержанием программы реабилитационного воздействия и вмешательства. Dunn W. (1997), опираясь на работы Ayres J. (1964, 1965) предложил модель, в которой сенсорная модуляция характеризовалась 4 паттернами: а) сенсорная сенситивность - дистресс или возбуждение от ощущений, б) избегание ощущений - контроль и ограничение количества и типа ощущений, в) низкий порог регистрации - недостаток или низкий порог осознания ощущений и г) сенсорный поиск - получение удовольствия и заинтересованность в усилении ощущений. Обе категории - и сенсорная сенситивность, и сенсорное избегание - представляют варианты гиперсенситивости, тогда как низкая регистрация и сенсорный поиск представляют гипосенситивность. Эти категории характеризуются взаимодействием неврологических порогов и поведенческих ответов. Неврологический порог определяется как количество стимуляции, необходимой для ответа. В последнее десятилетие несомненный интерес вызывают работы с использованием новейших технологий - функциональной магнито-резонансная томография (МРТ), нейрофизиологических методов и магнитоэнцефалографии, доказывающие влияние взаимодействий между слуховой и соматосенсорной системами на процесс сенсорной обработки и поведение у взрослых пациентов, то есть объективизируют мультисенсорную интеграцию. Теоретико-методологические основания коррекционно-реабилитационной работы с пациентами в хроническом критическом состоянии, основанной на технологиях сенсорного вмешательства, дополняются моделью нарушения сенсорной модуляции, разработанной в 2011 году Williamson G. & Anzalone М., которая раскрывает взаимосвязь сенсорной обработки информации, процессов внимания и эмоциональной сферы, с одной стороны, и факторов среды, с другой стороны. В рамках модели Williamson - Anzalone нарушение сенсорной модуляции объясняется диссонансом между тем, что ожидает пациент и тем, что может выполнить. Модель включает традиционные представления о важной роли контекста и внутренних факторов в развитии, их влиянии на развитие ребенка Рассматривая различные аспекты нарушения сенсорной модуляции (внутренний и внешний) у пациентов в состоянии минимального сознания, можно предполагать наличие несоответствия между внутренней диспозицией пациента и тем, как он реагирует на внешние аспекты окружающего мира. Материалы и методы С позиций теории сенсорной интеграции мы изучали индивидуальный сенсорный профиль пациентов в состоянии малого сознания, рассматривали систему индивидуальных сенсорных предпочтений, доминирование того или иного сенсорного канала при обработке информации, получаемой больным из окружающей среды. Учет этих сведений в отношении пациентов, находящихся в состоянии минимального сознания, позволяет точно определить систему стимулирующего сенсорного воздействия, соответствующую преморбидному сенсорному типу пациента. При сборе сенсорного анамнеза и составлении сенсорного профиля пациента, осуществляемого на предварительном этапе коррекционно-реабилитационного вмешательства, существенная роль принадлежит взаимодействию специалиста (логопеда) с членами семьи пациента. На данном этапе важно получение информации о его сенсорных предпочтениях, наличии тех или иных признаков сенсорной защиты пациента. Экспериментальное исследование осуществлялось в период 2017-2018 г.г. на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», где было проведено изучение сенсорного профиля и системы индивидуальных сенсорных предпочтений 48 пациентов с минимальными проявлениями сознания, возникшими вследствие тяжелых повреждений мозга различной этиологии (табл. 1). Для изучения их сенсорного профиля нами применялась специально разработанная программа, включающая анализ истории болезни, опрос и анкетиро 132 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 2^2018 Таблица 2. Поведенческие паттерны, отражающие сенсорный тип пациента. Сенсорный домен Примеры поведения сенсорного поиска Примеры поведения сенсорной защиты Дисфункция модуляции тактильного стимула Касается других людей слишком часто или слишком сильно; постоянно трогает и ли волосы, предметы Агрессивно отвечает на касание; уходит от неожиданных прикосновений или избегает активностей, где могут случаться неожиданные касания, такие как игры с песком, водные игры Дисфункция модуляции вестибулярного стимула Гиперактивный, постоянно находится в движении, прыгая или бегая; часто демонстрирует поведение повышенного риска, например, вскарабкивается на большую высоту или двигается слишком быстро невзирая на меры безопасности Испытывает страх или симптомы морской болезни при езде на автомобиле/самолете, при отрыве ног от горизонтальной поверхности Дисфункция модуляции проприоцептивного стимула Испытывает настойчивое желание к постоянным подпрыгиваниям, активностям типа «куча-мала»; стукается головой, руками, ногами; постоянно сжимает или постукивает объектами и/или сосет руки Чрезмерная реакция на прикосновение с глубоким давлением, как например, крепкое объятие или удержание руками; некомфортное состояние при прыгании, беге или гимнастических упражнениях и др. спортивных активностях вание членов семей, адаптированная методика «Сенсорный профиль укороченная версия» (SSP - Short Sensory Profile) (Dunn W. (1999) Sensory profile user’s manual San Antonio, TX: The Psychological). На основании полученных данных была разработана типология сенсорной восприимчивости пациентов, определены и апробированы в процессе реабилитационной поддержки вариативные стратегии мульти-сенсоной стимуляции пациентов с различным типом сенсорного профиля. Нарушения сенсорной модуляции дифференцировались на подтипы, при этом выделялась сенсорная гиперсенситивностъ к тем или иным модальностям сенсорной информации; сенсорная ги-посенситивностъ - тенденция не отвечать на сенсорный стимул и сенсорный поиск - тенденция к сильному желанию испытывать интенсивное и необычное количество сенсорных стимулов. Пути решения При выборе приоритетеных каналов сенсорной стимуляции важно учитывать, какие типы сенсорного взаимодействия или их сочетания является наиболее предпочтительными для пациента. С этой целью в процессе беседы и анкетирования родственников осуществляется выявление тех или иных признаков сенсорного типа пациента (табл. 2) Воздействие на пациента осуществляется с помощью следующих методов: сенсорная диета, метод сенсорной интеграции, сенсорные техники (сенсорная суммация, стимуляционные техники, арома-терапия, нейросенсорные раздражители, массаж с-глубоким разминанием и др.), сенсо-моторные комплексы упражнений (пассивная гимнастика для рук, тренинг бимануальной координации, синхронизации дыхания и др.), базальную стимуляцию. Сенсорная диета (термин, предложенный P. Wilbarger & J.Wilbarger в 1991 г.) - градуированный тренинг принятия различных сенсорных стимулов (зрительных, тактильных, обонятельных, температурных и др.), разрабатывалась для каждого пациента; это тщательно спланированная, практически ориентированная программа специфических сен сорных вмешательств, которые предлагаются в виде расписания дня в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента, а также с учетом его предпочтений. Сенсорная диета базируется на данных сенсорного профиля и опросников близких родственников пациента, ее реализация должна охватывать все аспекты его жизни. Ключевые черты сенсорной диеты: 1) частота входящего сенсорного сигнала, 2) интенсивность входящего сенсорного сигнала, 3) продолжительность входящего сенсорного сигнала, 4) ритм - быстро или медленно, постоянно или нерегулярно Логопеды совместно с лечащим врачом выбирали активности индивидуально каждому пациенту с учетом его особых сенсорных потребностей и системы медицинских показаний, ограничений и противопоказаний. Метод сенсорной интеграции предлагает возможность для участия в сенсорно-моторных активностях, богатых тактильными, вестибулярными и проприоцептивными ощущениями. В зависимости от изменений состояния пациента (данные ЭЭГ и других объективных показателей) в ответ на сенсорное вмешательство происходит коррекция программы сенсорного воздействия: специалист увеличивает или уменьшает сенсорные и моторные требования, чтобы поставить цель и смоделировать терапевтическую среду для ее решения. Применялись также базалъная стимуляция, включающая тренировку восприятия, телесного опыта и коммуникацию. Исходя из представлений об оптимальной сенсорной активности и взаимодействии разных уровней сенсорной интеграции, эволюционном развитии взаимоотношений системы защиты и системы дискриминации, разработаны индивидуальные программы сенсорной реабилитации (сенсорного вмешательства) пациентов, находящихся в состоянии минимального сознания, направленные на оптимизацию различных звеньев их системы сенсомотор-ной регуляции. Следует, однако, учитывать, что программы сенсорного вмешательства разрабатывались индивидуально, исходя из выясненных потребностей каждого пациента.

About the authors

A. V Grechko

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

E. E Schevcova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

G. A Kovaleva

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: kga250674@mail.ru

A. D Rodionova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

References

Supplementary files