Применение ЭКГ-контролируемого теста с шестиминутной ходьбой: сравнительное когортное исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Основными результатами современной кардиологической реабилитации являются снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1], повышение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни [2]. Имеются многочисленные исследования, которые подтверждают эффективность кардиореабилитации, основанной на применении дозированных физических нагрузок [3]. Для оценки переносимости нагрузки, составления индивидуального плана реабилитации пациента, оптимизации нагрузки в процессе реабилитации и оценки ее клинической эффективности проводятся нагрузочные пробы [4]. Выбор метода оценки толерантности к физическим нагрузкам происходит на основе оценки клинической ситуации, доступности оборудования и обученного персонала.

«Золотым стандартом» измерения толерантности к физической нагрузке является кардиопульмональный нагрузочный тест с определением максимального потребления кислорода (VO_2max) [5]. Однако этот метод не получил широкого распространения из-за необходимости сложного оборудования (велоэргометр, газоанализатор, подключение электродов и непосредственно монитора для отслеживания показателей пациента), дороговизны и плохой переносимости пожилыми и/или коморбидными пациентами. Оценить толерантность к физической нагрузке можно при проведении велоэргометрической (ВЭМ) пробы или тредмил-пробы [6]. Систематические обзоры [7] и недавние оригинальные исследования [8] показали высокую достоверность указанных тестов при применении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у здоровых людей. Также проводились исследования, в которых проверяли достоверность субмаксимальных нагрузочных тестов (модифицированного теста Брюса на беговой дорожке, велоэргометре) для прогнозирования пика VO₂ по сравнению с одновременным кардиопульмональным нагрузочным тестом у пациентов с ишемической болезнью сердца [9]. Вместе с тем и эти тесты также имеют свои ограничения. Так, в исследовании Harb S.C. et al. [10] было продемонстрировано, что тестирование с физической нагрузкой на тредмиле актуально, пока нагрузка не превысит 7 метаболических эквивалентов (МЕТ), так как многие пациенты в дальнейшем не могут справиться со скоростью и уклоном беговой дорожки, поскольку данная нагрузка превышает их обычную повседневную активность. В исследовании ORBITA [11] тредмил-тест с использованием протокола Брюса при использовании детального анализа изменений электрокардиограммы и потребления кислорода при субмаксимальном уровне физической нагрузки не показал каких-либо функциональных нарушений у пациентов с чрескожным коронарным вмешательством.

Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) является еще одним инструментом для оценки реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на выполняемую нагрузку [12]. В большинстве случаев ТШХ хорошо переносится пациентами, он не требует длительной подготовки и финансовых затрат, может быть выполнен без специального оборудования [13]. Еще одно преимущество ТШХ перед ВЭМ-пробами — то, что ходьба является естественной повседневной активностью, особенно у пожилых людей и пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата. ТШХ может быть использован тогда, когда имеются противопоказания к выполнению пробы на велоэргометре.

В доступной литературе отсутствуют результаты исследования взаимосвязи между расстоянием, пройденным при ТШХ, и пиковым MET, оцененным во время ВЭМ-пробы. Однако Saba M.A. et al. продемонстрировали результаты, доказывающие наличие сильной положительной взаимозависимости результатов ТШХ и пикового показателя МЕТ, оцененного во время тредмил-теста [14]. В исследованиях Dourado V.Z. et al. [15] была описана линейная корреляция между ТШХ и показателем VO_{2 max}, измеренным при кардиопульмональном нагрузочном тестировании (коэффициент корреляции r = 0,70).

ЦЕЛЬ

Изучение взаимосвязи отдельных показателей ТШХ и результатов ВЭМ-пробы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было выполнено проспективное когортное клиническое исследование, в которое были включены 56 пациентов: 45 мужчин (79,4 %) и 11 женщин (20,6 %), перенесших острый ИМ. Исследование проводилось в ОБУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иваново, где в условиях круглосуточного стационара пациенты проходили второй этап кардиореабилитации. У 38 пациентов (67,9 %), поступивших на реабилитацию, был диагностирован ИМ с частичной реваскуляризацией в остром периодwе заболевания, у 13 пациентов (23,2 %) — ИМ с полной реваскуляризацией и у 5 пациентов (8,9 %) — ИМ без реваскуляризации. Пациенты поступали на реабилитацию на 14–15-е сутки от момента начала заболевания.

Всем пациентам было выполнено обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, а также выполнены оценка параметров тела (рост, вес, расчет индекса массы тела), контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня артериального давления (АД), уточнение наличия сопутствующей патологии терапевтического профиля, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Всем обследованным до назначения программ физической реабилитации с интервалом не более 24 ч были проведены симптом-лимитированная ВЭМ-проба и ТШХ. Критерием прекращения ВЭМ-пробы являлся отказ пациента от ее продолжения (усталость, боли в ногах, одышка и т. д.), что расценивалось как предел переносимости физической нагрузки. ТШХ проводился под контролем эхокардиографии (ЭКГ) с помощью системы «Аккордикс» (ООО «Нейрософт», г. Иваново). Система «Аккордикс» предназначена для дистанционного мониторинга и записи физиологических параметров, в том числе электрокардиограммы пациента, в состоянии покоя и при физической нагрузке, с возможностью автоматического анализа данных в режиме реального времени, в том числе при выполнении ТШХ. Первоначально оценивалось расстояние, пройденное в ходе ТШХ, и мощность выполненной нагрузки (в МЕТ), а также изменения на ЭКГ в ходе выполнения обеих проб. Затем проводилось сравнение максимальной ЧСС (ЧСС_max) на высоте нагрузки, зарегистрированной в ходе обеих проб. В соответствии с Рекомендациями Российского кардиологического общества оценивали реабилитационный функциональный класс (РФК) ишемической болезни сердца [16].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 12.0. Результаты представлены в виде медианы [25–75 %], абсолютных и относительных (%) величин, а также данных корреляционного анализа. Сравнение данных выполнялось путем составления таблиц сопряженности и расчета критерия χ².

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, среди обследованных пациентов 79,4 % составили мужчины, средний возраст пациентов — 58,8 ± 7,6 года (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение обследуемых пациентов по полу и возрастным периодам в соответствии с возрастной периодизацией, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения

Fig. 1. Distribution of examined patients by gender and age periods in accordance with the age periodization recommended by the World Health Organization

 

Анализ социального статуса обследуемых показал, что незначительно преобладали работающие пациенты (n = 28, 50 %), каждый третий являлся пенсионером (n = 20, 35,7 %), каждый пятый был неработающим, а у одного пациента была установлена инвалидность 3-й группы.

По величине индекса массы тела у каждого второго обследуемого пациента (n = 27, 48,2 %) была выявлена избыточная масса тела (или предожирение), ожирение 1-й степени — у 14 (25 %), а нормальная масса тела — у 12 пациентов (21,4 %). У 2 пациентов (3,6 %) было диагностировано ожирение 2-й степени, у 1 пациента —3-й степени (1,8 %).

По результатам проведенных нагрузочных проб пациентов распределили на РФК. Достоверных различий при оценке РФК при ВЭМ и ТШХ не выявлено (p > 0,05) (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по реабилитационным функциональным классам на основании теста с 6-минутной ходьбой и велоэргометрической пробы

Table 1. Distribution of patients for rehabilitation functional class based on the six-minute walk test and bicycle ergometer test

Реабилитационный функциональный класс / Rehabilitation functional class	По результатам ТШХ / Based on 6MWT results (n = 56)		По результатам ВЭМ / According to the results of BET (n = 56)
	абс. / abs.	%	абс. / abs.	%
I	11	19,6	8	14,3
II	19	33,9	18	32,1
III	17	30,4	23	41,1
IV	10	17,8	7	12,5

Примечание: ВЭМ — велоэргометрический; ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой.

Note: 6MWT — 6-minute walk test; BET — bicycle ergometer test.

 

При проведении ВЭМ-пробы и ЭКГ-контролируемого ТШХ средние значения максимальной ЧСС достоверно различались (95 [91–99] уд/мин и 87 [83–90] уд/мин соответственно, p < 0,05) (рис. 2).

 

Рис. 2. Значения максимальной частоты сердечных сокращений, зарегистрированные при проведении велоэргометрической пробы и теста с 6-минутной ходьбой у обследованных пациентов

Fig. 2. Maximum heart rate values recorded during the bicycle ergometer test and the 6-minute walk test in the examined patients

Примечание: ВЭМ — велоэргометрический; ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Note: BET — bicycle ergometer test; 6MWT — 6-minute walk test; HR — heart rate.

 

Затем было проведено попарное индивидуальное сравнение максимальной ЧСС в ходе выполнения ВЭМ-пробы и ТШХ у каждого пациента. В результате проведенного анализа установлено отсутствие достоверных различий между значениями (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты попарного индивидуального сравнения максимальной частоты сердечных сокращений в ходе выполнения велоэргометрической пробы и теста с 6-минутной ходьбой у каждого пациента

Table 2. Results of pairwise individual comparison of maximum heart rate during the bicycle ergometer test and the 6-minute walk test for each patient

Параметр / Parameter	ЧСС при ТШХ / Heart rate at 6MWT	ЧСС при ВЭМ / Heart rate during BET	р
% от максимального ЧСС / from maximum HR	100 %	90 %	0,6
	90 %	80 %	0,37
	80 %	70 %	0,13

Примечание: ВЭМ — велоэргометрическая проба; ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Note: BET — bicycle ergometer test; 6MWT — 6-minute walk test; HR — heart rate.

 

Корреляционный анализ выявил сильную достоверную взаимозависимость показателя пикового МЕТ при проведении ВЭМ-пробы и расстояния, пройденного во время ТШХ (r = 0,63, p < 0,05), что свидетельствовало о сопряженности результатов этих нагрузочных тестов (рис. 3). Таким образом, можно предположить, что при отсутствии результатов ВЭМ для расчета тренировочного пульса могут быть использованы показатели максимальной ЧСС, полученные на высоте нагрузки при проведении ЭКГ-контролируемого ТШХ.

 

Рис. 3. Диаграмма рассеяния показателей расстояния, пройденного во время теста с 6-минутной ходьбой, и пикового MET, оцененного при выполнении велоэргометрической пробы

Fig. 3. Scatterplot of distance traveled during the 6-minute walk test and peak MET assessed during the bicycle ergometer test

Примечание: MET — метаболический эквивалент.

Note: MET — metabolic equivalent.

 

По данным Ngai S.P.C. et al. [17], имеется сильная достоверная корреляционная зависимость между расстоянием, пройденным при ТШХ, и значением максимальной мощности (Вт/кг), полученной во время кардиопульмонального нагрузочного теста (r = 0,93), который проводился на велотренажере. В том же исследовании была обнаружена значимая связь между соответствующими показателями ТШХ и тредмил-теста. ЧСС_max и максимальное систолическое АД, полученные во время ТШХ, умеренно коррелировали с таковыми, достигнутыми во время тредмил-теста (r = 0,67 и r = 0,57 соответственно). Среднее значение этих переменных во время теста на беговой дорожке было незначительно выше значений, полученных при ТШХ, что может быть связано с более высокой интенсивностью физической нагрузки, предложенной пациенту в ходе выполнения тредмил-теста с целью определения максимальной кардиореспираторной функции.

В работах González-Сamarena R. et al. [18] оценивалась корреляция между ЧСС_max и максимальным систолическим АД (r = 0,48). В этих исследованиях ЧСС_max во время ТШХ соответствовала 86 % от ЧСС, достигнутой во время тредмил-теста, что представляет собой физическую нагрузку средней и высокой интенсивности и было подтверждено в группе пациентов среднего и пожилого возраста. Gremeaux V. et al. [19] установили, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ЧСС_max во время ТШХ соответствовала 78 % от таковой, достигнутой при кардиопульмональном нагрузочном тестировании.

Результаты настоящего исследования показали, что результаты ТШХ в метрах и мощность выполненной нагрузки в ходе ВЭМ-пробы в МЕТ имеют достоверную взаимосвязь, свидетельствующую о сопоставимости данных этих проб в качестве критерия переносимости физической нагрузки. Несмотря на то что ТШХ и велоэргометрия могут быть связаны, они измеряют различные аспекты кардиореспираторной функции и физической подготовки. ТШХ измеряет преимущественно показатели функциональной активности, в то время как велоэргометрия дает информацию о показателях максимальной кардиореспираторной функции.

В программах кардиореабилитации интенсивность упражнений обычно определяется при расчете коридора тренировочного пульса в зависимости от значения ЧСС_max, который оценивается по результатам тредмил-теста или ВЭМ-пробы [20]. Однако на ранних этапах реабилитации при наличии противопоказаний к ВЭМ-пробе у пациентов пожилого и старческого возраста применение ТШХ — наиболее предпочтительный и безопасный инструмент диагностики уровня их функциональной активности, достоверно коррелирующий с результатами ВЭМ-пробы.

Ограничения данного исследования

Несмотря на то что подбирались исходно равные по характеристикам когорты пациентов, учитывалось небольшое количество факторов, влияющих на результаты. Результаты исследования позволили установить лишь статистические, а не причинно-следственные связи. Также использовалась небольшая выборка пациентов, не имеющих заболеваний опорно-двигательного аппарата, способных проходить одновременно ВЭМ и ТШХ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ТШХ может быть полезным дополнением к ВЭМ-пробе для оценки эффективности кардиореабилитации, но не может полностью заменить велоэргометрию. Поэтому оба теста должны быть использованы для оценки различных аспектов кардиореспираторной функции и физической подготовленности у пациентов, проходящих программу кардиореабилитации.

Существует необходимость в дальнейших исследованиях, посвященных изучению возможности использования ЭКГ-контролируемого ТШХ с оценкой ЧСС_max в ходе выполнения пробы с целью подбора тренировочного пульса на ранних этапах реабилитации пациентов, перенесших ИМ, для составления максимально эффективных и безопасных физических тренировок этой категории пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: Мишина И.Е. — руководство проектом, разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, проверка и редактирование рукописи, утверждение рукописи для публикации; Лебедева О.В. — отбор и обследование пациентов, анализ и интерпретация данных, проведение исследования; Березина Е.В. — анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Блинова К.А. — обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Рачкова С.А. — обеспечение материалов для исследования, проведение исследования, курация данных; Пшеничникова Т.В. — обеспечение материалов для исследования, анализ данных; Чистякова Ю.В. — обеспечение материалов для исследования, анализ данных; Быков Д.С., Арзуманян М.А., Габараев С.Н. — обзор публикаций по теме статьи, проведение исследования, формирование базы данных обследования пациентов, статистическая обработка данных.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие других явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Mishina I.E. — project management, development of study design, analysis and interpretation of data, verification and editing of the manuscript, approval of the manuscript for publication; Lebedeva O.V. — selection and examination of patients, analysis and interpretation of data, conduct of the study; Berezina E.V. — data analysis, checking and editing the manuscript; Blinova K.A. — review of publications on the topic of the article, analysis and interpretation of data, writing the text of the manuscript; Rachkova S.A. — provision of materials for research, conducting research, curation of data; Pshenichnikova T.V. — provision of materials for research, data analysis; Chistyakova Yu.V. — provision of materials for research, data analysis; Bykov D.S., Arzumanyan M.A., Gabaraev S.N. — review of publications on the topic of the article, conducting research, creating a database of patient examinations, statistical data processing.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

Об авторах

Ирина Евгеньевна Мишина

ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7659-8008

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии, кардиологии и общей врачебной практики, первый заместитель директора

Россия, Иваново; Санкт-Петербург

Ольга Владимировна Лебедева

ОБУЗ «Кардиологический диспансер»

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-4754-3699

врач–кардиолог отделения профилактики и реабилитации

Россия, Иваново

Елена Владимировна Берёзина

ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6958-0619

доктор технических наук, профессор, заведующая кафедрой физики, химии и математики

Россия, Иваново

Ксения Александровна Блинова

ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2896-8764

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии

Россия, Иваново

Светлана Алексеевна Рачкова

ОБУЗ «Кардиологический диспансер»

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0833-8201

кандидат медицинских наук, главный врач

Россия, Иваново

Татьяна Владимировна Пшеничникова

ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0191-5520

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, кардиологии и общей врачебной практики

Россия, Иваново

Юлия Владимировна Чистякова

ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9013-5763

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры госпитальной терапии, кардиологии и общей врачебной практики

Россия, Иваново

Дмитрий Сергеевич Быков

ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-7313-6898

ассистент, кафедра госпитальной терапии, кардиологии и общей врачебной практики

Россия, Иваново

Мариам Арменовна Арзуманян

ОБУЗ «Кардиологический диспансер»

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-0685-5208

врач по медицинской профилактике поликлиники

Россия, Иваново

Сослан Нугзарович Габараев

ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: xenny7@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-6834-5471

студент (5-й курс)

Россия, Иваново

Список литературы

Дополнительные файлы