Магнитная и электромиостимуляция в комплексной реабилитации при миелодисплазии у детей: клиническое рандомизированное исследование

Полный текст

Введение

Миелодисплазия (от греч. myelos — спинной мозг, dys — нарушение, plasis — формирование) (МД) встречается у 1–2 детей из 1500 новорожденных (3–4 на 10 тыс. новорожденных в мире, примерно 1,5 тыс. детей с МД рождаются в России каждый год) [1]. Заболевание диагностируется на пренатальном УЗИ-скрининге после рождения сразу или со временем, когда начинают манифестировать нарушения при скрытой форме порока. По МКБ-X МД кодируется как Q05.0–Q05.9 spina bifida (SB) на разном уровне с гидроцефалией и без гидроцефалии, Q76.0 SB occulta, Q06.1 гипоплазия и дисплазия спинного мозга, Q06.2 диастематомиелия, Q06.3 другие пороки развития конского хвоста, Q06.8 другие уточненные пороки развития спинного мозга (СМ).

Клиническая картина формируется в результате поражения СМ и его корешков. При МД у детей часто наблюдаются парезы мышц нижних конечностей, нарушение чувствительности и контрактуры суставов нижних конечностей, нарушения тазовых функций. Реабилитационные возможности пациента складываются из ряда факторов: выраженности клинических проявлений, которые определяются уровнем и глубиной поражения СМ; правильного реабилитационного плана, позволяющего снизить риски формирования вторичных нарушений; факторов среды, в которой живет ребенок, то есть доступом к своевременной медицинской и реабилитационной помощи; наличия технических средств реабилитации, возможностей семьи оказывать помощь и поддержку ребенку.

В комплекс реабилитационных мероприятий у детей с МД рекомендуют включать физические упражнения, эрготерапию, подбор и обучение пользованию техническими средствами реабилитации, наблюдение ортопеда и уролога, медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство для устранения вторичных двигательных нарушений и сопутствующих заболеваний, связанных с ургентными нарушениями нейрохирургического, урологического и проктологического характера [2–5]. Реабилитационный потенциал ребенка, определяемый с помощью Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ), реализуется при осуществлении активности и участия ребенка в процессах жизнедеятельности.

В литературе описано положительное влияние применения транскраниальной МС при неполном повреждении СМ на активизацию проведения нервных импульсов по кортикоспинальным путям. В других исследованиях сообщалось, что МС может способствовать нейропластичности, усиливать миелинизацию, снижать воспаление и апоптоз в нервной ткани [6, 7]. Повторяющаяся МС мышц во время тренировки способствует сокращению мышц и стимулирует проприорецепторы, вызывая больший эффект, чем ЭМС [8]. Единичные данные о положительном эффекте имеются при ЭМС четырехглавой мышцы бедра у детей с МД в сочетании с ходьбой и стоянием в течение 30 минут на эти функции [9]. В связи с этим актуальным представляется изучение эффективности и безопасности применения методик МС и ЭМС в комплексной реабилитации детей с МД.

Цель

Изучить влияние медицинской реабилитации на освоение двигательных навыков и самообслуживание у детей с МД.

Материалы и методы

Проведено проспективное контролируемое нерандомизированное исследование. Всего в исследование включено 117 детей мужского и женского пола в возрасте с 6 месяцев до 13 лет 11 месяцев 30 дней (средний возраст — 6 лет 9 ± 6 месяцев) с установленным диагнозом МД (шифр МКБ-X — Q05-Q06), наблюдающихся в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан с 2020 по 2022 г.

Для сравнительного анализа выделено 3 группы пациентов. В I группу вошло 42 пациента, во II группу включено 35 детей, в III группу — 40 детей. Дети I группы получали физическую реабилитацию, эрготерапию, МС и ЭМС. Пациенты II группы получали физическую реабилитацию, эрготерапию и МС. Пациенты III группы получали стандартные методики лечебной физической культуры, массаж, эрготерапию, терапию синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапию) на мышцы нижних конечностей. В каждой группе было выделено три подгруппы в зависимости от возраста ребенка: подгруппа А — пациенты в возрасте от 6 месяцев до 3 лет 11 месяцев (n = 42); подгруппа В — от 4 лет 0 месяцев до 8 лет 11 месяцев (n = 40); подгруппа С — от 9 лет до 13 лет 11 месяцев (n = 35).

Критерии включения

Дети с установленным диагнозом МД на нижнегрудном, поясничном, пояснично-крестцовом уровнях и со следующими формами порока: менингомиелоцеле, менингорадикулоцеле, липоменингорадикулоцеле, липомиеломенингоцеле, рахишизис, диастематомиелия, липома СМ, фиксированный СМ) в возрасте от 6 месяцев до 13 лет 11 месяцев 30 дней (средний возраст — 6 лет 9 ± 6 месяцев), получившие нейрохирургическое лечение по поводу порока СМ. От родителей пациентов, участвующих в исследовании, получено информированное согласие на проведение исследования, соответствующее этическим нормам Хельсинской декларации (2013 г.), также исследование одобрено локальным этическим комитетом Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «РАМНПО» Минздрава России (протокол № 3/10 от 22.10.2020).

Критерии исключения

Невозможность пациента следовать требованиям протокола на протяжении всего периода участия в программе исследования.

Пациенты имели жалобы на снижение мышечной силы и чувствительности в нижних конечностях, отставание в психомоторном развитии и тазовые нарушения. Всем пациентам было выполнено обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, были применены клинико-инструментальные и лабораторные методы. Проведена комплексная диагностика функционирования организма, выраженная в категориальном профиле МКФ с использованием системы ранжирования степени нарушений / ограничений функционирования.

Оценка функций, активности и участия проводилась с помощью стандартизированных шкал и опросников: шкалы оценки больших моторных функций (The Gross Motor Function Measure —GMFM) (Dianne J. Russell, Marilyn Wright, Peter L. Rosenbaum, Lisa M. Avery, 2021) [10], шкалы оценки психоневрологических функций по Скворцову (нервно-психическое развитие, НПР) [11], клинического адаптивного теста /клинической шкалы лингвистических и слуховых показателей (The Clinical Adaptive Test / Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale — CAT / CLAMS) (Pasquale J. Accardo, Arnold J. Capute Paul H., 2005) [12, 13], измерителя независимости при повреждениях СМ (Spinal Cord Independence Measure version III — SCIM III) (A. Catz, 1997) [14]. Эффективность реабилитации оценивалась с помощью МКФ (World Health Organization, 2001).

Степень пареза мышц определяется по шкале Комитета медицинских исследований. Двигательные функции позволяет оценить GMFM, включающая 88 пунктов, сгруппированных по пяти измерениям: лежание и перекатывание, сидение, ползание, стояние, ходьба, бег и прыжки; применялась у детей с 3 лет. Оценка с помощью НПР позволяет оценить крупную моторику, зрительное и слуховое восприятие, экспрессивную и импрессивную речь, интеллект, конструирование, эмоции и коммуникацию, самообслуживание и игру; применялась у детей в возрасте с 3 до 7 лет. При выполнении задания, соответствующего возрасту ребенка по шкале оценки НПР, присваивался 1 балл. Шкала CAT / CLAMS, состоящая из 3 параметров (CLAMS (язык / речь), CAT (решение задач), GM (моторика)) позволяет оценить развитие ребенка с 6 месяцев до 3 лет. Шкала SCIM включает 17 пунктов, оценивает мобильность и самообслуживание у детей с 7 лет. COPM, включающая 3 параметра (важность задачи, способность выполнять задачу и удовлетворенность выполнением), применялась для всех пациентов с помощью интервьюирования родителей.

Оценка эффективности проводимой терапии основывалась на динамике балльной оценки по диагностическим шкалам GMFM, НПР, CAT/CLAMS, SCIM.

Распределение в группах по характеру и уровню поражения СМ представлено в таблице 1.

 

Таблица 1. Распределение в группах по характеру и уровню поражения спинного мозга

Table 1. Distribution in groups according to the nature and level of spinal cord injury

Показатели / Indicators	Категории / Categories	Группа / Group
		I (n = 42)	II (n = 35)	III (n = 40)
Характер патологии / The nature of the pathology	Рахишизис / Rachisisis	4 (9,5)	5 (14,3)	3 (7,5)
	Менингомиелоцеле / Meningomyelocele	6 (14,3)	11 (31,4)	13 (32,5)
	Липоменингомиелоцеле / Lipomeningomyelocele	4 (9,5)	2 (5,7)	2 (5,0)
	Менингорадикулоцеле / Meningoradiculocele	13 (31,0)	11 (31,4)	15 (37,5)
	Липоменингорадикулоцеле / Lipomeningoradiculocele	4 (9,5)	2 (5,7)	0 (0,0)
	Диастематомиелия / Diastematomyelia	4 (9,5)	2 (5,7)	4 (10,0)
	Киста СМ / Spinal cord cyst	1 (2,4)	0 (0,0)	0 (0,0)
	Липома терминальной нити / Lipoma of the terminal filament	3 (7,1)	1 (2,9)	1 (2,5)
	Фиксация СМ / Spinal cord fixation	3 (7,1)	1 (2,9)	2 (5,0)
Уровень поражения / The level of defeat	Нижний грудной / Lower thoracic	3 (7,1)	7 (20,0)	3 (7,5)
	Поясничный / Lumbar	6 (14,3)	2 (5,7)	9 (22,5)
	Пояснично-крестцовый / Lumbosacral	33 (78,6)	26 (74,3)	28 (70,0)

Примечание: данные представлены в виде абсолютного значения и процентного распределения (n).

Note: the data is presented in the form of an absolute value and a percentage distribution (n).

 

Пояснично-крестцовый уровень поражения СМ был диагностирован у 74,4 % детей (n = 87), преимущественным типом поражения было менингорадикулоцеле у 33,3 % (n = 39). Межгрупповой статистически значимой разницы по уровню поражения и характеру патологии не установлено.

Распределение в группах и возрастных подгруппах по характеру нарушения функций представлено в таблице 2.

 

Таблица 2. Распределение в группах по нарушению функции

Table 2. Distribution in groups by functional impairment

Категории / Indicators	Группа/ Group			Подгруппа/ Subgroup
	I (n = 42)	II (n = 35)	III (n = 40)	А (n = 42)	В (n = 40)	С (n = 35)
b730 Функции мышечной силы / b730 Muscle power functions	54 (96,4)	45 (100)	49 (96)	40 (95,2)	38 (95)	35 (100)
b710 Функции подвижности сустава / b710 Mobility of joint functions	32 (40,9)	30 (57,1)	40 (72,5)	21 (50)	19 (47,5)	27 (77,1)
b2702 Тактильная чувствительность / b2702 Sensitivity to pressure	47 (78,6)	43 (94,3)	46 (92,7)	36 (85,7)	33 (82,5)	32 (91,4)
b620 Функции мочеиспускания / b620 Urination functions	56 (100)	43 (93,7)	50 (97,5)	42 (100)	38 (95)	34 (97,1)
b525 Функции дефекации / b525 Defecation functions	45 (73,5)	41 (88,6)	42 (77,5)	29 (69)	34 (85)	30 (85,7)

Примечание: данные представлены в виде абсолютного значения и процентного распределения (n).

Note: the data is presented in the form of an absolute value and a percentage distribution (n).

 

Двигательные нарушения в виде снижения мышечной силы установлены у 82,9 % детей с МД (n = 97), ограничения подвижности — у 42,7 % (n = 50), тазовые нарушения — у 79,5 % (n = 93) детей в виде нарушения дефекации и у 97,4 % (n = 114) детей в виде нарушения мочеиспускания. Чувствительность была нарушена у 86,3 % (n = 101) детей. Исходя из таблицы 2, ведущими нарушениями во всех группах были нарушения мышечной силы, чувствительности и мочеиспускания. По результатам комплексного уродинамического исследования у 55,17 % детей (n = 16) диагностирован нейрогенный мочевой пузырь, преимущественно это арефлекторный или гиперактивный мочевой пузырь. Межгрупповой статистически значимой разницы в нарушенных функциях не установлено.

Курс физической реабилитации включал лечебные упражнения, вертикализацию, обучение пользованию техническими средствами реабилитации: ортезами, ходунками, колясками. Занятия проводились индивидуально каждый день в течение 30 минут, подбирались задания таким образом, чтобы дети максимально были включены в тренировку и выполняли их самостоятельно. Для детей до возраста 1 года упражнения были направлены на проприоцептивную стимуляцию нижних конечностей, включение их в схему тела и развитие двигательных навыков (переходы из положения лежа, сидение, вставание).

Задача эрготерапии для детей в возрасте до 1 года — подбор развивающих игр, занятий на моторику кистей, развитие зрения и слуха, выбор технических средств реабилитации для занятий. Обучение самостоятельному приему пищи, пользованию приборами, включение в процесс одевания и раздевания начиналось у детей после достижения ими возраста 1 года. С 2-летнего возраста начиналось обучение смене подгузника, а обучению катетеризации начинали с 6-летнего возраста.

МС проводилась на грудном и пояснично-крестцовом уровне в проекции поражения СМ на аппарате «Нейро МС/Д Расширенный Терапевтический» (ООО «Нейрософт», Россия) ритмично с частотой 5 Гц, длительностью 20 минут 5 раз в неделю на протяжении 2 недель (общее количество процедур за курс — 10). Для ЭМС использовался COMPEX SP 2.0 (COMPEX, Швейцария) частотой 50 Гц, силой тока до 1 мА и длительностью стимуляции 20 минут. Мышцы-мишени для ЭМС подбирались индивидуально: для детей с грудным уровнем поражения — паравертебральные мышцы, для детей с поясничным уровнем — мышцы ягодиц, аддукторы бедер, сгибатели и разгибатели бедра, для пояснично-крестцового уровня — ягодичные мышцы, аддукторы бедер, сгибатели и разгибатели голени.

Оценка двигательных и когнитивных нарушений, ограничения активности и участия проводилась с использованием МКФ, представлена в таблице 3.

 

Таблица 3. Использование МКФ для оценки тяжести двигательных и когнитивных нарушений

Table 3. The use of ICF to assess the severity of motor and cognitive impairments

Степень нарушений по МКФ (в %) / The degree of violations according to the ICF (in %)	Определитель по МКФ/ The ICF determinant	MMFC	НПР (в %)/ NPR (in %)	SCIM (в %)	GMFM (в %)	CAT / CLAMS (в %)
0–24	0–1	4–3	> 75	> 75	> 75	> 75
25–49	2	2	51–75	51–75	51–75	51–75
50–95	3	1	5–50	5–50	5–50	5–50
96–100	4	0	0–4	0–4	0–4	0–4

 

Статистическая обработка результатов

Статистические вычисления были произведены с использованием программы StatTech v. 4.2.6 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1, Q3]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна — Уитни. Сравнение трех групп по количественному показателю, распределение которого считалось ненормальным, выполнялось с помощью Краскела — Уоллиса. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты (n = 117) прошли полный курс медицинской реабилитации длительностью 30 дней, разделенный на 3 сессии по 10 дней. Промежуток между сессиями составлял 13 недель. Была проведена оценка функционирования и ограничения жизнедеятельности до и после реабилитации.

Анализ показателей двигательной функции (b730 Функции мышечной силы) до и после реабилитации представлен в таблице 4.

 

Таблица 4. Динамика мышечной силы по шкале Комитета медицинских исследований на фоне реабилитации (b730 Функции мышечной силы)

Table 4. Dynamics of muscle strength according to the scale of the Committee for Medical Research on the background of rehabilitation (b730 Muscle strength functions)

Параметры / Parameters	Группа / Group
	I (n = 42)		II (n = 35)		III (n = 40)
	До / Before	После / After	До / Before	После / After	До / Before	После / After
b730 Функции мышечной силы / b730 Muscle Strength Functions	1,85 [1, 60; 4, 29]	2,85 [1, 90; 3, 93]	1,57 [0, 64; 2, 50]	2,00 [1, 21; 3, 00]	1,71 [1, 00; 2, 43]	1,79 [1, 00; 2, 50]
Уровень значимости до и после реабилитации в группе p / The significance level in the group before and after rehabilitation, p	< 0,001		< 0,001		0,005

Примечание: данные представлены в виде медианы баллов по шкале и межквартильное расстояние (Median [Q1–Q3]). Различия в изменениях показателей между группами I и II — p = 0,046, II и III — p = 0,360, I и III — p = 0,002. При сравнении показателей 3 групп после реабилитации выявлены статистически значимые различия (p = 0,007).

Note: the data is presented in the form of the median score on the scale and the interquartile distance (Median [Q1–Q3]). Differences in changes in indicators between groups I and II — p = 0.046, II and III — p = 0.360, I and III — p = 0.002. When comparing the indicators of 3 groups after rehabilitation, statistically significant differences were revealed (p = 0.007).

 

Межгрупповой статистически значимой разницы в категории b730 Функции мышечной силы при поступлении на реабилитацию не выявлено. Как следует из таблицы 4, во всех 3 группах отмечена положительная динамика в изменении мышечной силы в результате проведенной реабилитации. Различия в изменениях были статистически значимы между группами I и II (p = 0,046) и I и III (p = 0,002). Не было установлено статистической разницы между возрастными подгруппами внутри групп.

Динамика развития детей до 3 лет по шкале CAT / CLAMS представлена в таблице 5.

При сравнительном анализе категорий CAT / CLAMS при поступлении на реабилитацию не выявлено межгрупповой статистически значимой разницы. Как следует из таблицы 5, показатели моторного и когнитивного развития по CAT / CLAMS у детей с МД в исследуемой когорте имеют статистически значимые изменения на фоне реабилитации. Медицинская реабилитация детей с МД до 3-летнего возраста, получающих реабилитацию по разным протоколам, способствует развитию речевых функций, навыков решения задач, освоению моторики рук и крупных моторных навыков.

 

Таблица 5. Динамика нервно-психического развития по шкале CAT / CLAMS, в баллах по шкале

Table 5. Dynamics of neuropsychic development on the CAT / CLAMS scale, in points on the scale

Параметры / Parameters	Группа / Group
	I (n = 14)		II (n = 14)		III (n = 8)
	До / Before	После / After	До / Before	После / After	До / Before	После / After
CLAMS	6,00 [5, 00; 9, 00]	17,00 [14, 00; 21, 00]	6,00 [4, 25; 6, 00]	15,00 [10, 25; 18, 00]	5,00 [4, 00; 6, 00]	17,00 [9, 75; 18, 00]
Уровень значимости в группе до и после реабилитации p / The significance level in the group before and after rehabilitation, p	< 0,001		< 0,001		0,008
CAT	6,00 [5, 00; 9, 05]	16,00 [12, 00; 21, 00]	5,00 [3, 25; 6, 00]	13,00 [12, 00; 18, 00]	5,50 [3, 00; 6, 00]	14,00 [10, 75; 18, 00]
Уровень значимости в группе до и после реабилитации p / The significance level in the group before and after rehabilitation, p	< 0,001		< 0,001		0,008
GM	5,50 [4, 00; 9, 00]	11,00 [11, 00; 15, 00]	5,00 [3, 00; 6, 00]	11,00 [11, 00; 12, 00]	5,00 [2, 00; 6, 00]	11,00 [7, 00; 12, 25]
Уровень значимости в группе до и после реабилитации p / The significance level in the group before and after rehabilitation, p	0,002		< 0,001		0,018

Примечание: данные представлены в виде медианы баллов по шкале и межквартильного расстояния (Median [Q1–Q3]). Различия в изменениях показателей в категории CLAMS между группами I и II — p = 0,187, II и III — p = 0,890, I и III — p = 0,318; в категории CAT между группами I и II — p = 0,296, II и III — p = 0,890, I и III — p = 0,271; в категории GM между группами I и II — p = 0,683, II и III — p = 0,726, I и III — p = 0,251. При сравнении показателей 3 групп после реабилитации не выявлены статистически значимые различия (p = 0,617).

Note: the data is presented in the form of the median score on the scale and the interquartile distance (Median [Q1–Q3]). Differences in changes in indicators in the CLAMS category between groups I and II — p = 0.187, II and III — p = 0.890, I and III — p = 0.318; in CAT indicators between groups I and II — p = 0.296, II and III — p = 0.890, I and III — p = 0.271; in indicators in the GM category between groups I and II — p = 0.683, II and III — p = 0.726, I and III — p = 0.251. When comparing the indicators of the 3 groups after rehabilitation, no statistically significant differences were found (p = 0.617).

 

Динамика мобильности по GMFM представлена в таблице 6 и независимости по шкале SCIM — в таблице 7.

 

Таблица 6. Динамика мобильности по шкале GMFM, в баллах по шкале

Table 6. Dynamics of mobility on the GMFM scale, in points on the scale

Параметры / Parameters	Группы / Group
	I (n = 42)		II (n = 35)		III (n = 40)
	До	После	До	После	До	После
GMFM	76,00 [56, 42; 94, 45]	85,47 [60, 20; 100]	60,82 [49, 66; 91, 25]	56,00 [50, 82; 93, 16]	62,20 [54, 47; 85, 16]	59,05 [54, 09; 86, 91]
Уровень значимости в группе до и после реабилитации, p / The significance level in the group before and after rehabilitation, p	< 0,001		0,001		0,101

Примечание: данные представлены в виде медианы баллов по шкале и межквартильного расстояния (Median [Q1–Q3]). Различия в изменениях показателей по шкале GMFCS между группами I и II — p = 0,050, II и III — p = 0,826, I и III — p = 0,010. При сравнении показателей 3 групп после реабилитации выявлены статистически значимые различия (p = 0,026).

Note: the data is presented in the form of the median score on the scale and the interquartile distance (Median [Q1–Q3]). Differences in changes in GMFCS scores between groups I and II — p = 0.050, II and III — p = 0.826, I and III — p = 0.010. When comparing the indicators of 3 groups after rehabilitation, statistically significant differences were revealed (p = 0.026).

 

Таблица 7. Динамика независимости по шкале SCIM на фоне реабилитации, в баллах по шкале

Table 7. Dynamics of independence on the SCIM scale against the background of rehabilitation, in points on the scale

Параметры / Parameters	Группы / Group
	I (n = 42)		II (n = 35)		III (n = 40)
	До / Before	После / After	До / Before	После / After	До / Before	После / After
SCIM	65;00 [50, 00; 80, 00]	75,00 [62, 00; 91, 00]	57,00 [45, 50; 85, 50]	60,00 [54, 00; 88, 50]	65,00 [50, 50; 78, 50]	66,00 [51, 50; 79, 00]
Уровень значимости SCIM в группе до и после реабилитации, p / The significance level of SCIM in the group before and after rehabilitation, p	< 0,001		0,018		0,091

Примечание: данные представлены в виде медианы баллов по шкале и межквартильного расстояния (Median [Q1–Q3]). Различия в изменениях показателей по шкале SCIM между группами I и II — p = 0,214, II и III — p = 0,631, I и III — p = 0,127. При сравнении показателей 3 групп после реабилитации не выявлены статистически значимые различия (p = 0,261).

Note: the data is presented in the form of the median score on the scale and the interquartile distance (Median [Q1–Q3]). Differences in changes in SCIM scores between groups I and II — p = 0.214, II and III — p = 0.631, I and III — p = 0.127. When comparing the indicators of the 3 groups after rehabilitation, no statistically significant differences were found (p = 0.261).

 

При сравнительном анализе данных по GMFM при поступлении на реабилитацию не выявлено межгрупповой статистически значимой разницы. Как следует из таблицы 6, при диагностике по GMFM отмечается достоверное улучшение крупных моторных навыков в I и II группах. Достоверно реабилитация повлияла больше на моторные функции в I группе, чем в II и III группах. Таким образом, можно сделать вывод, что применение ЭМС во время проведения упражнений при реабилитации детей с МД имеет положительное влияние на двигательную активность, а сочетанное применение МС с ЭМС усиливает эффект.

При сравнительном анализе данных по шкале SCIM при поступлении на реабилитацию не выявлено статистически значимых межгрупповых различий. Как следует из таблицы 7, при диагностике по шкале SCIM отмечается достоверное улучшение независимости в I и II группах. Межгрупповой статистически значимой разницы в динамике независимости не установлено. Таким образом, нельзя сказать, что какая-то из этих программ достоверно имеет преимущество для повышения независимости у детей с МД.

В настоящем исследовании сравнивались три протокола медицинской реабилитации у детей с МД. Во всех группах тренировки были направлены на укрепление и оптимизацию сохраненных моторных функций. Целенаправленное обучение, поддержание собственной двигательной активности и стимулирование сенсорных систем позволяет успешно осваивать навыки в раннем возрасте [15]. Вероятно, акцентирование внимания на нижние конечности во время тренировок позволило достичь лучших результатов в двигательных навыках, это согласуется с мнением о том, что повышение внимания к парализованным частям тела может быть эффективным методом у детей с МД, позволяющим улучшить их понимание и узнавание своего тела [16]. Впервые была описана и применена программа реабилитации при МД у детей, включающая сочетанное применение МС и ЭМС во время выполнения физических упражнений.

Установлено, что медицинская реабилитация повышает мышечную силу вне зависимости от возраста пациентов с МД и используемых технологий, но сочетанное применение МС с ЭМС во время выполнения целенаправленных упражнений более эффективно [6, 9, 17]. Вероятно, воздействие МС на СМ облегчает проведение афферентных и эфферентных импульсов по нему, способствуя лучшему ответу мышц на МС и ЭМС [17]. Повышение мышечной силы у детей с МД подтверждает мнение, что периферическая МС запускает массивные проприоцептивные афференты при воздействии на мышцы, способствуя повышению мышечной массы и силы [18, 19]. Вероятно, повышение мышечной силы в тренируемых мышечных группах позволило достичь лучших результатов моторного развития, отмеченного динамикой показателей GMFM у детей старше 3-летнего возраста в I и II группах. Таким образом, можно сделать вывод, что применение МС в сочетании с ЭМС во время проведения упражнений при реабилитации детей с МД имеет положительное влияние на двигательные навыки.

Занятия с эрготерапевтом и освоение двигательных функций способствуют овладению навыками самообслуживания. Двигательное обучение способствует независимости при выполнении самообслуживания, что продемонстрировано динамикой показателей SCIM у всех пациентов, при этом у детей, получающих лечение в I и II группах, результаты лучше.

В данном исследовании не стояло задачи оценить изменение тазовых функций в результате медицинской реабилитации. Известно, что МС применяют при лечении гиперактивного мочевого пузыря [17]. Опубликованы результаты исследования и описано положительное влияние применения МС при гиперактивном мочевом пузыре у детей, но нет доступных исследований применения МС при МД у детей.

Данное исследование ограничено малой выборкой и неравномерным распределением пациентов по типу и уровню поражения СМ между группами, длительностью реабилитации. Исследование будет продолжено, что расширит возможности для анализа данных и увеличит в дальнейшем статистическую значимость результатов.

Заключение

Медицинская реабилитация способствует освоению двигательных навыков у детей с МД с раннего возраста и улучшению самообслуживания у детей в возрасте старше 1 года. Реабилитация с включением МС и ЭМС во время выполнения целенаправленных упражнений способствует лучшему освоению двигательных навыков. Принимая во внимание высокую эффективность программы комплексной реабилитации у пациентов I и II группы, рекомендуется включать сочетанное применение физических упражнений с ЭМС, МС, эрготерапией в реабилитационный план у детей с МД.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Некрасова А.М. —научное обоснование, методология, проведение исследования, анализ данных, написание черновика рукописи; Бодрова Р.А. — курирование научного проекта, научное обоснование исследования; Нефедьева Д.Л. — верификация данных, редактирование текста статьи.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «РАМНПО» Минздрава России (протокол № 3/10 от 22.10.2020).

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

Additional information

Author Contributions. All authors acknowledge authorship according to the ICMJE international criteria (all authors made significant contributions to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution was distributed as follows: Nekrasova A.M. — collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text, Bodrova R.A. — general guidance, Nefedieva D.L. — editing the article.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki. The study was approved by the Local Ethics Committee of the Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Protocol No. 3/10 dated 22.10.2020.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

Об авторах

Анна Михайловна Некрасова

ООО «Казанский институт травматологии и ортопедии»; Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: kafedra-reabil-kgma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8632-6236

врач физической и реабилитационной медицины, аспирант кафедры реабилитологии и спортивной медицины

Россия, Казань; Казань

Резеда Ахметовна Бодрова

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: kafedra-reabil-kgma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3540-0162

доктор медицинских наук, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава Республики Татарстан, доцент, заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины

Россия, Казань

Дарья Леонидовна Нефедьева

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; Филиал Казанского (Приволжского) федерального университета в г. Джизаке

Email: kafedra-reabil-kgma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0609-3178

кандидат медицинских наук, доцент кафедры реабилитологии и спортивной медицины, доцент

Россия, Казань; Джизак, Узбекистан

Список литературы

Дополнительные файлы