Effectiveness of acupuncture therapy in patients with post-stroke dysphagia: a randomized controlled study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт — один из видов сосудистой патологии головного мозга, следствиями которого в большинстве случаев являются тяжелый неврологический дефицит, нарушение двигательной функции, нарушение акта глотания и речи [1, 2].

Нарушение мозгового кровообращения является второй по значимости причиной смерти во всем мире с ежегодным уровнем смертности около 5,5 млн человек, а также ведущей причиной инвалидности во всем мире: 50 % выживших становятся постоянными инвалидами [3, 4]. Исследования показывают, что частота инсульта растет: каждый четвертый человек во всем мире в течение своей жизни переносит инсульт [5].

Высокий уровень инвалидизации обусловлен прежде всего тяжестью неврологических расстройств, трудно поддающихся коррекции. Дисфагия занимает наиболее значимое место среди неврологических расстройств, причина — инфаркт стволовых структур и базальных ганглиев. Несмотря на достижения современной медицины, дисфагия чаще всего дает вторичные осложнения в виде аспирационной пневмонии, снижает качество жизни пациента и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала и родственников [6].

Наиболее частый вид дисфагии орофарингеальный, частота которого может достигать до 81 % вследствие повреждений центров регуляции акта глотания [7]. Дисфагия довольно часто встречается не только у пожилых, нуждающихся в постороннем уходе, и пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии, но и у независимых в быту пожилых людей. Летальность у пациентов с нейрогенной дисфагией, получающих зондовое питание, может достигать 24 % [8]. Согласно данным одного из ведущих реабилитационных центров — ООО «Клиника Института Мозга» (КИМ) (г. Березовский, Россия), дисфагия возникает почти у каждого второго пациента, перенесшего черепно-мозговую травму, и у каждого четвертого пациента после инсульта [9].

Нарушение глотания часто вызывает усиление тревожности и страха, приводя пациента к избеганию орального приема пищи и жидкости, результатом чего становятся мальнутриция и депрессия [10]. Дисфагия продлевает продолжительность пребывания пациентов в стационаре на 2,8 дня и более чем в два раза увеличивает внутрибольничную смертность [11]. Состояние пациентов с тяжелой постинсультной дисфагией часто сопровождается лихорадкой. Раннее выявление пациентов с тяжелой дисфагией с последующим мониторингом и лечением может быть эффективным в снижении постинсультной лихорадки [12]. Поэтому существует необходимость в качественной ранней реабилитации для адаптации к самостоятельному приему пищи.

Существуют клинические рекомендации по диагностике и лечению дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы [13], где прописывается применение иглорефлексотерапии (ИРТ) при дисфагии. Однако методы иглоукалывания и их подходы остаются малоизученными, ввиду чего данная тема является актуальной.

ЦЕЛЬ

Определить роль ИРТ в лечении нейрогенной дисфагии на первом этапе реабилитации у больных в острый период инсульта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное рандомизированное контролируемое исследование одобрено локальным этическим комитетом Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (протокол № 2 от 28.03.2024). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие.

Критерии включения: наличие диагностированного ишемического инсульта атеротромботического генеза; возраст не старше 78 лет; оценка по NIHSS не более 20 баллов; отсутствие угнетения сознания (сопор, кома 1–3-й степеней).

Критерии исключения: злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования, расположенные локально в области шеи, глотки, пищевода; лихорадка неясного генеза; туберкулез в активной стадии; декомпенсация сердечно-легочных заболеваний; психические заболевания; нутритивный дефицит 1–3-й степеней.

Клиническое исследование проводилось на двух клинических базах: ГАУЗ «Республиканская клиническая больница имени Н.А. Семашко» Минздрава Республики Бурятия; Иркутская областная клиническая больница ордена «Знак почета».

Под наблюдением находилось 72 пациента: 37 больных в исследуемой группе и 35 — в контрольной. Рандомизация проводилась по методу конвертов, все пациенты распределены на 2 группы. Возраст пациентов — преимущественно от 60 до 74 лет, средний возраст — 63 года. Количество мужчин в обеих группах преобладало над количеством женщин (мужчин всего было 52, женщин — 20). У большинства пациентов очаг ишемического инсульта локализовался в кортикальных и стволовых структурах и был подтвержден методами нейровизуализации — посредством 32-срезового мультиспирального компьютерного томографа. В 61,5 % случаев инсульт верифицирован в бассейне средней мозговой артерии, в 38,46 % — в участках, кровоснабжаемых из вертебробазилярного бассейна.

У всех пациентов оценивались анамнез заболевания, сопутствующие заболевания, неврологический статус, гемодинамические, клинико-лабораторные показатели, данные мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга, ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки. Неврологом регистрировались установка назогастрального зонда и трахеостомы, длительность пребывания на зондовом питании и длительность установки трахеостомы.

Всем пациентам был проведен неврологический осмотр по общепринятой методике. С целью оценки степени нарушения глотания использовалась балльная шкала, разработанная КИМ. Оценка дисфагии проводилась медицинским логопедом до и после сеанса ИРТ. Результаты оценивались следующим образом: 0–1 балл — у пациента дисфагии нет, диета не ограничена; 2–6 баллов — легкая дисфагия, диета без ограничения текстуры с правильным позиционированием при питье; 7–13 баллов — средне-легкая, диета с ограничением (протертая пища, кисель для основного питья); 14–19 баллов — средняя, диета с ограничением (протертая пища, кисель для основного питья); 20–25 баллов — тяжелая, зондовое питание, тренировочное кормление пудингом, густым йогуртом, контрольное фиброларингоскопическое (видеофлюороскопическое) исследование; 26–33 балла — очень тяжелая, полное зондовое питание, постоянное трахеопищеводное разобщение, гастростомия, лечение в специализированном реабилитационном центре.

Оценка дисфагии проверялась инструментальными методами видеоэндоскопических исследований (оценка функции глотания по шкалам PAS, FEDS) (табл. 1).

 

Таблица 1. Суммарная оценка выраженности дисфагии после проведения всех эндоскопических тестов

Table 1. Comprehensive evaluation of dysphagia after all endoscopic tests

Шкала / Scale	Дисфагия / Dysphagia
	0	1	2	3	4
PAS, баллы / score	1	2	3–4	5–6	7–8
FEDSS, баллы / score	1	2	3	4-5	6

Примечание: PAS — шкала пенетрации аспирации, FEDSS — эндоскопическая оценка тяжести дисфагии, 0 — нет дисфагии, 1 — легкая дисфагия, 2 — умеренная дисфагия, 3 — тяжелая дисфагия, 4 — очень тяжелая дисфагия.

Note: PAS — Penetration-Aspiration Scale, FEDSS — Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale, 0 — no dysphagia, 1 — mild dysphagia, 2 — moderate dysphagia, 3 — severe dysphagia, 4 — very severe dysphagia.

 

Статистический анализ

Статистический анализ проводился в пакете программ STATISTICA 12.6. Базисная терапия включает обеспечение адекватной оксигенации, профилактику аспирации и аспирационной пневмонии, профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины, непрямые оральные антикоагулянты, перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей), коррекцию гемодинамики (антигипертензивные препараты), антиагреганты, статины, ноотропную терапию.

Физиотерапия проводится аппаратом vocaSTIM (Германия) с использованием пластинчатых электродов. Место воздействия — проекция щитовидного хряща и голосовых связок. Миостимуляция проходит в два этапа: первый, подготовительный — действие импульсным гальваническим током с частотой 8 Гц; второй этап — стимуляция монофазным импульсным током с импульсами треугольной формы, базовая частота 2,5 кГц, продолжительность воздействия — 5–7 минут. Сила импульсного тока подбирается индивидуально по ощущениям каждого пациента и до появления акта глотательного движения. Продолжительность стимуляции составляет 10–15 минут. Курсовая терапия аппаратом vocaSTIM составляет 10 процедур. Оценка функции глотания по шкале КИМ проводилась логопедом.

ИРТ проводилась по следующим акупунктурным точкам: внемеридианные точки PC21 Шан-лянь-цюань, PC22 Вай-цзинь-цзинь — слева, Вай-ю-е — справа, С5 Тун-ли, VC22 Тянь-Ту, RP5 Шан-цю. Длительность сеанса — 30 минут, через каждые 10 минут после постановки иглы осуществляют легкое прокручивание каждой иглы. Курс лечения включает 10 процедур, процедуры проводят ежедневно с использованием одноразовых игл из нержавеющей стали длиной 5 см диаметром 0,25 мм. Глубина проникновения иглы — от 0,5 до 1 цуня. Длительность сеанса — 30 минут. Процедура введения игл проводится в положении лежа на кушетке в неподвижном состоянии.

Статистический анализ проводился по критерию Вилкоксона для двух зависимых выборок — шкалы до и после лечения. Разница результатов лечения между двумя группами оценивалась по U-критерию Манна — Уитни. Сравнение в группах лечения ИРТ и vocaSTIM значимости воздействия лечения по дням на дискретные шкалы («Пневмония», «Зонд», «Наличие трахеостомы») проводилось по непараметрическому критерию Кокрана (Cochran Q-test).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе проведенного данного клинического исследования на фоне курса лечения ИРТ с экспозицией 30 минут и аппаратом vocaSTIM 10–15 минут отмечается улучшение функции глотания, однако в исследуемой группе пациентов по сравнению с контрольной отмечается более значимая динамика по шкалам КИМ, FEDSS, PAS, также уменьшается длительность пребывания на зондовом питании, наблюдается более быстрый темп разрешения аспирационных инфильтративных изменений в легких, а также существенно снижается количество оперативных вмешательств по установке трахеостом с целью улучшения санации трахеобронхиального дерева.

Ранговый дисперсионный анализ по критерию Манна — Уитни для сравнения шкал оценки дисфагии КИМ, FEDSS, PAS на 14-й и 28-й день по группам лечения ИРТ и vocaSTIM показал, что в группе ИРТ были выявлены статистически значимые значения в восстановлении функции глотания в сравнении с физиотерапией аппаратом vocaSTIM (табл. 2).

 

Таблица 2. Ранговый дисперсионный анализ по критерию Манна — Уитни оценки дисфагии по шкалам Клиники Института Мозга, оценки степени тяжести дисфагии и пенетрации-аспирации

Table 2. Rank-based dispersion analysis using the Mann — Whitney test of dysphagia scores according to the Brain Institute Clinic scale, the Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale, and the Penetration-Aspiration Scale

Шкалы / Scales	Результаты рангового дисперсионного анализа / Results of the rank-based dispersion analysis
	Rank Sum ИРТ / Rank Sum Acupuncture	Rank Sum vocaSTIM	U	Z	p
КИМ, 28-й день / BIC Scale, Day 28	1003,5	1624,5	300,5	–3,91	0,00001
FEDSS, 14-й день / Day 14	1114,5	1513,5	411,5	–2,66	0,00784
PAS, 14-й день / Day 14	1120,5	1507,5	417,5	–2,59	0,00956

Примечание: КИМ — шкала Клиники Института Мозга, PAS — шкала пенетрации-аспирации, FEDSS — эндоскопическая оценка тяжести дисфагии, Rank Sum — тест суммы рангов, ИРТ — иглорефлексотерапия, U — критерий Манна — Уитни, Z — критерий Вилкоксона.

Если p < 0,05, то результат считается статистически значимым.

Note: BIC Scale — Brain Institute Clinic Scale, PAS — Penetration-Aspiration Scale, FEDSS — Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale, Rank Sum — Rank Sum Test, U — Mann — Whitney test, Z — Wilkokson’s criterion.

If p < 0,05, the result is considered statistically significant.

 

При лечении постинсультной дисфагии методом ИРТ и физиотерапии во всех группах регистрируется высокий процент разрешения аспирационной пневмонии, однако в группе ИРТ на 28-й день пневмония отсутствует у 100 % пациентов, а в группе vocaSTIM — у 94 % (табл. 3).

 

Таблица 3. Проверка значимости различия осложнений по дням для шкалы «Пневмония» в группах иглорефлексотерапии и vocaSTIM по непараметрическому критерию Кокрана (Cochran’s Q-test)

Table 3. Significance testing of differences in pneumonia-related complications by day between the Acupuncture and vocaSTIM groups using the non-parametric Cochran’s Q-test

Пневмония / Pneumonia	Группа / Group
	Иглорефлексотерапия / Acupuncture (n = 36) Cochran’s Q-test = 67,083, df = 7 p < 0,000001			VocaSTIM (n = 35) Cochran’s Q-test = 54,489, df = 7 p < 0,000001
	Cумма / Total	% значений / % values		Сумма / Total	% значений / % values
		0	1		0	1
1-й день / Day 1	12	66,7	33,3	6	82,9	17,1
3-й день / Day 3	13	63,9	36,1	13	62,9	37,1
5-й день / Day 5	12	66,7	33,3	16	54,3	45,7
7-й день / Day 7	10	72,2	27,8	17	51,4	48,6
10-й день / Day 10	3	91,7	8,3	15	57,1	42,9
14-й день / Day 14	1	97,2	2,8	14	60	40
21-й день / Day 21	1	97,2	2,8	6	82,9	17,1
28-й день / Day 28	0	100	0	2	94,3	5,7

Примечание: 0 — нет, 1 — есть.

Если p < 0,05, то результат считается статистически значимым.

Note: 0 — no, 1 — yes.

If the p < 0.05, the result is considered statistically significant.

 

По итогам длительности пребывания на зондовом питании демонстрируются статистически значимые улучшения в группах ИРТ и vocaSTIM, однако в группе vocaSTIM на 28-й день отсутствие назогастрального зонда наблюдалось у 51 % пациентов, тогда как в группе принимавших ИРТ зонд отсутствовал у 95 % пациентов (табл. 4).

 

Таблица 4. Проверка значимости различия осложнений по дням для шкалы «Зонд» в группах иглорефлексотерапии и vocaSTIM по непараметрическому критерию Кокрана (Cochran’s Q-test)

Table 4. Significance testing of differences in complications by day for the Tube scale between Acupuncture and vocaSTIM groups using the non-parametric Cochran’s Q test

Назогастральный зонд / Nasogastric tube	Группа / Group
	Иглорефлексотерапия / Acupuncture (n = 37) Cochran’s Q-test = 119,6542, df = 7 p < 0,000001			VocaSTIM (n = 35) Cochran’s Q-test = 49, df = 7 p < 0,000001
	Cумма / Total	% значений / % values		Cумма / Total	% значений / % values
		0	1		0	1
1-й день / Day 1	26	29,7	70,3	26	25,7	74,3
3-й день / Day 3	23	37,8	62,2	29	17,1	82,9
5-й день / Day 5	16	56,8	43,2	30	14,3	85,7
7-й день / Day 7	10	73	27	26	25,7	74,3
10-й день / Day 10	4	89,2	10,8	23	34,3	65,7
14-й день / Day 14	2	94,6	5,4	23	34,3	65,7
21-й день / Day 21	2	94,6	5,4	17	51,4	48,6
28-й день / Day 28	2	94,6	5,4	17	51,4	48,6

Примечание: 0 — нет, 1 — есть.

Если p < 0,05, то результат считается статистически значимым.

Note: 0 — no, 1 — yes.

If the p < 0.05, the result is considered statistically significant.

 

При оценке частоты установления трахеостом в группе принимавших ИРТ трахеостомия была проведена у одного пациента, а в группе vocaSTIM проведенных вмешательств по установлению трахеостом было у 8 пациентов, что является статистически значимой разницей при p < 0,0003 (табл. 5).

 

Таблица 5. Проверка значимости различия осложнений по дням для шкалы «Наличие трахеостомы» в группах иглорефлексотерапии и vocaSTIM по непараметрическому критерию Кокрана (Cochran’s Q-test)

Table 5. Significance testing of differences in complications by day for the Presence of Tracheostomy scale between Acupuncture and vocaSTIM groups using the non-parametric Cochran’s Q test

Наличие трахеостомы / Presence of a tracheostomy	Группа / Group
	Иглорефлексотерапия / Acupuncture (n = 37) Cochran’s Q-test = 2, df = 2 p < 0,367881			VocaSTIM (n = 35) Cochran’s Q-test = 16, df = 2 p < 0,000336
	Cумма / Total	% значений / % values		Cумма / Total	% значений / % values
		0	1		0	1
1-й день / Day 1	0	100	0	0	100	0
7–14-й день / Day 7–14	1	97,3	2,7	8	77,1	22,9
28-й день / Day 28	1	97,3	2,7	8	77,1	22,9

Примечание: 0 — нет, 1 — есть.

Если p < 0,05, то результат считается статистически значимым.

Note: 0 — no, 1 — yes.

If the p < 0.05, the result is considered statistically significant.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне проводимой терапии по данным клинических (КИМ) и эндоскопических (FEDS, PAS) шкал в обеих группах отмечается положительная динамика восстановления функции глотания, однако в группе, где применялась акупунктурная терапия, отмечалась более высокая эффективность в сравнении с физиотерапией, вероятно, это связано с системно-рефлекторным влиянием на нервно-мышечную передачу мышц, осуществляющих акт глотания.

Длительность пребывания на зондовом питании в группе ИРТ достоверно меньше, чем в группе пациентов, получавших физиотерапию, обусловлено это лучшей динамикой восстановления функции глотания.

При лечении дисфагии методом ИРТ по данным клинико-инструментальных обследований отмечаются лучшая динамика разрешения аспирационной пневмонии, связанная с уменьшением частоты аспирационных осложнений, и эффективное откашливание мокроты с верхних дыхательных путей.

В итоге на 28-й день наблюдения доля пациентов с трахеостомией была выше, чем доля пациентов, получавших ИРТ (p < 0,0003).

Ограничения исследования

Ограничением исследования был небольшой размер выборки. Рекомендовано дальнейшие исследования с большим размером выборки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По нашим наблюдениям, метод ИРТ показал эффективное восстановление функции глотания, а также значимую профилактику вторичных осложнений, таких как аспирация, аспирационная пневмония, уменьшение длительности пребывания на зондовом питании, снижение частоты проведения трахеостомии.

Данный метод лечения играет важную роль в лечении постинсультной дисфагии, а также в профилактике вторичных осложнений при своевременно начатой терапии.

Метод ИРТ соответствует нынешним задачам специализированных отделений, занимающихся диагностикой, лечением острых нарушений мозгового кровообращения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: Шобоев А.Э. — анализ данных, написание черновика рукописи; Киргизова О.Ю. — курирование проекта, проверка и редактирование рукописи.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие других явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (протокол № 2 от 28.03.2024).

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациента(ов). От всех пациентов (законных представителей) было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Shoboev A.E. — formal analysis, writing — original draft; Kirgizova O.Yu. — supervision, writing — review & editing.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki. The study was approved by the Local Ethics Committee of Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education — a branch of “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Protocol No. 2 of 28.03.2024.

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patient(s). Written consent was obtained from all patients (legal representatives) for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

About the authors

Andrey E. Shoboev

Bokhan District Hospital

Author for correspondence.
Email: shoboev.87@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5538-2419

Neurologist, Reflexologist, Head of the Neurology Department for Patients with Acute Cerebrovascular Events

Russian Federation, Bokhan

Oksana Yu. Kirgizova

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: shoboev.87@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1124-0301

D.Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Reflexotherapy and Cosmetology

Russian Federation, Irkutsk

References

Supplementary files