Sostoyanie zdorov'ya i printsipy reabilitatsii detey s sindromom defitsita vnimaniya s giperaktivnost'yu
- Authors: Goncharova O.V1, Nikonova L.S1, Monakhov M.V1, Khan M.A.1, Achkasov E.E1, Nikolenko N.Y.1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 11, No 2 (2012)
- Pages: 45-49
- Section: Articles
- Published: 15.12.2012
- URL: https://journals.eco-vector.com/2078-1962/article/view/608777
- ID: 608777
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
введение. К числу наиболее распространенных болезней у детей школьного возраста относится Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СдвГ), о чем свидетельствуют эпидемиологические исследования, проведённые в разных странах мира. Так, в США частота СдвГ составляет от 4 до 13% [7], Германии - 9-18% [8], Италии - 3-10% [11], Китае - 1-13% [14], в России (г.Москва и Московская обл.) - 15-28% [4]. в диагностике СдвГ используют стандартные диагностические критерии (табл.1). для постановки диагноза необходимо присутствие 6-ти из 9-ти критериев в каждом измерении. При наличии повышенной невнимательности (присутствия шести и более признаков из 1-го измерения) и при частичном соответствии критериям гиперактивности и импульсивности используют диагностическую формулировку «синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания»; при наличии повышенной реактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков из 2-го измерения) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания - формулировку «синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности». в случае полного соответствия клинической картины одновременно всем перечисленным в табл. 1. критериям ставится диагноз «сочетанная форма СдвГ». При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны: появляться до 8 лет; наблюдаться не менее 6-ти месяцев в 2-х сферах деятельности ребёнка (в школе и дома); не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении, каких-либо нервно-психических расстройств; должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. для выявления СдвГ в популяции исследователями составлены различные вопросники для родителей и учителей, с учетом вышеперечисленных критериев. Наиболее часто используют шкалу Conners (в 2-х вариантах - для родителей и учителей), применяемую у детей от 3-х до 17-ти лет [9], адаптированную для детей Российской Федерации в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова [4]. Очевидно, что для окончательной постановки диагноза необходимо проведение комплексного медико-психологического обследования. Цель исследования: установить распространенность СдвГ в одном из регионов Российской Федерации (г. владимир и владимирская область), выявить особенности состояния здоровья детей с СдвГ и разработать основные принципы их реабилитации. Материалы и методы. для исследования распространенности СдвГ нами, совместно с Е.в.Касатиковой, была сформирована выборка из 4101 ребенка. Мальчики составили 48% (n=1968), девочки - 52% (n=2133). На втором этапе было проведено исследование по выявлению сопутствующей патологии у детей 7-10-ти лет с СдвГ (n=68: 46 мальчиков, 22 девочки) методом выкопировки сведений из медицинских карт. для сравнения использовали контрольную выборку детей (n=90: 43 мальчика, 47 девочек). Анализ проводили в нормальной популяции. Статистический анализ. Расчеты производили с помощью компьютерной программы «Электронные таблицы-Excel 7.0» из пакета программ «Microsoft Office- 97». достоверность различий при нормальном распределении признака оценивали по критерию Стьюдента (t), при асимметричном - по критерию Манна-Уитни (T); достоверность различий относительных величин - по критерию Фишера для долевых показателей. Обработку результатов эпидемиологического исследования проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев (точный метод Фишера (ТМФ), метода ф (угловое преобразование Фишера), коэффициента корреляции Спирмена (rs). результаты исследований. Согласно результатам, среди детей школьного возраста частота СДВГ в регионе (г. Владимир и Владимирская область) составляет 7%, среди детей дошкольного возраста - 20%. При этом распространенность СДВГ в г.Владимире в 2,5 раза ниже, чем во Владимирской области (р<0,01). Достоверных различий по распространённости СДВГ между группами детей, проживающих в сельской (8%) и городской (7%) местности, не выявлено. Анализ распространенности СДВГ в зависимости от пола показал, что частота СДВГ среди мальчиков в 3 раза выше, чем среди девочек в г.Владимире (6% и 2%) и в 4 раза выше во Владимирской области (16% и 4%), (р < 0,01). Анализ возрастной динамики СДВГ показал, что наибольший процент детей с СДВГ (рис. 1) отмечается в возрастной группе 5-8 лет. Дальнейшее уменьшение выраженности симптомов СДВГ, после первого года обучения в школе, к 9-ти годам, в группе с СДВГ, очевидно, обусловлено успешной адаптацией детей к школе и детскому коллективу. Значительное снижение распространённости СДВГ к 11-ти годам можно объяснить тем, что в учебном процессе появляется большое количество новых предметов и учителей, усложнение школьной программы, повышение требований к ученикам. Всё это влияет на поведенческие характеристики детей, которые становятся более замкнутыми и этот период «затишья» вызывает уменьшение выраженности симптомов СДВГ. «Всплеск» выраженности СДВГ к 14-ти годам совпадает с периодом полового созревания, соответственно, гормональный «бум» отражается на поведении детей и их отношении к учёбе. Далее, к концу пубертатного периода,гиперактивность и эмоциональная импульсивность у детей с СДВГ практически исчезают или маскируются другими личностными чертами, поэтому анкетный метод в этом возрасте (в16-17 лет) уже не позволяет достоверно выявить симптомы СДВГ. Очевидно, низкая устойчивость внимания у младших школьников связана с недостаточностью активирующих влияний ретикулярной формации (РФ) ствола мозга на префронтальную кору - центр внимания и рабочей памяти [5]. Л.И.Переслени объясняет отставание в развитии психических функций у детей с СДВГ несформи- рованностью корково-подкорковых взаимодействий. установленный в 9-10 лет баланс межструктурного взаимодействия затем нарушается в пубертатном периоде вследствие усиления активности гипоталамических структур, что находит отражение в характеристиках ЭЭГ и её реактивности. Усиливаются а и 0 ритмы, что свойственно периоду 6-7 лет и отражает функциональную незрелость коры больших полушарий. В возрасте от 10 до 13 лет происходит дезинтеграция основных свойств внимания и в целом его дезорганизация, снижается уровень познавательной активности [6]. Второй пик выраженности симптомов СДВГ (13-15 лет) совпадает с периодом полового развития. Он обусловлен не только гормональным «всплеском», но и «возвратом» уровня развития корковых центров к уровню дошкольного периода в силу возрастной активации гипоталамуса. На завершающих этапах полового созревания характеристики ЭЭГ приближаются к дефинитивному уровню, восстанавливаются функциональные и адаптационные возможности ЦНС. У детей с признаками СДВГ после 15 лет снижается гиперактивность, но дефицит внимания сохраняется [6]. По оси абсцисс: возраст детей в годах Рис. 1. Распространённость СДВГ среди детей 5-17 лет в зависимости от возраста в г. Владимире и Владимирской области Результаты выявления сопутствующей патологии у детей 7-10 лет с СДВГ в зависимости от пола, по данным выкопировки из медицинской документации (табл. 2, 3) , показали, что у мальчиков с СДВГ выявлено достоверное (по сравнению с контрольной группой) преобладание нарушений речи (простая и сложная дислалия, дизартрия) и болезней костно-мышечной системы (плоскостопие, «вялая осанка») (р<0,01). На втором месте по распространённости стоит ночной энурез, встречающийся в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (р<0,05). На третьем - болезни органа зрения (миопия, гиперметропический астигматизм, косоглазие), частота встречаемости которых в 5 раз больше, чем в контрольной группе (р<0,01). Достоверные различия, по сравнению с контрольной группой, выявлены по распространённости заболеваний лор-органов (гипертрофия миндалин, заболевания носоглотки, аденоиды) - р<0,05. В целом, наличие сопутствующей патологии в группе мальчиков с СДВГ в 2,4 раза выше, чем в контрольной группе - р<0,05. У девочек с СДВГ на первом месте по частоте встречаемости находятся нарушения речи, выявляемые в 9 раз чаще, чем в контрольной группе (р<0,01), на втором - болезни органа зрения (р<0,05), на третьем - ночной энурез (р<0,01). Также выявлены достоверные различия (по сравнению с контрольной группой) по распространённости болезней ЛОР-органов (р<0,01). В целом, наличие сопутствующей патологии в группе девочек с СДВГ в 2,2 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Согласно данным о частоте болезней у обследованных детей без учёта половых различий, в группе с СДВГ достоверно больше детей, страдающих нарушениями речи, болезнями органа зрения, ночным энурезом, болезнями костно-мышечной системы и ЛОР-органов (p< 0,05). Таким образом, наличие сопутствующей патологии среди детей с СДВГ в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе, при этом среди них больше лиц с двумя и тремя болезнями (p< 0,05), рис.2. I 1 1 t ч * т в 9 а-контрольная группа ■- группа с СДВГ ** - достоверность отличий от контрольной группы (** - р < 0,01). По оси абсцисс: 1-9 - болезни: 1 - нарушения речи 2 - болезни органа зрения 3 - болезни костно-мышечной системы 4 - ночной энурез 5 - болезни лор-органов 6 - болезни системы кровообращения 7 - болезни ЦНС 8 - аллергические реакции 9 - хирургические заболевания Рис. 2. Сопутствующая патология у детей с СДВГ Программа реабилитации детей с СДВГ должна разрабатываться с учетом выявленных особенностей в состоянии здоровья и включать комплекс методик, т.е. быть «мультимодальной». Основными направлениями реабилитации детей с СДВГ являются: а) повышение двигательной активности (упражнения для улучшения двигательной координации, снижения гиперактивности, импульсивности). Гиперактивным детям нельзя рекомендовать игры с сильно выраженным эмоциональным компонентом (соревнования, показательные выступления), а также виды спорта со статистической нагрузкой (например, силовое троеборье). Полезны физические упражнения, носящие аэробный характер, в виде длительного, равномерного тренинга лёгкой и средней интенсивности: длительные прогулки, бег «трусцой», плавание, лыжи, езда на велосипеде, водный и пеший туризм. При постоянной физической нагрузке снижается стресс-реактивность, повышается моторный контроль и в целом повышается адаптивная приспособляемость организма; б) психолого-педагогическаякоррекция (с целью снижения неблагоприятных психосоциальных факторов в окружении ребёнка с СДВГ в школе и дома). При наличии эмоциональных нарушений проводят холдинг-терапию, используют методики для снятия повышенной тревожности, развития коммуникабельности, подбирают сферы деятельности, в которых ребёнок чувствовал бы себя уверенно, моделируют ситуации успеха. В цикл занятий включают упражнения на развитие внимания и памяти; в) семейная психотерапия необходима, так как СДВГ - это заболевание не только ребёнка, но и взрослых, прежде всего, матери, которая наиболее часто с ним контактирует. Мать гиперактивного ребёнка излишне раздражительна, импульсивна, у неё часто снижено настроение. Частота большой и малой депрессий встречается среди обычных матерей в 4-6% и 6-14% случаев соответственно, а среди матерей, имеющих гиперактивных детей - в 18 и 20% случаев соответственно. Для снятия депрессивного состояния проводится психотерапевтическое лечение; г) поведенческая психотерапия включает: - изменение поведения взрослого и его отношения к ребёнку (важно демонстрировать спокойное поведе- 47 ние, избегать слов «нет» и «нельзя», взаимоотношения с ребёнком строить на доверии и взаимопонимании); - изменение психологического микроклимата в семье (взрослые должны больше времени уделять ребёнку, проводить досуг всей семьёй); - преобладание позитивных методов воспитания (негативные методы для детей с СдвГ неэффективны. Особенности их нервной системы таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Поэтому в общении с ребенком должны преобладать методы вознаграждения и поддержки; д) релаксационные методики вызывают мышечное расслабление, которое влияет на функции центральной и периферической нервной системы, стимулирует резервные возможности коры мозга, повышает уровень произвольной регуляции различных систем организма. достигаемые с помощью аутогенной тренировки саморегуляция эмоционально-вегетативных функций, повышение возможностей реализации психофизиологических резервов организма позволяют использовать этот метод в клинической практике для усиления поведенческой терапии; е) медикаментозная коррекция - в зарубежных странах используется более чем широко, в частности, в США применение лекарств является ключевым моментом. При нарушениях поведения чаще всего назначают психостимуляторы, реже антидепрессанты и нейролептики. Психостимуляторы (метилфенидат, декстроамфетамин и пемолин) впервые стали применять для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 года и до сих пор их считают самыми эффективными: у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции, что объясняют широким спектром их нейрохимического действия, направленного в первую очередь на дофамин- и норадре- нергические системы мозга. Серьёзным их недостатком остаётся кратковременность действия и наличие побочных эффектов (бессонница, раздражительность, расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, головные боли, привыкание), поэтому в России применение психостимуляторов не разрешено. Американской Академией Педиатров также была вынесена резолюция против одностороннего применения медикаментозных средств при лечении СдвГ: «Медикаментозной терапии должны предшествовать немедикаментозные». Таким образом, не смотря на активное исследование состояния здоровья детей с СдвГ и внедрение в практику разнообразных методов реабилитации, проблема своевременной коррекции его симптомов и предотвращения трансформации в алкоголизм, наркоманию и другие асоциальные нарушения, до настоящего времени является актуальной задачей. Заключение: Таким образом, выявленные особенности соматического статуса детей с СдвГ должны учитываться при разработке программ реабилитации. важное место у детей с СдвГ должно отводиться коррекции нарушений речи, своевременной санации хронических «лор- очагов», нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, органа зрения до поступления в школу и в период обучения в школе. Медикаментозной коррекции СдвГ у детей должны предшествовать немедикаментозные методы реабилитацииAbout the authors
O. V Goncharova
L. S Nikonova
M. V Monakhov
Mayya Alekseevna Khan
Email: 6057016@mail.ru
E. E Achkasov
N. Yu Nikolenko
References
- Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Фундаментальные и прикладные проблемы педиатрии на современном этапе // Российский педиатрический журнал. - 2005. -№ 3. -с. 4-7
- Барашнев Ю.И., Розанов А.в., волобуев А.И. Структурные поражения головного мозга у новорожденных с врожденной инфекцией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - № 2. -2006г. -с.14-18
- Брязгунов И.П., Касатикова Е.в. дефицит внимания с гиперактивностью у детей. - М: Медпрактика-М. -2002- 128 с.
- Кучма в.Р., Платонова А.Г. дефицит внимания с гиперактивностью у детей России. Распространённость, факторы риска и профилактика // М.: РАРОГЬ, 1997. - 200 с.
- Переслени Л.И., Рожкова Л.А. Психофизиологические механизмы дефицита внимания у детей разного возраста с трудностями обучения // Физиология человека. - 1993. - Т. 19. -№4. - с.5-13.
- Фарбер д.А., дубровинская Н.в. Функциональная организация развивающегося мозга // Физиология человека.- 1991.- Т. 17. - №5.- с.17- 27.
- August G.J., Realmuto G.M. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and comorbid disorders among elementary school children screened for disruptive behavior // J.Abnorm.Child Psychol. - 1996. - Vol.24. - p.571-595.
- Baumgaertel A., Wolraich M.L., Dietrich M. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorders in a German elementary school sample // J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry. - 1995. - Vol.34. - p. 629-638.
- Conners C.K. Rating scales for use in drug studies with children // Psychopharm. Bull. (special edition). - 1973. - Vol. 97. - p.24-84.
- Faraone S.V., Biederman J., Spencer T. Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late onset andsubthreshold diagnoses valid // Am J. Psychiatry. -2006 №163(10). -p.1720-1729
- Gallicci F. Symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in an Italian school sample: findings of a pilot study // J.Am.Acad. Child Adolesc. Psyhiatry. - 1993. -Vol. 32. -№5. -p.1051-1058
- Grimm K, Mackowiak K. KES--training for parents of children with conduct behaviour problems // Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr. -2006. -55(5). - p.:363-383
- Safren SA. Cognitive-behavioral approaches to ADHD treatment in adulthood // J Clin Psychiatry. -2006. -№67 -p.46-50
- Tao K-T. Hyperactivity and attenttion deficit disorder syndromes in China // J.Am.Acad. Child Adolesc.Psychiatry. -1992. - Vol.31. -p. 1165-1166
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)