Korrektsiya mikrotsirkulyatornykh narusheniy u bol'nykh vertebrogennymi radikulopatiyami

Full Text

Введение Нарушения макро-микроциркуляции являются одним из ведущих звеньев как в генезе дегенеративных поражений позвоночника, так и обусловленных ими радикулопатий. [1, 2, 3]. Восстановление локального кровотока, системной микроциркуляции, обеспечивающими оптимальный уровень протекания обменных процессов у больных с радикулопатиями на фоне дегенеративных изменений позвоночника являются прогностически значимым [4]. Поэтому разработка методов коррекции микроциркуляторных нарушений занимает важное место в патогенетической терапии компрессионных радикулопатий. Целью исследования явилось определение особенностей состояния микроциркуляторного русла у больных вертеброгенными радикулопатиями и оценка их трансформации под влиянием комплексной программы реабилитации, включающей комбинированное воздействие физическими факторами. Материал и методы. Для реализации поставленной цели и задач проведено комплексное клинико-инструментальное обследование у 44 пациентов (24 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 27 до 59 лет (средний возраст 42,5 [37;49]) с верифицированным диагнозом вертеброгенной радикулопатии пояснично-крестцового отдела. Оценка распределения уровня компрессии показала наиболее частое поражение S1 корешка у 20 (45,4%) пациентов, L5 - у 10 (22,7%/), в остальных случаях одновременно компрессии подвергались L5, S1 корешки. По данным МРТ – исследования факторами компрессии являлись, в первую очередь, грыжи межпозвонковых дисков, гипертрофированные желтые связки, задняя продольная связка. Давность заболевания составила от 1 года до 10 лет, последнее обострение у большинства больных продолжалось около 8 недель. В 72,6% (32) случаев заболевание носило хронический, рецидивирующий характер течения. Больным проводилось клинико-неврологическое обследование, мануальное тестирование. Для объективизации клинических данных использовали бальную оценку (от 0 до 4 баллов) наиболее характерных признаков поражения нервно-мышечной системы при радикулопатиях (дефанс. сколиоз, объем движений, расстройства в чувствительной, двигательной, рефлекторной сферах). Максимальная сумма неврологического дефицита (ОНД) достигала 36 баллов, в среднем 29,5±6,3. Интенсивность болевого синдрома определялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и составила 7,4±2,02 см. По данным клинико-нейровизуализационных сопоставлений интенсивность боли не коррелировала со степенью дегенеративных изменений (r=0,12, p>0,05), что совпадает с данными других исследователей [5, 6]. Для оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР) проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК – 01 (НПП «Лазма», Россия) [7]. Изучались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднее квадратическое отклонение (СКО), а также ритмические составляющие: низкочастотные (медленные) колебания (ALF) или вазомоции, связанные с активностью собственных компонентов МЦР, высокочастотные (быстрые) колебания (AHF), связанные с дыхательными экскурсиями и пульсовые колебания (ACF). Проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма / ПМ*100% и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма / СКО*100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Активность клеточного звена гемостаза изучалась путем исследования агрегационной способности тромбоцитов по методу Born G. (1962) в модификации В.П. Бакуди (1980) с графической записью по O’Brein J. R. (1963) на агрегометре «Chronolog coporation» (США). Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Распределения признаков описывались с учетом типа признаков. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (M) и средне-квадратическими отклонениями (s) в формате M(s). Количественные признаки с распределениями, отличными от нормального, а также качественные порядковые признаки (с числом рангов более 5) описывались медианами (Me) и квартилями (нижним, Q1, и верхним, Q3) в формате Me [Q1; Q3]. Для количественных и качественных порядковых признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием теста Манна-Уитни. Для качественных признаков с целью сравнения несвязанных групп проводился анализ таблиц сопряженности с использованием критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера. При сравнении связанных групп (анализ динамики) применялся метод Вилкоксона, непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису и методы множественного сравнения групп. Во всех видах статистического анализа нулевые гипотезы отклонялись при достигнутом уровне значимости р<0.05. Больные в зависимости от вида комплексной терапии были поделены на 3 сопоставимые по основным параметрам группы. В первой группе использовали комбинированные методики: криомассаж (КМ), затем в фазу гиперемии проводили ультрафонофорез лидокаина (УФФЛ) на поясничный отдел и по ходу пораженного корешка; во второй – КМ и фотофорез никотиновой кислоты (ФФНК); в третьей - последовательно проводили свето-вакуумную импульсную терапию (СВИТ) и электромагнитное поле дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ). Во всех группах базовая терапия включала тракцию пояснично-крестцового отдела позвоночника в йодо-бромных ваннах малыми грузами и ЛФК. Результаты и обсуждение. На фоне лечения во всех группах отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома, удлинение безболевых промежутков, увеличение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам. Анальгетический эффект наблюдался во всех группах (p<0,05) (табл.1) независимо от исходной интенсивности болевого синдрома (U, p>0,05). Однако, наиболее раннее появление на 3-4 процедуре зафиксировано в группе СВИТ в комбинации с ЭМП ДМВ. Хотя ранговый анализ по Краскелу-Уоллису не выявил значимых различий в зависимости от вида терапии (H=6,8, p=0,2), к концу курса более выраженное снижение интенсивности боли наблюдалось в 1 и 3 группах. Нейропатический компонент боли (жжение, онемение, парестезии) в большей степени регрессировал при комбинированной физиотерапии в 3 группе, без значимых отличий от других групп. Рассматривая влияние длительности обострения на результат купирования боли, данная связь отмечена только во второй группе (U, р=0,001). Таблица 1 Динамика интенсивности болевого синдрома и ОНД у больных радикулопатиями после курса реабилитации 1 группа (n=16) 2 группа (n=14) 3 группа (n=14) ВАШ (см) до 7 [7; 9] 7 [6; 8] 7 [6;8] после 2 [0; 3]* 2 [1; 3]* 2 [0; 2]* ОНД (баллы) до 29 [24; 33] 28 [22; 33] 28 [21;32] после 7 [7; 11]* 10 [6; 12, 5]* 8 [4; 9]* Примечание: *- p<0,001 – достоверность по сравнению с исходными значениями Применение физических факторов благоприятно сказывалось на динамике ОНД, в первую очередь, за счет регресса мышечно-тонических проявлений, симптомов натяжения, чувствительных расстройств. Рефлекторные нарушения и двигательный дефицит в виде пареза был более устойчив к терапии. Наиболее раннее и значимое развитие дилатирующего действия наблюдалось при использовании КМ и УФФЛ, СВИТ и ЭМП ДМВ. Сравнительный анализ между группами констатировал статистические тенденции различия между 1 и 2, 2 и 3 группами (Н, p<0,05) в отношении корешковых расстройств. Следует отметить неравномерность регресса болевого, вертеброгенного и радикулопатического нарушений. Наиболее гармоничное обратное развитие выявлено в группе КМ и УФФЛ, что может свидетельствовать об уменьшении выраженности воспалительных и гипоксических изменений в корешке и периферических нервах, уменьшении отека, а также о начавшихся процессах ремиелинизации. Исходные показатели ЛДФ указывали на следующие нарушения микроциркуляции у обследованных больных: в 73% случаев - атонически-застойный тип (АЗТ), у 20% спастически-застойный (СЗТ), у 7% - нормоциркуляторный. По данным ЛДФ, у больных с АЗТ установлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляции, а именно, снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствуют низкие амплитуды вазомоций, низкие показатели флаксомоций (СКО) и снижение тонуса артериол (ALF/ СКОх100%) (р<0,001) Также установлено компенсаторное возрастание роли пассивных механизмов, которые выражались в повышении вклада дыхательных (AHF/CKO x100%) и кардио (ACF/CKO x100%) колебаний. Это свидетельствует о застойных явлениях в венулярном и капиллярном звеньях микроциркуляции. У больных СЗТ наблюдалось увеличение амплитуды вазомоции, повышение тонуса артериол (ALF/ CKOх100%) на 17% (p<0,05) и наличие застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла, о чем свидетельствует увеличение показателя (AHF/ CKO х100%) на 20% (p<0,001). Показатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений, что указывает на снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих сосудов. Множественный анализ по группам лечения не выявил исходных различий между показателями микроциркуляции (H, p>0,05), практически все показатели были значимо изменены по сравнению с группой контроля здоровых лиц, как на пораженной, так и на интактной стороне, что на наш взгляд указывает на системность изменений. После курса лечения у обследованных больных наблюдалась положительная динамика показателей ЛДФ во всех группах лечения (табл.2). Таблица 2 Динамика показателей ЛДФ у больных с радикулопатиями (АЗТ) после курса комбинированной физиотерапии Контроль (здоровые) 1 группа 2 группа 3 группа n=19 n=10 n=10 n=10 ПМ П 4,2 [3, 7; 4, 5] 2,1 [1, 9; 2, 2]* 2 [2, 1; 2, 3]* 2,1 [1, 8; 2, 8]* 3,3 [3, 1; 3, 4]*# 3 [2, 7;3, 2]* 3,5 [3, 2; 3, 9]# ПМ З 4,2 [3, 7; 4, 5] 2,1 [2, 1; 2, 3]* 1,8 [1, 8; 2, 4]* 2,1 [2;3, 1]* 3,6 [3, 4; 4, 1]# 3,4 [3; 3, 9]# 3,9 [3, 5;4, 1]# АLF1 П 1 133,5 [129;138] 110 [99;118]* 113 [97;128]* 110 [97;128]* 2 130 [128;138]# 133 [129;135]# 133 [129;135]# АLF1 И 1 133,5 [129;138] 117 [97;129]* 118 [102;131]* 116 [102;131]* 2 138 [120;137]# 136[125;132]# 136 [125;132]# AHF2 П 1 52,5 [46, 5;55, 5] 76,5 [66;84]* 78 [63;82]* 78 [63;82]* 2 61 [58;70, 5]*# 70 [62;74]* 58 [54;62]# AHF2 И 1 52,5 [46, 5;55, 5] 69 [64;89, 5]* 68 [61;72]* 68 [61;72]* 2 59,5 [58, 5;68]* 60 [56;62]* 54 [53;59]# ACF3 П 1 33,5 [29, 5;39] 46,5 [40;64, 5] 50 [39;54] 50 [39;54] 2 38,5 [38;43] 43 [39;45] 36 [33;45]# АСF3 И 1 33,5 [29, 5;39] 44 [38, 5;59] 42 [36;53] 42 [36;53] 2 38 [35, 5;41] 41 [38;49] 35 [34;49] Примечание: * - p< 0,05- отличие от группы здоровых, # - p< 0,05 – отличие после лечения; 1 – показатель до лечения; 2 – после лечения; П – пораженная сторона, И – интактная; АLF1 – значения ALF/ СКОх100%, AHF2 - AНF/ СКОх100%, АСF3 - AСF/ СКОх100% У пациентов с АЗТ статистически значимые изменения отмечены во всех группах лечения как с пораженной, так и интактной стороны. На фоне лечения увеличился исходно сниженный ПМ, но только в группе со СВИТ и ЭМП ДМВ значения не отличались от показателя здоровых лиц (p>0,05). Следует отметить, что при застойных явлениях диагностированы более значимые нарушения гемодинамики, чем при других типах нарушений микроциркуляции и требуется более длительный период восстановления, на что указывают и другие исследователи [8, 9]. Тонус артериол снижался статистически значимо во всех группах, что способствовало улучшению капиллярного кровотока - снижение показателя ACF/ СКОх100% и венулярного оттока в виде снижения показателя AНF/ СКОх100%, преимущественно в 1 и 3 группах (табл.2). Невыраженная динамика со стороны пассивных механизмов в группе с применением КМ и ФФНК, указывающая о сохранении явлений застоя в капиллярном и венулярном руслах находит объяснение в срыве адаптационных механизмов в силу усиления спазмолитического эффекта как физических факторов, так и никотиновой кислоты. Хотя анализ по статистике Краскела-Уоллиса не выявил различий (p>0,05) влияния метода лечения на показатели микроциркуляции, как видно из таблицы 2, более позитивной динамике всех показателей после курса лечения способствовало применение комбинированной физиотерапии в виде СВИТ и ЭМП ДМВ. Использование КМ в комбинации с УФФЛ активизировало симпатические влияния по сравнению с комбинацией КМ и ФФНК и оказалось предпочтительнее при АЗТ нарушений микроциркуляции. У пациентов со СЗТ МЦ после проведенного курса наблюдалось улучшение в виде снижения увеличенного тонуса артериол и уменьшения застойных явлений в венулярном звене - показатель AНF/ СКОх100%, однако без статистически значимых изменений по всей вероятности в виду малочисленности больных со СЗТ в группах. Нарушения вегетативной регуляции сосудов, атонически застойные явления обуславливают развитие синдрома гипервязкости крови и усиление микроциркуляторного стаза. По данным исследования клеточного звена микроциркуляции выявлены статистически значимое повышение агрегации тромбоцитов, индуцированных адреналином и тенденция к повышению, индуцированных АДФ. В результате курсовых воздействий установлено положительное влияние на клеточное звено микроциркуляции, выражающееся в статистически достоверных изменениях в группах с комбинированной физиотерапией при применении СВИТ и ЭМП ДМВ (p<0,05). Изучение динамики показателей микроциркуляции после курса лечения показало его прогностически важную значимость в восстановлении функционального состояния нервно-мышечного аппарата, о чем свидетельствуют прямые и обратные корреляционные связи между параметрами ЛДФ, характеризующими тонус артериол, капиллярный кровоток, венулярный отток и ОНД (r=-0,53 r=0,58 r=0,67; p<0,05), что позволяет нам с определенной долей достоверности рассматривать эти показатели микроциркуляции как предикторы эффективности реабилитации больных с радикулопатиями пояснично-крестцовой локализации. Таким образом, ЛДФ является объективным неинвазивным методом оценки состояния микроциркулции у больных с вертеброгенными радикулопатиями. Компрессионный болевой синдром вызывает расстройства на микроциркуляторном и регионарном уровнях кровообращения, что выражается изменением тонуса артериолярных сосудов, застойными явлениями в венулярных сосудах, а также снижением интенсивности кровотока в нутритивном звене. Применение комбинированной физиотерапии, наряду с тракцией пояснично-крестцового отдела устраняет факторы компрессии корешка, способствует развитию обезболивающего, противоотечного, нейропротективного действия, ускорению процессов регенерации и стимуляции саногенетических механизмов. ЛДФ позволяет определить характер восстановления выявленных микроциркуляторных нарушений под действием физических факторов при реабилитации больных с вертеброгенными радикулопатиями. Полученные результаты свидетельствуют о корригирующем влиянии КМ и УФФЛ на микроциркуляторные процессы сегментарного уровня с включением активных и пассивных (дыхательных, пульсовых) механизмов регуляции кровотока; КМ и ФФНК увеличивают вклад дыхательных колебаний в пассивные механизмы модуляции; комплекс СВИТ и ЭМП ДМВ способствует восстановлению как системной, так и сегментарной микроциркуляции, увеличению скорости движения эритроцитов, количества функционирующих капилляров в исследуемом участке (повышение ПМ) за счет увеличения симпатических влияний, нормализации тонуса приносящих сосудов, уменьшения застойных явлений и улучшения венулярного оттока. Дифференцированное применение комплексных программ реабилитации с учетом выявленных микроциркуляторных нарушений повышает эффективность реабилитации у больных компрессионными радикулопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

About the authors

Nino Vladimirovna Sichinava

Email: sichi.24@mail.ru

M. B Nuvakhova

I. V Yashina

E. M Styazhkina

T. V Luk'yanova

References

Supplementary files