Application of Pant-magnesium baths in complex medical rehabilitation of patients with metabolic syndrome (Review)

Full Text

Введение Актуальность проблемы медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом (МС) определяется тем, что МС играет важную роль в развитии и прогрессировании заболеваний, общим проявлением которых является атеросклероз. Изменение характера питания современного человека с употреблением большого количества богатых жирами продуктов и низкая физическая активность привели к стремительному распространению ожирения и метаболического синдрома. Распространенность МС в популяции взрослого населения составляет от 10 до 24%. В России у 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет диагностирован МС, причем у женщин эта патология встречается в 2,4 раза чаще, чем у мужчин [1]. Метаболический синдром представляет собой сочетание абдоминального ожирения, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического суб-клинического воспаления, патогенетической сущностью которого выступает феномен инсулинорези-стентности. Помимо поражения сердечно-сосудистой системы, при МС часто нарушается пуриновый обмен, возникает синдром ночного апноэ, поликистоз яичников, развивается неалкогольная жировая болезнь печени и др. [2, 3]. Патогенез метаболического синдрома и отдельных его компонентов носит сложный характер и до конца не изучен, в настоящее время абдоминальное ожирение (АО) и инсулинорезистентностъ (ИР) признаны важными причинными факторами этого синдрома [4]. Лечение МС должно быть комплексным, а улучшение чувствительности к инсулину выступает одним из основных подходов при лечении этой категории пациентов. Основная цель терапии и медицинской реабилитации больных с МС - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений [5]. Тактика ведения больных с МС заключается в первичной профилактике ССЗ, направленной на устранение причины МС - абдоминального ожирения и ИР, а также во вторичной профилактике и лечении клинически ассоциированных состояний - дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [6, 7]. Во всех случаях первым шагом в лечении пациентов с МС является модификация образа жизни, направленная на коррекцию массы тела с использованием комбинации низкокалорийной диеты и адекватной физической активности. Соблюдение диеты и физические нагрузки способствуют снижению массы тела и улучшают инсулинчувствительность тканей [8, 9]. Одновременно с диетой больным назначают регулярные физические нагрузки с периодичностью не менее 30-45 мин 4-5 раз в неделю с оценкой из Диссертационная орбита 57 Вестник восстановительной медицины № 5·2014 интенсивности путем достижения 60-75% от максимальной ЧСС. Физическая активность является высокоэффективным немедикаментозным методом коррекции не только ожирения, но и ИР [10]. Основную часть физической активности должны составлять аэробные нагрузки, ходьба, плавание, теннис, верховая езда, велосипед, спортивные танцы, аэробика, гребля, коньки, лыжи, занятия на тренажерах («бегущая дорожка», велосипед) [11]. При недостаточном эффекте модификации образа жизни возможно применение лекарственных средств для снижения массы тела или хирургических методов (гастропластика). Показаниями к применению лекарственных препаратов служат: отсутствие положительного влияния изменения образа жизни в течение 6 месяцев, а также ИМТ >30 кг/м», ИМТ > 27 кг/м, при наличии АО, либо факторов риска (СД, АГ, дислипи-демия) или уже развившихся сопряженных заболеваний, а также при наследственной предрасположенности [12]. Для медикаментозного лечение больных МС в качестве патогенетической терапии применяются препараты, улучшающие инсулиночувствительность тканей - инсулиносенситайзеров. Одним из препаратов выбора фармакотерапии МС является мет-формин. Клинические исследования показали, что метформин у пациентов с МС предотвращает или замедляет развитие СД. Помимо этого доказана протективная кардиоваскулярная эффективность метформина в улучшении липидного обмена, снижении концентрации свободных жирных кислот, ЛПНП, ЛПОНП, повышение ЛПВП, подавлении окислительного стресса, улучшении релаксации сосудов, снижение пролиферации гладкомышечных клеток. Данные, свидетельствующие об улучшении показателей углеводного, липидного обменов у больных с СД и ИР обосновывают возможность их использования при МС, однако их влияние на снижение риска развития ССЗ у лиц с МС и СД 2 типа требует более подробного изучения [13]. Для лечения дислипидемии, АГ, НАЖБП при МС, рекомендуются препараты, которые уменьшают индивидуальный риск осложнений [14]. Так как МС у большинства больных сопровождается развитием атеро-генной дислипидемии, целью терапии атерогенной дислипидемии при МС являются снижение уровня триглицеридов (ТГ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [15]. Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования, в которые были включены тысячи пациентов, убедительно доказали, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - статины эффективно снижают смертность и заболеваемость от ССЗ в ходе первичной и вторичной профилактики, в том числе у пациентов с СД. К тому же эффективность статинов усиливается их плейотропными эффектами [16]. Терапия АГ при МС (наличие АД более 140/90 мм рт.ст., а у пациентов с установленным СД 2 типа наличие АД более 130/80 мм рт.ст.) проводится согласно Европейским рекомендациям, отечественным рекомендациям ВНОК по лечению АГ и рекомендациям Американского общества кардиологов JNC-7. Большинство клинических исследований показало, что уменьшение риска на фоне гипотензивной терапии зависит от снижения АД как такового, а не от типа препарата. Однако с учётом патогенетической роли ренин-ангиотензин-альдо-стероновй системы при МС целесообразно применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Во всех случаях наличия АГ у пациентов с МС адекватная антигипертензивная терапия должна обеспечивать эффективный контроль АД в течение суток, желательное отсутствие биотрансформации в печени при наличии НАЖБП и «метаболическая нейтральность»[17]. Лечение НАЖБП, как и других составляющих МС, должно проводиться с использованием нефармакологических методов коррекции. При недостаточной эффективности перечисленных мер применяется патогенетическое лечение. Лекарственные препараты, селективно повышаю повышающие чувствительность к инсулину (метформин, тиазоли-диндионы), приводят к улучшению течения НАЖБП [18, 19]. Анализ литературы позволяет выявить научную проблему, которая заключается в разработке теоретической базы по комплексному лечению больных с метаболическим синдромом, включающему методы, воздействующие на гемодинамику, микроциркуляцию, систему гемостаза. [20]. Доказано, что некоторые методы бальнеотерапии способны оказать корригирующее влияние на эти процессы, так же как и на нормализацию параметров углеводного и липидного обмена, борьбу с алиментарным ожирением и артериальной гипертонией [21]. Так, по мнения ряда исследователей, бальнеотерапия в виде нарзанных ванн оказывает на организм свое специфическое действие, которое заключается в регуляции кровообращения миокарда и метаболических процессов в сердечной мышце, улучшается состояние микро-циркуляторного русла, нормализуется артериальное давление, снижается симпатикотония, улучшается состояние системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита. Описанные свойства нарзанных ванн, несомненно, актуальны в лечении и профилактике метаболического синдрома [22]. Высок интерес к гидротерапевтическим методам, применяемым у больных экзогенно-конституциональным ожирением с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) [23]. У больных МС с выраженной АГ и нарушениями обмена липидов и углеводов актуальна технология комплексного применения минеральных вод наружно и внутрь в виде коктейлей и ингаляций. При наружном применении значительно увеличивается площадь контакта биологически активных веществ с кожными покровами пациентов, что может обеспечить усиление ретенции и вовлечение подкожных структур в ответную реакцию организма [24]. Исследования последних лет свидетельствуют, что медицинская реабилитация больных с метаболическим синдромом с использованием питьевых минеральных вод способна активизировать инсулиновую регуляцию метаболизма за счет увеличения числа инсулиновых рецепторов и повышения чувствительности тканей к этому гормону [25]. В работах ряда исследователей показано, что методы водолечения могут быть эффективны в решении проблемы метаболического синдрома. Среди них привлекает внимание использование в качестве корригирующих восстановительных тех 58 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 5^2014 нологий панто-магниевых ванн, которые успешно применяются при лечении артериальной гипертонии и сахарного диабета - компонентов метаболического синдрома [26]. При проведении процедуры панто-магниевых ванн применяется препарат «Витапант», в состав которого входит экстракт ультрадисперсного порошка пантов морала, бишофит, включающий в себя хлоридномагниевонатриевый комплекс, пихтовое масло, а также вода и глицерин. Свидетельство о государственной регистрации № RU.04.01.01.001.E.000005.12.10 от 29.12.2010 г. Изготовлено всоответствии сТУ9158-001-41011990-07. Ванны продолжительностью 20 минут назначают ежедневно, 5-7 ванн на курс лечения. Действие панто-магниевых ванн во многом зависит от поступления в кожу и организм растворенных в ванне биологически активных веществ, ионов магния и продуктов экстракции из ультрадисперсного порошка пантов марала [27]. В ряде работ показано, что отвар пантов обладает гипотензивным эффектом. Кроме того отвар пантов обладает седативным, антиоксидантным эффектами [28, 29]. Усиление кислородного обмена под влиянием препаратов, содержащихся в панто-магниевых ваннах, является одним из ведущих терапевтических эффектов. Потребление кислорода организмом возрастает в среднем на 14%, не сопровождая повышение активности сердечнососудистой системы. Усиление потребления кислорода происходит за счет увеличения процессов тканевого дыхания. Рост метаболической активности снижает напряжение механизмов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы, так как условие хорошей обеспеченности тканей кислородом гарантировано при меньшей перфузии крови, а увеличение нагрузки не требует включения компенсаторных механизмов наращивания уровня кровообращения [30]. Другим эффектом отвара пантов является увеличение доли жиров в энергетическом обмене. В определенной степени это связано с улучшением кислородного обмена, отчасти с непосредственным влиянием препаратов на процессы мобилизации атерогенных фракций липидов [31]. Частым сопутствующим фактором атеросклероза является нарушение углеводного обмена (синдром инсулинорезистентности). Под влиянием препаратов из пантового сырья наблюдается увеличение транспорта глюкозы внутрь тканей и снижение ее концентрации в сыворотке крови, а также улучшается функциональная активность β клеток островков Лангенгарса в поджелудочной железе, секретирую-щих инсулин, функция инсулинового рецептора. Препараты оказывают влияние и на микроциркуляцию крови в органах и тканях, оказывая мягкое дезагрега-ционное действие [32]. Препараты из пантового сырья обладают способностью ингибиции процессов свободно-радикального окисления со снижением общей оксидантной активности сыворотки крови и ростом общей оксидантной активности в эритроцитах [33]. Основными системными терапевтическими воздействиями препаратов из пантового сырья у больных с метаболическим синдромом являются: нормализация содержания липидов в плазме крови, снижение индекса атерогенности, уменьшение выраженности явлений атеросклероза, торможение атеросклеротических процессов, уменьшение ишемии головного мозга и сердца, улучшение функциональной активности клеток печени, поджелудочной железы, эпителия желудка и кишечника, периферических нервов, нервных клеток, оптимизация потребления кислорода клетками и тканями, ингибиция свободно-радикального окисления, гипогликемическое действие, улучшение обмена нейромедиаторов, нормализации процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы, нормализация водно-солевого обмена, улучшение микроциркуляции, улучшение кровоснабжения органов и тканей. В свою очередь, известно, что лечебно-профилактические препараты, на основе магнийсодержащих минералов, широко используют в качестве противовоспалительных средств в бальнеологии [34]. Магний - универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов в организме, он участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обмене. Большинство эффектов магниевой терапии можно объяснить двумя основными принципами. Благодаря тесному межмолекулярному взаимодействию магний способен вступать в обратимые связи с органическими веществами, что обеспечивает возможность многочисленных биохимических реакций. Магний активизирует 300 ферментов, в том числе все ферментные системы, в которых в качестве субстрата принимает участие АТФ. Ион магния - один из главных энергетиков клетки. Он входит в состав молекулы ДТФ, которая поставляет энергию для большинства клеточных реакций. Это означает, что почти каждый процесс в клетке требует участия магния. Поэтому магний необходим для работы более 300 ферментов. В первую очередь это касается энергообеспечения клеточных насосов, выкачивающих из клетки натрий и кальций и закачивающих внутрь калий. Таким образом, магний поддерживает электрическую зарядку функционально активных клеток организма. Кроме того, магний участвует в расщеплении глюкозы без доступа кислорода (гликолиз) и обеспечивает сопряжение процессов тканевого дыхания (окисление) и образование АТФ (фосфорилирование) [35]. Действие магния как антагониста кальция представляет особый интерес. В экспериментах доказано, что магний посредством воздействия на трансмембранный поток калия и свои антагонистические свойства по отношению к кальцию вызывает клинически релевантные электрофизиологические изменения на клеточном уровне. В связи с обилием физиологических функций в организме магний обладает множеством клинических эффектов - антиише-мическим, антиаритмическим, спазмолитическим, антиангинальным, позволяющим использовать его в качестве лекарственного средства и, прежде всего, при сердечно-сосудистых заболеваниях. В ряде экспериментальных работ показано, что у жителей местностей, где повышен уровень магния в воде замедляется развитие атеросклероза и отмечается меньшая смертность от этого заболевания. Такие наблюдения и некоторые экспериментальные данные позволяют предположить, что магниевый дефицит может играть определенную роль в развитии атеросклероза [36]. Из вышесказанного следует, что лечебное действие магния связано со следую Диссертационная орбита 59 Вестник восстановительной медицины № 5·2014 щими физиологическими и биохимическими процессами: регуляция нервно-мышечной возбудимости, блокада медленных кальциевых каналов и стабилизация мембран клеток, поддержание и увеличение внутриклеточной концентрации калия, сохранение нормального потенциала покоя), активация ферментативных реакций (аэробный и анаэробный гликолиз, окислительное фосфолирирование в митохондриях), гипотензивный и противосудорожный эффект, деги-дратационные и диуретические свойства, дезагрега ция тромбоцитов и эритроцитов, снижение синтеза и выброса из депо катехоламинов. Заключение На основании изучения лечебных эффектов применения препаратов пантов и ионов магния и их воздействия на звенья патогенеза метаболического синдрома можно сделать заключение, что применение панто-магниевых ванн является перспективным направлением в медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом.

About the authors

A. V Shakula

«Russian Research Center for Medical Rehabilitation and Balneology»

E. P Pushkarev

Branch №2 «Central military Clinical Hospital na A.A. Vishnevsky»

Email: e_push@mail.ru

M. A Cherenkova

«3 Central military Clinical Hospital na A.A. Vishnevsky»

Email: chmarina.79@mail.ru

References

Supplementary files