Том 10, № 3 (2020)

Автор сравнивает пандемии, вызванные ВИЧ и SARS-CoV-2, используя ранее предложенную классификацию инфекций, основанную на их разном влиянии на основные демографические показатели: смертность, фертильность, продолжительность жизни и трудоспособности населения. Пандемия ВИЧ-инфекции ведет к ухудшению всех перечисленных показателей, а распространение SARS-CoV-2 приводит только к временной потере трудоспособности и небольшому сокращению средней продолжительности жизни населения за счет преждевременных смертей пожилых людей с хроническими заболеваниями. Хотя внимание общества приковано к коронавирусу, ВИЧ-инфекция представляет более серьезную демографическую и экономическую угрозу для населения России, так как за последние 5 лет она была впервые диагностирована более чем у 400 000российских граждан, а общее число живущих с ВИЧ россиян превысило 1 000 000. По данным Росстата, ВИЧ-инфекция была названа главной причиной смерти более 4% россиян, умерших в трудоспособном возрасте в 2018 г. ВИЧ-позитивные жители России, умершие в 2018 г., составили более 8% всех россиян, умерших в трудоспособном возрасте. В этой связи в статье обсуждается проблема постановки посмертного диагноза с учетом разнообразия сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний. Автор анализирует содержание статей данного номера журнала, посвященных надзору за ВИЧ-инфекцией и ее лечению, и призывает активизировать превентивные мероприятия и улучшить организацию медицинской помощи россиянам, живущим с ВИЧ.

Цель исследования. Изучение распространенности ВИЧ-инфекции среди лиц без определенного места жительства (БОМЖ) в Москве, оценка поведенческих рисков инфицирования и возможности получения ими медицинской помощи при наличии ВИЧ-инфекции. Материалы и методы. Поведен анонимный опрос с помощью специально разработанного опросника и тестирование на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-теста для качественного выявления антител к ВИЧ в образце околодесневой жидкости 370лиц БОМЖ. Результаты. Большую часть опрошенных составили мужчины (74,3%), средний возраст - 45,7 года. Распространенность ВИЧ-инфекции среди лиц БОМЖ - 3,8%. Среди ВИЧ-инфицированных респондентов 62,5% указали в анамнезе опыт употребления инъекционных наркотиков. Почти половина опрошенных (44,8%) имели сексуальные отношения, но не пользовались презервативом. Только 5 из 14 человек с ранее выявленной ВИЧ-инфекцией получали медицинскую помощь в полном объеме. Заключение. Распространенность ВИЧ-инфекции среди лиц БОМЖ в исследовании превышала показатель среди общей популяции граждан РФ, но была ниже, чем в других ключевых группах риска по ВИЧ-инфекции. Необходимо внедрять профилактические программы по безопасному сексуальному поведению и распространению презервативов среди лиц БОМЖ. Целесообразно разработать меры для обеспечения прациентам этой группы доступа к медицинской помощи в связи с ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования. Изучение социально-демографических особенностей мужчин и женщин и их влияние на доступ к медицинским услугам в связи с ВИЧ-инфекцией в 7 странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА). Материалы и методы. Многоцентровое поперечное исследование с включением ретроспективной модели, охватившее 12 500 пациентов старше 18 лет в 7странах ВЕЦА. Общий период исследования - с 2014 по 2018 г. Результаты. В популяции людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в ВЕЦА преобладают мужчины, имеющие опыт внутривенного употребления наркотиков. Женщины чаще заражались половым путем, получали диагноз в более молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания; у них чаще удавалось подавить вирус на фоне лечения. Меньшая приверженность мужчин наблюдению и лечению, вероятно, связана с распространенностью наркотической зависимости, а также их более активным участием в миграционных процессах, характерных для региона. Большинство участников исследования были трудоустроены (63%), состояли в браке (62%), имели на иждивении несовершеннолетних детей (52%). Заключение. В целом ЛЖВ представляют экономически и социально активную часть населения, участвуют в демографических процессах. Сохранение и улучшение качества их жизни является одной из приоритетных задач здравоохранения.

Количество смертей от ВИЧ/СПИДа в мире снизилось на 56% по сравнению с 2004 г. Это связано с увеличением охвата антиретровирусной терапией (АРТ) и снижением заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Цель исследования. Изучение динамики смертности от ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 1987-2018 гг. Материалы и методы. Проанализированы персонифицированные данные о количестве летальных исходов среди инфицированных ВИЧ в Российской Федерации за период с 1987 по 2018 гг.; данные форм федерального государственного статистического наблюдения № 4, № 2 и № 61; данные ведомственной формы мониторинга Роспотребнадзора и результаты специального исследования причин летальных исходов среди инфицированных ВИЧ. Результаты. Коэффициент смертности россиян от ВИЧ-инфекции вырос с 0,1 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 14,0 - в 2018 г. Среди городских жителей-мужчин он был наиболее высоким (в 2018 г. - 22,8 на 100 тыс. населения). ВИЧ-инфекция вызывает преждевременную смертность (больные умирают в среднем в возрасте 38,9 года), поэтому ощутимо влияет на демографические процессы в РФ. За весь период наблюдения к концу 2018 г. в Российской Федерации умерло 318 870 инфицированных ВИЧ (24,0% от числа зарегистрированных больных). В 2018 г. умерли от болезни, вызванной ВИЧ, 20 597россиян, что составляло более половины всех смертей от инфекционных болезней. Среди ВИЧ-инфицированных общее число смертей от всех причин почти двукратно превышает число умерших вследствие ВИЧ-инфекции - в 2018 г. всего умерло 36 868 больных. Среди молодежи, особенно среди женщин, ВИЧ-инфекция была одной из основных причин преждевременной смерти: в 2018 г. инфицированные ВИЧ составили 21,7% среди женщин, умерших в возрасте 30-34 года. Среди умерших в трудоспособном возрасте в 2018 г. ВИЧ-инфекция была причиной смерти 4,9% россиян, а все умершие ВИЧ-инфицированные составляли уже 8,8%. Охват АРТ больных ВИЧ-инфекцией россиян в 2018 г. был невысок (58,9% от числа состоявших на диспансерном наблюдении, 42,3% от числа лиц, живущих с ВИЧ). Заключение. Причинами роста смертности от ВИЧ-инфекции среди населения Российской Федерации, кроме недостаточно ограничиваемого профилактическими мероприятиями роста распространенности заболевания, является комплекс факторов, связанных с недостатками организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным гражданам, ведущими к неполному охвату людей, живущих с ВИЧ, эффективной АРТ. Если не будет остановлено дальнейшее распространение ВИЧ и организовано широкое и эффективное применение АРТ, вклад ВИЧ-инфекции в преждевременную смертность населения будет постоянно возрастать.

Цель исследования. Изучение подходов к определению и регистрации случая СПИДа и причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Материалы и методы. Авторы сравнивают подходы ВОЗ, Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Минздрава России к определению случая СПИДа и причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией. Изучены инструкция по использованию МКБ-10, методические рекомендации Минздрава России, инструкции по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Проанализированы персонифицированные данные о случаях СПИДа и случаях смерти среди инфицированных ВИЧ в 2018 г. в России, поступающих в Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Проведен анализ историй болезней 3333 ВИЧ-инфицированных на стадиях 4Б-4В (СПИД), проходивших лечение в ИКБ № 2 Департамента здравоохранения города Москвы в 2014-2015 гг., и данных 4145 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б-4В (СПИД) из специализированных отделений ИКБ № 2 в 2016-2017 гг. Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2, по их результатам оценивали частоту вторичных заболеваний у 892 больных ВИЧ-инфекций, умерших в 2016-2017 гг. Результаты. Выявлена характерная для территориальных центров СПИДа значительная частота формулировок диагноза ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний общего характера, без указания причины, определившие стадию «СПИДа», в случае летального исхода - формирование заключительного диагноза без обоснованного определения ведущего вторичного заболевания и непосредственной причины смерти пациента, что частично обусловлено несовершенством МКБ-10, а нередко и отсутствием достоверного определения этиологической причины вторичного заболевания и летального исхода. Отмечена существенная разница частоты вторичных заболеваний у больных с диагнозом «СПИД», выставленным в территориальных центрах СПИДа, и у проходивших стационарное лечение и обследованных с использованием современных диагностических методов в ИКБ № 2 больных ВИЧ-инфекций на поздних стадиях заболевания. Отмечено существенно различие по частоте ряда вторичных заболеваний как причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией согласно донесениям территориальных центров СПИДа и достоверно установленным причинам смерти пациентов по данным патологоанатомического отделения ИКБ № 2. Заключение. Четкая логика построения диагноза, определение основного и сопутствующих заболеваний, правильное кодирование болезней и их соответствующая регистрация являются необходимым условием клинического процесса, залогом успешных лечебных действий, а также правильного планирования дальнейших организационных действий по улучшению качества медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования. Изучение качества проведения антиретровирусной терапии (АРТ) среди пациентов в РФ. Материалы и методы Проанализированы данные о проведении АРТ за период 2008-2018 гг., полученные из всех субъектов России при проведении специального исследования и из отчетных форм Минздрава России и Роспотребнадзора. Результаты. Охват АРТ лиц, живущих с ВИЧ, за период 2008-2018 гг. вырос с 10,9 до 38,4%. К концу 2018 г. вирусная нагрузка была ниже порога определения у 73,2%, получавших АРТ, что меньше целевого показателя (90%). Доля пациентов, начинающих АРТ при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл, снизилась с 43,6% в 2008 г. до 16,6% в 2018 г. Доля пациентов, получающих схемы АРТ, включающие ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), выросла с 40,1% в 2013 г. до 68,1% в 2018 г. Среди пациентов, начавших АРТ в 2018 г., к концу года 17,5% прекратили ее (из них 46,4% в связи со смертью). Из оставшихся на АРТ20,7% сменили ее схему (40,8% из них из-за побочных эффектов, 19,8% из-за неэффективности). Заключение. Проблема недостаточного охвата АРТ и позднего ее назначения остается актуальной. Сохраняется высокая частота прекращения АРТ, перерывов в лечении. Целесообразно при начале АРТ использовать препараты с высоким барьером резистентности и хорошей переносимостью.

Цель исследования. Изучение информированности российских пациентов, инфицированных ВИЧ, о методике доконтактной профилактики (ДКП), оценки перспектив ее применения и уточнение отношения к ее приему. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 96 пациентов, инфицированных ВИЧ. Был использован метод полуструктурированного интервью, включавший индикаторы в виде открытых и закрытых вопросов, ответы на которые позволили уточнить социально-демографические характеристики участников исследования, их информированность в вопросах профилактики передачи ВИЧ. Результаты. На момент проведения интервью 61% респондентов не знали о существовании метода ДКП. 16% опрошенных, имеющих дискордантных партнеров, отметили, что не используют методы профилактики заражения ВИЧ. Большинство респондентов (77%) выразили положительное отношение к методике ДКП, 10% сообщили, что не задумывались об этом. Положительную оценку ДКП дали 47% респондентов, сомнительную - 29%, отрицательную - 24%. Основным источником информации о ДКП для респондентов был Интернет, только 8% узнали о методе от медработников. Заключение. Целесообразно проводить мониторинг риска передачи ВИЧ, оценивая в динамике особенности рискованного поведения пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении и получающих АРТ. Акцентирование причинно-следственной связи между соблюдением рекомендаций врача и снижением риска передачи ВИЧ в процессе консультирования по вопросам приверженности расширяет возможности формирования желательного поведения пациентов. Для продвижения этого профилактического метода требуется разработка алгоритма проведения ДКП, существенное место в структуре которого должно отводиться информированию и консультированию по вопросам снижения риска передачи ВИЧ.

Представлен обзор результатов исследований, опубликованных в последние годы, в которых была установлена связь между увеличением массы тела пациентов и использованием препаратов из группы ИИ ВИЧ. Возраст старше 60 лет, женский пол, африканская или латиноамериканская раса, прием долутегравира (в большей степени при сочетании с TAF) по сравнению с другими ИИ/ ИП/ННИОТ, прием антипсихотиков, исходно низкое количество CD4+-лимфоцитов и высокий уровень вирусной нагрузки ассоциировались с большим увеличением массы тела или изменением индекса массы тела (ИМТ). Увеличение массы тела у пациентов в процессе АРТ повышало риск развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние применения в составе режима АРТ первой линии ННИОТ 2-го поколения (доравирина) было сопоставимо со схемами АРТ, включавшими ИП или EFV. Для уточнения влияния отдельных факторов и их совокупности на показатели ИМТ и риск развития соматических заболеваний необходимы дальнейшие исследования.

Представлены материалы об особенностях ряда пока редких для России оппортунистических заболеваний, которые регистрируются на территории страны или могут быть завезены из эндемичных регионов. Полученная информация поможет врачам, оказывающим помощь больным ВИЧ-инфекцией, в диагностике и лечении трудных случаев.