ANALYSIS OF PHARMACEUTICAL SUPPORRT OF ONCOLOGICAL PATIENTS WITH NARCOTIC ANALGESICS IN THE OUTPATIENT SETTING IN NIZHNI NOVGOROD

Full Text

В России 433 тысячи онкологических больных нуждаются в обезболивающей терапии, из которых 49% - в сильных опиоидных анальгетиках, 39% - в слабых и 16% - в ненаркотических анальгетиках [1]. Ведущее место в купировании ХБС у больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) на 3 и 4 стадии продолжают традиционно занимать наркотические анальгетики (НА), которые назначаются в соответ- ствии с Руководством ВОЗ «Обезболивание при раке» (1996 г.). Руководство предусматривает реализацию пяти основных принципов обезболивания: неинвазивное введение препаратов, прием анальгетиков не по «требованию», а «по часам», применение анальгетиков «по восходящей»; индивидуальный выбор анальгетика и его дозы, наблюдение за реакцией пациента на лечение с целью обеспечения максимального обезболивающего действия при минимуме побочного влияния [1, 2]. Соблюдение этих правил позволяет обеспечить эффективную терапию боли у 7090% больных [1, 5]. В странах Европейского Союза для терапии ХБС производится 59 неинвазивных форм опиоидных анальгетиков (без учета комбинированных препаратов). В нашей стране для терапии сильной боли в амбулаторных условиях на сегодняшний день используются только два НА в неинвазивных формах: морфина сульфат в форме таблеток пролонгированного действия, покрытых оболочкой (МСТ - Континус) и ТТС фентанила [1]. Проблемам лекарственного обеспечения онкологических больных НА в России посвящены исследования ученых Г.Р. Абу-заровой, М.В. Пчелинцева, А.В. Палехова, Н.А. Осиповой, Г.А. Новикова и др. В работах этих авторов констатируется факт недостаточного использования НА больными для купирования сильной боли, необоснованного использования с этой целью промедола, использования в большом объеме препаратов в виде инъекционных растворов, использования для купирования сильной боли трамадола, отсутствия бупренорфина для сублингвального и трансдермального введения и др. По данным исследований в 47 субъектах РФ не используются в медицинской практике неинвазивные пролонгированные формы морфина. В 19 регионах не применяются ТТС, использование которых имеет явное фармакотерапевтическое преимущество. Согласно данным доклада международного комитета по контролю над наркотиками «Наличие психоактивных средств, находящихся под международным контролем: обеспечение надлежащего доступа для медицинских целей» (ООН, 2010г.), Россия по среднему медицинскому потреблению наркотических средств занимает 38 место в Европе (2009г.) и 82 место в мире [1]. Этот факт подтверждается материалами заседания Общественной палаты (2014 г.), на котором специалисты отметили, что показатели потребления опиоидов в медицине в нашей стране в 200 раз ниже, чем в Германии, в 130 раз, чем в Великобритании и в 100, чем во Франции [4]. Целью исследования было изучение номенклатуры НА, назначаемых для терапии ХБС у инкурабельных онкологических больных при амбулаторном лечении и степени удовлетворения потребности в НА в НО в 2011 - 2013 гг. На основании данных фармацевтических организаций о потреблении НА за рассмотренный период времени в НО был определен ряд фармакоэпидемиологиче-ских показателей потребления НА онкологическими больными: процент обеспечения каждым НА, доля неинвазивных лекарственных форм, теоретическая потребность НА, необходимых для терапии ХБС одного больного в течение одного месяца, расчетное число больных, получающих НА в течение месяца и года, доля больных, получавших НА. Для анализа использованы официальные статистические данные Министерства здравоохранения НО о смертности от ЗНО в 2011-2013 гг. Исследование проводилось с использованием фармакоэпидемиологического, сравнительного, аналитической группировки данных, документального, дивергенции, ретроспективного, маркетингового, статистического (классического) методов анализа. Обработка информации, результатов исследования проводилась с использованием современных компьютерных программ. Номенклатура НА, применяемых онкологическими больными в амбулаторных условиях с целью купирования ХБС в НО, была представлена 4 наименованиями: морфина гидрохлорид и омнопон в виде инъекционного раствора, тримеперидин (промедол) в виде инъекционного раствора и таблеток, фентанил в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС). В исследуемый период в среднем 41% от числа всех потребляемых НА составил инъекционный раствор морфина гидрохлорида, 12% - омнопона. Следует отметить тот факт, что промедол, используемый в области в достаточно большом количестве (43,7%), не рекомендуется специалистами использовать длительно с целью купирования ХБС [2]. Положительным моментом, по нашему мнению, является наметившаяся в 2013 году тенденция понижения уровня потребления его, в частности, полностью отказались от использования таблеток промедола. Неинвазивные НА, которые являются препаратами выбора в терапии ХБС онкологического генеза, в НО были представлены таблетками тримеперидина (промедола) (2011 и 2012 гг.) и ТТС фентанила - Дюроге-зик Матрикс - в различных дозировках, в 2013 году - только ТТС фентанила. Анализ соотношения лекарственных форм НА в зависимости от способа их введения позволяет сделать вывод, что в подавляющем большинстве случаев больным назначались НА в инвазивных формах: в среднем за исследуемый период инвазивные лекарственные формы использовались в 97,1% случаев, а процент неинвазивных составил 2,9% . Для определения уровня обеспеченности больных НА нами были проведены соответствующие расчеты в несколько этапов по предлагаемому алгоритму. На первом этапе нами была рассчитана потребность в НА на 1 больного на 1 месяц (30 дней) терапии: - потребность ТТС фентанила на 1 больного на 30 дней терапии боли исчисляется 2 упаковками (действие одного пластыря 3 суток, значит, на 30 суток необходимо 10 пластырей, что составляет 2 упаковки, т. к. в одной упаковке 5 пластырей) [1]; - потребность морфина гидрохлорида, используемого в виде раствора для инъекций (1% - 1мл № 10), и омнопона в виде раствора для инъекций (2 % - 1мл № 5) исчисляется соответственно 18 и 36 упаковками, если брать продолжительность действия одной инъекции в среднем 4 часа (35 ч.) [3]; - потребность инъекционного раствора промедола (2% - 1 мл №5) составляет 48 упаковок, а таблеток (по 25 мг. №10) - 24 упаковки с учетом продолжительности действия в среднем 3 часа (2-4 ч.) [3]. На втором этапе работы определено расчетное число больных ЗНО, получавших НА в амбулаторных условиях в течение одного года. Расчеты нами проведены по предлагаемому алгоритму для каждого НА, по каждому году отдельно (пример для ТТС фентанила в 2011 г.): 1. в течение года было потреблено 232 упаковки ТТС фентанила, значит, в месяц в среднем потребление составило 19,33 упаковки; 2. учитывая то, что для терапии ХБС одного больного на 1 месяц (30 дней) необходимо 2 упаковки ТТС фентанила, то потребленного количества было достаточно для 9,67 человек (19,33/2=9,67); 3. в течение года выделенным количеством упаковок ТТС фентанила смогли воспользоваться в достаточном количестве 116 человек. Расчетное число больных, получавших фентанил (ТТС, Дюрогезик Матрикс), в среднем за анализируемый период составило 87 человек, морфин (р-р д/ин. 1% - 1 мл №10) - 149 чел.; омнопон (р-р д/ин. 2% -1 мл №5) - 21 чел., промедол (р-р д/ин. 2% - 1 мл №5) - 59 чел. Данные расчетов свидетельствуют о понижении числа больных ЗНО, получающих НА, при практически неизменяющем-ся их количестве. Следующим этапом расчетов было определение числа больных, нуждающихся в обезболивании НА 3 ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ. Для расчета числа больных, нуждающихся в назначении сильных НА (по рекомендации ВОЗ - 80% больных, умерших от ЗНО за предшествующий год), нами использован показатель смертности. В исследуемый период времени НА были обеспечены в среднем 6,33% нуждающихся в них инкурабельных онкологических больных. Выводы Анализ номенклатуры НА, используемых с целью купирования ХБС у инкурабельных больных ЗНО, показал, что в период 2011-2013 гг. применялись: морфин и омнопон в виде инъекционного раствора, промедол в виде инъекционного раствора и таблеток, фентанил в виде ТТС. Одним из основных препаратов для обезболивания больных ЗНО являлся промедол (43,7% от всего объема использованных опиоидных анальгетиков в 2011-2013 гг.), что не соответствует требованиям рациональной фармакотерапии ХБС. В 97,1% случаев использовались инвазивные лекарственные формы НА, и лишь в 2,9% случаев - неинвазивные, что противоречит одному из основных принципов ВОЗ купирования хронической боли у инкурабельных онкологических больных. 5-7 онкологических пациентов из 100, страдающих от сильной хронической боли, имели возможность получить необходимый препарат для купирования боли.

About the authors

S. V Kononova

Nizhni Novgorod State Medical Academy

Email: kafedrauefft@rambler.ru
Nizhni Novgorod

M. V Lebedeva

Nizhni Novgorod Medical Base College

Email: lemarvic@ram bler.ru
Nizhni Novgorod

References