Mastoid obliteration using platelet-rich plasma

全文:

Обоснование

Одна из актуальных проблем современной отиатрии — отсутствие единой тактики хирургического лечения хронического гнойного среднего отита (ХГСО) с холестеатомой. Ведущие отохирурги ведут споры о преимуществах и недостатках открытой и закрытой техники операции, заушного и эндоурального доступа, возможных пластических материалах для пластики полости сосцевидного отростка и восстановления цепи слуховых косточек. Однако целями каждого проведенного хирургического вмешательства остаются санация очага инфекции, а также восстановление анатомии и физиологии среднего уха.

ХГСО с холестеатомой у детей вызывает особую настороженность, так как при несвоевременном лечении может привести к нарушению формирования речи, психоэмоционального развития, социализации ребенка и ухудшению качества жизни. При этом течение холестеатомного процесса у пациентов детского возраста происходит с особой агрессивностью, что проявляется интенсивным ростом образования, высокой частотой рецидивов после хирургических вмешательств, а также внутричерепными и гнойно-септическими осложнениями [1].

Компоненты холестеатомы способны разрушать структуры височной кости, хирургическое лечение влечет за собой создание дефектов костной ткани. На современном этапе развития отохирургии все больше специалистов приходят к мнению, что оптимальный метод лечения — комбинированный подход, который включает как этап санации, так и реконструкцию, что позволяет восстановить архитектуру среднего уха через мастоидопластику и оссикулотимпанопластику [2]. Продолжен поиск новых биосовместимых материалов для заполнения костных полостей, образующихся в процессе санации [3–5]. Однако наибольшими преимуществами обладают аутологичные ткани: костные чипсы, полученные с помощью долота, а также костная стружка, образующаяся при использовании бормашин, известная в англоязычной литературе как костный «паштет» (bone pâté) [6–9].

Одно из новых направлений в пластике постсанационной полости — применение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) [10, 11]. ОТП получают из венозной крови пациента по стандартизированной технологии путем центрифугирования в специальных пробирках, поэтому она безопасна с точки зрения развития побочных реакций, а также передачи инфекционных заболеваний от донора к реципиенту. Факторы роста, содержащиеся в ОТП, способствуют пролиферации костных клеток и ангиогенезу, благодаря чему ОТП нашла широкое применение в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, пластической хирургии [12].

Несмотря на большой интерес отохирургов к оптимизации результатов хирургического лечения ХГСО с холестеатомой, в настоящее время недостает исследований, в которых изучали бы применение, помимо аутологичных костных чипсов, для пластики мастоидальной полости дополнительных компонентов, а именно ОТП.

Цель — повышение эффективности лечения детей с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой путем совершенствования метода облитерации мастоидальной полости.

Методы

Клиническое исследование проведено на базе КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская больница № 4», детское отделение гнойной хирургии, в период с 2019 по 2024 г. Объектом исследования стали 54 ребенка в возрасте от 7 до 18 лет с ХГСО с холестеатомой после ранее проведенной санирующей операции в объеме аттикоантромастоидотомии, нуждающиеся в повторном оперативном лечении. Исследования выполнены с использованием рентгенологического оборудования Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства.

Для анализа результатов хирургического лечения были выделены 2 клинические группы. В 1-ю группу вошли 30 пациентов, из них 22 (73%) мальчика и 8 (27%) девочек, которым в ходе реоперации применена классическая методика мастоидопластики с использованием костных чипсов. Во 2-ю группу вошли 24 пациента, из них 16 (67%) мальчиков и 8 (33%) девочек, у которых, помимо костных чипсов, применена обогащенная тромбоцитами плазма в жидком виде и гель-плазма. Медиана возраста в 1-й группе составила 13 лет, во 2-й — 12 лет.

В предоперационном периоде всем пациентам проведены общеклиническое, оториноларингологическое обследование, включая отомикроскопию и отоэндоскопию, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия, а также компьютерная томография височных костей. В ходе анализа компьютерной томограммы оценивали костно-деструктивные изменения структур среднего уха, состояние полости после ранее проведенного хирургического лечения, а также определяли наличие недовскрытых клеток сосцевидного отростка и костных навесов.

Аналогичный набор исследований проведен через 1 год после реоперации в рамках консультативного приема в дневном ЛОР-стационаре. В случае затруднения при дифференцировке холестеатомы от рубцовой ткани и грануляций во избежание необоснованной ревизионной хирургии, пациентов направляли на проведение магнитно-резонансной томографии в режиме non-EPI DWI [13].

До проведения хирургического лечения в 1-й группе 27 пациентов (90%) предъявляли жалобы на сохраняющееся снижение слуха, 7 больных (23%) — на оторею. Отомикроскопически у 12 (40%) обнаружено наличие перфорации неотимпанальной мембраны. Жалобы на шум в ушах предъявляли по одному пациенту в обеих группах (3 и 4%).

Во 2-й группе у всех пациентов (100%) было снижение слуха, 5 пациентов (21%) отмечали периодически возникающее гноетечение, у 8 пациентов (37%) была перфорация. Интраоперационно рецидив холестеатомы подтвержден у 60% пациентов 1-й группы и 58% пациентов 2-й группы.

На операционном столе до введения пациента в наркоз при помощи периферического катетера проводили взятие крови в пробирку Plasmolifting (Россия). Пробирки центрифугировали со скоростью 3200 оборотов в минуту в течение 5 мин. Таким образом получали обогащенную тромбоцитами плазму в жидком виде. Часть жидкой ОТП в шприце помещали в термостат при температуре 95°С на 4 мин для ее перевода в состояние геля (рис. 1).

 

Рис. 1. Пластические материалы: a — костные чипсы, смешанные с порошком цефтриаксона; b — гель-плазма; c — фасция височной мышцы.

Fig. 1. Plastic materials: a, bone chips mixed with ceftriaxone powder; b, plasma gel; c, temporalis muscle fascia.

 

В ходе реоперации всем детям осуществлена ревизионная санирующая операция — раздельная аттикоантромастоидотомия с облитерацией мастоидальной полости и тимпанопластикой. Под эндотрахеальным наркозом под контролем операционного микроскопа осуществляли разрез кожи и мягких тканей в заушной области по рубцу, выполняли Т-образный разрез мышечно-надкостничного лоскута, распатором мягкие ткани отсепаровывали от наружной стенки мастоидальной полости и вдоль задней стенки слухового прохода. Оценивали состояние мастоидальной полости в проекции треугольника Шипо. Из кортикального слоя височной кости производили забор костных чипсов при помощи долота, смешивали их с порошком цефтриаксона. В случае наличия мастоидопластики в анамнезе пластический материал предыдущей операции удаляли для проведения полноценной ревизии сосцевидного отростка. Края полости сглаживали алмазным наконечником бора. Осуществляли полное вскрытие ячеек сосцевидного отростка.

Для облитерации мастоидальной полости у пациентов 1-й группы использовали костные чипсы. Во 2-й группе к костным чипсам добавляли гель-плазму и ОТП в жидком виде (рис. 2).

 

Рис. 2. Облитерация антромастоидальной полости: а — костными чипсами с обогащенной тромбоцитами плазмой; b — гель-плазмой; c — фасцией височной мышцы.

Fig. 2. Antromastoid obliteration: а, bone chips with platelet-rich plasma; b, plasma gel; c, temporalis muscle fascia.

 

Гель-плазма способствует фиксации костных чипсов между собой и с костным ложем, в то время как ОТП благодаря биологически активным веществам в составе стимулирует процесс регенерации костной ткани. Область пластики прикрывали фасцией височной мышцы в обеих группах.

Исходя из имеющихся разрушений, определяли объем слухоулучшающего этапа операции: тимпанопластика или оссикулотимпанопластика. Рану ушивали послойно. Тампонада слухового прохода на 21-й день.

Статистический анализ проводили методами вариационной статистики с применением программы IBM SPSS Statistics. Для оценки различий между двумя несвязанными группами, представленными качественными данными, использовали таблицы сопряженности и критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса. За уровень статистической значимости принимали р <0,05.

Результаты

Эффективность хирургического лечения детей с ХГСО с холестеатомой оценивали по клинико-анатомическим и функциональным результатам при повторном осмотре через 1 год. Определяли наличие таких клинических проявлений ХГСО, как гноетечение из уха, снижение слуха, шум в ушах и головокружение. Оценивали состояние неотимпанальной мембраны по данным отомикроскопии, состояние трепанационной полости по данным мультиспиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии височных костей в режиме non-EPI DWI.

В первой группе 9 пациентов (30%) предъявляли жалобы на выделения из уха. Отомикроскопически обнаружен рецидив воспалительного процесса, проявляющийся воспалением неотимпанальной мембраны, наличием отделяемого в наружном слуховом проходе. Во 2-й группе, где использовали обогащенную тромбоцитами плазму, наличие воспаления обнаружено у 2 пациентов (8%).

При проведении инструментальных методов исследования (мультиспиральная компьютерная / магнитно-резонансная томография височных костей) в 1-й группе у 9 пациентов с явлениями воспаления подтверждено наличие рецидива холестеатомы. Кроме того, в 2 случаях обнаружен рецидив холестеатомы без явных клинических проявлений. Таким образом, при использовании в качестве пластического материала костных чипсов рецидив холестеатомы составил 36%. У 7 пациентов в процесс была вовлечена антромастоидальная полость. У 4 пациентов были поражены структуры барабанной полости.

Во 2-й группе с помощью инструментальных методов исследования холестеатома подтверждена у 1 пациента (4%). Образование локализовалось в барабанной полости. Антромастоидальная полость не была вовлечена в процесс.

Удельный вес рецидива холестеатомы в 1-й группе статистически значимо отличается от показателя во 2-й группе (р=0,012).

При анализе мультиспиральной компьютерной томографии височных костей у пациентов 2-й группы обращало на себя внимание отсутствие четкой границы между костным ложем и пластическим материалом в области проведения пластики за счет высокой остеинтеграции.

Обсуждение

Применение обогащенной тромбоцитами плазмы, гель-плазмы и костных чипсов для облитерации мастоидальной полости улучшает технику пломбирования костной полости. Гель-плазма становится склеивающим материалом для костных чипсов, способствуя их фиксации и плотной укладке. Обогащенная тромбоцитами плазма стимулирует регенерацию костной ткани в короткие сроки, препятствуя проникновению и разрастанию слизистой оболочки.

Заключение

Пластика мастоидальной полости предупреждает формирование ретракционных карманов неотимпанальной мембраны, развитие инфекции, способствует поддержанию состояния «сухого уха». Материалы характеризуют безопасность и простота использования, что дает основание для дальнейшего изучения и внедрения в отохирургическую практику.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Д.Д. Пожарская — обзор литературы, концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста; С.Г. Вахрушев — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, внесение окончательной правки; И.А. Каширцева — проведение хирургического лечения, сбор и обработка материалов. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Благодарности. Авторы признательны сотруднику Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства Федорову Александру Владимировичу за консультации по теме исследования.

Этическая экспертиза. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (№ 102/2020 от 27.11.2020).

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внутренних рецензента.

Additional Information

Author contributions: D.D. Pozharskaya: conceptualization, methodology, investigation, formal analysis, writing—original draft; S.G. Vakhrushev: conceptualization, methodology, formal analysis, writing—review & editing; I.A. Kashirtseva: surgical interventions, investigation. All authors approved the version of the manuscript to be published, and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of it are appropriately reviewed and resolved.

Acknowledgments: The authors acknowledge Alexander V. Fedorov, an employee of the Krasnoyarsk Regional Clinical Center for Maternal and Child Health, for advice on the subject of the study.

Ethics approval: The study was approved by the local Ethics Committee of the Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University (Protocol No. 102/2020 dated November 27, 2020).

Consent for publication: Written informed consent was obtained from the patients for the publication of medical data and photos.

Funding sources: The authors declare no external funding was received for conducting the study or publishing the article.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests over the past three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: The authors did not use any previously published information (text, illustrations, or data) in this work.

Data availability statement: All data obtained in the present study are available in the article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This work was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two in-house reviewers.

作者简介

Daria Pozharskaya

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: cherdaria1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7284-274X
SPIN 代码: 5372-0673

MD

俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

Sergey Vakhrushev

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: vsg20061@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7774-0969
SPIN 代码: 8904-0423

MD, Dr. Sci. (Medicine); Professor

俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

Irina Kashirtseva

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; Krasnoyarsk Interdistrict Children’s Hospital No. 4

Email: irenek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6276-1185
俄罗斯联邦, Krasnoyarsk; Krasnoyarsk

参考

补充文件