Том 10, № 6 (2024)

Одно из возможных общих звеньев патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и гипертонической болезни (ГБ) – нарушение регуляции эндогенного вазодилататора оксида азота (NO), что делает актуальным поиск возможных биомаркеров, отражающих эти связи.

Цель – изучить клиническое значение определения L-аргинина, аргиназы-1 и асимметричного диметиларгинина (АДМА) в плазме крови у больных ХОБЛ в условиях сердечно-сосудистой коморбидности.

Материал и методы. В исследование были включены 133 человека в возрасте от 40 до 64 лет (средний возраст 56 [52; 60] лет). Участники были разделены на 2 группы: основная включала 109 пациентов с ХОБЛ, контрольная – 24 практически здоровых человека. Группы были сопоставимы по полу (p = 0,341) и возрасту (p = 0,055), а также по статусу курения: все исследуемые имели анамнез курения табака и были активными курильщиками. Определение уровня L-аргинина, аргиназы-1 и АДМА в плазме крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием лабораторных наборов Cloud-Clone Corp. (Китай).

Результаты. Наличие у больного ХОБЛ оказывает значимое влияние на уровень аргиназы-1: соответствующие показатели составили 1,40 [0,90; 5,90] нг/мл в основной группе против 1,07 [0,57; 1,75] нг/мл в контроле (р = 0,013). Также отмечена тенденция к влиянию заболевания на содержание АДМА, которое было ощутимо ниже в группе пациентов с ХОБЛ: 98,8 [21,1; 114,5] против 104,3 [96,3; 109,7] нг/мл в контрольной группе (р = 0,053). Уровень АДМА у пациентов с ХОБЛ при легкой (79,05 [42,60; 129,15]), средней (101,15 [92,08; 108,78]) и тяжелой (109,80 [87,40; 179,80]) степени тяжести бронхиальной обструкции был значительно выше, чем у пациентов с крайне тяжелой (10,70 [10,40; 11,18]) степенью тяжести (p = 0,007). Концентрация аргиназы-1 оказалась выше в группе ХОБЛ с сопутствующей ГБ: 2,11 [0,99; 8,9] против 1,10 [0,90; 1,2] нг/мл в группе ХОБЛ без ГБ и 1,07 [0,57; 1,75] нг/мл в контроле (р < 0,01). Уровень L-аргинина статистически значимо был ниже в группе ХОБЛ с сопутствующей ГБ по сравнению с группой ХОБЛ без ГБ и контрольной группой: 9,6 [7,10; 12,30] против 11,2 [9,28; 15,03] мкг/мл и 10,95 [9,97; 11,83] мкг/ мл соответственно (р = 0,029).

Заключение. Уровни аргиназы-1 и АДМА ассоциированы с наличием у пациента ХОБЛ. Наблюдаемые в крови уровни АДМА, L-аргинина, аргиназы-1 и соотношение АДМА/L-аргинин связаны с особенностями клинического течения ХОБЛ. Наличие коморбидности ХОБЛ и ГБ у пациента также значимо влияет на содержание аргиназы-1 и L-аргинина.

Механизм формирования постковидной симптоматики до конца не изучен. Исследования, в которых сопоставляются состояние вентиляционной функции (ВФЛ) и диффузионной способности легких (ДСЛ) с выраженностью одышки в отдаленные сроки после перенесенного COVID-19, имеют противоречивые результаты.

Цель – сопоставить функциональные параметры дыхания с выраженностью одышки в постковидном периоде, исходными характеристиками пациентов и показателями тяжести течения коронавирусной пневмонии.

Материал и методы. Через 3–12 мес. после коронавирусной пневмонии различной тяжести 109 пациентам были проведены спирометрия, бодиплетизмография и исследование ДСЛ. Выраженность одышки оценивалась по 10-балльной шкале и шкале MRC. Данные о показателях острого периода COVID-19 и сопутствующих заболеваниях были собраны из медицинской документации.

Результаты. Жалобы на одышку какой-либо выраженности предъявляли 88% обследованных, 94% женщин и 81% мужчин (р = 0,043). Выраженность одышки оказалась меньше, а показатели ВФЛ и ДСЛ выше у пациентов с сопоставимым объемом легочного поражения в остром периоде COVID-19 при большем сроке наблюдения, а с сопоставимым сроком – при меньшем объеме поражения легких. У 16% участников выявлены рестриктивные нарушения ВФЛ, у 20% – обструктивные. Наличие обструктивных нарушений было ассоциировано с большим возрастом и меньшим объемом легочного поражения, а рестриктивных – с большим объемом поражения легочной ткани, большей частотой ишемической болезни сердца, атеросклероза и сахарного диабета и с большей выраженностью одышки. При исключении пациентов с сопутствующими заболеваниями, обструктивными и рестриктивными нарушениями анализ Каплана – Мейера демонстрирует связь вероятности одышки в постковидном периоде с объемными и скоростными показателями ВФЛ, а также с DLCO/VA (диффузионная способность легких по монооксиду углерода / альвеолярный объем), что может свидетельствовать о непосредственном негативном влиянии SARS-CoV-2 на альвеолярно-капиллярную мембрану.

Заключение. Наличие и выраженность одышки в постковидном периоде ассоциированы с более низкими показателями ВФЛ и ДСЛ при любом объеме поражения легких и на любом сроке наблюдения.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенное расстройство сна, которое, по оценкам, встречается у 17% женщин и 34% мужчин. При этом, согласно мнению ряда авторов, СОАС среднетяжелой и тяжелой степени остается недиагностированным примерно у 93% женщин и 82% мужчин.

Цель – выполнить первичный скрининг СОАС у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) при помощи валидизированных опросников.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты, госпитализированные по поводу развития ОКС. Для первичного скрининга СОАС использовались опросник STOP-BANG, Берлинский опросник, шкала сонливости Эпворта (ШСЭ), тест на наличие обструктивного апноэ сна, специализированная номограмма. У всех участников оценивались антропометрические данные, анамнез заболевания и жизни, лабораторно-инструментальные показатели.

Результаты. Было обследовано 78 пациентов – 50 мужчин (64,1%) и 28 женщин (35,9%) с диагнозом ОКС при госпитализации. При анализе данных по шкале STOP-BANG высокий риск заболеваний был у 41 (52,6%), средний риск – у 34 (43,6%) пациентов. По данным ШСЭ, у 35 (44,9%) человек риск СОАС был высокий, а у 43 (55,1%) – низкий. Среднее значение по ШСЭ в группе составило 9,8 ± 4,4 балла. Согласно скрининговому тесту на наличие СОАС, при наличии не менее 2 положительных ответов на 6 вопросов диагноз СОАС высоковероятен, и таким пациентам стоит рекомендовать дообследование в сомнологическом центре. В исследованной когорте пациентов 43 (55,1%) человека набрали более 2 баллов, средний балл в группе составил 3,7 ± 1,4. При использовании специализированной номограммы риск СОАС средней/тяжелой степени тяжести был выявлен у 30 (38,5%) пациентов.

Заключение. Первичный скрининг СОАС позволяет выделить среди пациентов с ОКС группу высокого риска, членам которой в дальнейшем необходимо рекомендовать дообследование для верификации диагноза.

Ангиотензинпревращающий фермент (ACE) влияет на тонус сосудов, резорбцию воды и натрия в почках, а также увеличивает окислительный стресс и фиброз. Эти эффекты делают его одним из важных ферментов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет ключевую роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Цель – определить влияние полиморфизма I/D гена ACE на ремоделирование миокарда и особенности течения ХСН у пациентов cо стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Материал и методы. В проспективное исследование были включены 105 пациентов с ИБС. Больным выполнялось генетическое тестирование для определения полиморфизма I/D (rs1799752) гена ACE, а также эхокардиография.

Результаты. В зависимости от генотипов полиморфного варианта rs1799752 гена ACE пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 57 больных с генотипами II и ID (78% мужчин, 22% женщин, средний возраст 63 ± 8 лет), во 2-ю – 48 пациентов с генотипом DD (79% мужчин, 21% женщин, средний возраст 61 ± 7 лет). В отличие от 1-й выборки, где не было выявлено статистически значимых изменений объемов и размеров левого желудочка (ЛЖ), во 2-й группе отмечалось прогрессирование ремоделирования ЛЖ: до АКШ конечно-диастолический объем ЛЖ составлял 107,9 ± 5,8 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 53,9 ± 4,9 мл, конечно-диастолический размер ЛЖ 51,1 ± 1,3 мм, конечно-систолический размер ЛЖ 36,4 ± 1,8 мм, через 18 мес. после АКШ – 128,3 ± 7,6 мл, 66,1 ± 6,8 мл, 54,1 ± 1,2 мм и 38,3 ± 1,8 мм соответственно (p < 0,05). Качество жизни по Миннесотской шкале до АКШ в 1-й когорте было 28,8 ± 2,2, через 18 мес. – 19,9 ± 1,8 баллов (р < 0,001). Во 2-й группе аналогичные показатели были равны 27,4 ± 2,7 и 22,4 ± 2,3 баллов соответственно (р > 0,05). За 18 мес. наблюдения острая декомпенсация ХСН (ОДХСН) была зарегистрирована у 10,7% пациентов в 1-й выборке и у 30,4% во 2-й (отношение шансов 3,27; 95% доверительный интервал: 1,05–10,57; р = 0,022).

Заключение. У больных с генотипом DD гена АСЕ имеют место увеличение размеров и объемов ЛЖ, ухудшение диастолической функции ЛЖ, а также 3-кратное повышение шансов возникновения ОДХСН в течение 18 мес. наблюдения после АКШ. Качество жизни по Миннесотской шкале в отдаленном периоде после АКШ среди больных с генотипами II и ID стало достоверно лучше, чем у больных с генотипом DD.

В статье представлен обзор литературы, посвященный изучению влияния оксидативного стресса (ОС) на патогенез и течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Из проанализированных работ следует, что в патогенезе такого мультифакторного заболевания, как ХОБЛ, ОС играет существенную роль, поддерживая хроническое воспаление, вызывая клеточное старение и нарушение аутофагии активных форм кислорода. В последние годы активно изучаются биомаркеры, которые могут быть использованы для оценки тяжести течения и прогрессирования ХОБЛ, что позволит разработать эффективную антиоксидантную терапию. На основании анализа имеющихся исследований можно считать перспективным определение уровней 8-изопростана, оксида азота, мелатонина в качестве диагностических маркеров оксидативного и нитрозивного стресса при ХОБЛ.

Дистанционный мониторинг (ДМ) может служить инструментом улучшения ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Цель – оценить влияние ДМ и консультирования на тяжесть течения и частоту рецидивов у пациентов, страдающих ХОБЛ.

Материал и методы. Проведен систематический обзор, посвященный оценке и сравнению данных статей, в которых анализируется эффективность ДМ по сравнению со стандартным подходом к лечению пациентов с ХОБЛ. Стратегия электронного поиска основывалась на выявлении исследований, опубликованных в библиотеках PubMed, Elibrary c 2010 до 2024 г. Поиск выполнялся с использованием следующих ключевых слов: телемедицина, телемониторинг, ХОБЛ, телеконсультации.

Результаты. Результаты анализа указывают на неоднородность эффективности телемониторинга пациентов с ХОБЛ. В первую очередь в 7 из 15 (45%) публикаций сообщалось, что результаты лечения пациентов были улучшены в целом с помощью телемониторинга, в то время как в 6 из 15 (38%) улучшения не наблюдалось. И в 2 из 15 публикаций авторы пришли к выводу, что ДМ имеет как положительные, так и отрицательные стороны.

Заключение. Разнообразие статей и освещенных в них способов телемедицинской помощи обусловило противоречивые результаты систематического обзора. Сфера цифровых медицинских технологий продолжает развиваться, интеграция ДМ в лечение ХОБЛ обещает улучшить уход за пациентами, расширить возможности их самоконтроля и оптимизировать распределение ресурсов.

Подбор фармакологической терапии для лечения респираторных заболеваний, проявляющихся кашлем, может требовать проведения многоэтапного диагностического поиска. Чтобы повысить эффективность отхождения мокроты при продуктивном типе кашля, пациентам назначаются мукоактивные препараты, которые подразделяются на несколько фармакологических групп. В статье освещены актуальные данные о возможных терапевтических подходах к лечению кашля, а также представлены два клинических наблюдения, иллюстрирующих принципы выбора терапии при остром и хроническом заболеваниях бронхолегочной системы, сопровождающихся продуктивным кашлем.

У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) наиболее распространенной аритмией является фибрилляция предсердий (ФП). Все больше данных указывает на связь между гипокалиемией и ФП. В представленном клиническом случае демонстрируется одно из жизнеугрожающих осложнений гипокалиемии у пациента с СН и ФП – развитие фибрилляции желудочков, которая была успешно купирована электроимпульсной терапией и не рецидивировала на фоне антиаритмической терапии и коррекции гипокалиемии. Низкий уровень калия можно устранить с помощью титрования антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Кроме того, для повышения уровня К⁺ в тканях целесообразен прием препаратов, содержащих повышенные дозы калия и магния аспарагината. Данный клинический пример подчеркивает решающее значение адекватной медикаментозной терапии для предотвращения таких жизнеугрожающих осложнений, как фибрилляция желудочков.

Широкая распространенность заболеваний верхних и нижних дыхательных путей инфекционной этиологии, сопровождающихся кашлем, делает актуальной проблему выбора эффективных лекарственных препаратов, обладающих мукорегуляторным действием. Длительный опыт применения в клинической практике карбоцистеина в составе патогенетической терапии кашля при заболеваниях дыхательных путей позволяет существенно повысить эффективность лечения, снизить риск присоединения бактериальной инфекции при вирусном поражении, значимо снизить количество инфекционных обострений, улучшить качество жизни пациентов и сократить сроки их нетрудоспособности.

Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее распространенных аритмий в клинике внутренних болезней. Структурное ремоделирование предсердий с развитием их значительной дилатации и фиброза указывает на тяжелое течение ФП и позволяет прогнозировать прогрессирование аритмии в более устойчивые формы. В обзоре обсуждается новая классификация ФП, предложенная в рекомендациях Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2023 г., которая расширяет возможности профилактики и раннего выявления заболевания. Большая роль в диагностике этой аритмии отводится новым портативным устройствам. Современные клинические исследования доказали преимущество стратегии раннего контроля ритма по сравнению с контролем частоты желудочковых сокращений, которое выражается в значительном снижении смертности от всех причин, инсульта и основных нежелательных сердечно-сосудистых событий. Эти обнадеживающие данные предвещают фундаментальное изменение подхода кардиологов к ведению пациентов с ФП.

Боль при глотании занимает 6-е место в списке самых частых причин обращения за медицинской помощью. Чаще всего она бывает обусловлена инфекционным фарингитом вирусной этиологии. Кроме этого, возникновению боли при глотании способствуют такие неинфекционные факторы, как курение, дыхание через рот при храпе, воспаление в полости носа, носоглотке или околоносовых пазухах, травма слизистой оболочки ротоглотки при интубации/экстубации трахеи или воздействие на нее желудочного содержимого, затекающего в верхние дыхательные пути во время релаксации. При реактивном фарингите на фоне гастроэзофагеального и ларингофарингеального рефлюкса боль при глотании и сопутствующие ей симптомы (ощущение комка или инородного тела в ротоглотке, периодическая охриплость голоса, потребность в отхаркивании содержимого из ротоглотки) усиливаются в положении лежа и после еды. В статье приводится клинический случай ведения пациентки с обострением хронического катарального фарингита на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, регресс которого наступил при назначении антирефлюксной терапии и местного применения кетопрофена в форме раствора для полосканий.

Терапия хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) начинается с отказа от курения. Попытка уйти от никотиновой зависимости становится успешной, если пациент получает адекватную бронхолитическую терапию.

Цель – провести сравнительный анализ клинической эффективности комбинации индакатерола и гликопиррония бромида у пациентов с ХОБЛ на этапе отказа от курения.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 111 пациентов, у которых были выявлены высокая степень никотиновой зависимости и необратимая бронхообструкция. Все пациенты получали бронхолитическую терапию в соответствии с клиническими рекомендациями. Участники были разделены на две группы: пациенты, бросившие курить (1-я группа, n = 53), и пациенты, продолжающие курение (2-я группа, n = 58). В свою очередь, в каждой группе были выделены две подгруппы в зависимости от применяемого препарата – гликопиррония бромида 50 мкг или комбинации индакатерол / гликопиррония бромида (110/50 мкг). Оценивались изменения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и динамика CAT-теста.

Результаты. В ходе исследования установлены прирост ОФВ₁ и уменьшение значения САТ-теста в обеих группах. При этом у пациентов 1-й группы, отказавшихся от курения и получавших комбинацию индакатерола и гликопиррония бромида, изменения имели существенные статистически значимые отличия от групп сравнения (p = 0,0001).

Заключение. На этапе отказа от курения при терапии ХОБЛ высокую клиническую эффективность продемонстрировала комбинация индакатерола и гликопиррония бромида (110/50 мкг), которую следует рекомендовать всем пациентам при отказе от курения.

В 2024 г. исполняется 110 лет со дня представления миру камеры Н.К. Горяева, появление которой способствовало значительному усовершенствованию гематологических исследований в нашей стране и во всем мире. Камера Н.К. Горяева до сих пор используется в России и странах СНГ и считается наиболее удобным приспособлением для ручного подсчета клеток крови.