№ 2 (2017)

В последние годы возникает необходимость обновления взглядов на усовершенствование механизма образования врачей, которое оказывало бы максимально эффективное влияние на качество оказания медицинской помощи. На настоящий момент новым форматом обучения является обучение с использованием симуляционных технологий. Симуляционное обучение позволяет с учетом исходного уровня знаний врача провести эффективное высокачественное обучение с использованием инновационных технологий в достаточно короткие сроки. Еще одним преимуществом симуляционных технологий является отработка навыков без риска для пациента неограниченное число раз. Нами был разработан и внедрен курс повышения квалификации для участковых врачей-терапевтов с использованием симуляционных технологий «Стандартизированный пациент в практике врача-терапевта». В результате обучения был получен ожидаемый результат - повышение качества оказания медицинской помощи. Также анализ работы врачей после обучения показал, что время приема стало стабильным (составило 11 мин), что говорит о более тщательном ведении пациента; уменьшилось времени ожидания приема пациентами (составило 4,6 мин); снизилось количество вызовов по поводу гипертонических кризов: 28% в апреле и 27,3% в мае 2015 г., тогда как в 2016 г. 21,1% в апреле и 23,4% в мае; отмечен резкий спад гипердиагностики ишемической болезни сердца после обучения врачей. Таким образом, после обучения по новой технологии с применением симуляционных технологий работа терапевта становится более стабильной, четкой, врачи демонстрируют выработанную тактику и алгоритм принятия решений в различных клинических ситуациях.

Профилактика инсульта - важнейшая задача лечения больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Наиболее действенный способ профилактики ишемического инсульта при ФП -неопределенно долгое (пожизненное) использование пероральных антикоагулянтов. Длительное применение антикоагулянтов сопряжено с увеличением риска кровотечений. Поэтому особое значение имеет поддержание оптимального соотношения эффективности и безопасности у каждого конкретного больного, когда ожидаемая польза (снижение риска ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений не в сосуды центральной нервной системы) заметно превосходит опасность клинически важных кровотечений (прежде всего внутричерепных и крупных внечерепных). Оценить эффективность и безопасность применения пероральных антикоагулянтов при неклапанной ФП у более широкого круга больных позволяет анализ данных, полученных в повседневной врачебной практике (различного рода регистры и базы данных). Подобный подход имеет существенные ограничения, среди которых, наряду с менее надежным порядком отбора больных и анализа исходов, нерандомизированный (и, как правило, ретроспективный) характер сравнения, при котором никогда нет уверенности в сопоставимости отобранных больных по критериям тяжести, способным оказать влияние на результат. Выбор перорального антикоагулянта на практике делает лечащий врач, и основания для этого выбора обычно остаются невыясненными. Ситуация осложняется еще и тем, что дозы препаратов, применяемых на практике, зачастую отличаются от изученных в контролируемых клинических исследованиях и рекомендованных к широкому применению. Все это заставляет относиться к полученным результатам с достаточной осторожностью, избегать категоричных суждений и однозначных выводов.

Введение. Отличительной особенностью российской популяции пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), является большое количество пневмоний, выявленных в момент госпитализации пациента. Сочетание ХСН и пневмонии оказывает выраженное негативное влияние на прогноз пациентов, а также затрудняет диагностику и ведение пациентов. Цель. Оценить отдаленный прогноз пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией в зависимости от клинической характеристики пациентов и возбудителя пневмонии. Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 284 пациента с пневмонией на фоне декомпенсации ХСН. ХСН имела ишемическую этиологию, декомпенсация подтверждалась несколькими симптомами, пневмония у всех пациентов была верифицирована проведением рентгенографии органов грудной клетки, а также наличием клинических признаков инфекции нижних дыхательных путей. Средний возраст пациентов составил 72,1±10,1 года, длительность ХСН у пациентов более 5 лет - 84,3%, более 10 лет - 15,7%. Оценивали параметры: клинические, лабораторные, инструментальные, проводили посев мокроты на стерильность и определение антибиотикочувствительности, определяли композицию тела (дефицит тощей массы тела - ТМТ), анамнестические данные (количество госпитализаций за предшествующий год, ХОБЛ с ежедневным приемом ингаляционных препаратов), рассчитывали показатели CURB-65, индекс PSI, индекс коморбидности Чарлсона. Результаты. При проведении посева мокроты на стерильность наиболее частый результат - выявление микст-флоры (30,3%), при этом Streptococcus pneumoniae выявлен только в 22,7%, в 41,3% случаев при проведении трехкратного ежедневного забора мокроты и посева высеять микрофлору не удалось. При сопоставлении клинической характеристики пациентов с различными результатами посевов мокроты видно, что пациенты, имевшие наиболее тяжелые клинические показатели, относились к группам микст-инфекции, Proteus и Staph. Aureus. Статистически значимые (р<0,05) различия среди всех групп выявлены по показателям: количество пациентов с ХОБЛ, дефицит ТМТ. Внутригоспитальная летальность составила 20,4% (в группе пациентов с микст-инфекцией - 40%, со Str. pneumonia - 9,1%), в течение полугода после госпитализации достигла 50,4% и 62,3% - в течение 12 мес после госпитализации (90,67% - в группе пациентов с микст-инфекцией и только 34,6% в группе Str. pneumonia). Различия в выживаемости в группах статистически значимы (р<0,05). Дефицит ТМТ более 10% был выявлен у 16,2% , дефицит ТМТ 5-10% - у 25,4% , дефицит ТМТ менее 5% был выявлен у 51,1% пациентов. Внутригоспитальная летальность в группе пациентов с дефицитом ТМТ более 10% составила 56,5%, годичная - 100%; у пациентов без дефицита ТМТ не было летальных исходов в текущую госпитализацию, годичная летальность составила 19,0%. На основании наиболее значимых для прогноза пациентов клинических показателей были предложены клинические фенотипы и изучена их прогностическая роль. У 29,9% пациентов выявлено сочетание микст-инфекции и дефицита ТМТ более 5%, у 6% пациентов - сочетание ХОБЛ и микст-инфекции, у 6,3% пациентов выявлено сочетание микст-инфекции, дефицита ТМТ более 5% и ХОБЛ, из них у 2,8% также отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин и частые госпитализации в анамнезе (более 2 за предшествующий год). Различные сочетания клинических фенотипов с другими результатами посевов мокроты составляли менее 5%. Выводы. Наихудший прогноз для пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией ассоциирован с выявлением в мокроте микст-инфекции. Пациенты группы с верифицированной микст-инфекцией в посеве мокроты характеризуются также наиболее тяжелыми клиническими фенотипами, включающими частые госпитализации, снижение ТМТ более 5%, а также высокую коморбидность (ХОБЛ, снижение СКФ менее 60 мл/мин).

В данной статье отражены ключевые положения, определенные в клинических рекомендациях по ведению хронического болевого синдрома при оказании паллиативной медицинской помощи, разработанные и утвержденные в 2016 году несколькими профессиональными сообществами.

Диуретики широко применяются в клинике внутренних болезней. Петлевой диуретик торасемид характеризуется высокой биодоступностью и пролонгированным действием, а также высоким профилем безопасности без развития отрицательных метаболических и электролитных эффектов и хорошей переносимостью. Он может использоваться при лечении острой и хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и хронической болезни почек. Препарат не только снижает сердечно-сосудистую и внезапную смертность, но и уменьшает частоту и продолжительность госпитализаций в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности, выраженность ее клинических проявлений, повышает переносимость физической нагрузки, улучшает показатели диастолической функции левого желудочка и качество жизни больных. Все это делает торасемид достойным более широкого применения при выборе препарата для проведения длительной диуретической терапии в клинике внутренних болезней.

В конце 2016 г. были опубликованы результаты исследования PRECISION. В ходе этой работы 24 081 больной с высоким кардиоваскулярным риском в течение более 1,5 года (20,3±16,0 мес) принимал целекоксиб 200-400 мг/сут, напроксен 750-1000 мг/сут или ибупрофен 1800-2400 мг/сут. Согласно полученным данным, частота сосудистых катастроф (летальных исходов, нефатального инфаркта миокарда и инсульта) на фоне приема целекоксиба не превышала частоту аналогичных осложнений на фоне приема препаратов контроля. При этом целекоксиб демонстрировал статистически значимое преимущество в отношении снижения риска развития серьезных желудочнокишечных осложнений. Новые данные опровергают концепцию «высокого кардиоваскулярного риска», свойственного всем коксибам, и подтверждают положения национальных рекомендаций по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), опубликованных в 2015 г. Настоящий обзор представляет последние данные по риску осложнений при использовании различных НПВП, включая краткое описание плана проведения и результатов исследования PRECISION.

В обзорной статье представлены результаты исследований эффективности и безопасности адаптогенного иммуномодулятора комплексного действия Трекрезана. Иммуномодуляторы - лекар ственные средства, в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы. Адаптогены - группа лекарственных препаратов природного или искусственного происхождения, способных повышать неспецифическую сопротивляемость организма к широкому спектру вредных воздействий физической, химической и биологической природы. Влияние адаптогенов на системы организма определяется конкретной структурой и набором биологически активных химических веществ, входящих в их состав. Основными в фармакодинамике адаптогенов являются стимуляция иммунитета и повышение резистентности организма к инфекции. Оригинальный отечественный лекарственный препарат и биостимулятор Трекрезан - иммуномодулирующий препарат с выраженными адаптогенными свойствами. Препарат укрепляет иммунную систему организма, повышает выносливость при физических и умственных нагрузках, уменьшает действие различных токсинов, повышает устойчивость организма к гипоксии, низким и высоким температурам и другим неблагоприятным факторам окружающей среды. Его можно использовать для лечения, профилактики и восстановления при простуде и гриппе, для повышения и поддержки работоспособности при асте-114 нических состояниях, а также для помощи в адаптации организма в новых климатических условиях.

Скелетно-мышечные болевые синдромы (БС) широко распространены в популяции, они ассоциируются с увеличением числа случаев временной утраты трудоспособности, снижением качества жизни пациентов, значительной потребностью в приеме лекарственных препаратов и, соответственно, риском развития нежелательных побочных эффектов терапии. Современная тактика ведения таких больных предполагает максимально раннее уменьшение интенсивности БС, обеспечивающее возможность расширения режима физических нагрузок и своевременного начала реабилитационных мероприятий. Повышению эффективности терапии и снижению сроков лечения способствует применение миорелаксантов, в частности баклофена. Рассматриваются имеющиеся данные об эффективности применения препарата у пациентов со скелетно-мышечными БС.