Том 9, № 10 (2023)

По мере того, как человек стареет, у него происходит прогрессивное снижение минеральной плотности костной ткани, мышечной массы и силы, что предрасполагает к риску развития остеопороза и саркопении. Остеопороз характеризует низкую костную массу и ухудшение микроархитектуры кости, тогда как саркопения представляет собой потерю мышечной массы, силы и функции. Последствия для человека, страдающего от обоих состояний вместе, включают повышенную вероятность падений, переломов, частые госпитализации и высокий риск смерти. Особый интерес в сложившейся ситуации вызывает новый метод диагностики остеопороза – радиочастотная эхографическая мультиспектрометрия (REMS), обладающая рядом преимуществ, таких как безопасность, вследствие отсутствия лучевой нагрузки и портативность, а также относительно низкая стоимость. В представленном консенсусе описываются эпидемиология, клинические последствия, а также современные методы диагностики остеопороза и саркопении в пожилом и старческом возрасте.

Изучение связи уровня мочевой кислоты (МК) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – актуальная междисциплинарная проблема в клинике внутренних болезней.

Цель – оценить влияние уровня МК в сыворотке крови на СКФ у пациентов с исходно нормальной и сниженной функцией почек с помощью систематического обзора когортных наблюдательных (обсервационных) исследований и оценки его результатов на основе метаанализа.

Материал и методы. Проведены систематический поиск и отбор публикаций в базах данных Embase, PubMed, Cochrane Library, eLibrary. В ходе первого этапа исследования определены взаимосвязи между уровнем МК в сыворотке крови и СКФ на основании исходных данных пациентов при включении в наблюдение. На втором этапе проанализирована динамика СКФ в смешанной по наличию хронической болезни почек (ХБП) популяции больных за периоды наблюдения до 6 лет и от 6 до 10 лет. В процессе выполнения метаанализа оценены клиническая и методологическая гетерогенность включенных исследований, а также публикационное смещение и риск систематической ошибки.

Результаты. В метаанализ были включены 23 прошедших отбор клинических исследования (с участием 216 479 пациентов). В результате анализа выявлено, что нарастание уровня МК в сыворотке крови на 1 мг/дл приводит к снижению СКФ на 1,18 (95% доверительный интервал (ДИ) от -1,24 до -1,12) мл/мин/1,73м² у лиц с исходно нормальной функцией почек и на 1,87 (95% ДИ от -1,90 до -1,83) мл/мин/1,73м² в смешанной по наличию ХБП когорте больных. Более того, получены данные, которые продемонстрировали статистически значимое снижение СКФ на 4,44 (95% ДИ от -7,65 до -1,23) мл/мин/1,73м² в течение 6 лет наблюдения и на 6,21 (95% ДИ от -8,09 до -4,34) мл/мин/1,73м² за период наблюдения более 6 лет в смешанной по наличию ХБП популяции пациентов, страдающих бессимптомной гиперурикемией (БГУ).

Заключение. Результаты настоящего метаанализа показали статистически значимое негативное влияние повышения уровня МК в сыворотке крови на СКФ как у лиц с исходно нормальной функцией почек, так и в смешанной по наличию ХБП когорте пациентов. Наряду с этим установлено, что снижение фильтрационной функции почек на фоне гиперурикемии в смешанной по наличию ХБП популяции больных имеет тенденцию к прогрессированию при более длительном периоде наблюдения. Таким образом, терапевтические меры, направленные на снижение уровня МК в сыворотке крови у лиц с БГУ, могут служить дополнительным фактором нефропротекции для профилактики развития и прогрессирования патологии почек.

Согласно современным клиническим рекомендациям, для эффективного контроля артериального давления (АД), начиная со 2-й стадии артериальной гипертензии (АГ), следует применять комбинацию минимум из двух антигипертензивных препаратов (АГП) с разным механизмом действия. Для улучшения приверженности к терапии предпочтительно назначение фиксированных комбинаций (ФК). Несмотря на то что фиксированные и свободные комбинации АГП хорошо изучены, до сих пор недостаточно исследований, в которых проводился бы их сравнительный анализ.

Цель – сравнительная оценка суточного профиля АД у пациентов с АГ 2–3-й степени на фоне приема свободной комбинации и ФК блокаторов рецептора ангиотензина II и антагониста кальция.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов с АГ 2–3-й степени, рандомизированные на две группы по 30 человек. 1-я группа получала ФК лозартана с амлодипином, 2-я – свободную комбинацию валсартана и амлодипина. Исследование проводилось в течение 3 мес. При первом и втором посещении участникам проводилось СМАД.

Результаты. Через 3 мес от начала лечения динамика показателей СМАД у пациентов обеих групп практически не отличалась. Было выявлено достоверное снижение большинства основных параметров суточного профиля АД, за исключением скорости утреннего подъема САД и ДАД, а также степени ночного снижения САД в 1-й группе и показателей вариабельности АД во 2-й группе. При межгрупповом сравнении параметров СМАД была установлена более заметная разница по всем основными показателям САД и ДАД у пациентов, принимавших ФК.

Заключение. Статистически значимое снижение основных параметров СМАД наблюдалось как при приеме свободной комбинации валсартана и амлодипина, так и ФК лозартана с амлодипином. При сравнении между группами на фоне использования ФК лозартана с амлодипином наблюдалось статистически более значимое снижение большинства показателей СМАД. Это указывает на более выраженное влияние ФК на суточный профиль АД, что, по-видимому, обусловлено не только повышенной приверженностью пациентов к такой терапии и ее экономической целесообразностью, но и дополнительной аддитивной антигипертензивной эффективностью ФК АГП.

Широкое внедрение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) внесло существенный вклад в снижение летальности пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). Однако, по данным разных исследований, развитие рестенозов ограничивает клиническую эффективность ЧКВ у 30–42% больных.

Цель – сравнить особенности клинического течения повторного ИМ у пациентов с тромбозом/стенозом в ранее установленном стенте и нарушением проходимости коронарной артерии вне его на фоне прогрессирования атеросклероза.

Материал и методы. Исследованы пациенты с повторным ИМ, которым выполнено стентирование инфаркт-зависимой коронарной артерии в предыдущую и настоящую госпитализации. Пациенты разделены на две группы: 1-я – 110 человек с тромбозом/стенозом в стенте, 2-я – 102 пациента со стенозом вне стента, установленного ранее. Среди участников преобладали мужчины, средний возраст исследуемых составил 66,4±1,2 года.

Результаты. Повторный ИМ у пациентов в 1-й группе развился в среднем через 3,9 лет, во 2-й – через 5,5 лет (p=0,04). Сахарный диабет 2-го типа и хроническая болезнь почек чаще встречались в 1-й группе. У 90,8% пациентов общей выборки были стенозированы преимущественно крупные артерии. Для пациентов 2-й группы было характерно многососудистое поражение коронарного русла (р=0,03). ФВ ЛЖ у лиц 1-й группы была в среднем ниже, чем у больных 2-й группы. У пациентов 1-й группы отмечались более высокие показатели содержания крупных тромбоцитов и тромбокрита, был достоверно выше уровень СРБ и хуже функция почек. Высокий уровень ХС ЛПНП как потенциального фактора прогрессирования атеросклероза и достоверно более низкое содержание в крови ХС ЛПВП на момент интервенции и в последующем могли стимулировать более активное развитие атеросклероза именно в месте имплантации стента. Госпитальная летальность была в 3 раза выше у пациентов 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы.

Эффективность пробиотиков при профилактике антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) и эрадикационной терапии H. pylori остается предметом дискуссии.

Цель систематического обзора и метаанализа – изучение эффективности приема комбинации Lactobacillus acidophilus LA-5 и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, в том числе в составе других пробиотиков, для профилактики ААД и в схемах эрадикационной терапии H. pylori.

Материал и методы. Электронный поиск исследований проводился в базе данных PubMed с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2022 г., а также в списках цитируемой литературы в статьях по соответствующей тематике. Скрининг исследований, отбор, оценка качества и пригодности исследований для включения в систематический обзор выполнялись двумя экспертами независимо друг от друга. Анализ и извлечение данных осуществлялись с использованием блок-схемы PRISMA. Метаанализ извлеченных данных выполнялся при помощи программы RevMan 5.4.1. Включенные публикации представляли собой полнотекстовые статьи с детальной информацией об исследованиях с применением комбинации LA-5 и ВВ-12, в том числе в составе других пробиотиков.

Результаты. Всего было идентифицировано 278 исследований, отвечавших критериям поиска, 7 из которых (n=1052) были включены в метаанализ риска ААД. Прием комбинации LA-5 и BB-12 по сравнению с плацебо снижал риск ААД на 46% (ОР 0,54; 95% ДИ: 0,33–0,91; 5 исследований, n=742). В анализ исходов эрадикации H. pylori вошли результаты 3 исследований (n=339). Прием комбинации LA-5 и BB-12 приводил к статистически значимому увеличению шансов на успешную эрадикацию H. pylori (ОШ 2,42; 95% ДИ: 1,34–4,34), при этом отмечалось снижение риска нежелательных явлений (НЯ) на 70% (ОР 0,30; 95% ДИ: 0,2–0,46; 2 исследования, n=201), риска диареи – на 65% (ОР 0,35; 95% ДИ: 0,19–0,65; 3 исследования, n=339).

Заключение. Результаты метаанализа показали, что прием пробиотиков в виде комбинации штаммов LA-5 и BB-12 ассоциировано со снижением риска ААД, в том числе на фоне эрадикации H. pylori, а также с меньшей частотой НЯ и диареи на фоне эрадикации.

С 2021 г. во всем мире проводится активная кампания вакцинации против COVID-19.

Цель – оценка клинико-рентгенологических параметров, показателей системного воспаления и иммунного статуса у вакцинированных пациентов, заболевших COVID-19.

Материалы и методы. В исследование было включено 137 человек. 1-ю группу составили заболевшие COVID-19 пациенты, прошедшие профилактическую вакцинацию (n=74). Во 2-ю группу вошли больные COVID-19, не проходившие вакцинацию (n=63). Всем пациентам проводилось общеклиническое исследование, МСКТ органов грудной клетки, определение общего и биохимического анализов крови, ИЛ-6, ферритина, прокальцитонина, Д-димера, оценка иммунограммы.

Результаты. В группе не вакцинированных больных у трети пациентов регистрировался объем поражения легочной ткани, равный КТ 3–4, тогда как в 1-й группе значения КТ 3–4 отмечались менее чем у 25% больных (р=0,038). Также во 2-й группе наблюдалось более длительное пребывание пациентов в стационаре, в том числе на кислородной поддержке. В обеих группах регистрировались больные, нуждавшиеся в лечении в ОРИТ, однако в большем проценте случаев такая необходимость возникала у не иммунизированных лиц. Среди больных, не проходивших вакцинацию, летальный исход отмечался в 25,00%, в группе вакцинированных пациентов смертность была значимо ниже – 6,45% (р=0,039). Показатели системного воспаления были выше нормы в обеих группах, однако более выраженные изменения отмечались у не вакцинированных пациентов. При оценке иммунного статуса была выявлена дисфункция Т-клеточного звена иммунитета в когорте не вакцинированных лиц.

Заключение. У вакцинированных пациентов отмечается более благоприятное течение COVID-19 по сравнению с не вакцинированными больными, характеризующееся менее распространенным объемом поражения легочной ткани, меньшим количеством койко-дней, проведенных в стационаре, в том числе на кислородной поддержке. Вакцинированные лица характеризуются более благоприятным прогнозом заболевания: так, частота летальных исходов значимо чаще регистрировалась среди пациентов 2-й группы. В обеих группах течение COVID-19, потребность в респираторной поддержке были взаимосвязаны с показателями системного воспаления, объемом поражения легочной ткани, иммунным статусом и исходом заболевания.

В статье представлены данные литературы о частоте встречаемости и факторах риска развития нарушения минеральной плотности костной ткани (МПК) при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК – болезни Крона и язвенном колите). Отдельно рассмотрены вопросы взаимосвязи генетики, иммунного воспаления при ВЗК, дефицита микронутриентов, приема системных глюкокортикостероидов, генно-инженерных биологических препаратов и нарушения МПК. Очерчены направления дальнейших исследований для прогнозирования развития и профилактики остеопороза у пациентов с ВЗК. Данный обзор расширяет представления врачей о ведении больных ВЗК, имеющих риск развития остеопороза.

В статье представлен обзор литературы о роли сывороточных маркеров фиброза и воспаления миокарда у пациентов с мезенхимальной дисплазией в аритмогенезе. Показано, что в сердечной мышце этой когорты больных происходит накопление коллагена I типа, наблюдается повышение содержания в сыворотке крови терминальных пропептидов проколлагена I типа, протеолитической активности матриксной металлопротеиназы-9 над тканевым ингибитором матриксных металлопротеиназ-1, гиперэкспрессия микроРНК профибротического характера над уровнем антифибротических микроРНК, увеличение сывороточных показателей провоспалительных цитокинов. Все ассоциировано с прогрессированием соединительнотканного и электрофизиологического ремоделирования миокарда.

Гигантоклеточный артериит (ГКА) – системный васкулит, морфологической особенностью которого является нередкое наличие гигантских многоядерных клеток в стенке пораженных сосудов. Несмотря на то что в последние годы осведомленность врачей о ГКА повысилась, разнообразное течение заболевания по-прежнему вызывает связанную с ним диагностическую неопределенность. Четкие диагностические критерии, доступные консультации узких специалистов и информативные рекомендации по ведению пациентов имеют важное значение для быстрой постановки диагноза и своевременного начала лечения, позволяющего предотвратить осложнения ГКА. В статье описан клинический случай этого заболевания у пациента 68 лет. Интерес приведенного наблюдения обусловлен именно ранней диагностикой сложной патологии, что в короткие сроки позволило назначить патогенетическую терапию и в конечном итоге избежать грозных осложнений ГКА.

В статье рассмотрен кризис в медицинской науке и практике, вызванный противоречием между объемом накопленных знаний и методологией их освоения, предложен методический подход к дальнейшему развитию общей теории медицины. Уточнены понятия объекта, предмета и метода медицины, дано определение здоровья как способности организма функционировать неопределенно долго. Выделены две формы нездоровья – болезнь и функциональная недостаточность, при этом термин «болезнь» трактуется как совокупность процессов, приводящих к утере равновесия организма и нарушению его восстановления. Наряду с этим описан аналитический метод диагностики заболевания, предложена классификация болезней с позиций аналитической медицины, обозначены неотложные задачи медицинской семиотики.

Нейрореабилитационное лечение – междисциплинарная система медицинских, нейропсихологических, медико-педагогических, медико-социальных программ, направленных на полное восстановление или выработку компенсаторных механизмов нарушенных функций, а также психологическую и социальную реадаптацию пациентов с поражением нервной системы различной этиологии. Нейрореабилитационный процесс после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения может быть организован на трех этапах: I этап начинается в сосудистом отделении или в отделении реанимации, II – осуществляется в реабилитационном неврологическом стационаре, III – в амбулаторном звене. На всех этапах применяются все современные методы нейрореабилитации, включая медикаментозное лечение. Среди соответствующих лекарственных средств можно отметить отечественный препарат никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты (Пикамилон), чья высокая эффективность была многократно продемонстрирована в терапии когнитивных, психоэмоциональных и двигательных нарушений, а также астенических состояний различного генеза.