DIGITAL TECHNOLOGIES IN MEDICAL AND LOGOPEDIC REHABILITATION OF CHILDREN WITH CONGENITAL FRACTURES OF THE UPPER LIP AND PALATE

Full Text

Введение. Оказание оперативного пособия детям по данному заболеванию проводится в полугодовалом возрасте, в период формирования речи. Изменение хирургической тактики приводит к формированию принципиально нового подхода к логопедической работе с данным контингентом пациентов [2, 14]. Реконструкция мягких тканей верхней губы и неба в раннем возрасте позволяет формировать у детей правильные артикуляционные навыки для индивидуального развития звуков и миновать процесс речевой патологии, свойственной пациентам с расстройствами голосообразования. В таких случаях работа логопеда в основном направлена на профилактику, а не на коррекцию речевого нарушения [8, 13]. Звукопроизношение детей, имеющих патологию губы и нёба, выступает самым сложным дефектом органов речи. Носовой оттенок звучания и своеобразное произношение звуков у многих детей может надолго сохраняться, несмотря на проведённые операции [14]. Стоит отметить, что процесс нарушения членораздельного проговаривания звуков, приводящий к возникновению ринолалии, непосредственно связан с имеющимися у таких детей врожденных расщелин неба [9]. Кроме того, существуют изменения и в работе всех органов речевого аппарата, от синхронного взаимодействия которых зависит чистота и грамотное построение речи, что в дальнейшем ведет к исключению психологического дискомфорта ребенка в социальной среде [2, 7, 15]. Материалы исследования. На протяжении многих лет в нашем регионе на базе отделения челюстно-лицевой хирургии педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы имени В.Д. Середавина осуществляется медицинское обследование детей с патологиями верхней губы и неба и их поэтапная реабилитация [10]. Курс реабилитационных мероприятий проводится как в условиях дневного стационара для жителей г.о. Самара, так и с круглосуточным пребыванием детей, проживающих в других городах и сельских районах региона. Возраст пациентов, получающих логопедическую помощь, составляет от 1 года 5 месяцев до 17 лет. Среднегодовое количество детей, госпитализированных в стационар педиатрического корпуса областной больницы, для прохождения реабилитации составляет 125-130 человек. Срок пребывания в отделении составляет 9-11 дней. В настоящее время, учитывая коечную мощность педиатрического отделения, кратность госпитализации составляет 2-3 раза в год, во время которой дети в дошкольном возрасте находятся вместе с родителями, а пациенты школьного возраста - самостоятельно [4]. Структура возрастного распределения пациентов представлена следующим образом: дети раннего возраста - 28%, дети дошкольного возраста - 30%, дети младшего школьного возраста - 31%, дети среднего и старшего школьного возраста - 11% (таб. 1). Таб. 1. Распределение детей, проходивших реабилитацию, по возрасту и полу (Distribution of children undergoing rehabilitation by age and gender) Возрастные группы Всего 1-3 года 4-7 лет 8-14 лет 15-17 лет Мальчики 16 19 20 3 58 Девочки 10 28 17 1 56 Всего 26 47 37 4 114 Наиболее часто на реабилитацию поступают дети, перенёсшие операции по поводу расщелин твёрдого и мягкого нёба - 37%, сквозных левосторонних расщелин - 20%, сквозных двусторонних расщелин - 17%, сквозных правосторонних расщелин - 7%. Стоит отметить, что проводимая специалистами (хирургами, ортодонтами, логопедами, психологами) нашего областного центра ежегодная реабилитация таких детей, способствует не только улучшению у них звукопроизношения, но и позволяет проследить положительную динамику их возрастного речевого развития [12]. В результате логопедического обследования, выявлено, что у 84% детей наблюдается осложнённая ринолалия, сочетающаяся с общим недоразвитием речи (ОНР) - 30%, с фонетико-фонематическим недоразвитием речи (ФФНР) - 13%, с дисграфией и дислексией - 12%, с задержкой речевого развития (ЗРР) - 11% и со стёртой дизартрией - 6%. Кроме того, 46% об общего количества таких детей страдают кондуктивной или смешанной тугоухостью I-II степени, у 13% детей диагностирована задержка психического развития или олигофрения, у 10% - эмоционально- волевые нарушения. У 77% детей отмечается парциальное левшество. Высокий процент парциального левшества у детей с речевой патологией отражает факт задержки формирования межполушарного взаимодействия, что в свою очередь, приводит к нарушению своевременного и правильного формирования и развития речи, к трудностям в усвоении чтения и письма. Указанные функциональные нарушения значительно осложняют коррекционную работу с такими детьми и влияют на её длительность. Важно отметить, что оперативное лечение детей с врожденными расщелинами губы и нёба в раннем возрасте, восстановление анатомической целостности артикуляционного аппарата предоставляет возможность для формирования у них речи в естественные сроки. Методология исследования. Комплексная реабилитация детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба включает в себя не только физиотерапевтическое лечение, гимнастику по методу Падован, но и логопедические занятия для правильной организации коррекционной работы с ними [3]. Кроме того, используются логопедические и нейропсихологические методики по обследованию детей раннего, дошкольного и школьного возраста, включая и цифровые технологии реабилитации. Логопедические занятия с детьми проводятся индивидуально, в присутствии родителей, с учётом их возрастных и индивидуальных особенностей, характера речевого дефекта. Стоит заметить, что родители таких детей активно вовлекаются в реабилитационный процесс для того, чтобы в домашних условиях они смогли самостоятельно выполнить все рекомендации специалиста. Занятия с детьми раннего возраста состоят из следующих разделов: установление контакта; развития подражательной речевой активности, мелкой моторики, слухового, зрительного восприятия; понимания речи; формирования направленного ротового выдоха, артикуляционного праксиса; вызывания звуков в игровой форме; обучение родителей (законных представителей) логопедическому массажу [6]. Занятия с детьми дошкольного и школьного возраста включают в себя: логопедический массаж; артикуляционную гимнастику; активизацию нёбно-глоточных мышц; дыхательно-голосовые упражнения; формирование слухового самоконтроля с использованием компьютерной программы «Видимая речь III»; устранение назальной эмиссии; работу над звуками; развитие фонематического слуха и другие разделы в зависимости от характера речевых нарушений ребенка. В работе с такими детьми широко используется цифровые технологии обучения, одной из которых выступает компьютерная программа «Видимая речь III», позволяющая увидеть и услышать основные компоненты акустической стороны речи ребенка: длительность, высоту, силу и правильность звучания на уровне звуков, слогов, слов, фраз из 5-6 слов. Использование данной программы способствует повышению интереса у детей к правильному произношению звуков, т.к. за правильное выполнение упражнения ребёнок получает «приз» со стороны компьютера. Кроме того, работая по данной программе, дети не испытывают утомления, сохраняя работоспособность и проявляя уверенность в своих силах [5]. Достаточно эффективный результат достигается на логопедических занятиях с использованием компьютерных ресурсов (тренажёры; онлайн-тесты; обучающие игры; книги, учебники и энциклопедии; электронные рассылки; логопедические ресурсы) [11]. Стоит отметить, что лучшая реабилитация осуществляется у детей в возрасте 17-18 месяцев, когда у них отмечается задержка речевого развития, отсутствие умения подражать движениям кистей и пальцев рук, артикуляционным движениям. Исходя из проведенного специалистами обследования, можно констатировать отсутствие у таких детей сформированного произвольного ротового выдоха, возможности вибрировать губами, выплёвывать, надувать щёки, щёлкать языком. Таким образом, у них не сформированы базовые навыки по созданию достаточного внутриротового давления, необходимого для образования ротовых согласных звуков. Спустя 3-6 месяцев реабилитации у детей появляется ротовой выдох, формируются базовые навыки в следующей последовательности: умение вибрировать губами, выплёвывать, надувать щёки и щёлкать языком. Дети начинают активно «набирать» словарный запас и уже 2,5 годам у них появляется разовая речь [1]. Таким образом, используя цифровые технологии, ранняя коррекционная работа с детьми, имеющими врожденные расщелины верхней губы и неба, позволяет преодолеть задержку их речевого развития, а иногда и избежать проявления ринолалии. Полученные результаты. Приведем некоторые примеры лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба различного возраста (выписки из истории болезней): 1. Пациентка У., возраст - 2 года 2 месяца. Клинический диагноз: врождённая двусторонняя сквозная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба. Оперативное вмешательство: пластика верхней губы в 4 месяца пластика, твёрдого и мягкого нёба - в 1 год 3 месяца. Речевой анамнез: первые слова к году, фразовой речи нет, самостоятельная речь на уровне отдельных слов. В словаре 7 слов - «мама», «папа», «баба», «на», «мяу», «да», «не». Слова соотносит, «набирает» словарь медленно, новые слова не повторяет. Голос назальный. Произвольный ротовой выдох сформирован. Щёки не надувает, щёлкать языком не может. Диспансерное наблюдение пациентки через полгода. Речевой анамнез: первые слова к году, фразовая речь к 2 годам 8 месяцам. Отмечается положительная динамика в общем и речевом развитии, появилась фразовая речь, хорошо повторяет слова, активно «набирает» словарь. Самостоятельная речь на уровне фраз из 3-х слов. При повторении воспроизводит контур слов, договаривает стихи. Речь для общения использует. Голос назальный. Произвольный ротовой выдох сформирован. Дует в дудочку, вибрирует губами, слабо надувает щёки, не щёлкает языком. Звукопроизношение: гласные: а+,о+,у~,и~,э+,я+,е+,ё~,ю~, ы-, щелевые глухие - ф+,ф`- ,с= ф, ш,щ= с`,х+,х`+, й+, щелевые звонкие - в+ ,в`-, з-, з`=м`, ж=и, смычные глухие - п+,п`+, т=п,т`-,к+, к`+, смычные звонкие - б+, б`+, д=д`, г=д, г`+, смычно- щелевые - ц-, ч-, смычно- проходные - м+, м`+, н=н`, л=ув, л`+, р,р`=й Работает то правой, то левой рукой. Движениям пальцев рук подражает. Диспансерное наблюдение пациентки через год. Возраст - 3 года 8 месяцев. Речь внятная на уровне фраз; голос с незначительной назальностью; произвольный ротовой выдох сформирован. Дует в дудочку, вибрирует губами, выплёвывает, пьёт через трубочку, щёлкает языком, но слабо надувает щёки. Назальной эмиссии и компенсаторных движений нет. Артикуляционный аппарат: отмечается деформация верхней губы и носа, послеоперационные рубцы на верхней губе, твёрдом и мягком нёбе, в переднем отделе нёба отмечается щелевидный дефект, мягкое нёбо сформировано, подвижно. Язык вялый, уздечка языка укорочена. Подвижность языка не ограничена. Акт приёма пищи грубо не нарушен. Жидкая пища иногда вытекает через нос. Звукопроизношение: гласные: а+,о+,у+,и+,э+,я+,е+,ё+,ю+, ы=и, щелевые глухие - ф+,ф`- ,с=с`, ш,щ= с`,х+,х`+, й+, щелевые звонкие - в+ ,в`+, з=ж, з`+, ж- нечёткий, смычные глухие - п+,п`+, т+,т`-,к+, к`+, смычные звонкие - б+, б`+, д+, д`+, г+, г`+, смычно- щелевые - ц, ч=т`, смычно- проходные - м+, м`+, н+,н`+, л=ув, л`+, р,р`=й 2. Пациент А. возраст - 1 год 5 месяцев. Клинический диагноз: врождённая сквозная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Оперативное вмешательство: пластика верхней губы в 3 месяца твёрдого и мягкого нёба - в 11 месяцев. Речевой анамнез: лепет к 7 месяцем, первые слова к году. Самостоятельная речь на уровне отдельных слов. Словарный запас ограничен. В словаре 5 слов - «мама», «ам», «мяу», «на», «няня», «нет». Новые слова пока не повторяет, но на губы говорящего смотрит. Голос назальный. Произвольный ротовой выдох не сформирован. Дуть не умеет. Диспансерное наблюдение пациента в два года. Самостоятельная речь на уровне отдельных слов. Словарный запас ограничен. В словаре 16 слов - «мама», «ам», «мяу», «на», «няня», «не», «ням», «ляля», «папа», «баба», «дядя», «ау», «иа», «ав», «вава», «бум». Пытается повторять. Голос назальный. Научился дуть, пить через трубочку, щёлкать языком. Щёки пока не надувает. Диспансерное наблюдение пациента через четыре месяца. Возраст - 2 года 4 месяца. Самостоятельная речь на уровне отдельных слов; в словаре 28 слов, фраз нет; активно повторяет новые слова. При общении использует жесты, речь. Голос с незначительным назальным оттенком. Дует в дудочку, пьёт через трубочку, щёлкает языком, надувает щёки пока слабо. Дифференциация носового и ротового выдоха сформирована. Звукопроизношение: гласные: а+,о+,у+,и+,э+,я+,е+,ё+,ю~, ы+, щелевые глухие - ф+,ф`-, с= с`=ф, ш=ф,щ-, х+.х-, й+, щелевые звонкие - в+,в`- , з-,з`-,ж- , смычные глухие - п+,п`+, т+,т`-, к+, к`смычные звонкие - б=м, б`=м`, д=н, д`- , г-,г`смычно- щелевые - ц,ч=т смычно- проходные - м+, м`+, н= н`, л-, л`+, р-,р` Работает то правой, то левой рукой. Движениям пальцев рук подражает c поиском. Диспансерное наблюдение пациента через семь месяцев. Возраст 2 года 11 месяцев. Самостоятельная речь на уровне коротких фраз. Голос с незначительным назальным оттенком. Дифференциация носового и ротового выдоха сформирована. Дует, выплёвывает, пьёт через трубочку, щёлкает языком, научился надувать щёки. Компенсаторных мимических движений нет. Артикуляционный аппарат: отмечается деформация крыла носа слева, послеоперационные рубцы на верхней губе, твёрдом и мягком нёбе, верхний зубной ряд деформирован слева, щелевидный дефект альвеолярного отростка, мягкое нёбо подвижно. Мышечный тонус языка без особенностей. Уздечка языка несколько укорочена. Артикуляционным движениям подражает. Акт приёма пищи не нарушен. Звукопроизношение: гласные: а+,о+,у+,и+,э+,я+,е+,ё+,ю~, ы+, щелевые глухие - ф+,ф`+, с+, с`+, ш=с , щ+, х+, х+, й+, щелевые звонкие - в+,в`+ , з+,з`+,ж=з , смычные глухие - п+,п`+, т+,т`+, к+, к`+ смычные звонкие - б+, б`+, д+, д`+ ,г+,г`+ смычно- щелевые - ц,ч=т смычно- проходные - м+, м`+, н= н`, л=н, л`+, р-, р`= л` Выводы. Таким образом, можно констатировать тот факт, что дети с различными видами расщелин верхней губы и неба, своевременно прооперированные в ранние сроки и не имеющие сочетанной патологии и значительных вторичных послеоперационных дефектов, к 2-2,5 годам способны освоить базовые навыки по созданию достаточного внутриротового давления, позволяющего им уйти от формирования глоточных и гортанных артикуляций, т.е. от ринолалии. Предложенный нами алгоритм речевой реабилитации таких детей с использованием цифровых технологий доказал свою эффективность, однако он не может претендовать на исчерпывающее описание всех аспектов заявленной в данной статье проблемы. К числу проблем, нуждающихся в дальнейшей разработке, следует отнести проблему организации дифференцированного подхода при логопедической терапии детей с сопутствующими нарушениями.

About the authors

L. A Kolyvanova

Samara State Social and Pedagogical University

Email: larisaleksandr@yandex.ru
Samara, Russia

A. S Seregin

Samara State Medical University

Email: as.seregin@mail.ru
Samara, Russia

A. A Kolyvanov

Samara State Medical University

Email: aleksandrk.stomat@yandex.ru
Samara, Russia

References

Supplementary files