Analog and digital protocols for evaluating selective grinding of dentition with occlusive disorders before dental implantation

Full Text

Введение. Особенностью ортопедического лечения с использованием имплантатов является исключение функциональной биомеханической нагрузки как на зубы, так и на имплантаты. При изготовлении ортопедических конструкций восстановление окклюзионных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей обеспечивает эффективность и долговременность их функционирования. Оптимально восстановленные контакты между зубами-антагонистами является необходимым условием для функциональной гармонии. Чёткое взаимодействие окклюзионных соотношений зубов верхней и нижней челюстей обеспечивается межбугорковым контактом зубов-антагонистов. Костная ткань очень чувствительна к механическим перегрузкам. Функциональная нагрузка в рамках физиологических границ приводит к положительной стимуляции костной ткани, а превышение её предела изменяет вид тканевой интеграции от костной к фиброзной.

История вопроса. По данным различных источников, распространённость окклюзионных нарушений составляет от 68% до 90% в различных возрастных группах [5, 7].  Перед проведением дентальной операции необходимо оценить рельеф окклюзионной поверхности зубов, выявить преждевременные контакты [3, 8, 9, 10].

Причинами супраконтактов могут быть частичное отсутствие зубов и связанная с ним деформация окклюзионной плоскости; нефизиологичное расположение зубов; заболевания пародонта, приводящие к дислокации зубов и выдвижению их за пределы окклюзионного поля. Окклюзионные нарушения являются причинными факторами структурных, функциональных и метаболических изменений в костных тканях альвеолярного отростка, тканей пародонта и периимплантатной зоны.

Оптимальная окклюзионная поверхность обеспечивает эффективность жевания. Раннее выявление и лечение окклюзионных нарушений в дальнейшем предотвращает развитие осложнений при протезировании с использованием дентальных имплантатов. В настоящее время актуально исследование о целесообразности использования электронного ресурса при оценке качества коррекции при окклюзионных нарушениях [1, 2, 4, 6].

Цель исследования – оценка нормализации окклюзионных нарушений перед дентальной имплантацией по аналоговому и цифровому протоколу.

Методы исследования. В исследовании приняли участие 57 человек: 31 женщина и 26 мужчин в возрасте от 30 до 65 лет. Критериями включения были пациенты с физиологичным функционированием жевательных мышц и стабилизацией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По критериям отбора были сформированы следующие группы: первая группа–23 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени тяжести, вторая группа–20 пациентов с нефизиологичным расположением отдельных зубов в связи с частичными дефектами зубного ряда. Контрольную группу (14 человек) составили лица без стоматологической и соматической патологии, сопоставимые с основными группами по возрасту и полу.

Объективное обследование всех пациентов начинали с пальпации жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с целью оценки их функции. Анализ состояния полости рта включал осмотр окклюзионной поверхности всех зубов, выявление фасеток пришлифовывания, степень деформации зубного ряда. С помощью артикуляционной бумаги [8, 20, 80, 200 мкм] и окклюзионного воска в полости рта выявляли супраконтакты различных пар зубов в центральной и боковых окклюзиях. Объём и характер клинического анализа определялся причиной возникновения супраконтактов. В группе пациентов с заболеваниями пародонта изучалось клиническое состояние пародонта, степень подвижности зубов.

Определялся план избирательного пришлифовывания зубов с указанием зубов и их поверхностей для дальнейшего редуцирования. Основной принцип-сохранение или создание стабильной окклюзии, т. е. обеспечение фиссурно-бугорковых контактов боковых зубов при минимальном удалении твёрдых тканей. Нами использовалась техника функционального окклюзионного пришлифовывания по B.A. Jankelson, как наиболее щадящая для тканей зубов. Согласно этой методике, выделяются три основных и три дополнительных класса окклюзионных поверхностей, что имеет значение для объёма пришлифовывания. Основные классы больше редуцируются, чем дополнительные. Однако методика B.A. Jankelson предусматривает устранение супраконтактов только при центральной окклюзии, при этом не учитываются движения нижней челюсти в сагиттальной и боковых окклюзиях. В связи с этим нами дополнительно использовалась методика окклюзионной концепции с целью выявления центрических и эксцентрических контактов. Оценка коррекции окклюзионных супраконтактов осуществлялась непосредственно в полости рта, а также в артикуляторе «Stratos 300 (Ivoclar, Германия).

Всем пациентам проводилось изучение характера движений нижней челюсти методом аксиографии с использованием компьютерной системы регистрации окклюзии “ Arcus digma II” до избирательного пришлифовывания и после него – с целью контроля и оценки проводимых лечебных мероприятий.

Проверку окклюзионных взаимоотношений осуществляли методом аксиографии. Протокол исследования включал следующие движения нижней челюсти и пробы: открывание-закрывание; протрузия-ретрузия; правая медиотрузия-левая медиотрузия. Регистрировали и анализировали следующие качественные показатели аксиограммы: амплитуда, совпадение/несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме, возможные отклонения и траектории аксиограммы. Количественные показатели рассчитывались в электронном виде на  аксиографе (цифровой метод).

Полученные результаты подвергали статистической обработке с применением пакета прикладных программ SPSS – 25, вычисляли значения среднеарифметической (М) и среднего квадратичного отклонения (G) стандартной ошибки (m). Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни-Вилкоксона, применяли критерий χ²  Пирсона, достоверно значимыми считали различия при уровне вероятности 95% (р ≤ 0,05).

Результаты исследования. Согласно результатам проведённого окклюзионного анализа у пациентов в полости рта выявлены окклюзионные супраконтакты, в первой группе у 13 (56,5%), во второй группе у 9 (45,0%). В артикуляторе при функциональной диагностике в 1-й группе дополнительно выявлено 6,1% балансирующих и гипербалансирующих супраконтактов, не выявленных при анализе окклюзии в полости рта в первой группе. Во второй группе – у 4,3% выявлены преждевременные окклюзионные супраконтакты. Таким образом, супраконтакты в первой группе составили 62,6 %, а во 2-й–49,3 %.

Если при анализе окклюзии в артикуляторе выявляются преждевременные контакты зубов одновременно в передней и боковых окклюзиях, то чаще это может указывать на внутрисуставную патологию, и это необходимо учитывать при анализе окклюзии. Избирательное пришлифовывание на этой стадии, как правило, не проводится, пациенты направляются на дополнительную диагностику патологии височно-нижнечелюстного сустава. Таких пациентов было 2 в первой группе, они были исключены из исследования. 

После пришлифовывания зубов пациенты чувствовали себя более комфортно, ощущали плотный контакт зубов, отмечали удобство при жевании пищи. Была достигнута окклюзионная гармония, артикуляционные движения нижней челюсти были плавными, физиологичными.

Далее контроль качества окклюзионной коррекции осушествляли методом электронной аксиографии. При исследовании угловых параметров до пришлифовывания зубов наблюдали увеличение угла сагиттального суставного пути у лиц первой и второй групп: 49,5±4,60 и 52,4±4,90 справа (р=0,047) 50,0±4,80 и 53,8±5,10 слева (р=0,014) соответственно. Результаты электронной аксиографии в первой  и второй группах до окклюзионного пришлифовывания представлены в таблице 1.

 

Таб. 1. Показатели электронной аксиографии пациентов первой и второй группы до окклюзионного пришлифовывания (Indicators of electronic axiography of patients of the first and second groups before occlusal grinding)

 

Показатели аксиографии	1 группа n=23	2 группа n=20	Контрольная группа, n=14	р1-2	р1-к	р2-к
Угол сагиттального пути справа	49,5±4,6	52,4±4,9	43,2±3,3	0,047	<0,001	<0,001
Угол сагиттального пути слева	50,0±4,8	53,8±5,1	44,1±3,6	0,014	<0,001	<0,001
Траектория резцовой точки	30,6±2,5	31,2±2,5	40,2±3,1	0,425	<0,001	<0,001

 

В основных группах до окклюзионного пришлифовывания асимметрия углов справа и слева у каждого исследуемого была более значительной, чем у лиц контрольной группы. В результате проведённой окклюзионной коррекции нормализовались взаимоотношения верхней и нижней челюсти. Показатели приблизились к значениям контрольной группы (таблица 2).

 

Таб. 2. Результаты электронной аксиографии пациентов первой и второй групп после окклюзионной коррекции (Results of electronic axiography of patients of the first and second groups after occlusal correction)

Показатели аксиографии	1 группа n=23	2 группа n=20	Контрольная группа, n=14	р1-2	р1-к	р2-к
Угол сагиттального пути справа	45,6±3,9	47,8±4,7	43,2±3,3	0,094	<0,031	<0,001
Угол сагиттального пути слева	46,1±4,3	48,3±3,1	44,1±3,6	0,056	<0,099	<0,001
Траектория  резцовой точки	39,3±3,0	38,8±2,9	40,2±3,1	0,573	<0,328	<0,125

 

Одной из причин увеличения угла сагиттального суставного пути у обследуемых до коррекции могло явиться нарушение сокращения латеральных крыловидных и собственно-жевательных мышц, и как результат–изменение соотношения ротационного и поступательного компонентов движения в суставе вследствие преждевременных окклюзионных супраконтактов

Траектории резцовой точки после устранения супраконтактов приняли более прямолинейный характер, увеличилась амплитуда открывания рта и составила в среднем для лиц первой и второй групп 39,3±3,0 и 38,8±2,9 мм (р=0,573) соответственно. Увеличение поступательного компонента движения в суставе выразилось в уменьшении угла сагиттального суставного пути, составившего для лиц первой и второй групп 45,6±3,9 и 47,8±4,7 справа (р=0,094); 46,1±4,3 и 48,3±3,1 слева (р=0,056) соответственно.

Выводы. Изучение рельефа окклюзионной поверхности позволило достоверно изучить супраконтакты, препятствующие равномерным и симметричным движениям нижней челюсти, составить план лечения и осуществить адекватное пришлифовывание преждевременных контактов зубов.

Задача окклюзионного пришлифовывания состояла в том, чтобы по возможности воссоздать фиссурно-бугорковый контакт в области жевательных зубов и обеспечить вестибулярное перекрытие нижних резцов и клыков верхними зубами. Для лечебно-диагностического процесса использован метод окклюзиографии как в полости рта, так и на моделях в артикуляторе. Однако он в недостаточной степени позволяет достоверно контролировать плавность, равномерность и амплитуду движений нижней челюсти. Аксиография, как цифровой метод, позволила статистически значимо осуществлять необходимый контроль окклюзионного пришлифовывания. В результате окклюзионной коррекции достигнута гармония взаимоотношений зубов верхней и нижней челюсти.

About the authors

Vladimir S. Tlustenko

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: titan250@mail.ru

PhD, Associate Professor of the Department of Dentistry at the Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, Samara

Mukatdes I. Sadykov

Samara State Medical University

Email: sadykov1949@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Orthopedic Dentistry, Honored Worker of higher Education

Russian Federation, Samara

Valentina P. Tlustenko

Samara State Medical University; NGO «Dental Association of The Samara Region»

Email: stas-763@yandex.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, President of the NGO «Dental Association of The Samara Region», Professor of the Department of Orthopedic Dentistry, Honored Doctor of the Russian Federation

Russian Federation, Samara; Samara

Vladimir A. Koshelev

Samara State Medical University

Email: v.a.koshelev@samsmu.ru

Assistant at the Department of Orthopedic Dentistry, Head of The Center for Digital Technologies, Parafunctions in Dentistry

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files