Нутритивная поддержка в составе комплексной терапии паллиативных онкологических больных (обзор)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Распространённость белково-энегретической недостаточности (БЭН) среди онкологических больных в России высока: каждый второй пациент на разных этапах лечения имеет недостаточность питания, что в числовом выражении составляет более 2 000 000 человек [1]. У большинства пациентов, получающих эффективное противоопухолевое лечение, при соответствующей терапии нарушения питания не являются тяжёлыми или труднообратимыми [2, 3]. Коррекция нутритивной недостаточности у пациентов, получающих паллиативное лечение, представляется гораздо более сложной и часто не полностью решаемой проблемой. В нашем обзоре рассмотрены некоторые существенные особенности питательной поддержки онкологических пациентов, получающих паллиативное лечение.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Важнейшая причина нарушения питания пациентов, получающих паллиативное лечение, — развивающийся и прогрессирующий на поздних стадиях онкологического заболевания синдром анорексии-кахексии. При этом под действием цитокинов возникает состояние хронического воспаления, происходит замедление синтеза собственного белка, нарушается механизм обратной связи между лептином и грелином. Последнее приводит к центральному подавлению аппетита, которому также способствует воздействие нейромедиаторов воспаления. Синтезируемые опухолью специфические субстанции ускоряют распад собственного белка и процесс липолиза. Возникающие метаболические аберрации способствуют развитию саркопении — уменьшению массы скелетной мускулатуры и нарушению функции мышц [4]. Извращаются вкусовые и, в меньшей степени, обонятельные пристрастия больного. Эти аномалии ещё более усиливаются на фоне и после проведения противоопухолевого лечения [5]. Паранеопластические диспепсические явления, а также нарушение нормального пищеварения усугубляют ситуацию [6–8]. Например, у паллиативных больных частота развития запора составляет, по разным данным, от 23 до 87%, у 20–60% больных наблюдается тошнота и рвота [9].

Патогенез эметического синдрома в популяции паллиативных больных разнообразен. Его могут провоцировать последствия противоопухолевого лечения, кишечная непроходимость, гиперкальциемия, прогрессирование почечной недостаточности. В качестве основных факторов рассматриваются стимуляция триггерной зоны хеморецепторов головного мозга, а также блуждающего нерва. Раздражающими факторами для хеморецепторов служат опиоиды, цитостатики, гипонатриемия, гиперкальциемия, гиперазотемия и многое другое. В этом случае тошнота, как правило, постоянная и не проходит после приступа рвоты. Напротив, тошнота, вызванная раздражением блуждающего нерва, зависит от приёма пищи и может после рвоты уменьшиться. Причинами служат гастростаз, констипация, обструкция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно при раке толстой кишки (10–29% пациентов) и раке яичников (20–50% больных), гепатомегалия. Помимо этого, тошнота может быть вызвана повышенным внутричерепным давлением, что сопровождается головной болью. Наиболее ярко оба симптома выражены по утрам вследствие перитуморального отёка головного мозга, возникающего после длительного нахождения больного в горизонтальном положении. Стимуляция вестибулярной системы (например, при метастатическом поражении мозжечка), вызывающая рефлекторное головокружение, также может вызвать тошноту, как и сильные эмоции (страх, тревога и депрессия). Эти механизмы важно учитывать при проведении дифференциальной диагностики рвоты и подбора соответствующего лечения [10]. Характерные для онкологического пациента и его окружения тревога и депрессия дополнительно ухудшают ситуацию [11, 12]. В совокупности перечисленные проблемы приводят к развитию БЭН в этой популяции больных.

КУПИРОВАНИЕ ДИСПЕПСИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИЙ

Построение адекватной нутритивной поддержки паллиативным больным необходимо начинать с купирования расстройств пищеварения [13]. Лечение тошноты и рвоты при проведении химиотерапии подробно описано в клинических рекомендациях RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) [14], однако у паллиативных пациентов алгоритм терапии несколько иной [15]. Препаратом выбора является метоклопрамид. Этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывает прямое воздействие на рецепторы триггерной зоны и напрямую влияет на моторику ЖКТ. Ограничением к использованию является болезнь Паркинсона и полная обструкция ЖКТ [16]. Широко используемые галоперидол, оланзапин, миртазапин и метотримепразин не обладают селективным действием. Нейролептик галоперидол блокирует постсинаптические дофами-нергические рецепторы, расположенные в том числе в триггерной зоне рвотного центра. Оланзапин тормозит дофаминовые и 5-HT₂-рецепторы; имеющий длительный период полувыведения и принятый перед сном, он способен уменьшить вызывающие тошноту лимбические расстройства [17]. Миртазапин обладает противорвотным, прокинетическим, антидепрессантным и анксиолитическим действием. Он блокирует несколько рецепторов, в том числе дофаминергические, 5HT₂ и 5HT₃ [18, 19]. Нейролептик метотримепразин относится к блокаторам дофаминовых рецепторов. Не обладая селективным действием, препарат рассматривается в составе второй линии лечения тошноты и рвоты. В качестве первой линии терапии используются метоклопрамид, галоперидол и оланзапин, во второй — метотримепразин и агонисты 5HT₄. Антагонисты 5HT₃ рассматриваются как препараты третьей линии лечения. Добавление стероидов не имеет достаточных доказательств эффективности, их предлагается использовать в составе терапии третьей линии [20].

Вторая частая проблема — развитие констипации, которое возможно по нескольким причинам. Это могут быть последствия лекарственного лечения (применение опиоидов, антидепрессантов, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, противорвотных препаратов, в том числе блокаторов серотониновых рецепторов), гиповолемия, отсутствие субстрата в просвете ЖКТ, отказ от курения, снижение двигательной активности, отсутствие уединения, асцит и т.д. В зависимости от причины лечение может включать разнообразные опции, в том числе увеличение перорального потребления жидкости, пассивную или активную гимнастику, увеличение в рационе питания клетчатки (но меньше 30 г/сут, поскольку велика опасность обструкции ЖКТ). С осторожностью следует рекомендовать вазелиновое масло, псиллиум. Кроме того, важно обеспечить уединение больного при опорожнении кишечника, обучить его принятию правильной позы во время дефекации и наладить её в утренние часы. Для размягчения стула могут быть использованы суппозитории, клизмы или ручное опорожнение кишечника. После опорожнения нижней части кишечника от твёрдых каловых масс возможно назначение слабительных средств, среди которых основными считаются осмотики, стимуляторы и блокаторы μ-опиоидных рецепторов. К универсальным слабительным из группы осмотиков относится полиэтиленгликоль, который можно добавлять к любым продуктам питания. Лактулоза и сорбитол (группа осмотиков) сладкие на вкус, могут вызывать вздутие кишечника, а гидроксид магния не применяется при почечной недостаточности. Стимуляторы перистальтики (сеннозид и бисакодил) сочетаются с осмотиками, но могут вызвать спастические боли. Блокаторы μ-опиоидных рецепторов периферического действия целесообразно добавлять при опиоидных запорах. К ним относятся метилналтрексона бромид и налогексол. Они не проникают через гематоэнцефалический барьер и не снижают действия опиоидных анальгетиков [21]. При опиоидных запорах оптимально перейти на трансдермальный путь введения обезболивающего. Показано, что стимулировать рецепторы кишечника также можно при помощи никотинзаместительной терапии [22]. После разрешения запора важно подобрать слабительную терапию и не допускать его возвращения. При назначении опиоидных анальгетиков с целью профилактики констипации необходим регулярный приём слабительных с момента назначения обезболивающих средств [9, 23].

Диарея — третья проблема, часто возникающая у паллиативных пациентов. Причины её разнообразны и включают передозировку слабительного, последствия противоопухолевого лечения (мукозит и пострезекционные синдромы), дисфункцию поджелудочной железы, кишечные инфекции, антибиотик-ассоциированную диарею и клостридиальный колит. Выбор терапии определяется патогенезом синдрома и оценивается с точки зрения полипрагмазии, характерной для паллиативного состояния. Всемирная организация здравоохранения и Международная организации хосписной и паллиативной помощи препаратом выбора считают лоперамид, однако его передозировка или сочетание с опиоидными анальгетиками может привести к развитию паралитической кишечной непроходимости. Следует учитывать, что эффективность лоперамида снижается у больных, перенёсших обширную колэктомию. Кроме того, его бесконтрольное применение опасно при кишечных инфекциях, поскольку может вызывать генерализацию инфекционного процесса [24]. При тяжёлой форме диареи возможно развитие обезвоживания, которое требует регидратации (пероральной или внутривенной) [9].

ПОСТРОЕНИЕ ПИЩЕВОГО РАЦИОНА

Согласно рекомендациям ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Европейское общество клинического питания и метаболизма) по нутритивной поддержке онкологических больных, ежедневные потребности в энергии составляют 25–30 ккал/кг массы тела (МТ), а потребности в белке — 1,0–1,5 г/кг массы тела. Потребность в витаминах и микроэлементах, при отсутствии доказанного их дефицита, удовлетворяется в соответствии с суточными потребностями [13, 25].

При выполнении этих рекомендаций у паллиативных пациентов возникает ряд проблем. Первая и самая очевидная — отсутствие аппетита. Для его возбуждения предлагается использование фармакологических препаратов, в том числе кортикостероидов, применение которых, однако, ограничивается несколькими неделями с учётом побочных эффектов. Схожая ситуация с назначением прогестинов, использование которых может провоцировать развитие маточного кровотечения, тромбоэмболии и других осложнений. Безопасным считается введение в пищевой рацион омега-3 жирных кислот, улучшающих аппетит, позволяющих сохранить тощую МТ и уменьшающих проявления периферической полинейропатии. Назначение аминокислот с разветвлённой цепью, нестероидных противовоспалительных препаратов, каннабиоидов, андрогенных стероидов на сегодняшний день не имеет достаточных доказательств [25]. Активно изучается использование высокоселективного анаморелина (агониста грелин-рецептора), понсегромаба (моноклонального антитела, ингибирующего фактор дифференциации роста 15, GDF-15), миртазапина и оланзапина [26–29]. Из немедикаментозных методов предлагается использовать психологическое консультирование пациентов и их близких, лечебную гимнастику, иглоукалывание [30, 31].

Следует учитывать, что на терминальной стадии онкологических заболеваний часто отмечается выраженная дисгевзия и дизосмия. A. O’Donoghue и соавт. отмечают, что нарушения вкуса и обоняния очень специфичны и труднообобщаемы. Тем не менее чаще сохраняется идентификация сладкого вкуса, реже всего — кислого. Стойкий неприятный привкус чаще ощущают курящее, в том числе в анамнезе, чем те, кто никогда не курил. Изменение обоняния встречается реже и выражается в основном в ассоциациях аромата пищи с больничными запахами [32].

Ещё одна проблема, играющая не последнюю роль в недоедании, — последствия противоопухолевого лечения и побочные эффекты симптоматической терапии. Мукозит и стоматит, сухость во рту на фоне приёма опиоидов, кортикостероидов и диуретиков, дисфагия и рефлюкс беспокоят более половины паллиативных пациентов и препятствуют их адекватному питанию. Симптоматические меры, направленные на увлажнение полости рта, использование комбинированных схем обезболивания, установка стентов, питающих стом (гастро- и еюностом), криотерапия опухоли способны улучшить ситуацию [33–36].

Наполнение пищевого рациона достаточным объёмом пластического и энергетического материала также представляет определённые сложности. Как показывают опросы, родные и близкие больного стремятся удовлетворить его желания, не заботясь о белковой и энергетической насыщенности пищи [37]. Основным лейтмотивом выступает необходимость хоть как-то накормить пациента. Причиной отказа от еды становятся изменение МТ, эметический синдром, неэстетичное потребление пищи, которого стесняется сам больной и которое вызывает неприятие у окружающих [38]. В подобных ситуациях возрастает роль индивидуальных консультаций диетолога, причём пациенты с низким качеством жизни обращаются за такой помощью чаще других [39]. Беседы со специалистами выявляют психологические барьеры в диете, имеющиеся у пациентов и их близких. Частыми причинами, не позволяющими добиться достаточного поступления нутриентов, могут быть ошибочные суждения. Так, пациенты могут придерживаться диет с низким содержанием жиров, соли и сахара, считая подобный рацион полезным. Они ограничивают количество выпиваемой жидкости из-за контроля содержания калоприёмника, следуют советам членов семьи, несертифицированных специалистов, черпают недостоверную информацию из интернета. Пациенты, до болезни страдавшие ожирением, могут быть плохо мотивированы, поскольку довольны снижением МТ. Кроме того, сказываются финансовые затруднения, социальная изоляция, возможное злоупотребление алкоголем, отсутствие доступа к рекомендованным продуктам питания и недостаток времени для покупок и приготовления диетической пищи [40, 41]. Изменить парадигму мышления крайне трудно, в связи с чем эффективность диетологического консультирования спорная. В метаанализе J. Ueshima и соавт., опубликованном в 2023 г., отмечено увеличение потребления энергии и белка по итогам консультирования, однако подобная помощь не влияла на качество жизни, МТ, выраженность саркопении и продолжительность жизни больных [42].

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

Введение в рацион дополнительного искусственного питания может способствовать адекватному обеспечению пациентов нутриентами и снизить связанную с недоеданием психосоциальную напряжённость в окружении больного [30]. Дополнительное энтеральное питание (ЭП) может быть назначено любому пациенту, имеющему симптомы БЭН, не обеспечивающему себя достаточным количеством энергии естественным рационом питания (менее 60% от расчётных величин), имеющему функционирующий ЖКТ и не находящемуся в терминальном состоянии [13, 25].

Перед назначением нутритивной поддержки необходимо провести скрининг недостаточности питания. Самый простой и доступный инструмент — тестирование по критериям GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, Глобальный консенсус по проблемам неполноценного питания), согласно которым непреднамеренное снижение МТ на 5 и более процентов от исходной за последние полгода или индекс МТ <20 кг/м² у пациентов моложе 70 лет и <22 кг/м² у пациентов старше 70 лет говорят о наличии БЭН, требующей дополнительного вмешательства [43].

Более половины паллиативных больных имеют ту или иную степень БЭН. Так, по данным M. Olmo-García и соавт., частота недостаточности питания у 399 больных с распространёнными нейроэндокринными неоплазиями ЖКТ составила 61,9% (25,8% — умеренная; 36,1% — тяжёлая), в основном вследствие низкой мышечной массы (50,9%) [44]. Однако попытки L. Barrea и соавт. перевести паллиативных пациентов с нейроэндокринными неоплазиями ЖКТ на сбалансированную диету выявили приверженность среди больных всего лишь 5% [45]. По данным K. Amano и соавт., пациентам, а также их ближайшему окружению сложно поддерживать достаточное поступление энергии и белка [37]. Таким образом, самостоятельные попытки коррекции рациона, как правило, терпят фиаско, и назначение сипинга при функционирующем ЖКТ может способствовать адекватному обеспечению больного нутриентами, эффективно влияя на статус питания, поддержание МТ и обеспечивая лучшее качество жизни [46, 47]. Так, Г.М. Манихас и соавт. в течение 3 мес. проводили нутритивную поддержку паллиативным онкологическим больным высокобелковой высококалорийной смесью. Среди больных, получавших дополнительное ЭП, отмечено улучшение общего самочувствия (46% испытуемых) и качества жизни (увеличение с 28 до 52%) [48]. О.М. Петрова и соавт. сравнивали влияние различных режимов проведения ЭП. Одна группа больных получала дополнительно полимерные смеси, вторая — полимерные смеси и добавки омега-3 ЖК, группа контроля находилась на стандартной симптоматической терапии. В ходе исследования оценивалось качество жизни и частота диспепсических явлений. Согласно полученным данным, дополнительный приём в течение 3 мес. ЭП с добавлением омега-3 ЖК позволил уменьшить общую слабость и тяжесть эметического синдрома в среднем на 20%, частоту запоров на 15%, диареи — на 14%. В то же время эти показатели в контрольной группе свидетельствовали об ухудшении ситуации [49]. Схожие данные получены в исследовании Ш.Х. Ганцева и соавт., которые изучали влияние омега-3 ЖК в сочетании с ЭП с изолированным дополнительным назначением омега-3 ЖК на функциональное состояние больных и лабораторные показатели нутритивного статуса и сравнивали их с группой контроля, получавшей стандартное ведение. Через 3 мес. наблюдения уровень гемоглобина, абсолютное число лимфоцитов, концентрация общего белка и альбумина, как и параметры физического функционирования, оказались выше в группе, принимавшей ЭП и омега-3 ЖК [50].

Нутритивная поддержка, начатая на стадии прекахексии, значительно эффективнее [51]. Это подтверждает исследование K. Amano и соавт., по данным которого раннее начало дополнительного ЭП в общей популяции паллиативных онкологических больных достоверно увеличивало общую выживаемость по сравнению с пациентами, находившимися на естественном рационе [52]. Сочетание с физической активностью (лечебной гимнастикой) улучшает результаты вмешательства. Среди инкурабельных онкологических больных приверженность программам реабилитации, в которые включены нутритивная поддержка и лечебная гимнастика, по данным C. Hall и соавт., достигает 76% [53]. Сочетание лёгких упражнений с сопротивлением и богатой протеинами диеты способствует адекватному усвоению белка, позволяет снизить частоту тошноты и рвоты, сохранить мышечную массу больных в состоянии прекахексии, положительно влияя на качество жизни [54, 55].

Поскольку искусственное питание может замедлить распад белка, предотвратить обезвоживание и улучшить качество жизни, его использование должно рассматриваться как можно чаще. Подбор препаратов и схемы их введения лучше осуществлять в стационаре, и только затем выписывать пациента домой с готовым планом нутритивной поддержки. Необходимо обсуждать с семьёй больного саму возможность проведения искусственного питания в домашних условиях, а также предложить врача-куратора, который сможет контролировать процесс, менять при необходимости схему проведения нутритивной поддержки и использовать разные энтеральные смеси [56, 57]. Например, как показали Д.В. Невзорова и соавт., препараты, обогащённые аргинином, цинком и антиоксидантами, улучшают заживление пролежней. Применение таких специализированных продуктов сокращает среднее время эпитализации по сравнению со стандартным ЭП на 3,2 дня [58]. В то же время назначение высокобелковых высокоэнергетических смесей может обеспечить больного необходимым количеством нутриентов при использовании малого объёма препарата, а большое разнообразие пищевых отдушек позволяет подбирать смеси с учётом индивидуальных пожеланий [48]. При предпочтении несладких продуктов возможно использование сипинга с высоким содержанием белка и повышенным содержанием жиров, в том числе омега-3 жирных кислот (Суппортан-напиток, содержащий 1,9 г полиненасыщенных жирных кислот в 100 мл) [59]. В случае недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, холестазе, портальной гипертензии, при мукозитах и синдроме короткой кишки актуальным будет использование полуэлементных смесей. В настоящее время доступны также модульные добавки (например, Фрезубин протеин) и пероральные фармаконутриенты (например, Глутамин плюс, омега-3 жирные кислоты, аргинин). При дисфагии возможно использование загустителей на основе ксантановой камеди или продуктов с разной степенью загущения (например, Фрезубин крем, Фрезубин сгущённый) [60]. При сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе можно назначать модифицированные энтеральные формулы с пониженным содержанием сахара, в состав которых входят медленно усваиваемые углеводы и жиры, обогащённые полиненасыщенными жирными кислотами (например, Суппортан напиток) [61]. Питательные смеси можно принимать как самостоятельный напиток, добавлять порошок или раствор в готовые продукты, замораживать в холодильной камере и использовать как десерт (мороженое). Вариантов достаточно, необходимо только соблюдать определённые меры предосторожности, одна из которых — приём ЭП маленькими порциями, не более 100 мл в час, в течение дня. Это избавит пациента от спастических болей и позволит добиться адекватного обеспечения энергетическим и пластическим материалом.

Энтеральное зондовое питание (ЭЗП), согласно рекомендациям ESPEN, следует предлагать пациентам, находящимся в группе риска развития БЭН или уже её имеющим, не способным удовлетворить свои потребности в нутриентах обычным рационом, которые имеют функционирующий ЖКТ, могут получать зондовое питание вне стационара, согласны и способны соблюдать правила проведения ЭЗП с целью улучшения МТ, функционального статуса или качества жизни [61]. В связи с этим перед выпиской из стационара у пациентов с риском развития БЭН, например, пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) головы и шеи, ЖКТ, яичников, синдромом мальабсорбции, следует рассмотреть возможность приёма ЭП перорально или через зонд (стому). Если предполагаемая продолжительность жизни составляет менее 1 мес., ЭЗП начинать не следует [61]. Противопоказанием также служат тяжёлые функциональные нарушения кишечника, кишечная непроходимость и кровотечение, тяжёлая мальабсорбция или выраженный метаболический дисбаланс, нежелание пациента и его семьи проводить ЭЗП. При предполагаемом сроке зондового питания в 4–6 нед. оптимальным считается установка зонда, при более длительном сроке — установка стомы, которая требует тщательного ухода и назначения дополнительных медикаментов (в том числе блокаторов протонной помпы). Начинать введение ЭП в зонд/стому можно при стабильном состоянии больного, подтверждённом правильном положении зонда/стомы, нормальной переносимости смеси и уверенности в компетентности пациента или его окружения. Подбор смесей лучше осуществлять в стационаре. К тому же зонд или стома могут использоваться для введения медикаментов [61].

Кормление через еюностому необходимо начинать постепенно. Можно стартовать с физиологического раствора для внутривенного введения, который вводится со скоростью 10 мл/ч в течение первых суток. При хорошей переносимости на вторые сутки допустимо вводить в кишку зондовое питание со скоростью 10 мл/ч, с третьих суток скорость введения увеличивается на 20 мл/ч ежедневно до тех пор, пока не будут достигнуты целевые значения. На это уходит, как правило, 6 дней [62]. Некоторые авторы начинают питание со стандартной изокалорической смеси и вводят её со скоростью 25–30 мл/ч при помощи энтеромата или гравитационным методом, постепенно увеличивая почасовой объём введения на 20–30 мл ежедневно и достигая скорости 80–150 мл/ч [63, 64]. В любом случае при использовании энтеростомы начинать ЭЗП лучше с небольшого объёма с постепенным увеличением скорости введения.

ДОМАШНЕЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Домашнее парентеральное питание (ДПП) используется в мире уже на протяжении нескольких десятилетий. В клинических рекомендациях ESPEN по проведению ДПП показания к нему определены как невозможность удовлетворения потребностей больного в питании пероральным и/или зондовым путём. Оно показано тем больным, для кого проведение ДПП безопасно вне стен лечебного учреждения, в том числе для пациентов с хронической кишечной недостаточностью, вызванной ЗНО. Также ДПП назначается паллиативным пациентам для предотвращения преждевременной смерти от недоедания при прогрессирующей хронической инфекции, если ожидаемая продолжительность жизни, определяемая основным заболеванием, составляет более 1–3 мес., в том числе у тех, кто не проходит активное противоопухолевое лечение. ДПП также рассматривают как дополнительную опцию лечения при невозможности или нежелании пациентов обеспечить свои потребности в нутриентах пероральным путём либо через зонд/стому. В этом случае больной и его семья должны быть подробно проинформированы о преимуществах и рисках ДПП [65].

Организация ДПП имеет ряд сложностей. Помимо центрального венозного доступа, требуется обучение пациента и его близких технике ухода за катетером и проведению парентерального питания. Большинство потенциальных осложнений ДПП можно предотвратить, если провести необходимую подготовку, во время которой предоставляется шанс оценить саму возможность проведения ДПП опекуном больного. В ходе образовательного курса следует обсуждать гигиену рук, меры асептики при уходе за центральными венозными катетерами (ЦВК), методику проведения парентерального питания и мониторинг осложнений. Безусловно, такому больному необходим врач-куратор, который будет следить за лабораторными показателями, осложнениями, связанными в том числе с длительным использованием ЦВК, нарушением водно-электролитного баланса, баланса витаминов и микроэлементов, развитием рефидинг-синдрома и т.п. В плановом порядке оценка биохимического анализа крови, в том числе концентрации трансаминаз и электролитов, должна проводиться еженедельно, общего анализа крови — ежеквартально. Концентрация глюкозы требует особого внимания. Анализ необходимо выполнить как минимум дважды — через час после начала парентерального питания и примерно через час после его окончания. При использовании одного и того же препарата для ДПП и стабильном уровне сахара в течение 1–2 нед. мониторинг глюкозы можно прекратить. Важно учитывать, что при добавлении инсулина в пакет парентерального питания контроль сахара крови необходим постоянно, каждые 4–6 ч [66].

В нашей стране на федеральном уровне ДПП не регламентировано, хотя некоторый интерес к этой терапии у населения имеется. Запрос пациентов и их семей на проведение «поддерживающих или питательных капельниц», по данным телефона горячей линии «Ясное утро», составляет 1,41% от всех поступающих звонков [67]. Вероятно, введение этой опции могло бы расширить возможности паллиативной службы, а у пациентов появился бы шанс значительно повысить качество жизни.

Многочисленные исследования подтверждают эффективность ДПП, позволяющего улучшить функциональный и питательный статус, а также качество жизни паллиативных больных. Так, C. Goodrose-Flores и соавт. показали, что применение ДПП 4 раза в неделю в течение месяца в общей популяции онкологических пациентов, 89,5% которых составили больные с поражением верхних отделов ЖКТ, позволило добиться стабилизации нутритивного статуса, не вызывая дисфункцию печени [68]. P. Vashi и соавт. в течение 4 мес. наблюдали за 52 взрослыми пациентами с ЗНО, получавшими домашнее парентеральное питание. Как оказалось, каждый месяц применения ДПП увеличивал глобальное качество жизни больных (по опроснику EORTC-QLQ-C30, опросник Европейской организации по исследованию и лечению рака по качеству жизни) на 6,3 балла (p <0,001), МТ на 1,3 кг (p=0,009) и повышал индекс функционального состояния (индекс Карновского) на 5,8 балла (p <0,001) [69]. Важно понимать, что улучшение нутритивного статуса позволяет продолжить лечение цитостатиками параллельно с проведением парентерального питания. Подобный комбинированный подход, как показали P. Cotogni и соавт. в когортном исследовании на примере 761 больного, дал возможность увеличить продолжительность жизни испытуемых почти вдвое [70].

ЭТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ПИТАНИЯ

Несмотря на довольно высокую эффективность описанных выше подходов к диагностике и курации нарушений питания, при небольшой прогнозируемой продолжительности жизни (менее 3 мес.) проведение искусственного питания в списке лечебных мероприятий традиционно отходит на второй план. В рекомендациях ESPEN по нутритивной поддержке в онкологии сказано, что пациентам с диссеминированным ЗНО, не получающим противоопухолевого лечения, рекомендуется скрининг нутритивной недостаточности и дополнительное обследование для выявления купируемых диспепсических симптомов и метаболических нарушений. В случае предполагаемой продолжительности жизни в несколько недель нутритивная поддержка пациентам не показана. Терминальным больным рекомендуется проводить терапию, обеспечивающую комфортное состояние, не используя парентеральное питание [13]. В российских методических рекомендациях по проведению нутритивной поддержки и регидратации взрослых, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, высказывается сходная позиция [71]. По данным анкетирования 220 европейских врачей, занимающихся ДПП, именно продолжительность жизни является основным аргументом, влияющим на принятие решения о его назначении. Однако вопрос о точности прогнозирования продолжительности жизни конкретного пациента далеко не решён, и более половины респондентов боятся ошибиться в своём прогнозе. Отношение онкологов к проведению нутритивной поддержки в форме ДПП у таких больных также неоднозначное, несмотря на, как правило, высокий уровень комфорта как пациента, так и его близких. По результатам анкетирования, серьёзным ограничением к использованию ДПП служат возражения коллег, отсутствие опыта проведения подобной терапии или патронажной службы и недостаточное финансирование [72].

Немаловажный фактор качественной паллиативной медицинской помощи — профессионализм и активное вовлечение в процесс наблюдения и лечения среднего медицинского персонала. Исследование Z. Batu и соавт. выявило низкую осведомлённость в области техники проведения ЭП и теоретических предпосылок его назначения среди медсестёр центра паллиативной помощи. Более полными были знания у тех из них, кто прошёл специализированную подготовку по проведению нутритивной поддержки и диетологическому консультированию, а вот опыт работы в медицине вообще и в паллиативном центре в частности не повлияли не результаты опроса [73].

Нередко пациенты, как и их близкие, не понимая или не зная причин и последствий недоедания, скептически относятся к нутритивной терапии, игнорируют скрининг недостаточности питания, не имеют опыта его проведения и не умеют что-либо предпринять в конкретной ситуации. Парадокс, возникающий при использовании термина «нутритивная недостаточность» применительно к больным с ожирением, восприятие этой проблемы как несоблюдение режима здорового питания или нежелание признавать свой рацион несбалансированным, препятствуют организации адекватной нутритивной поддержки больным при распространённом ЗНО. Кроме того, негативное восприятие ЭП как чего-то искусственного также отрицательно сказывается на попытках нормализации белково-энергетического обеспечения [74]. Это приводит к тому, что среди самих пациентов проведение нутритивной поддержки и регидратации на последнем этапе жизни считают целесообразным только 58% больных [75]. При этом пациенты, получающие паллиативную химиотерапию даже на последней стадии болезни, к проведению нутритивной поддержки почти всегда относятся положительно. Однако вопросы, касающиеся скрининга нутритивной недостаточности, состава диеты и возможностей назначения дополнительного энтерального или парентерального питания, и для них также не решены. По нашим данным, 74% больных, несмотря на диспепсические явления и непреднамеренную потерю МТ, ничего не меняют в своём пищевом рационе. Причиной этого чаще всего является недостаток информации, поскольку около 80% больных готовы корректировать свою диету и использовать в ежедневном рационе энтеральные питательные смеси, однако не знают, как правильно это сделать [76].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обеспечение адекватного питания паллиативных онкологических пациентов — сложная задача, требующая участия многих специалистов, назначения многокомпонентной сопроводительной терапии и, конечно, проведения нутритивной поддержки, которая позволяет добиться улучшения качества жизни и её продолжительности. Несмотря на большое количество предлагаемых опций лечения, справиться с анорексией достаточно сложно, а отсутствие аппетита — частая причина недостаточного потребления пищи пациентами. Варианты проведения питательной поддержки (сипинг, ЭЗП или ДПП) и необходимые препараты нужно подбирать исходя из конкретной ситуации. В этом случае медицинская помощь на паллиативном этапе будет более полноценной.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.А. Обухова — идея, концепция, рукописи, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; И.А. Курмуков — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Г.С. Юнаев — сбор и анализ литературных источников, написание и редактирование текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: O.A. Obukhova: conceptualization, study design, sources search and analysis, writing—original draft, writing—review & editing; I.A. Kurmukov: sources search and analysis, writing—original draft; G.S. Yunaev: sources search and analysis, writing—original draft, writing—review & editing. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made substantial contributions to the conceptualization, investigation, and manuscript preparation, and reviewed and approved the final version prior to publication).

Funding sources: The authors declare no external funding was received for the study or article.

Disclosure of interests: The authors declare no explicit or potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

Statement of originality: The authors did not use any previously published information (text or data) in this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, as no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this paper.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure.

Об авторах

Ольга Аркадьевна Обухова

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Автор, ответственный за переписку.
Email: obukhova0404@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0197-7721
SPIN-код: 6876-7701

кандидат мед. наук

Россия, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24

Илдар Анварович Курмуков

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: kurmukovia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8463-2600
SPIN-код: 3692-5202

кандидат медицинских наук

Россия, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24

Григорий Сергеевич Юнаев

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: garik_dr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9562-9113
SPIN-код: 4410-8937
Россия, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24

Список литературы

Дополнительные файлы