Nutritional support for patients with abdominal surgical pathology: the view of a surgeon and an anesthesiologist — opponents or allies?

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Нутритивная поддержка на сегодняшний день является неотъемлемой частью лечения хирургического пациента в отделении реанимации. Доказана её польза во время как воспалительной, так и восстановительной фазы хирургического заболевания как метода лечения, способствующего улучшению состояния здоровья пациента после хирургической операции [1–6]. В недавних метаанализах, посвящённых данной теме, было показано, что энтеральное питание (ЭП) снижает продолжительность пребывания пациента в стационаре и частоту развития послеоперационных осложнений после плановых операций на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) [7–11]. Несколько исследований рекомендовали начинать ЭП как можно раньше после операции, так как оно позволяет пациентам быстрее восстановиться и перейти к обычной жизни [11–13]. Вместе с тем ЭП часто откладывают по различным причинам, включая потенциальную возможность послеоперационных осложнений, таких как кишечная непроходимость или несостоятельность анастомоза. На самом деле практика отсрочки ЭП до отхождения газов или стула является консервативной тактикой, возникшей из, казалось бы, обоснованного беспокойства по поводу нагрузки на свежий анастомоз. Однако преимущества этой методики не были подтверждены клиническими исследованиями.

ЭП имеет значительные положительные эффекты, такие как уменьшение инфекционных осложнений, бактериальной транслокации или аспирации, выраженности синдрома полиорганной дисфункции у хирургических пациентов [14–17]. Недавние исследования показали, что раннее ЭП (РЭП) также осуществимо и (или) полезно после неотложных операций на ЖКТ [18–21], в случае если к нему нет противопоказаний, таких как кишечная непроходимость, мальабсорбция, множественные свищи с высоким сбросом, ишемия кишечника, тяжёлый шок с нарушением перфузии внутренних органов и фульминантным сепсисом [22–24]. Однако, несмотря на то что был продемонстрирован ряд положительных эффектов РЭП у хирургических пациентов, большинство этих исследований были сосредоточены в первую очередь на плановых операциях на ЖКТ. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности раннего послеоперационного ЭП у пациентов с вмешательствами на органах ЖКТ, а также тактики специалистов — хирургов и анестезиологов-реаниматологов, что, на наш взгляд, особенно важно, так как постоянные междисциплинарные дискуссии и отсутствие консенсуса, безусловно, оказывают отрицательное влияние на лечебный процесс.

Цель исследования — провести анализ эффективности РЭП в достижении оптимальных результатов лечения пациентов с абдоминальной хирургической патологией, оценить глубину знаний и приверженность клиническим рекомендациям у специалистов, оказывающих помощь данной когорте пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Обсервационное одноцентровое проспективное выборочное контролируемое нерандомизированное исследование.

Критерии соответствия

Все пациенты, рассматриваемые в нашем исследовании, перенесли резекцию кишечника и (или) наложение анастомоза, а также первичную пластику с травматической или нетравматической перфорацией кишечника. Также были включены пациенты с аппендикулярным перитонитом и кишечной непроходимостью (в том числе странгуляционной). В это исследование включались и пациенты с перенесённым шоком, которые перестали нуждаться в применении вазопрессоров в течение ближайших двух дней после операции. Исключались лица, перенёсшие аппендэктомию (без перфорации червеобразного отростка), неосложненную холецистэктомию или адгезиолизис без резекции кишки и (или) анастомоза, а также пациенты со стойкой ишемией кишечника, мезентериальным тромбозом (нарушениями мезентериального кровообращения) или синдромом короткой кишки.

Условия проведения исследования

В исследовании приняли участие пациенты одного стационара — Областной клинической больницы (ОКБ) № 1 (Тюмень).

Продолжительность исследования

Наблюдение за пациентами продолжалось от момента госпитализации до выписки из стационара.

Описание медицинского вмешательства

Изучались сроки начала и характер нутритивной поддержки в послеоперационном периоде. Энергетические потребности рассчитывались либо по упрощенной формуле (25–30 ккал/кг), либо по уравнению Харриса–Бенедикта [25, 26]. Целевые энергетические потребности были разделены на <80% или ≥80% целевых калорий в течение 3–5 дней после начала ЭП отдельно или в сочетании с дополнительным парентеральным питанием (ПП). РЭП определяли как пероральное ЭП, а также зондовое (через назогастральный или тонкокишечный зонд), начатое в течение первых 24–48 ч после оперативного вмешательства. Позднее ЭП (ПЭП) определяли как пероральное питание или ЭП, начатое спустя два и более дня после операции.

Критерии для начала ЭП включали гемодинамическую стабильность или снижение дозы вазопрессоров, отсутствие признаков ишемии кишечника во время операции и клинически. Послеоперационные лёгочные осложнения включали пневмонию, ателектазы, плевральный выпот и острый респираторный дистресс-синдром. Раневые осложнения определялись как выделение гноя и положительный бактериальный посев из мест хирургического вмешательства. Послеоперационная непроходимость определялась как устойчивая немеханическая обструкция в течение более трёх дней после операции и подтверждалась простой рентгенографией брюшной полости. В данном исследовании инфекционные осложнения определялись как наличие пневмонии, раневой инфекции и сепсиса.

Основной исход исследования

Истинной конечной точкой исследования было развитие жизнеугрожающих состояний, осложнений и исход хирургического заболевания. Суррогатными конечными точками были наличие сброса по зонду и количество введённой жидкости и ЭП в первые 48 ч. Оценивали результат лечения в зависимости от времени начала ЭП как доказательство эффективности и безопасности ЭП, начатого в первые 48 ч от момента выполнения оперативного вмешательства.

Анализ в подгруппах

Клинические факторы и хирургические результаты сравнивали между двумя группами (РЭП=32 против ПЭП=18). В исследовании учитывали возраст, пол, класс физического статуса по оценке Американского общества анестезиологов, выраженность коморбидности, диагноз, локализацию поражения, тип операции, степень достижения целевого количества калорий, использование дополнительного ПП. Также изучали частоту и типы осложнений, уровень летальности, длительность искусственной вентиляции лёгких, продолжительность пребывания в отделении реанимации и стационаре.

Методы регистрации исходов

Исход регистрировали с помощью формализованной истории болезни, занося результаты в формализованную базу данных, которую затем обрабатывали статистическими методами.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом при ОКБ № 1 (Тюмень) от 1 июля 2022 г., протокол № 21.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.0 (США). Категориальные переменные были представлены в виде частот и процентов, а непрерывные переменные — в виде медиан и межквартильных диапазонов или средней величины и ошибки средней величины. Анализы проводились с использованием теста χ² для категориальных переменных и U-теста Манна–Уитни для непрерывных переменных. Ковариантами, включёнными в расчёт, были возраст, пол, локализация поражения, тип операции, наличие или отсутствие стомы и наличие ПП. Статистически значимыми считали различия при значении p <0,05.

Среди 75 взрослых пациентов, исходно подходящих для анализа, 50 (66,6%) нуждались в назначении ЭП после операции на ЖКТ и выразили своё согласие его принимать. У 25 пациентов согласие на включение в исследование получить не удалось. Восстановительные операции на толстой кишке у всех пациентов выполнялись в плановом порядке, все остальные — в экстренном. Исходные характеристики в зависимости от того, когда впервые было начато ЭП, обобщены в табл. 1. Были установлены значительные различия в использовании ЭП между группами по срокам его начала. Тем не менее не было никаких существенных различий ни по одному из других исходных показателей за исключением частоты использования ПП (в группе ПЭП ПП применяли чаще). Хирургические процедуры в изученной популяции были также сопоставимы (табл. 1).

 

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов, включённых в исследование, M±SD

Table 1. Baseline characteristics of patients included in the study, M±SD

Характеристика	РЭП (n=32)	ПЭП (n=18)	p
Возраст, лет	64,2±1,6	61,4±1,5	0,2
Мужской пол, n (%)	21 (65,6%)	11 (61,1)	0,7
Масса тела, кг	78,4±2,6	80,4±2,7	0,59
Индекс коморбидности Чарлсон, баллы	4,6±0,7	4,4±0,8	0,85
ASA, класс физического статуса	3,2±0,2	3,1±0,3	0,78
APACHE II, баллы	18,6±1,1	17,9±1,5	0,7
Применено парентеральное питание, n (%)	20 (62,5%)	14 (77,7%)	<0,05
Сроки начала ЭП, часы от момента операции	27,8±2,6	48,6±2,5	<0,001
Лапаротомия, резекция тонкой кишки с анастомозом, n (%)	12 (37,5%)	7 (38,8%)	>0,05
Восстановительные операции на толстой кишке с анастомозом, n (%)	13 (40,6%)	7 (38,8%)	>0,05
Аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости, (аппендикулярный перитонит), n (%)	7 (21,8%)	4 (22,2%)	>0,05

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно времени начала ЭП были получены статистически значимые отличия по длительности госпитализации, времени пребывания в отделении реанимации и лёгочным осложнениям (внутрибольничной пневмонии). Ни в одном случае не было зарегистрировано несостоятельности анастомоза. Следует отметить, что сброс по зонду как в первой, так и во второй группе имел место, и его объём статистически значимо не отличался. При этом объём введённого клинического питания в группе РЭП составил всего 703,2±355 мл, что тем не менее имело свои положительные эффекты, несмотря на то что это составляло в среднем 1/4 от физиологической потребности пациентов (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты лечения в популяции пациентов в зависимости от сроков начала энтерального питания, M±SD

Table 2. Treatment outcomes in the patient population depending on the timing of enteral nutrition initiation, M±SD

Характеристика	РЭП (n=32)	ПЭП (n=18)	p
Длительность госпитализации, сут	16,0±0,8	20,7±2,2	0,05
Длительность лечения в отделении реанимации, сут	4,4±0,2	5,6±0,3	0,001
Лёгочные осложнения, n (%)	1 (3,1%)	2 (11,1%)	0,03
Раневые осложнения, n (%)	3 (9,3%)	2 (11,1%)	>0,05
Послеоперационная непроходимость, n (%)	1 (3,1%)	1 (5,5%)	>0,05
Летальность, n (%)	1 (3,1%)	1 (5,5%)	>0,05
Сброс по зонду в первые 48 ч, мл	1025,6±448	1226,4±621	0,79
Количество введённой в зонд жидкости в первые 48 ч, мл	522,3±103	668,4±342	0,68
Количество введённого в зонд клинического питания в первые 48 ч, мл	703,2±355	0	0,05

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что ЭП имеет несколько преимуществ, таких как модулирование метаболического и системного иммунного ответа, а также сохранение целостности кишечника [27, 28]. По этим причинам ЭП рекомендуется начинать как можно раньше, если нет противопоказаний [26, 28, 29]. Более того, ранее опубликованный метаанализ в отношении этой концепции показал, что РЭП было связано со значительным снижением общего числа осложнений по сравнению с отсроченным методом питания и не оказывало отрицательного влияния на такие исходы, как смертность, расхождение анастомоза, восстановление функции кишечника или продолжительность пребывания в больнице [8]. Другие, более современные метаанализы показали, что ЭП, начатое в течение первых 24 ч после операции, может быть полезным, например, способствовать снижению риска инфекции или сокращению продолжительности пребывания в больнице [30–32]. Между тем эти результаты в первую очередь касались плановой хирургии ЖКТ. На сегодняшний день об исследованиях, сравнивающих РЭП и ПЭП у пациентов, перенёсших неотложную операцию, сообщается достаточно редко. Так, одно ретроспективное исследование показало, что раннее начало питания (в первые 48 ч после экстренной операции на ЖКТ) может быть осуществимо у пациентов без тяжёлого шока [19]. Кроме того, в одном проспективном исследовании сообщалось, что у пациентов с перфоративным перитонитом возможно немедленное послеоперационное питание через еюностому, что может снизить частоту септических осложнений [33]. Другое проспективное исследование показало, что РЭП через назоэнтеральный зонд хорошо переносится пациентами с нетравматическим перфоративным перитонитом, улучшая потребление энергии и белка. Также было показано, что РЭП снижает объём сброса по зонду, продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости и риск серьёзных осложнений [34, 35]. В последнее время особо подчеркивается роль раннего, но низкокалорийного ЭП [36]. В нашем исследовании применение РЭП не повлияло на объём сброса по зонду, вместе с тем это не помешало продолжить ЭП, которое, безусловно, в большей мере носило трофическую, нежели метаболическую функцию.

В целом ранее опубликованные исследования хирургических пациентов продемонстрировали много положительных эффектов РЭП, но не показали, что оно было связано со снижением смертности. В нашем исследовании также не получено статистически значимых отличий. Однако несмотря на то что механизм влияния РЭП на исходы лечения не совсем ясен, можно предположить, что именно его трофическая функция способствует более раннему восстановлению кишечной микробиоты, помогая снизить частоту лёгочных осложнений (возможно, предупреждая транслокацию) и длительность лечения. Один из последних опубликованных метаанализов показал, что РЭП в течение первых 24 ч после операции приносит пользу и может даже быть связано со снижением уровня смертности по сравнению с голодом после операций на ЖКТ [11]. Метаанализы в отношении РЭП у пациентов с ожогами и травмами также выявили статистически значимое снижение смертности, связанное с проведением ЭП в течение 24 ч после травмы [37, 38]. Таким образом, мы установили, что необходимы дальнейшие исследования для оценки эффекта РЭП у пациентов, перенёсших экстренную операцию на ЖКТ.

Наше исследование также продемонстрировало, что РЭП было связано со снижением количества лёгочных осложнений, продолжительности пребывания в больнице и более коротким сроком пребывания в отделении реанимации по сравнению с ПЭП. Тем не менее мы не смогли продемонстрировать каких-либо преимуществ в отношении снижения других инфекционных осложнений, о которых сообщалось во многих исследованиях ранее, по причине их отсутствия у наших пациентов. Таким образом, безусловно, точный механизм, с помощью которого РЭП способствует снижению внутригоспитальной смертности и лёгочных осложнений, трудно оценить. Некоторые исследования, касающиеся септических состояний, таких как тяжёлый панкреатит и перитонит, продемонстрировали, что РЭП было связано со снижением внутрибольничной летальности именно за счёт лёгочных осложнений [39–41]. Таким образом, имеются и нами подтверждены клинические данные, демонстрирующие преимущества РЭП для пациентов, перенёсших оперативные вмешательства на ЖКТ.

Объективно оценивая полученные данные, мы не можем не отметить, что данное исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, оно является одноцентровым. Во-вторых, наша база данных не предполагала информации о типе энтеральных смесей, которые получали пациенты, в частности, о том, получали ли они иммуномодулирующие смеси или стандартные формулы. В-третьих, важным соображением является потенциальное смешение показаний. Так, практикующие врачи обычно склонны начинать ЭП позже более тяжёлым пациентам, чем стабильным. Другими словами, решение о начале ЭП не всегда чётко мотивировано. В связи с этим наши результаты требуют тщательной интерпретации и дальнейшего осмысления. Важным аспектом в нашем исследовании явился человеческий фактор, а именно дискуссионность показаний и сроков начала ЭП у каждого конкретного пациента. Тем не менее полученные данные могут служить веским аргументом для более раннего принятия решения о начале ЭП.

Казалось бы, полученные результаты, а также опубликованные ранее данные, безусловно, должны мотивировать как анестезиологов-реаниматологов, так и хирургов на тактику РЭП. Вместе с тем мы ещё очень далеки от полного взаимопонимания.

Вторая часть нашего исследования была посвящена анкетированию хирургов, выполняющих абдоминальные оперативные вмешательства, и анестезиологов-реаниматологов, которые занимаются лечением этих пациентов в своих отделениях. В исследование вошли специалисты трёх клиник г. Тюмени, которым была предложена анкета, составленная на основании руководств ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism — Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма) по нутритивной поддержке в хирургии, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии [42, 43]. Анкетирование прошёл 41 специалист. Полученные данные были обработаны отдельно для группы анестезиологов-реаниматологов и хирургов, а затем оценены в целом.

Полученные данные позволили усомниться в гипотезе о том, что основным противопоказанием к РЭП у пациентов с абдоминальными хирургическими вмешательствами является мнение оперировавшего хирурга. Так, 100% хирургов были согласны с утверждением, что основными компонентами, снижающими метаболические риски пациентов в абдоминальной хирургии, согласно протоколу ERAS являются РЭП, физические упражнения и психологический компонент, снижающий стресс, в то время как 6% анестезиологов-реаниматологов оказались не согласны. Также 100% хирургов и лишь 82,4% анестезиологов были согласны с высказыванием, что раннее послеоперационное ЭП улучшает исходы у пациентов, перенёсших операции по поводу злокачественных новообразований ЖКТ, травм, перфораций и (или) обструкции.

Роль РЭП при достижении наилучших результатов в хирургии ЖКТ оценивалась всеми специалистами с одинаковыми результатами. Так, 1/4 часть опрошенных независимо от профессии не считали, что раннее начало перорального питания (в первые 24 ч) после серьёзного неотложного абдоминального хирургического вмешательства связано со снижением смертности, является безопасным и не несёт повышенного риска для пациентов; 20% опрошенных не согласны с утверждением, что стандартный послеоперационный режим после обширного неотложного абдоминального хирургического вмешательства должен включать раннее пероральное питание. При выборе групп, в которых эффекты РЭП в виде снижения осложнений будут наиболее выражены, мнения специалистов разделились почти поровну: 46,6% врачей считали, что РЭП будет эффективнее у молодых пациентов без анестезиологического риска, а 53,4% — у пожилых пациентов высокого операционно-анестезиологического риска (на сегодняшний день доказано последнее).

Не выявлено нами единодушия и в оценке выраженности и риска развития саркопении: 70,7% респондентов ответили на вопрос «У какого пациента более выражена саркопения — с ожирением, с дефицитом массы тела или независимо от индекса массы тела?» правильно, 26,8% были уверены, что саркопения будет более выражена при дефиците массы тела, а 2,5% — при ожирении. Эти ответы показали неосведомлённость почти 30% врачей о том, что саркопения способна развиваться у любого пациента независимо от индекса массы тела.

Дискуссионным вопросом является и предоперационное голодание. Нередко можно встретить рекомендации о необходимости голодания за сутки или даже более до оперативного вмешательства на органах ЖКТ. Полученные результаты анкетирования показали, что голодание с полуночи требуют 28,5% хирургов и 38% анестезиологов. Лишь 14% хирургов не согласны продолжить ЭП сразу после оперативного вмешательства, в то время как среди анестезиологов не согласны были 50% опрошенных.

Ключевым вопросом при назначении клинического питания, безусловно, является оценка нутритивного статуса. С этим согласились и все опрошенные респонденты. Между тем лишь 21% опрошенных используют шкалу NRS 2002, несмотря на то что она является не только признанной классикой оценки нутритивного статуса, но и с каждым годом всё чаще демонстрирует свою прогностическую роль при различных критических состояниях, в том числе и при СOVID-19 [44–47].

Принятие тактического решения в клинической практике не ограничивается сроками начала ЭП. Есть много ситуаций, в которых необходим выбор способа и пути введения нутриентов. Так, на сегодняшний день убедительно доказано, что ранний старт ПП сокращает длительность госпитализации, что в наибольшей степени демонстрировали пациенты с ожирением [48]. На протяжении десятилетий ПП применяли только у пациентов, которые не могли переносить ЭП из-за предполагаемого риска серьёзных побочных эффектов. Эволюция состава субстрата для ПП и доставки питательных веществ с помощью пакетов «всё в одном» значительно улучшила перспективы применения ПП. Недавние исследования показали сходную частоту осложнений при нутритивной терапии, проводимой энтеральным и внутривенным путём. Таким образом, показания к ПП, основанные на доказательствах, сегодня выходят за рамки полной желудочно-кишечной недостаточности и включают такие состояния, как недостаточное ЭП, вызывающее стойкий отрицательный энергетический баланс, и недостаточное потребление белка, мальабсорбцию или особые потребности, которые невозможно удовлетворить с помощью ЭП [49, 50].

Таким образом, сегодня нет определённых границ в 3 или 7 суток для принятия решения о начале ПП. В случае если мы диагностируем гиперметаболизм и невозможность его компенсации с помощью ЭП в данный временной интервал, мы должны формулировать показания к сочетанному варианту алиментации немедленно после констатации данного факта [51]. Проведённый нами опрос показал, что в случае, когда мы уверены, что пациент не сможет адекватно принимать пищу в течение более чем пяти дней после операции, 54% переведут пациента на полное ПП, а 14% специалистов будут продолжать попытки зондового ЭП, что в любом случае тактически не верно. Лишь 32% специалистов выбрали для данной ситуации правильный вариант сочетанной алиментации — ПП с ЭП, причём 1/3 опрошенных отметили, что стартуют с трофического режима ЭП, постепенно наращивая объём.

Важным аспектом качественной нутритивной поддержки в хирургии является применение современных органоспецифических и обогащённых формул, к которым можно отнести олигомерные диеты и смеси на основе гидролизованного белка молочной сыворотки, содержащих фармаконутриенты (глутамин, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты) и витамины, с пониженным гликемическим индексом и пищевыми волокнами [52–56]. Несмотря на богатство предлагаемого ассортимента, 56% респонтентов допускают использование в качестве нутритивной поддержки у хирургических пациентов домашних продуктов, в частности киселя и бульона, а 12% не считают необходимым назначение глутамина при проведении ПП. Актуальной остаётся и проблема длительного зондового питания. Между тем на вопрос о наложении гастростомы после 4 недель питания через зонд 27% респондентов ответили отрицательно, т. е. не были готовы принять решение об установке гастростомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование показало, что проблема нутритивной поддержки в хирургии далека от своего решения. Несмотря на доказанные положительные эффекты РЭП, в том числе и в собственном исследовании, ряд пациентов получают нутритивную поддержку отсрочено. Мы установили, что объём введённого клинического питания в группе РЭП, составляя всего 703,2±355 мл/сут, что в среднем является 1/4 от физиологической потребности пациентов, играет существенную роль в прогнозе длительности реанимационного этапа лечения, развития лёгочных осложнений и длительности пребывания в стационаре. Вместе с тем было выявлено отсутствие единства тактических подходов. Зачастую мнение специалистов базировалось не на доказанных фактах, а на собственном убеждении. Вопреки бытующему среди анестезиологов мнению об инертности мышления специалистов хирургического профиля, нередко хирурги оказываются сторонниками более прогрессивных подходов. Представленная работа ещё раз показала, как много предстоит пройти специалистам для достижения лучших результатов лечения пациентов с абдоминальной хирургической патологией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.П. Шень — идея и проведение исследования, написание текста статьи; С.Ю. Мухачева — проведение исследования, написание текста статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). N.P. Shen — research idea, execution, text writing; S.Yu. Mukhacheva — research execution, text writing.

About the authors

Natalya P. Shen

Tyumen State Medical University; Regional Clinical Hospital No. 1

Author for correspondence.
Email: nataliashen@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3256-0374
SPIN-code: 2963-7337

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Tyumen; Tyumen

Svetlana Yu. Mukhacheva

Tyumen State Medical University; Regional Clinical Hospital No. 2

Email: aro_tyumen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5112-8328
SPIN-code: 2118-3768

MD, Cand Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Tyumen; Tyumen

References

Supplementary files