Calcium and vitamin D supplements for the treatment and prevention of osteoporosis. Should it be widely used?

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом является одной из важнейших медико-социальных проблем во всём мире. Прогрессирующее снижение плотности костной ткани и разрушение микроархитектуры кости приводят к повышению риска низкотравматических переломов, к значительному росту инвалидности и смертности [1].

Фосфат кальция — это основной минеральный компонент костной ткани, обеспечивающий её прочность, также он является своеобразным депо, участвующим в поддержании нормального уровня кальция в крови. Витамин D — ключевой регулятор обмена данного макроэлемента — обеспечивает его всасывание в кишечнике и реабсорбцию почками.

Длительное время считалось, что достаточное потребление кальция и поддержание нормального уровня витамина D — это основополагающие меры для профилактики и лечения остеопороза [2, 3]. Было показано, что недостаточное поступление кальция с пищей совместно или отдельно от сниженного уровня витамина D может приводить ко вторичному гиперпаратиреозу и даже к гипокальциемии. Повышение уровня паратиреоидного гормона вызывает нарушение костного метаболизма и увеличивает риск переломов [4].

Однако в последние годы целесообразность назначения препаратов кальция с витамином D или без него для профилактики и лечения остеопороза подвергается сомнению. Это связано с результатами проведённых исследований, которые не выявили значимой эффективности данных добавок [5–7]. Более того, на фоне их приёма часто развиваются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличивается риск развития мочекаменной болезни, возможно негативное влияние на сердечно-сосудистую систему [8–10].

Цель статьи состоит в рассмотрении имеющихся научных данных о потенциальных рисках и пользе применения препаратов кальция и витамина D в лечении и профилактике остеопороза.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ О НОРМЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ КАЛЬЦИЯ

Для профилактики и лечения остеопороза обычно рекомендуется потребление кальция более 1000 мг в день [11, 12]. Так, например, Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) заявляет [13], что женщинам постменопаузального возраста стоит употреблять 1000–1200 мг кальция в день, что согласуется с рекомендациями Американского национального института здоровья (US National Institutes of Health) [14]. В то же время Национальное сообщество остеопороза (National Osteoporosis Society) указывает на необходимость получения всего 700–1000 мг кальция [15]. Реальное потребление кальция с пищей сильно варьирует среди разных групп населения по всему миру, в связи с чем необходимость в дополнительном приёме препаратов кальция может сильно отличаться [11].

Согласно результатам исследования, в США менее 1/3 женщин в возрасте от 9 лет до 71 года получают достаточное количество кальция с пищей. Даже те, кто принимал кальций дополнительно, более чем в 50% случаев потребляли меньше рекомендуемого количества [16]. Схожие результаты были показаны в итальянском исследовании. При анализе питания 370 женщин постменопаузального возраста было показано, что среднее потребление кальция составило 600 мг в день, а около 20% участниц получали менее 300 мг в день [17]. В то же время в двух исследованиях здоровых мужчин из Новой Зеландии было выявлено, что среднее потребление кальция для этой популяции составило около 800 мг в день [18, 19].

Такая значительная вариабельность уровня потребления кальция может влиять на интерпретацию исследований эффективности его препаратов, поскольку рандомизированные клинические исследования (РКИ) не всегда учитывают исходное потребление кальция каждым из участников.

Более того, нет единого мнения о том, сколько необходимо кальция для поддержания здоровья костной ткани. Существующие рекомендации во многом опираются на данные серии исследований R.P. Heaney и соавт., согласно которым для поддержания нейтрального кальциевого обмена женщинам репродуктивного возраста требуется приём 1000–1200 мг кальция в день, в постменопаузе — 1500 мг [20, 21]. Однако в более поздней серии исследований кальциевого обмена C.D. Hunt и L.K. Johnson показали, что нейтральный обмен кальция достигался при значительно меньшем потреблении кальция (741 мг в день) и не зависел от пола и возраста [22]. Разница в результатах может быть связана с проведением исследований в разных странах, для каждой из которых характерен свой уровень потребления кальция. Также не исключено, что кальциевый обмен способен адаптироваться к более низкому поступлению кальция с пищей, но данный процесс может занимать достаточно продолжительный период времени (от нескольких недель до месяцев) [23]. Таким образом, уровень оптимального потребления кальция является темой дискуссии и дальнейшего научного исследования.

ВЛИЯНИЕ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ

На фоне приёма добавок кальция его уровень в крови приближается к верхней границе нормы, что приводит к умеренному подавлению паратиреоидного гормона и резорбции кости [24]. Эти эффекты, по-видимому, сохраняются только в течение нескольких месяцев, но лабораторно определяемые маркеры формирования кости и паратиреоидный гормон подавляются на 10–20% на время приёма препаратов [19].

Таким образом, возникло предположение о положительном влиянии добавок кальция и витамина D на минеральную плотность костной ткани (МПК). В исследовании Women’s Health Initiative («Инициатива во имя женщин»), включавшее более 36 000 женщин в постменопаузе, было показано, что МПК бедренной кости было несколько выше у принимавших кальций и витамин D [25]. Схожие результаты были получены в 2010 г. при анализе данных 7000 человек в возрасте старше 50 лет. Так, у пациентов, получавших менее 400 мг кальция в день, МПК была значительно ниже, а при потреблении 1200 мг в день — значимо выше [26].

Однако результаты проведённых РКИ выявили незначительное положительное влияние препаратов кальция на МПК. Так, метаанализ 59 исследований [27] показал, что на фоне потребления кальция как из препаратов, так и из пищи плотность костной ткани увеличивалась не более чем на 2%. Данный эффект наблюдался в первый год исследования, дальнейшего прироста МПК не отмечалось, также он не зависел от дозы принимаемого кальция, первоначального уровня потребления и сопутствующего приёма витамина D.

Представленные данные говорят о том, что влияние дополнительного приёма кальция и витамина D на МПК незначительно, и, возможно, их применение более актуально для пациентов с низким исходным потреблением кальция и риском дефицита витамина D.

ВЛИЯНИЕ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D НА РИСК ПАДЕНИЯ

Одной из возможных причин применения препаратов кальция и витамина D у пациентов с остеопорозом является потенциальный положительный эффект на мышечную систему, в том числе уменьшение риска падения. Так, было показано, что низкое потребление кальция ассоциировано с развитием саркопении у пожилых [28], в связи с чем для профилактики и лечения этого состояния назначаются препараты кальция и витамина D [29, 30]. Помимо этого, вторичный гиперпаратиреоз и сопутствующая ему гипокальциемия сопровождаются мышечной слабостью, трудностями удержания равновесия, компенсация которых может быть достигнута на фоне приёма кальция. Однако РКИ по применению препаратов кальция и витамина D в общей популяции с целью снижения риска падений имеют противоречивые результаты. А проведённый метаанализ показал отсутствие положительного влияния от назначения данных препаратов на риск падения. Стоит отметить, что некоторое улучшение мышечной силы на фоне приёма витамина D в небольших дозах было выявлено у пожилых пациентов, находившихся в социальных учреждениях [31], что связывают с большей распространённостью недиагностированной остеомаляции у этой группы населения. Применение альфакальцидола у пожилых также позволило снизить риск падений, особенно у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации [32]. Приём же высоких доз витамина D потенциально небезопасен, поскольку может оказывать обратный эффект на мышечную систему.

ВЛИЯНИЕ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D НА РИСК ПЕРЕЛОМОВ

Большинство наблюдательных исследований не выявило связи между уровнем потребления кальция и риском переломов [8]. Схожие выводы были получены в результате метаанализа 33 РКИ, общее число участников которых составило 51 145 человек. По его данным, монотерапия кальцием не только не оказывала положительного влияния на костную систему, но и увеличивала риск перелома бедра, а совместное применение с витамином D не оказывало никакого эффекта на общий риск переломов. Полученные результаты не зависели от пола, дозы препаратов, уровня исходного потребления кальция или наличия переломов в анамнезе [33].Это также нашло подтверждение в других метаанализах [3, 34, 35].

Однако при анализе исследований, проведённых среди лиц, проживавших в домах престарелых, был выявлен значительный положительный эффект. Так, M.C. Chapuy и соавт. показали снижение риска перелома бедра и общего риска переломов на 30–40% за 18 мес приёма кальция и витамина D у пожилых женщин, находившихся в интернате [36, 37]. Такая разница в результатах, возможно, обусловлена тем, что у данной группы пациентов чаще наблюдается тяжёлый дефицит витамина D и сопутствующая ему остеомаляция.

НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИЁМА КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D СОВМЕСТНО С АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ

В большинстве исследований, доказавших эффективность антиостеопоротических препаратов, кальций и витамин D принимались как основной группой пациентов, так и контрольной, получавшей плацебо. В связи с чем данные добавки позиционируются как обязательный компонент терапии остеопороза, поскольку предполагается, что от этого зависят результаты лечения. Однако стоит отметить, что поскольку и основная, и контрольная группа получала дополнительно кальций и витамин D, то выявленное увеличение МПК и снижение риска переломов на фоне приёма антиостеопоротической терапии напрямую является эффектом лекарственной терапии, а не препаратов кальция и витамина D. Также в крупном исследовании, включавшем 1174 женщины старше 60 лет, было показано значительное увеличение плотности позвоночника на фоне применения алендроната без одновременного приёма кальция [38]. При сравнении эффекта приёма алендроната с препаратами кальция и без них в исследовании S. Bonnick и соавт. добавление кальция не приводило к дополнительному приросту МПК [39]. Помимо этого, в двух крупных исследованиях эффективности таких бисфосфонатов, как клодронат и золедронат, препараты кальция не назначались [40, 41]. Тем не менее было показано предотвращение переломов, сравнимое с тем, что наблюдалось во многих других исследованиях бисфосфонатов с использованием добавок. А при ретроспективном анализе исследования Women’s Health Initiative было выявлено, что гормональная терапия снижает количество переломов независимо от общего потребления кальция [42]. Таким образом, указанные данные говорят о том, что, возможно, применение препаратов кальция и витамина D не является обязательным для всех пациентов при лечении остеопороза.

При этом среди людей, страдающих остеопорозом, достаточно распространён выраженный дефицит витамина D (<10 нг/мл), который способен ускорять потерю костной массы и может приводить к остеомаляции. В связи с этим лица с клиническими факторами риска дефицита витамина D (ослабленные, пожилые люди, лица с нарушением функции почек, люди с тёмной кожей и др.) должны получать заместительную терапию витамином D. Это особенно важно перед введением сильнодействующих антирезорбтивных препаратов, таких как внутривенные бисфосфонаты или деносумаб, которые могут вызывать выраженную гипокальциемию [43].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Назначение препаратов кальция и витамина D, судя по вышеуказанным исследованиям, действительно может играть значительную роль в профилактике и лечении остеопороза у определённых немногочисленных групп пациентов. Их широкое применение в популяции оправдано при отсутствии значимых побочных эффектов. Препараты кальция часто вызывают нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запоры или диспепсию, что является причиной прекращения их приёма. Некоторые исследования выявили более серьёзные побочные эффекты. Так, например, в исследовании Women’s Health Initiative было показано увеличение риска развития мочекаменной болезни на 17% при приёме добавок кальция и витамина D [25]. J.R. Lewis и соавт. продемонстрировали увеличение относительного риска госпитализации по поводу острой боли в животе до 92% на фоне применения препаратов кальция [44]. Также есть данные о возможном повышении риска развития инфаркта миокарда (на 30%) и инсульта (на 15–20%) [8, 9, 45]. В то же время потребление кальция с пищей не увеличивало риск сердечно-сосудистых заболеваний [46]. Поэтому ряд экспертов говорит о том, что назначение препаратов кальция и витамина D, скорее всего, будет наиболее эффективно и безопасно лицам с низким потреблением кальция и выраженным дефицитом витамина D [47].

В настоящее время большинство эндокринологических сообществ рекомендует получать 700–1200 мг кальция в день преимущественно из еды, если это невозможно — дополнять нехватку приёмом добавок. Определение витамина D и его назначение наиболее целесообразны лицам с факторами риска развития его недостаточности, выявленный дефицит стоит компенсировать [15, 48–50]. Ежедневная потребность для лиц старше 65 лет, согласно «Нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», составляет 1200 мг кальция и 15 мкг (800 МЕ) витамина D [51]. Такие медицинские организации, как, например, РАЭ и Европейское общество по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита, рекомендуют обязательно дополнять антиостеопоротическую терапию приёмом препаратов кальция и витамина D [48, 50]. В то же время Американская ассоциация клинической эндокринологии и Национальная группа рекомендаций по остеопорозу Великобритании рекомендуют назначение добавок только при недостаточном потреблении кальция с пищей и выявленном дефиците витамина D [15, 49] (обощённые данные представлены в табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации медицинских сообществ по применению препаратов кальция и витамина D / Table 1. Medical communities recommendations for the use of calcium and vitamin D supplements

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад автора. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (автор внёс существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочёл и одобрил финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declares no competing interests.

Author’s contribution. The author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Yuliya A. Kaminarskaya

Author for correspondence.
Email: osipovaulia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9893-3292
SPIN-code: 1333-6058

MD

References

Supplementary files