Нутритивная поддержка как часть базовой терапии пациента в остром периоде ишемического инсульта, находящегося на искусственной вентиляции лёгких в отделении реанимации и интенсивной терапии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 чел. населения) [1]. По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших пациентов могут вернуться к прежней работе [1]. В 2016 г. заболеваемость инсультом составила 2,85 на 1000 чел. населения, а смертность — 0,4 [2].

Инсульт может приводить к различным физическим, когнитивным и психическим нарушениям, таким как нарушение подвижности и возможности себя обслуживать, болевому синдрому, зрительным нарушениям, дизартрии, дисфагии, нарушению памяти, психомоторному возбуждению, депрессии и изменению личности [3, 4]. Первые 24–72 ч для пациента с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу являются критическими. Он должен находиться под интенсивным наблюдением с проведением базисной терапии в течение не менее 24 ч в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжелобольных пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций [2]. Неотъемлемой частью базисной терапии ишемического инсульта в условиях ОРИТ является нутритивная поддержка.

Пациенты с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести состояния и объёма поражения мозга подразделяются на две группы. Это пациенты, у которых сохранён уровень сознания и отсутствует необходимость в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), и пациенты с инсультом, которые вследствие тяжести повреждения структур головного мозга имеют сниженное сознание и требуют проведения ИВЛ или у них развивается тяжелая дисфагия, требующая интубации трахеи или трахеостомии с протективной целью. В любом случае пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу чаще всего теряют способность к безопасному и адекватному потреблению пищи обычным путём, что, в свою очередь, приводит к снижению потребления пищевых субстратов и увеличению смертности, длительности госпитализации, частоты развития декубитальных язв, а также инфекций дыхательной системы и мочевых путей [5].

Нутритивная поддержка является неотъемлемой частью междисциплинарного подхода к лечению пациента с ишемическим инсультом как в течение острого периода заболевания, так и в фазу реабилитации, поскольку повреждение головного мозга всегда имеет метаболические последствия для организма пациента, а имеющаяся недостаточность питания, как преморбидная, так и после развития инсульта, значимо влияет на исходы заболевания. Следует отметить, что пациенты, находящиеся на ИВЛ со снижением уровня сознания до комы, нуждается в другом уровне и объёме нутритивной поддержки, в отличие от пациентов с невыраженными неврологическими нарушениями и отсутствием потребности в ИВЛ [6–13].

Распространённость недостаточности питания у пациентов с ишемическим инсультом широко варьирует [11, 14, 15]. По результатам обзора 18 исследований N.C. Foley и соавт. показали, что частота недостаточности питания у данной категории пациентов колебалась от 6,1 до 62%. Однако авторы обзора предположили, что такая вариабельность могла быть связана с различиями в методах оценки недостаточности питания [16].

Если у пациента с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу присутствует сахарный диабет и артериальная гипертензия, то риск возникновения недостаточности питания при поступлении повышается на 58%, а уже перенесённый инсульт в анамнезе достоверно повышает риск развития недостаточности питания при поступлении на 78% [17, 18].

Несмотря на неоспоримую актуальность проблемы нутритивной поддержки пациентов с ишемическим инсультом, в литературе существует небольшое количество конкретных рекомендаций для данной категории пациентов. Представляется необходимым объединить данные литературы и существующих в мире по этому вопросу клинических рекомендаций. Наш обзор посвящён нутритивной поддержке пациентов, которым требуется проведение ИВЛ или нахождение в ОРИТ более 48 ч.

СКРИНИНГ РИСКА НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

В рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism — ESPEN) по применению шкал риска развития нутритивной недостаточности существует две основные и наиболее часто применяемые шкалы по оценке данного риска. Это шкала Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) и шкала Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Шкала MUST должна применяться для пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, а шкала NRS 2002 — для пациентов, поступающих на лечение в стационар [19, 20]. Тем не менее во многих исследованиях для оценки риска недостаточности питания у пациентов с ишемическим инсультом зачастую применяется именно шкала MUST.

Однако следует отметить, что и шкала NRS 2002, и шкала MUST были созданы для пациентов, у которых заболевание и (или) недостаточность питания прогрессируют постепенно [21]. Их применение у пациентов, нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии, невозможно и неэффективно. В своём исследовании C. Canales и соавт. ретроспективно анализировали взаимосвязь между шкалами NUTRIC и NRS 2002 и дефицитом белка и энергии у пациентов в ОРИТ. Проводился линейный регрессионный анализ с учётом возраста, пола, расы, индекса массы тела и продолжительности пребывания в ОРИТ. В исследование были включены 312 взрослых пациентов ОРИТ. Средние показатели NUTRIC и NRS 2002 составляли 4±2 и 4±1 балл соответственно. Линейная регрессия продемонстрировала, что каждое увеличение показателя NUTRIC было связано с повышенным дефицитом белка на 49 г [β=48,70; 95% доверительный интервал (ДИ) 29,23–68,17] и более высоким дефицитом энергии на 752 ккал (β=751,95; 95% ДИ 447,80–1056,09). Логистическая регрессия продемонстрировала, что показатели NUTRIC >4 имели более чем в два раза больше шансов дефицита белка [отношение шансов (ОШ) 2,35; 95% ДИ 1,43–3,85] и дефицита калорий (6000 ккал) (ОШ 2,73; 95% ДИ 1,66–4,50) по сравнению с баллами NUTRIC. Также не наблюдалось связи показателей NRS 2002 с дефицитом макронутриентов у пациентов в ОРИТ. Данные этого исследования свидетельствуют о том, что шкала NUTRIC значимо превосходит шкалу NRS 2002 по оценке риска недоедания у пациентов в ОРИТ [22].

Таким образом, использование шкалы NRS 2002 у пациентов в ОРИТ нецелесообразно и неэффективно. Из рекомендаций ESPEN по нутритивной поддержке пациентов в ОРИТ следует, что если пациент проводит в отделении 48 ч и более, его следует расценивать как пациента с высоким риском недостаточности питания и, следовательно, начинать проведение нутритивной поддержки [23]. Единственная шкала, которая достоверно отражает пациентов с более высоким риском недостаточности питания в ОРИТ, — это шкала NUTRIC, которая в основном состоит из показателей тяжести состояния [24, 25].

Однако пациенты с ишемическим инсультом несколько отличаются от других пациентов с неврологическими заболеваниями. Все пациенты в остром периоде ишемического инсульта должны проходить лечение в условиях ОРИТ в течение не менее 24 ч. Однако в большинстве случаев, исходя из состояния пациента при поступлении, становится понятно, что данный пациент уже через 24 ч сможет продолжить лечение в условиях линейного отделения. В таком случае возникает необходимость проводить скрининг риска развития недостаточности питания по шкале NRS 2002. Если же пациент с ишемическим инсультом, исходя из тяжести его состояния, задержится в ОРИТ более 48 ч, нет необходимости проводить скрининг риска недостаточности питания, а требуется начинать нутритивную поддержку по плану, предусмотренному для пациента, которому проводится интенсивная терапия, а оценку риска возникновения недостаточности питания пациенту в остром периоде ишемического инсульта необходимо проводить по шкале NUTRIC.

ПОТРЕБНОСТИ В ЭНЕРГИИ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Вопрос расчёта потребностей в энергии пациента с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу является достаточно спорным и дискутабельным. Единого мнения относительно того, как рассчитать и какое количество энергии необходимо пациенту данной категории, не существует. В рекомендациях ESPEN [26] по нутритивной поддержке пациентов с неврологическими заболеваниями питанию пациентов с инсультом посвящён отдельный раздел. Однако конкретных рекомендаций по количеству энергии, которую требуется доставить пациенту с ишемическим инсультом, там не приведено. Скорее всего, это связано с разнородностью пациентов с ишемическим инсультом, тяжестью их состояния и преморбидному состоянию.

Синдром гиперметаболизма хорошо известен у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, но до конца чётко не установлен у пациентов с ишемическим инсультом. На потребности пациента с ишемическим инсультом в энергии и в целом на энергетические затраты покоя влияют инфекционно-воспалительные осложнения, возраст, тяжесть инсульта, наличие сопутствующей патологии, методы терапии и применение различных препаратов, проведение ИВЛ, уровень активности и масса тела. Эти факторы требуют от врача достаточно часто переоценивать потребности в энергии у данной категории пациентов. Лечение в остром периоде тяжёлого ишемического инсульта и интенсивная терапия, такая как использование барбитуратов и (или) индуцированной терапевтической гипотермии для снижения повышенного внутричерепного давления, также снижают энергетические затраты покоя, а следовательно, влияют на потребность пациента с ишемическим инсультом в энергии [27, 28]. После повреждения центральной нервной системы, вызванного ишемическим инсультом, метаболизм пациента меняется. В ответ на повреждение повышается сывороточная концентрация катехоламинов, кортизола, глюкагона, интерлейкина-6, интерлейкина-1RA и белков острой фазы, что, в свою очередь, меняет скорость и структуру метаболизма [29].

H.M. Finestone и соавт. [29] в своём исследовании определяли потребности в энергии у пациентов с ишемическим инсультом методом непрямой калориметрии на 7, 11, 14, 21 и 90-й день после инсульта. Энергетические затраты покоя (ЭЗП), измеренные методом непрямой калориметрии, были в среднем на 10% выше рассчитанных по уравнению Харриса–Бенедикта. Однако в исследовании не было разделения пациентов по типу инсульта и различия между измеренными и рассчитанными ЭЗП были статистически не значимы [29]. Результаты исследования H.M. Finestone и соавт. нашли подтверждение и в более маленьком исследовании, авторы которого проводили измерения ЭЗП методом непрямой калориметрии у пациентов с ишемическим инсультом на 24–72-й час и на 10–14-й день после инсульта. В результате проведённого исследования также не было найдено увеличения потребности в энергии пациента с ишемическим инсультом. Авторы предполагают, что данные результаты, скорее всего, связаны со снижением физической активности и изменением мышечного тонуса у данной категории пациентов [30].

В поперечном исследовании M. Kawakami и соавт., включавшем 95 пациентов, было обнаружено, что нет существенной разницы между ЭЗП у пациентов в подострой стадии инсульта в сравнении с контрольной группой (1271 — 284 ккал/сут и 1128 — 231 ккал/сут соответственно, p=0,18), однако показано, что левополушарный инсульт отрицательно коррелировал с величиной ЭЗП. Авторы полагают, что это может быть связано с дисфункцией доминирующей стороны тела и связи левополушарных инсультов и депрессии [31].

Эти данные нашли подтверждение и в ряде других исследований [27, 29, 30] у хронических пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на зондовом питании с гемипарезом. A. Leone и соавт. предположили, что снижение ЭЗП у пациентов, включённых в исследование, может быть связано не только со снижением активности и гемипарезом, но и с симпатической нервной системой и связанной с возрастом атрофией внутренних органов [32]. В своём исследовании J. Bardutzky и соавт. [27] пришли к выводу, что снижение ЭЗП у пациентов с ишемическим инсультом, требующих ИВЛ, связано с проведением глубокой седации, но также добавляли, что уравнение Харриса–Бенедикта можно использовать для оценки ЭЗП.

Напротив, пациенты с ишемическим инсультом, сохраняющие активность, и пациенты, которым, например, проводятся реабилитационные мероприятия, имеют повышенные потребности в энергии. В своём исследовании H. Houdijk и соавт. обнаружили, что у 10 пациентов с инсультом расход энергии в среднем был на 125% выше, чем у 12 пациентов группы контроля при выполнении различных задач на равновесие в положении стоя (p <0,05), вероятно, из-за влияния инсульта на вестибулярную функцию и концентрацию внимания, необходимую для преодоления этого дефицита [33]. Кроме того, M.C. Serra и соавт. обнаружили, что пациенты, перенёсшие инсульт, потребляли больше кислорода во время физической активности, такой как ходьба на месте, по земле и беговой дорожке, по сравнению с потреблением кислорода в покое и со здоровым контролем (p <0,05) [34].

Однако при снижении активности пациента и (или) присутствии парезов и параличей конечностей и (или) мышечной атрофии это снижает потребность в энергии пациента с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу [6].

Становится понятным, что непрямая калориметрия является золотым стандартом и часто единственным наиболее точным методом определения потребностей в энергии пациента с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу. Однако, как правило, рутинное использование данного метода в клинической практике крайне затруднено [6]. Поэтому для пациента с ишемическим инсультом, находящегося в тяжёлом состоянии и требующего ИВЛ, на наш взгляд, лучше использовать клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Метаболический мониторинг и нутритивная поддержка при проведении длительной искусственной вентиляции лёгких» и рекомендации ESPEN для пациентов ОРИТ [23, 35].

Однако следует отметить, что необходимо дифференцировать пациентов по степени тяжести инсульта, объёму поражения головного мозга и потребности в ИВЛ, фазе инсульта, активности и наличию или отсутствию мышечной атрофии, поскольку эти факторы могут значимо влиять на величину ЭЗП, а следовательно, на потребности в энергии пациента с ишемическим инсультом.

ПОТРЕБНОСТИ В БЕЛКЕ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Данных о величине потребности в белке пациента с ишемическим инсультом нами было обнаружено в литературе не очень много. В одной из найденных нами публикаций авторами предлагалось покрывать потребности пациента с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу из расчёта 1–1,5 г/кг/сут [36]. Однако не было уточнений, какой именно категории пациентов с ишемическим инсультом данный расчёт подходит.

В рекомендациях ESPEN [26], посвящённых нутритивной поддержке данной категории пациентов, также не указано, какое количество белка требуется пациенту с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Для пациента с ишемическим инсультом, находящегося в тяжёлом состоянии и требующего ИВЛ, также как и для расчёта потребности в энергии пациентов данной категории, лучше использовать клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Метаболический мониторинг и нутритивная поддержка при проведении длительной искусственной вентиляции лёгких» и рекомендации ESPEN [23, 35] для пациентов ОРИТ.

Также создаётся впечатление, что пациентам с ишемическим инсультом и в дальнейшем в течение всего периода выздоровления и реабилитации требуется повышенное содержание белка в рационе питания. В исследовании L. Ha и соавт., включающем 170 пациентов, разделённых на две группы — исследуемую с индивидуальным рационом и контрольную, получающую больничную пищу, индивидуальный рацион составлялся на основании измерения ЭЗП, и для каждого пациента предлагаемая диета была обогащена энергией и белком. Через 3 месяца значительно меньшая часть исследуемой группы потеряла 5% массы тела (p=0,05), а также пациенты из этой группы имели значительно более высокий показатель качества жизни (p=0,009). Следует отметить, что в течение наблюдения было потеряно 27% пациентов, включённых в исследование [37].

Необходимо подчеркнуть, что сопутствующие заболевания, такие как почечная и печёночная недостаточность, могут лимитировать количество белка, которое может получить пациент с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.

ВЫБОР МЕТОДА И СПОСОБА ДОСТАВКИ ПИТАНИЯ

В основном пациенты, находящиеся в ОРИТ, требуют проведения ИВЛ. Но существует небольшая когорта пациентов с ишемическим инсультом, которые могут находиться в ОРИТ более 48 ч на самостоятельном дыхании.

Рекомендации ESPEN по нутритивной поддержке пациентов в ОРИТ предлагают начинать с перорального пути проведения нутритивной поддержки во всех случаях, когда это возможно и при невозможности проведения нутритивной поддержки перорально начинать раннее энтеральное зондовое питание [23]. Таких же предложений придерживаются и рекомендации ESPEN по нутритивной поддержке пациентов с неврологическими заболеваниями [26]. Однако прежде чем начинать пероральное энтеральное питание, необходимо провести скрининг на дисфагию у пациента с ишемическим инсультом [2, 26]. Только специалист по глотанию — логопед может определить дисфагию, какое количество питания и какой консистенции может съедать пациент с ишемическим инсультом через рот, и если этого количества недостаточно для того, чтобы покрыть необходимые потребности в энергетических и пластических субстратах, то пациенту при отсутствии противопоказаний будет проводиться зондовое питание [2, 26].

Как правило, при нахождении в ОРИТ пациент с ишемическим инсультом чаще всего будет получать нутритивную поддержку через назо- или орогастральный зонд. Рекомендуется начинать энтеральное зондовое питание при отсутствии противопоказаний, если пациент не может перорально потребить необходимое количество энергии и белка во время острой фазы ишемического инсульта в ОРИТ именно с желудочного доступа, если в конкретном отделении не принято отдельного протокола [6, 23, 26].

Однако если пациент с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу находится в ОРИТ в тяжёлом состоянии с проводимой ИВЛ, то, как правило, единственным способом проведения ему энтерального питания остаётся орогастральный или назогастральный зонд. Пациентам в сознании, находящимся в ОРИТ, оптимальное время установки зонда для питания не определено [38], поскольку установка назогастрального зонда может сопровождаться осложнениями и, безусловно, приносить дискомфорт пациенту [4]. Комбинация постинсультной дисфагии, других факторов, например, дизартрия, афазия и изменённый психический статус, всегда уникальна [4, 38, 39]. Также отсутствие комплаентности самого пациента, что часто бывает после ишемического инсульта, может потребовать проведение седации после установки назогастрального зонда [4].

Существует несколько техник доставки (введения) смеси для энтерального зондового питания:

• болюсное;
• постоянное;
• постоянное ночное;
• постоянное цикличное;
• перемежающееся (табл. 1) [40–42].

 

Таблица 1. Техники доставки и методики их проведения (на основании [40–42])

Table 1. Delivery techniques and methodologies for their implementation (based on [40–42])

Техника доставки (введение)	Методика проведения
Болюсное	Введение смеси для энтерального питания в объёме от 100 до 400 мл с помощью шприца, как правило, самотёком за короткое время (10–30 мин) каждые 3–6 ч
Постоянное	Постоянно в течение 24 ч с помощью насоса для энтерального питания (энтеромата) или с помощью гравитационной капельной системы для введения
Постоянное ночное	Постоянно в течение ночного периода с помощью насоса для энтерального питания (энтеромата)
Постоянное цикличное	В течение 16–18 ч вводится с 2–4-часовым перерывом с помощью насоса для энтерального питания (энтеромата) или гравитационной капельной системы для введения
Перемежающееся	В течение 4–6 ч вводится с 2–4-часовым перерывом с помощью насоса для энтерального питания (энтеромата) или гравитационной капельной системы для введения

 

Болюсное введение — это, с одной стороны, простой, быстрый и дешёвый способ доставки смеси для энтерального питания, с другой стороны, такой способ введения приводит к увеличению частоты развития вздутия живота, диареи и аспирации [40, 42], а также накладывает дополнительное время, затратные сложности, что в итоге снижает качество жизни [43]. Ночное кормление с помощью насоса позволяет доставлять 1,5–2 л смеси для энтерального питания в течение 8–12 ч с контролируемой скоростью [42], что снижает побочные эффекты, связанные с болюсным введением, а также необходимость кормления несколько раз в течение дня. Тем не менее для этого требуется более сложное и дорогое оборудование; это не всегда практично и подходит не для всех [43]. Такой способ противопоказан пациентам с высоким риском аспирации (так как во время сна трудно сохранять требуемый угол наклона в 30°) [40].

В рекомендациях ESPEN по проведению нутритивной поддержки пациентам в ОРИТ отмечено, что для доставки энтерального питания в ОРИТ лучше применять капельное введение смеси через желудочный доступ [23].

Таким образом, наиболее эффективным способом доставки смеси для энтерального питания через назогастральный зонд пациентам с ишемическим инсультом в ОРИТ является постоянное цикличное или перемежающееся введение с помощью энтеромата с постоянной контролируемой скоростью.

В случае если пациенту потребуется зондовое питание в течение длительного времени, следует установить гастростому чрескожным эндоскопическим способом (чрескожная эндоскопическая гастростомия — ЧЭГ). Рекомендации ESPEN для пациентов с неврологическими заболеваниями предлагают следующее: если пациент должен длительно получать зондовое питание (более 28 дней), необходимо выполнить ЧЭГ в стабильную клиническую фазу (по прошествии 14–28 дней после ишемического инсульта), а пациентам на ИВЛ ЧЭГ можно выполнить и на ранней стадии — как правило, в течение 1 недели [2, 26].

Не всегда удаётся достигать полного покрытия потребностей в энергии и белке у пациента с острым нарушением мозгового кровообращения с помощью энтерального зондового питания. У пациентов с ишемическим инсультом, находящихся в ОРИТ, может быть повышенное внутричерепное давление, что может задерживать опорожнение желудка [6].

Имеются убедительные доказательства того, что бÓльшая часть пациентов с ишемическим инсультом не удовлетворяют расчётную потребность в энергии как в больнице, так и после выписки. В последовательном когортном исследовании, включавшем 36 пациентов, среднее потребление энергии во время пребывания в больнице составило 60% от предполагаемой средней потребности, а через 6 месяцев оно улучшилось только до 81% [44]. В другом последовательном когортном исследовании из 100 включённых в него пациентов с острым инсультом большинство потребляли <50% от их расчётной средней потребности в энергии (33%). Пациенты, которые удовлетворяли свои потребности в энергии в течение 2 недель приёма, составляли только 10% от включённых в исследование [45]. В ещё одном исследовании, посвящённом применению обычного больничного рациона, пищи с изменённой консистенцией и энтерального зондового питания, показано, что среднее потребление энергии всей группой в четыре разных момента пребывания в больнице (на 7, 11, 14 и 21-й день) варьировало от 80,3 до 90,9% от расчётной потребности в энергии, при этом энтеральное зондовое питание оказалось наиболее подходящим [46].

В случае противопоказаний для проведения перорального и энтерального зондового питания парентеральное питание следует начинать применять в течение 3–7 дней. Раннее и нарастающее парентеральное питание показано в отсутствие питания и противопоказаний к энтеральному питанию [23]. Введение смеси для парентерального питания проводится только с помощью специального насоса с постоянной скоростью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с ишемическим инсультом проведение нутритивной поддержки является неотъемлемой частью базисной терапии инсульта в ОРИТ. Нутритивную поддержку данной категории пациентов следует проводить из расчёта 25–35 ккал/кг/сут в зависимости от периода инсульта [41]. Как правило, для пациентов, находящихся в ОРИТ, питание проводится из расчёта 25–30 ккал/кг/сут [23, 35] и 1,2–1,5 г/кг/сут белка [23, 35]. Если возможно, то следует начинать с перорального питания с обязательным предварительным скринингом на дисфагию. При невозможности пациента перорально получать всё необходимое количество энергии и белка, в том числе вследствие дисфагии, необходимо начинать энтеральное зондовое питание.

Учитывая высокую потребность пациентов в остром периоде ишемического инсульта и меняющиеся потребности в энергии, энтеральное зондовое питание лучше проводить с помощью высокоэнергетических (1,2–2 ккал/мл) и высокобелковых смесей в зависимости от фазы метаболического ответа на критическое состояние. Смеси с пищевыми волокнами лучше использовать уже на этапе реабилитации вследствие их плохой переносимости в остром периоде, особенно если пациенту требуется вазопрессорная поддержка. Не следует игнорировать и введение пропофола для седации пациентов с ишемическим инсультом в ОРИТ, поскольку 1 мл эмульсии пропофола дополнительно доставляет пациенту 1,1 ккал [6].

Энтеральное зондовое питание лучше начинать проводить через зонд, установленный в желудок, постоянным циклическим или перемежающимся методом с помощью энтеромата. Если пациенту будет требоваться энтеральное зондовое питание более 28 дней, следует установить ЧЭГ [2, 23, 26, 35].

При невозможности проведения перорального и энтерального зондового питания пациентам с ишемическим инсультом необходимо проводить дополнительное или полное парентеральное питание [23, 35].

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: К.Ю. Крылов — формирование концепции, подбор литературных источников, написание статьи; C.В. Свиридов — организация, формирование концепции, редактирование статьи; И.В. Веденина — организация, редактирование статьи, подбор литературных источников, Р.С. Ягубян — редактирование статьи, подбор литературных источников.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. K.Yu. Krylov — concept, selection of literary sources, writing an article; S.V. Sviridov — organization, concept, article editing; I.V. Vedenina — organization, article editing, selection of literary sources, R.S. Yagubyan — article editing, selection of literary sources.

Об авторах

Кирилл Юрьевич Крылов

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: kkrylov@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0002-1807-7546
SPIN-код: 9435-0854

к.м.н.

Россия, Москва; Москва

Сергей Викторович Свиридов

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: sergey.sviridov.59@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9976-8903
SPIN-код: 4974-9195

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Ирина Викторовна Веденина

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: viv54@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1232-6767
SPIN-код: 6199-6980

к.м.н., доцент

Россия, Москва

Рубен Сергеевич Ягубян

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: kkrylov@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3273-890X
SPIN-код: 5617-6196

MD

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы