Нутритивная поддержка в комплексной терапии клостридиальной инфекции после операций

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Нутритивная поддержка в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной терапии в послеоперационном периоде, в особенности у пациентов с развившимися осложнениями, в том числе — с присоединившейся клостридиальной инфекцией.

Инфекция, ассоциированная с токсинами Clostridium difficile, приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа, диареи, белково-энергетической недостаточности и дегидратации. Течение клостридиальной инфекции может варьировать от бессимптомного носительства до развития токсического мегаколона. Методом лечения последнего, в свою очередь, является оперативное вмешательство. Именно поэтому своевременная диагностика и патогенетическое лечение клостридиальной инфекции имеют первостепенное значение.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Больной В., 37 лет, поступил 18.03.2023 в отделение анестезиологии-реанимации №1 Московского Клинического Научного Центра имени А.С. Логинова с жалобами на жидкий, обильный стул до 3 раз в сутки, без видимых патологических примесей; слабость, пониженный аппетит, отёки стоп и голеней, умеренную боль в области послеоперационных ран.

Анамнез

25.02.2023 — Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение в связи с подозрением на острый аппендицит. По данным лабораторного исследования отмечались признаки системной воспалительной реакции.

26.02.2023 — Пациент был прооперирован в экстренном порядке, был выполнен доступ по Волковичу–Дьяконову, вскрытие и дренирование абсцесса, который был расценен как аппендикулярный. Однако, несмотря на проводимую антибактериальную терапию в послеоперационном периоде, у пациента сохранялась фебрильная лихорадка, нарастали маркёры воспаления. По данным инструментальных методов исследования выявлены отграниченные жидкостные скопления в брюшной полости.

03.03.2023 — В связи с обнаружением жидкостных скоплений была выполнена релапаротомия. Интраоперационно был обнаружен инфильтрат, представленный петлями тонкой кишки, дивертикулом Меккеля и червеобразным отростком. Выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, удаление дивертикула Меккеля, аппендэктомия; после — санация, дренирование, тампонирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился развитием забрюшинной флегмоны справа, эвентрацией.

15.03.2023 — Была выполнена релапаротомия: вскрытие забрюшинной флегмоны справа, дренирование и тампонирование зоны флегмоны. Одновременно проводилась массивная антибактериальная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений.

18.03.2023 — Учитывая отсутствие положительной динамики на фоне проводимого лечения, пациент был переведён в ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ.

Обследование

При поступлении в отделение анестезиологии-реанимации состояние пациента оценивалось как тяжёлое, обусловлено выраженной системной воспалительной реакцией; объективная оценка по шкале органной недостаточности SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — 0 баллов.

Основные антропометрические показатели при поступлении:

• Рост: 179 см.
• Вес: 78 кг (с отёками).
• Индекс массы тела: 24,4 кг/м².
• Температура: 37,1 ℃.
• Окружность плеча: 26,0 см.
• Окружность мышц плеча: 25,1 см.
• Кожно-жировая складка над трицепсом: 3 мм.

Пониженное питание. Кожный покров бледно-розовый, суховат; отёки стоп, голеней. Дыхание с кислородной поддержкой (5 л/мин). Гемодинамика стабильная: артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота пульса — 78 в минуту, тоны сердца ритмичные. Язык сухой, обложен белым густым налётом, сосочки сохранены. Живот немного вздут, при пальпации мягкий, болезненный в послеоперационной зоне. Перистальтические шумы вялые. Мочеиспускание не нарушено. Стул жидкий, 3 раза в сутки, без видимых примесей.

Местный статус

По срединной линии лапаротомный разрез длиной около 30 см, разрез по Волковичу–Дьяконову в правой подвздошной области, две раны контрапертуры, через которые были выведены дренажи (удалены). Раны с признаками инфицирования. Отделяемое мутное, с неприятным запахом.

Лабораторная диагностика

В лабораторных показателях при поступлении наблюдались:

• анемия: гемоглобин 84 г/л;
• эритропения: эритроциты 2,67×10⁶/мкл;
• лейкоцитоз: лейкоциты 12,50×10³/мкл;
• тромбоцитоз: тромбоциты 375×10³/мкл;
• гипопротеинемия: уровень белка в плазме крови 37,9 г/л;
• водно-электролитные нарушения в виде гипокалиемии тяжёлой степени (2,8 ммоль/л) и гипонатриемии (135 ммоль/л);
• повышение маркёров системной воспалительной реакции: C-реактивный белок 107,72 мг/л.

20.03.2023 — Проведено исследование кала (иммунохроматографический метод) на Токсины A и В Clostridium difficile.

Заключение: обнаружено.

Инструментальная диагностика

19.03.2023 — Учитывая диарейный синдром, системную воспалительную реакцию и антибактериальную терапию в анамнезе, с целью оценки степени поражения толстой кишки и диагностики псевдомембранозного колита пациенту была проведена колоноскопия с осмотром до нисходящей ободочной кишки. Начиная с прямой кишки, с тенденцией к увеличению количества и размеров, визуализировались множественные бляшковидные очаги желтоватого цвета, размером от 3 мм до 15 мм; вокруг бляшек была отмечена гиперемия и усиление сосудистого рисунка.

Заключение: эндоскопическая картина псевдомембранозного колита (рис. 1).

 

Рис. 1. Множественные бляшковидные очаги желтоватого цвета на слизистой оболочке в прямой кишке.

Fig. 1. Multiple plaques in the rectum.

 

Для определения активности воспалительного процесса в толстой кишке, пациенту было проведено УЗИ кишечника в динамике:

• 03.2023 — выявлено расширение петель кишечника, ослабление перистальтики, утолщение стенок толстой кишки до 7–8 мм, со сглаженной дифференцировкой слоёв.
• 03.2023 — отмечена положительная динамика: петли тонкой и толстой кишки не расширены, утолщения стенок толстой кишки не выявлено.

Для верификации жидкостных скоплений в брюшной полости и оценки активности колита, 19.03.2023 была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием:

• В брюшной полости выпот вокруг печени и селезёнки, межпетельно.
• Под передней брюшной стенкой, под лапаратомным швом, жидкостное скопление с пузырьками газа. Размер скопления 29×55×61 мм.
• Отмечается диффузное утолщение стенок ободочной кишки, слепой кишки и прямой кишки до 10–20 мм, стенки накапливают препарат малоактивно, параколическая клетчатка уплотнена.
• В правой подвздошной области расположены два дренажа; дренаж в боковой стенке «упирается» во внутреннюю косую мышцу. Вдоль дренажей расположен марлевый тампон.
• Печень с ровными чёткими контурами. При контрастировании паренхима печени активно набирает препарат, гипо- и гиперденсных образований на её фоне не выявляется, сосудистая система прослеживается на всём протяжении. Элементы ворот печени дифференцированы. Внутри- и внепечёночные желчные протоки не расширены.
• Желчный пузырь обычных размеров и положения, стенки его не утолщены, рентгеноконтрастных конкрементов не выявляется.
• Селезёнка: структура однородная, контуры ровные, чёткие; контрастирование обычное.
• Поджелудочная железа расположена обычно, с ровными чёткими контурами, однородной структурой паренхимы. При контрастировании железа равномерно набирает препарат, очагов патологической плотности на её фоне не выявляется.
• Главный панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не уплотнена.
• Надпочечники: форма и размеры не изменены. Контуры ровные, чёткие; структура однородна.
• Почки обычного положения и размеров, с чёткими ровными контурами, однородной структурой паренхимы. Слой паренхимы развит хорошо. Корковый кровоток сохранён. Чашечно-лоханочная система не расширена. Паранефральная клетчатка уплотнена. Аорта и нижняя полая вена на всём протяжении не расширены.
• Кости без деструкций.

Заключение: Признаки колита. Жидкостное скопление с газом под передней брюшной стенкой. Жидкость в брюшной полости. Состояние после тампонирования, дренирования брюшной полости. 19.03.2023 — Выполнена компьютерная томография органов грудной полости:

• Лёгкие: отмечаются компрессионные сегментарные ателектазы нижних долей лёгких. В пневматизированной лёгочной ткани образований и инфильтрации нет. В плевральных полостях выпот, толщина слоя до 37 мм.
• Трахея расположена срединно. Главные и долевые бронхи не расширены, хорошо прослеживаются на всём протяжении.
• Средостение не смещено, структуры его хорошо дифференцированы. Сердце не увеличено. Перикард не утолщён, в полости жидкость не определяется.
• Лимфоузлы: внутригрудные лимфоузлы не увеличены, подмышечные лимфоузлы не увеличены.
• При контрастировании отмечается тромбоз мелких ветвей лёгочной артерии: справа — в сегментах С8, С4 и С5, слева — в С6. Ствол лёгочной артерии до 34 мм.

Заключение: Картина двусторонней сегментарной тромбоэмболии лёгочной артерии. Двусторонний гидроторакс.

Данное состояние клинически не проявляло себя, но требовало специфической терапии.

19.03.2023 — Проведена ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей. Исследованы глубокие (малоберцовые, задние большеберцовые, передние большеберцовые, подколенная, поверхностная бедренная, общая бедренная, глубокая бедренная), поверхностные (подкожные: большая и малая) и суральные вены обеих нижних конечностей. Исследование затруднено из-за отёка мягких тканей обеих голеней (с левой стороны отёк был выражен в большей степени).

Справа:

• Глубокие вены голеней, подколенная, общая и поверхностная бедренные вены — не расширены, полностью сжимаемы при компрессии датчиком; кровоток фазный, синхронизирован с дыханием.
• Cафено-феморальное соустье не расширено, ствол большой подкожной вены не расширен; полностью сжимаемы при компрессии датчиком; кровоток фазный.
• Суральные вены медиальной группы икроножных вен расширены, в просвете лоцируются тромботические массы средней эхогенности; датчиком не сжимаются; кровоток не картируется; флотации не выявлено.

Слева:

• В просвете задней большеберцовой и малоберцовой вен в средней и верхней третях голени, в просвете подколенной и поверхностной бедренной вен лоцируются умеренно неоднородные гипоэхогенные тромботические массы; диаметр вен умеренно расширен. При компрессии датчиком указанные вены не сжимаются. Характер тромботических масс окклюзивный, кровоток не регистрируется; незначительный мозаичный пристеночный кровоток картируется в верхней трети поверхностной бедренной вены. Апикальная часть тромботических масс в поверхностной бедренной вене ниже слияния с глубокой бедренной веной на уровне средней трети бедра, флотации не выявлено. Кровоток на уровне общей бедренной вены умеренно синхронизирован с дыханием.
• Cафено-феморальное соустье не расширено, ствол большой подкожной вены не расширен, полностью сжимаем при компрессии датчиком; кровоток фазный.
• Малая подкожная вена не расширена, проходима, лоцируется фазный кровоток.

Заключение: Эхопризнаки окклюзионного тромбоза глубоких вен левой нижней конечности с проксимальной границей тромба на уровне средней трети бедра, без признаков флотации. Эхопризнаки окклюзионного тромбоза суральных вен медиальной группы правой нижней конечности без признаков флотации.

На основании жалоб (жидкий, обильный стул до 3 раз в сутки, без видимых патологических примесей; слабость, пониженный аппетит, отёки стоп и голеней), данных анамнеза (появление диареи после антибиотикотерапии), инструментальных данных (утолщение стенок ободочной кишки, слепой кишки и прямой кишки до 10–20 мм) и лабораторных исследований (положительные токсины А и В Clostridium difficile, C-реактивный белок 107,72 мг/л, лейкоцитоз 12,50×10³/мкл) сформулирован клинический диагноз.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Перфорация дивертикула Меккеля. Абсцесс брюшной полости. Вскрытие абсцесса, санация, дренирование брюшной полости от 26.02.2023.

Осложнения: Вторичный распространённый перитонит. Релапаротомия, аппендэктомия, абсцессы брюшной полости, удаление дивертикула Меккеля, санация и дренирование брюшной полости от 03.03.2023. Забрюшинная флегмона справа, нагноение операционной раны. Релапаротомия, вскрытие забрюшинной флегмоны справа, тампонирование, дренирование брюшной полости от 15.03.2023. Псевдомембранозный колит, тяжёлое течение. Белково-энергетическая недостаточность 1–2 степени, дегидратация 1–2 степени (гипокалиемия, гипонатриемия), анемия среднетяжёлой степени, сложного генеза.

Сопутствующее заболевание: Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности на уровне средней трети бедра, без признаков флотации. Тромбоз суральных вен медиальной группы правой нижней конечности, без признаков флотации.

С одной стороны, сложная клиническая ситуация требовала продолжения массивной антибактериальной терапии с учётом вторичного распространённого перитонита, флегмоны, применения антикоагулянтов в связи с тромбоэмболией мелких ветвей лёгочной артерии, а также тромбозов вен левой и правой нижних конечностей. С другой стороны, развившийся псевдомембранозный колит и тяжёлая белково-энергетическая недостаточность являлись значимыми отягощающими факторами, принципиально повлиявшими на тактику нутритивной терапии.

Решение о тактике лечения пациента было принято мультидисциплинарной командой (реаниматолог, колопроктолог, гастроэнтеролог, нутрициолог, клинический фармаколог).

Тактика лечения заключалась в комплексной терапии с обязательной парентеральной нутритивной поддержкой, с оценкой её эффективности и последовательным переходом на приём питания внутрь.

Клостридиальная инфекция тяжёлого течения, выявленная у пациента, в соответствии с клиническими рекомендациями отечественных и зарубежных исследователей [1–5], требовала патогенетической и дополнительной терапии.

Патогенетическая терапия:

Дополнительная терапия:

В связи с сохраняющимися признаками распространённого перитонита, антибактериальная терапия продолжалась в течение 10 дней и проводилась препаратами следующих групп: оксазолидиноны, цефалоспорины IV поколения, циклические полипептидные антибиотики.

Выявленные воспалительные изменения стенки толстой кишки требовали уточнения и проведения дополнительного обследования, в связи с чем в течение 48 часов пациент получал парентеральное питание, и проводилась диагностическая колоноскопия. Пероральное питание было возобновлено на 7 сутки, парентеральное питание было продолжено с учётом метаболических нарушений.

Для коррекции метаболических нарушений были использованы специализированные препараты для парентерального питания (растворы аминокислот, жировые эмульсии, концентрированная глюкоза, электролиты и дополнительно витамины В1, В12, С) и протезирование функций печени; с 8 дня наблюдения была введена щадящая диета (рис. 2).

 

Рис. 2. Нутриционная поддержка с 1 по 13 сутки.

Fig. 2. Nutritional support: days 1–13.

 

Потребность в энергии рассчитывали на рекомендуемый вес (73,6 кг), что составило 2466 ккал/сутки; для полного купирования белкового дефицита пациент получал белок в расчёте 73,6 г/сутки.

Для коррекции анемии применяли препарат железа в дозе 1000 мг внутривенно капельно, троекратно.

В результате проведенной комплексной терапии у пациента на 10 сутки наблюдалась выраженная положительная клинико-лабораторная динамика: нормализация частоты и консистенции стула, регресс отёков нижних конечностей, стабилизация антропометрических показателей, повышение уровня показателей обмена белков (общего белка, альбумина, креатинина), восстановление водно-электролитного обмена, снижение воспалительной реакции (по данным маркёров воспаления), повышение уровня гемоглобина и эритроцитов (табл. 1).

Пациент был выписан домой на 13 сутки в удовлетворительном состоянии.

Прогноз состояния пациента благоприятный.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическое лечение и массивная антибиотикотерапия могут привести к развитию клостридиальной инфекции. Clostridium difficile — анаэробная, спорообразующая, грамположительная палочка, основным фактором вирулентности которой является свойство продуцировать токсины А и В, а также бинарный токсин, обладающие повреждающим действием на кишечную стенку [10–11].

Особенность представленного клинического случая заключалась в сложности выбора пути введения нутритивной поддержки с учётом наличия тяжёлой белково-энергетической недостаточности, электролитных расстройств и анемии, развившихся на фоне распространённого перитонита, псевдомембранозного колита, тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии, тромбозов вен левой и правой нижних конечностей.

По нашему мнению, наиболее опасным в данной ситуации было осложнённое течение псевдомембранозного колита, которое могло привести к операции в объёме субтотальной колэктомии в условии распространённого перитонита, что крайне опасно развитием септического состояния. Полное парентеральное питание в первые 7 суток от начала клинических проявлений псевдомембранозного колита предотвратило риск осложнённого течения. Впоследствии пациент получал смешанное питание для обеспечения высоких энергетических потребностей в условии активного воспалительного процесса.

 

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей пациента в процессе комплексного лечения

Table 1. Dynamics of laboratory parameters

Показатель	Норма	19.03.2023	22.03.2023	24.03.2023	27.03.2023
Гемоглобин, г/л	130–160	84	93	108	105
Эритроциты, 106/мкл	4,00–5,00	2,67	2,89	3,27	3,21
Лейкоциты, 103/мкл	4,00–9,00	12,50	10,00	12,52	10,93
Тромбоциты, 103/мкл	180–320	375	339	362	398
Общий белок, г/л	64,0–83,0	37,9	44,8	53,0	65,7
Альбумин, г/л	34,0–48,0	21,6	30,0	34,1	43,0
Калий, ммоль/л	3,5–5,10	2,80	4,00	4,77	4,82
Натрий, ммоль/л	136,0–145,0	135,0	134,0	137,8	138,4
Хлор, ммоль/л	98,0–107,0	103,0	103,0	102,6	105,2
C-реактивный белок, мг/л	0,00–5,00	107,72	30,68	18,39	12,73

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Т.Н. Кузьмина — определение концепции, редактирование текста статьи; О.А. Смирнова — подбор литературных источников, написание и редактирование текста статьи; А.В. Сергеева — подбор литературных источников, написание текста статьи; А.Б. Байчоров — предоставление клинического и иллюстративного материала.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале Клиническое питание и метаболизм.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The greatest contribution is distributed as follows: T.N. Kuzmina — definition of the concept, editing of the article. O.A. Smirnova — selection of literary sources, writing and editing of the article. A.V. Sergeeva — selection of literary sources, writing of the article. A.B. Baychorov — provision of clinical and illustrative material.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Clinical Nutrition and Metabolism Journal.

Об авторах

Татьяна Николаевна Кузьмина

Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова; Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента

Email: t.kuzmina@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0003-2800-6503
SPIN-код: 3276-7602

доктор медицинских наук, заведующий лабораторией нутрицевтики, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова

Россия, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86; 115088, Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 9

Ольга Андреевна Смирнова

Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.smirnovaoa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0088-4075
SPIN-код: 3354-3232

 младший научный сотрудник, лаборатория нутрицевтики

Россия, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86

Алёна Викторовна Сергеева

Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова

Email: alen170rambler@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-1761-5372

ординатор

Россия, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86

Аслан Борисович Байчоров

Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова

Email: a.baychorov@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0003-0641-0572
SPIN-код: 8753-7717

кандидат медицинских наук, врач хирург отделения колопротоктологии

Россия, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86

Список литературы

Дополнительные файлы