Screening methods for the nutritional status assessment in young children with an intestinal infection

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Питание ― важный компонент терапевтических мероприятий при различных заболеваниях детского возраста, поскольку в момент болезни ребёнок может испытывать затруднения с приёмом пищи и не получать соответствующее возрасту количество нутриентов [1]. Несвоевременная нутритивная поддержка оказывает негативное влияние на течение заболевания и может привести к развитию питательной недостаточности.

Питательная недостаточность ― это возникшее в результате дефицита энергетических субстратов, белков и микронутриентов нарушение баланса между необходимым организму количеством нутриентов и их фактическим поступлением [2].

Белково-энергетическая недостаточность у детей раннего возраста развивается достаточно быстро в силу физиологических и метаболических особенностей организма (быстрый активный рост, высокая потребность в нутриентах, морфофункциональная незрелость разных отделов пищеварительной системы) [3]. Нарушение питания в момент заболевания снижает эффективность проводимой терапии, увеличивает риск развития осложнений, повышает длительность госпитализации и ухудшает прогноз пациента [4].

Изменение обмена веществ при инфекционных болезнях у детей обусловлено повышением потребности организма в энергии и белково-энергетических субстратах. При этом от тяжести течения инфекции зависит развитие нутритивной недостаточности, что в первую очередь связано с развитием процессов гиперметаболизма и выраженного катаболизма белков. Попадание в организм инфекционного агента является инициирующим фактором, запускающим в организме ребёнка неспецифические процессы, характерные для стрессорных реакций любой этиологии (травма, инфекция, ишемия, гипоксия). Нутритивный статус пациента при этом характеризуется комплексным нарушением обмена белков за счёт катаболизма и усиленным расходом энергетических углеводно-липидных резервов и распадом тканевых белков [5].

Наиболее высокий риск развития нарушений нутритивного статуса существует у детей при острых кишечных инфекциях. У больных наблюдаются диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), что может затруднять питание естественным путём. Практикуемые ранее «водно-чайные» паузы и голодные диеты у детей раннего возраста являются опасной для здоровья практикой, потому что снижают адаптационный потенциал организма, возможности противоинфекционной защиты и интенсивность репаративных процессов. Специализированное энтеральное питание при острых кишечных инфекциях играет важную роль, так как позволяет восстановить баланс нутритивного статуса больного ребёнка, способствует поддержанию микробиоты кишечника и сокращает сроки течения кишечных инфекций [6].

Характер пищевого рациона больного и изменения нутритивного статуса являются важным фактором, определяющим выраженность воспалительного ответа, а также влияют на тяжесть течения заболевания и его длительность. Многолетние наблюдения показывают, что у многих детей, госпитализированных в стационары с различными патологиями (в том числе инфекционными), изначально имеются нарушения нутритивного статуса, вследствие чего происходит снижение компенсаторных возможностей организма и повышается риск тяжёлого течения болезни и развития осложнений. Именно поэтому важно оценивать состояние питания пациента при поступлении в стационар и в динамике лечебного процесса [7].

Многие методы оценки физического развития и нутритивного статуса используются в поликлинической практике, однако для детей, госпитализированных в стационары, необходимы методы оценки питательного статуса, не требующие специального оборудования. Выявление тяжёлых случаев нутритивной недостаточности не представляет труда для врачей, однако у детей с лёгкими или умеренными нарушениями питания могут возникать сложности в диагностике и клинической оценке их состояния в инфекционных стационарах.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Альбумин является наиболее распространённым белком в сыворотке крови человека. Он десятилетиями использовался в качестве показателя недостаточности питания у пациентов в клинически стабильных условиях [8]. Концентрация сывороточного альбумина снижается с возрастом примерно на 0,1 г/л в год, однако сам по себе возраст не является причиной выраженной гипоальбуминемии. Воспалительные состояния и, в частности, высокие концентрации цитокинов IL-6 и TNF-α были двумя основными факторами, вызывающими низкие уровни сывороточного альбумина [8].

Альбумин не может быть единственным биохимическим показателем при оценке питания из-за его недостаточной специфичности и длительного периода полураспада (приблизительно 20 дней) [9]. Концентрации сывороточного альбумина не только уменьшаются при снижении синтеза из-за воспалительных цитокинов, как упоминалось выше, или недостаточности функции печени, они могут снижаться как вследствие белковых потерь при нефротическом синдроме, так и через желудочно-кишечный тракт при энтеропатиях с потерей белка [10].

Преальбумин, называемый также транстиретином, является транспортным белком для гормона щитовидной железы, синтезируется печенью и частично катаболизируется почками. Концентрации преальбумина в сыворотке крови менее 10 мг/дл связаны с недостаточным питанием [11]. Основным преимуществом преальбумина по сравнению с альбумином является его более короткий период полураспада (два-три дня), что делает его более информативным маркером острых изменений состояния питания. Уровень преальбумина может быть повышен в условиях нарушения функции почек, терапии кортикостероидами или обезвоживания и снижен во время физиологического стресса, инфекции, дисфункции печени и чрезмерной гидратации [12].

Трансферрин является транспортным белком для ионов железа, а также участвует в острой фазе воспаления. Он имеет относительно длительный период полураспада (около 10 дней) и используется в качестве маркера состояния питания [13]. Уровень трансферрина повышается при почечной недостаточности [14]. Некоторые авторы сочли достаточным [15], а другие не отметили [16] эффекта данного белка в оценке питания. Трансферрин сыворотки повышался параллельно с преальбумином во время диетического вмешательства у тяжелобольных детей [17], однако остаётся открытым вопрос о его диагностической значимости при лёгких и умеренных нарушениях питания.

Общее количество лимфоцитов, а также скорость их созревания могут быть снижены у пациентов с недостаточным питанием, так что общая концентрация циркулирующих лимфоцитов падает до менее 1500/мм³ (контрольный диапазон 2000–3500) [18]. Такое снижение может служить доказательством нарушения белково-энергетического статуса, однако данный процесс не является специфичным, а сопутствующие заболевания и тяжёлая реакция на стресс также могут оказывать влияние на число лимфоцитов. Эти причины ограничивают использование общего количества лимфоцитов в качестве единственного маркера недостаточности питания, однако не исключают использование его в совокупности с другими клиническими данными [19].

МЕТОДЫ СКРИНИНГА НУТРИТИВНОГО РИСКА

В последние годы в мировой медицинской практике началось использование скрининговых методов нутритивного риска у детей в виде таких инструментов, как метод оценки риска недостаточности питания (STRONGkids), скрининг недостаточности питания в педиатрии (STAMP), универсальная шкала скрининга недостаточности питания (MUST), которые требуют оценки разных параметров, но при этом позволяют с большой вероятностью выявить больных с имеющимися нарушениями питания или спрогнозировать их развитие в течение госпитализации [20].

STRONGkids (Screening Tool for Risk of Nutritional Status and Growth): скрининговый метод оценки риска недостаточности питания

Простота и доступность методики STRONGkids позволяет использовать её врачам приёмного отделения инфекционных стационаров, потратив на скрининг недостаточности питания всего несколько минут [21].

Метод представляет собой опросник, по которому можно получить информацию о нутритивном статусе пациента, наличии сопутствующих или хронических заболеваний, особенностях пищевого рациона. Опросник состоит из 4 пунктов, где каждому пункту присвоена оценка 1–2 балла с максимальной общей оценкой 5 баллов:

1. Субъективная клиническая оценка (1 балл): Имеется ли у пациента нарушение питания, оцениваемое по субъективной клинической оценке (уменьшение подкожного жира, мышечной массы)?
2. Риск развития нарушений питания (2 балла): Протекает ли основное заболевание с риском нарушений питания? Предстоит ли пациенту хирургическое вмешательство?
3. Потребление и потери питательных веществ (1 балл): Присутствует ли один из следующих пунктов:

• частая диарея (>5 раз в день) и/или рвота (>3 раз в день) последние несколько дней;
• уменьшилось ли потребление пищи пациентом в течение последних нескольких дней перед поступлением (не включая голодание для плановой процедуры или операции);
• соблюдает ли пациент какую-либо лечебную диету;
• есть ли у пациента болевые ощущения, вследствие которых затруднено потребление пищи?

4. Потеря или медленный набор веса (1 балл): Есть ли ощутимая потеря веса у пациента в течение последних нескольких недель/месяцев и от начала заболевания? Достаточно ли ребёнок прибавляет в весе (для детей младше 1 года)?

Метод не требует антропометрических измерений, что повышает доступность его применения в отделениях инфекционных стационаров [22].

STAMP (Screening Tool For The Assessment Of Malnutrition In Paediatrics): инструмент скрининга недостаточности питания в педиатрии

Данная шкала состоит из 3 этапов, на которых определяют различные показатели и симптомы недостаточности питания:

1) наличие клинического диагноза, который может отразиться на питании пациента (кишечные инфекции, хирургические патологии желудочно-кишечного тракта);

2) оценка нутритивного статуса на момент осмотра;

3) оценка показателей веса и роста в соответствии с центильными таблицами.

Каждый этап оценивается суммарно до 3 баллов, при этом общая оценка отражает риск развития питательной недостаточности. Оценка 2 или 3 балла указывает на средний риск, а ≥4 баллов свидетельствует о высоком риске развития нарушений питания [23].

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): универсальная шкала скрининга недостаточности питания

Данная шкала была разработана многопрофильной консультативной группой по вопросам недоедания Британской ассоциации парентерального и энтерального питания. В ней используются три независимых критерия:

1) текущее состояние веса с использованием индекса массы тела;

2) непреднамеренная потеря веса (имеются доказательства того, что потеря веса на 5–10% может привести к физиологически значимым изменениям в функциях организма);

3) эффект острого заболевания, приводящий или вероятно приводящий к отсутствию приёма пищи в течение >5 дней [24].

Каждый параметр оценивается по шкале 0–2. На основании балла пациента относят к группе низкого (0), среднего (1) или высокого (≥2) риска недостаточности питания. Лица, отнесённые к группе среднего или высокого риска, должны иметь диетические рекомендации, разработанные с учётом индивидуальных особенностей пациента и степени риска питательной недостаточности. Это помогает определить, какие пациенты нуждаются в специальной диетической консультации, помощи в питании, стратегиях «еда в первую очередь» или дополнительных пероральных пищевых добавках [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременное выявление питательной недостаточности позволяет значительно улучшить прогноз пациентов с кишечными инфекциями и повысить качество оказываемой им медицинской помощи. Методы скрининга рисков развития питательной недостаточности позволяют уже на этапе приёмного отделения стационара выявить потенциально тяжёлых пациентов, что позволит в кратчайшие сроки скорректировать проводимую симптоматическую терапию и нутритивную поддержку. Скрининговый метод оценки нутритивного риска, предназначенный стать частью рутинной педиатрической практики, должен быть доступным и простым в применении, легко воспроизводимым, иметь высокие чувствительность и специфичность.

Необходимы дальнейшие клинические исследования по определению оптимального скринингового метода у детей раннего возраста в условиях инфекционного стационара.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. Ю.В. Ерпулева ― координация научного поиска, научное руководство при написании статьи; Р.Е. Румянцев ― поиск научной литературы, работа с международными источниками, перевод и адаптация текстов, написание текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. Yu.V. Erpuleva ― coordination of scientific search, scientific guidance when writing an article; R.E. Rumiantsev ― search for scientific literature, work with international sources, translation and adaptation of texts, writing the text of the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Yulia V. Erpuleva

Сhildren’s City Clinical Hospital № 9 named after G.N. Speransky

Email: j_stier@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8018-3366
SPIN-code: 7319-9906

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 29 Shmitovsky proezd, Moscow, 123317

Roman E. Rumiantsev

Сhildren’s City Clinical Hospital № 9 named after G.N. Speransky; The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: roman_rumyanzev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3683-8369
SPIN-code: 4149-1260
Russian Federation, 29 Shmitovsky proezd, Moscow, 123317; Moscow

References

Supplementary files