Perioperative infusion therapy

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Накопленный в анестезиологии и реаниматологии опыт со всей очевидностью свидетельствует о том, что инфузионная терапия была и остаётся основой лечения больных в критических состояниях и базисом периоперационного сопровождения в хирургии. История осмысленного применения жидкости при лечении пациентов с критической патологией берёт начало ещё во время эпидемии холеры в Англии в 1830-х годах [1], а дискуссии на тему выбора оптимального качественного и количественного состава переливаемой композиции продолжаются без малого уже два столетия. Множество исследований, посвящённых поиску «композиционной панацеи» в разные годы, имело своим результатом достаточно противоречивые клинические рекомендации, которые основывались на меняющихся актуальных представлениях о патофизиологии гиповолемии, различающихся способах сбора и статистической оценки полученных результатов.

В этой статье мы попытались актуализировать методики и средства современного инфузионного лечения в проекции авторского и коллективного опыта, к чему нас подтолкнуло именно отсутствие единомыслия в этом вопросе. В поиске устойчивого компромисса по методическому регламенту инфузионной терапии мы решили обсудить некоторые, как нам кажется, ключевые этапы эволюции «инфузионных» представлений, способных приблизить нас к таковому компромиссу посредством гносеологического анализа.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ ЭТАПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ: СМЕНА ПАРАДИГМЫ

В соответствии с законами познания, комплекс патофизиологических и патогенетических представлений о природе критического состояния определяет цели корригирующих мероприятий и контроля их эффективности. Это естественным образом приводит к усложнению экспертных схем клинического сопровождения пациентов. В начале истории лечебного использования жидкости существовала в основном эмпирическая методология определения тактики лечения, обусловленная в то время способами оценки уровня потерь жидкости и рутинной оценкой эффекта от её введения в организм. Таким образом, очень условно хронологию развития идеологии инфузионной терапии можно разделить на эмпирический и инструментальный этапы, имеющие достаточно стёртые границы, причём последний мы бы разделили на инвазивный и малоинвазивный подэтапы.

Волемическая «достаточность» и инфузионная терапия

В течение по крайней мере полувека заинтересованный наблюдатель мог видеть, как менялись критерии планирования и адекватности инфузии от сложнейших и наукоёмких инвазивных методов мониторирования до диагностической опоры на рутинные параметры, ещё недавно считавшиеся чисто ориентировочными. Смена предпочтительных способов определения лечебной тактики, скорее всего, имела рандомное происхождение, обусловленное обретением опыта мониторинга в реальных клинических условиях, без рафинированного аппаратурного оснащения и искушённых специалистов, способных пользоваться такой аппаратурой. При этом результаты лечения, с точки зрения доказательности, были вполне сравнимы как при усложнённой, так и рутинной методиках выбора опорных параметров инфузионной терапии. Если бы это было не так, то следовало признать, что неиспользование, например, инвазивного мониторинга состояния системы транспорта кислорода делает маловероятным оказание квалифицированной медицинской помощи. Стоит ли говорить о том, что именно таких категоричных публикаций, заявленных даже в разгар «инвазивного бума 80-х», нами найдено не было. С одной стороны, такого рода сравнительные оценки, по нашему мнению, были бы прямым нарушением вертикальных и горизонтальных деонтологических принципов взаимодействия с коллегами, работающими на клинических базах с рутинным оснащением и с пациентами, которым в силу обстоятельств приходится там лечиться. С другой стороны, сам принцип системного инвазивного мониторинга предусматривает сравнение полученных данных с рутинными параметрами, что сплошь и рядом выявляло достаточно высокую корреляцию массивов этих результатов. Таким образом, накопленные клинические данные, будучи проанализированы в соответствии с принципами доказательной медицины, позволили реабилитировать рутинные неинвазивные методики гемодинамического и волемического мониторирования в качестве корректных способов контроля современных схем инфузионного замещения.

В результате оценочного пересмотра корректности рутинного мониторирования сложилась гносеологическая коллизия, приведшая к превалированию утилитарной модели планирования инфузионного лечения, основанной прежде всего на количественной достаточности переливания жидкости, в том числе в периоперационном периоде лечения хирургических пациентов.

Что же касается самого принципа волемической «достаточности» инфузии, то в последние десятилетия отношение к нему менялось. Так, в 70-х и 80-х годах прошлого века вполне нормальной считали умеренную гиперволемию, которую мы бы назвали «номограммной», так как рассчитывали её исходя из соотношения идеализированного объёма циркулирующей крови и столь же умозрительных оценок потерь того самого объёма в результате прямых интраоперационных потерь крови, метаболических и транскапиллярных пассажей жидкости и прочих факторов, значение которых либо не доказано, либо не до конца изучено. Неудивительно, что сейчас при острой необходимости дискретной количественной оценки потери жидкости всё чаще прибегают к анализу интегральных параметров, являющихся результатом суммарного воздействия ряда факторов, в частности гравиметрическому анализу. Отметим лишь, что по понятным причинам гравиметрия имеет лишь ретроспективную ценность и не может быть применена для оценки компенсаторных резервов организма и планирования объёма лечения в периоперационном периоде. При этом в ряде публикаций, посвящённых проблемам коррекции критических состояний в хирургии, отмечают достоверную связь толерантности к волемической нагрузке различного качественного состава и прогноза заболевания. Неудивительно, что гиперволемическая гемодилюция, ранее считавшаяся целевым стандартом лечения хирургических больных в критических состояниях, таковой уже не признаётся, а в периоперационном периоде в плановой хирургии и вовсе может быть подменена схемой поддержания «нулевого баланса», возможно, с кардиовазотропной поддержкой, что находит своё отражение даже в актуальных методических рекомендациях и не является чем-то революционно новым в клинической практике.

Более консервативный или ограничительный подход к инфузионному сопровождению хирургических больных происходит из анализа многолетних массивов данных, что позволяет с достаточной достоверностью разделить патогенетические особенности протекания хирургической патологии и ятрогенные эффекты переливания корригирующих растворов. До тех пор, пока не существует альтернативы инфузионной терапии, необходимо минимизировать уже доказанные последействия её объёмной и качественной составляющей.

Известно, что смертность при септическом и геморрагическом шоке достоверно снижается при раннем начале заместительной терапии [2–4], хотя остаётся недостаточно изученным вопрос о влиянии скорости инфузии на этот важнейший показатель. Логично предположить, что высокий темп переливания может способствовать дальнейшему снижению смертности, однако это не совсем так ввиду риска перегрузки сердца с последующим снижением его производительности. Кроме того, существует риск проявления микрососудистых девиаций в виде транскапиллярного просачивания жидкости, послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии, острого повреждения почек и подобных последствий [1].

Профилактика постинфузионных осложнений во многом определяет цели и тактику возмещения периоперационного дефицита объёма циркулирующей крови. В соответствии с классическими представлениями первоочередной задачей инфузионной терапии является увеличение производительности сердца с последующим ростом уровня доставки кислорода к тканям и его потребления. Гемодинамическая реакция на инфузию описана уравнением Франка–Старлинга и иллюстрируется кривой линией зависимости производительности сердца и преднагрузки миокарда (рисунок).

 

Рис. Варианты кривых функции левого желудочка при высоких (1), нормальных (2) и сниженных (3) резервах гемодинамической компенсации.

 

Кривая состоит из 2 участков: вначале переливание жидкости приводит к соразмерному росту сердечного выброса, что продолжается вплоть до этапа, когда имеющийся уровень волемии не начинает превышать сократительную способность миокарда, и продолжение переливания жидкости вызывает рост преднагрузки без дозозависимого роста насосной функции сердца. Таким образом, развивается гемодинамическая перегрузка, носящая тем более отсроченный и менее выраженный характер, чем выше резервные возможности сердца, варьирующие в графическом представлении от высоких (кривая 1 на нашем рисунке) до нормальных (кривая 2) и сниженных (кривая 3). Другими словами, до определённого предела прирост сердечного выброса, ударного объёма или соответствующих удельных показателей при различных компенсаторных возможностях гемодинамики прямо пропорционален конечному диастолическому давлению в левом желудочке, определяемому по уровню центрального венозного давления или лёгочного давления заклинивания. Предел прироста производительности регламентируется рядом факторов.

Во-первых, это исходный уровень волемии. В периоперационных ситуациях это может быть как сопутствующая экстренным операциям и вмешательствам по срочным показаниям гиповолемия, так и нормоволемия в плановой хирургии, причём в последнем случае проводят целый ряд мероприятий по профилактике гиповолемии, включающий даже пероральный приём «прозрачных» жидкостей незадолго до операции [5, 6]. Во-вторых, это индивидуальный резерв гемодинамического звена транспорта кислорода, многофакторная величина, формируемая в том числе за счёт привычных для данного пациента волемически-насосных отношений: например, по мере старения в организме снижается как производительность сердца, так и объём циркулирующей крови, изменяется податливость кровеносных сосудов. В-третьих, это количество, качество и скорость переливаемой жидкости, причём значение этого фактора тем выше, чем ниже гемодинамический резерв у конкретного больного.

Во взаимодействие с указанными тремя факторами может вступать любой из патофизиологических механизмов манифестации основной патологии, что, в конечном счёте, определяет степень индивидуальной толерантности к волемической нагрузке как функциональной модели сердечной недостаточности, оценить которую необходимо на этапе планирования инфузионного сопровождения во избежание критического роста преднагрузки во время лечения вплоть до отёка лёгких и превращения инфузионной терапии из лечебного фактора в патогенетический. Кроме того, в ходе эволюции критического состояния компенсаторные резервы миокарда у одного и того же пациента могут изменяться; соответственно, будет меняться толерантность к жидкостной нагрузке, что позволяет даже говорить об относительной или абсолютной гиповолемии в пределах конкретного клинического наблюдения.

Принимая во внимание то, что инфузионную толерантность определяет совокупность ряда факторов, дискретное изучение которых может с трудом поддаваться перспективному анализу, в начале 70-х годов прошлого века M.H. Weil и R.J. Henning [7] предложили изящный и при этом объективный способ оценки текущего резервного состояния гемодинамики. Это была проба с волемической нагрузкой, когда в систему верхней полой вены производили болюсную инфузию жидкости и регистрировали динамику показателей преднагрузки и производительности сердца. Такой принцип мониторирования отлично зарекомендовал себя и продолжает применяться на протяжении длительного времени [8], что для медицины критических состояний ― явление нечастое.

Показания к проведению и трактовка результатов волемической пробы вполне соответствуют утилитарности методики. Многократно доказано, что если у больного исходно снижено центральное венозное или лёгочное давление заклинивания и, следовательно, минимален риск перегрузки объёмом, нет необходимости ужесточения требований к жидкостному протоколу, а инфузию следует производить по принятым для конкретного препарата фармакологическим правилам. Центральное венозное давление ниже 5 мм рт.ст. позволяет предположить достоверно положительный ответ на инфузию у 80% больных и только у 40–50% ― если этот показатель 6 мм рт.ст. или выше [9]. Либерализация же инфузионной тактики недопустима у больных с исходно завышенными показателями преднагрузки и гиподинамическим состоянием гемодинамики, а также при скомпрометированности дыхательной системы, например при респираторном дистресс-синдроме, а также в ожидании значительной интраоперационной кровопотери и пропорционального её замещения.

Важно отметить, что само по себе значение выбранного параметра преднагрузки или постнагрузки миокарда, да ещё и находящееся в пределах субнормальных девиаций, не свидетельствует о состоятельности резерва гемодинамики. Необходимо соотносить оба показателя в исходной точке и через 1 мин после завершения инфузии болюса [10]. Должны существовать и существуют некие граничные условия проведения волемической пробы. Для пациентов обсуждаемой категории норма введения тестового кристаллоидного раствора в течение 5–10 мин составляет около 4 мл/кг [11]. Изменение времени и объёма пробы достоверно снижает её информативность [8, 12]. Исключением является мини-нагрузочная проба в 100 мл за 1 мин, которую проводят для ускорения предоперационной подготовки [13]. Параметры преднагрузки определяют инвазивно, поэтому в качестве ориентира можно использовать данные, полученные в абсолютных цифрах. Производительность сердца чаще определяют с помощью косвенных неинвазивных методик. Полученные при этом цифры могут различаться в зависимости от программных особенностей обсчёта конечного результата на разных типах аппаратуры, поэтому гемодинамическую реакцию на волемическую пробу проще оценивать в процентном соотношении к исходному состоянию через 1 мин по её завершении: считают, что прирост производительности сердца в описанных стандартных условиях должен быть 10% и более [10, 14].

Состав инфузионной терапии

Если проба с волемической нагрузкой позволяет определиться с объёмом инфузионного сопровождения периоперационного периода, то поиски чётких критериев выбора качественной составляющей лечения ещё продолжаются [1]. Определённое единодушие исследователей и клиницистов существует лишь при определении лечебной тактики в вопросе приоритета кристаллоидных растворов, в частности коллоидных. Несмотря на то, что включение последних в схему лечения, по существующему мнению, может улучшать прогноз септических состояний [15], большинство исследований преимуществ коллоидных растворов над кристаллоидными не подтверждает [16]. В то же время статистическую строгость при сравнении различных авторских результатов анализа применения кристаллоидов нарушают особенности рандомизации по нозологическим признакам и фармакологическим характеристикам используемых препаратов. Последнее обстоятельство может быть объяснено тем, что препараты со сходным физико-химическим составом близки и по фармакологическим качествам. Квалифицированный персонал вполне способен достичь условно сходных лечебных целей инфузии различными препаратами и их сочетанием, а так называемое в свободном переводе «правило большого пальца», т.е. умозрительное и субэмоциональное заключение об эффективности замещения, почти обрело статус стандарта в повседневной клинической практике. Особо следует отметить, что это «правило» лишено черт схоластичности: оно, скорее, основывается на утилитарной доказательности и вполне может служить основой для вынесения тривиальных суждений о ходе проводимых лечебных мероприятий.

Различие физико-химических свойств кристаллоидных растворов, вероятно, можно использовать для более тонкой рационализации инфузионной терапии, как, впрочем, и изучение взаимосвязи ионной композиции растворов, допустимой скорости их введения и наиболее распространённых осложнений. Так, применительно к периоперационному периоду, чаще всего сравнивают фармакодинамические особенности кристаллоидных растворов, которые можно отнести к изотоническим: физиологический раствор и сбалансированные солевые, Плазма-Лит 148 (ПЛ148), Плазма-Лит А (ПЛА), Рингера лактат (Рл) и подобные композиции [17]. Объединённые в подгруппу сбалансированные кристаллоиды отличаются по составу, и отличие это в условиях критического состояния может приобретать повышенное лечебно-прогностическое значение, хотя во многих современных работах их эффективность сравнивают напрямую, без учёта синтетических особенностей. Чтобы понять, как могут различаться инфузионные эффекты сбалансированных кристаллоидных сред, достаточно отметить вариацию показателя рН у ПЛ148, Рл и ПЛА, составляющего 5,5; 6,5 и 7,4 соответственно. Кто-то из учёных видит в различии химического состава сравниваемых препаратов препятствие для корректного сравнения клинических наблюдений [1], а кто-то, напротив, открывает в таком различии дополнительную и парадоксальную, на первый взгляд, возможность рандомизации за счёт демпфирования характеристик метаболического профиля в группах наблюдений с различными нозологиями [18–21].

В ряде проспективных, статистически выдержанных исследований определено небольшое, но значимое снижение риска почечного повреждения в ходе корригирующей терапии изотоническими растворами в сравнении со сбалансированными солевыми у хирургических больных [22–24], что может быть связано с большей способностью изотонических кристаллоидов улучшать функции почек, нормализовывать вазомоторные реакции и тонус гладкой мускулатуры, особенно на фоне органной воспалительной реакции, подразумевающей значимые объёмы восполнения.

При малообъёмной периоперационной инфузионной терапии различия между изотоническими и сбалансированными типами кристаллоидных растворов могут быть не столь значимы. Так, на клиническом материале, включающем наблюдение за 2278 (!) пациентами, частота нарушений функции почек была одинакова при обоих типах базовых инфузий [18]. В другом исследовании, основанном на анализе уже 15 802 клинических наблюдений, отмечено, что при использовании сбалансированных солевых растворов разнопричинная смертность была ниже, и показания к почечной заместительной терапии отмечали реже [19].

В некоторых работах, результаты которых могут быть применены к периоперационной инфузионной терапии, были исследованы вариации скорости введения кристаллоидов на материале более чем 10 000 наблюдений, основным требованием к нозологическому включению в которые была потребность в умеренном (около 1,2 л) инфузионном замещении. Коррекцию гиповолемии проводили как ПЛ148, так и физиологическим раствором со скоростью 333 и 999 мл/ч, при этом изучали 90-дневную выживаемость, количество случаев острого почечного повреждения и ренальной заместительной терапии в обеих скоростных популяциях, а также при различных кристаллоидных композициях [20, 21]. Так, 90-дневная выживаемость статистически достоверно не отличалась во всех группах сравнения и при статистическом ранжировании разных нозологических форм, за исключением 500 больных с нейротравмой головного мозга: в этой популяции в подгруппе наблюдений с использованием сбалансированных солевых растворов выживаемость была достоверно ниже [20].

Практическая значимость обсуждаемых результатов высока уже потому, что получены они в течение короткого времени в 75 (!) разных отделениях анестезиологии-реаниматологии Северной и Южной Америки с привлечением большого и рандомизированного статистического массива. Авторам удалось статистически абстрагироваться от объёмов инфузионного лечения, продолжающегося за пределами периоперационного периода, выделив в качестве референсной точки 1-е сутки после операции, что объясняет столь небольшой, в среднем 1,2 л, исследовательский объём инфузии. Так или иначе, различий в осуждаемых группах сравнения фактически не было, а способы статистической обработки и рандомизации не вызывают ни сомнений, ни дискуссий.

Результаты о сравнимой, если не идентичной, эффективности кристаллоидных растворов с различным ионным составом в периоперационном сопровождении хирургических больных со средней и умеренной тяжестью исходного состояния вряд ли можно распространить на нозологии с более тяжёлым течением, при которых объём корригирующей терапии может быть значительно выше. При необходимости изначально кратного возмещения дефицита объёма циркулирующей крови или персистирующем его нарастании результаты сравнения инфузионных сред могут быть иными, что, впрочем, выходит за пределы настоящего обсуждения, по результатам которого можно сделать некоторые выводы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Концепция инфузионного восполнения вообще и периоперационной корригирующей терапии в частности за последние годы прошла идеологическую эволюцию от стремления к гиперволемической гемодилюции до ограничения объёма переливания жидкости рамками разумной достаточности. Достигается это путём индивидуализации объёмных характеристик лечения на основании современных и испытанных временем критериев, таких как нагрузочная проба.

За два десятилетия сравнения изотонических и сбалансированных кристаллоидных растворов целостной картины клинических рисков применения тех и других не сложилось. Последние исследования, основанные на аналитике умеренных разноскоростных инфузий кристаллоидов разного ионного состава, показали, что риски почечного повреждения и иных распространённых осложнений при переливании всех типов препаратов в широком нозологическом спектре незначительны и сравнимы, за исключением пациентов с оперируемой нейротравмой, которым лучше вводить изотонические растворы.

В анестезиолого-реанимационной практике существует мнение популярного в настоящее время эмпирически-доказательного плана, что сбалансированные солевые растворы предпочтительнее изотонических при более высокой степени тяжести больных, но это мнение не является априорным и требует дополнительных исследований с целью верификации выбора.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. Е.И. Скобелев ― аналитическая работа, написание статьи; И.Н. Пасечник ― написание статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

About the authors

Evgeny I. Skobelev

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Author for correspondence.
Email: 89037778864@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2815-5277
SPIN-code: 8951-9550

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Igor N. Pasechnik

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: pasigor@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-8121-4160
SPIN-code: 4433-1418

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files