Том 2, № 2 (2021)

Обоснование. Давно доказана польза раннего начала перорального питания в послеоперационном периоде, однако в хирургии пищевода всё ещё отдают предпочтение другим способам нутритивной поддержки после эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Цель исследования ― сравнить эффективность, безопасность и нутритивный статус пациентов после субтотальной эзофагэктомии и одномоментной пластики пищевода желудочной трубкой при начале перорального и полного парентерального питания в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование. Всем пациентам (n=60) выполнили эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудочной трубкой. До операции и в 1; 3; 6-й послеоперационные дни осуществляли оценку результатов лечения, частоты и характера осложнений, а также антропометрических и лабораторных показателей нутритивного статуса.

Результаты. В исследование включили пациентов без высокого риска развития нутритивной недостаточности. Больных разделили на две группы: пациенты основной группы (n=30) получали раннее (с первого послеоперационного дня) пероральное питание; пациенты контрольной (n=30) ― классическую схему нутритивной поддержки (полное парентеральное питание в течение 4 послеоперационных дней). В основной группе отмечены достоверно более раннее отхождение газов (2 дня против 4 в группе контроля, р=0,000042) и появление стула (3 дня против 5 в группе контроля, р=0,000004) после операции, а также тенденция к снижению длительности послеоперационной госпитализации (8 дней против 9 в группе контроля, р=0,13). Раннее пероральное питание не влияло на частоту (46,6 против 53,3% в группе контроля, р=0,66) и характер послеоперационных осложнений. При анализе показателей нутритивного статуса отмечено влияние начала раннего перорального питания на концентрацию преальбумина в сыворотке крови, уровень которой достоверно снижался на 3-й послеоперационный день (0,17 против 0,2 в группе контроля, р=0,03) в связи с невозможностью восполнения суточной нормы калорий в первые дни после операции. На 6-й послеоперационный день концентрация преальбумина была сопоставимой в обеих группах. Других достоверных отличий между группами не было.

Заключение. Раннее пероральное питание после эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой безопасно, т.к. не увеличивает частоту несостоятельности анастомоза и других осложнений. При оценке нутритивного статуса отмечено снижение уровня преальбумина на 3-й послеоперационный день при начале раннего перорального питания.

Кислород является основным регулятором метаболических процессов в организме не только в контексте нормальной физиологии, но и при развитии различных критических состояний.

В последние годы проблема патогенеза целого ряда заболеваний органов и систем обогатилась знанием механизма повреждения клеточных структур. Основным фактором повреждения оказался кислород — тот самый кислород, из-за недостатка которого возникает гибель клеток. Выяснилось, что так называемые активные формы кислорода, имеющие неспаренный электрон, обладают биологическим эффектом, который в зависимости от концентрации может быть регуляторным или, наоборот, токсическим. Соответственно, пробудился интерес и к соединениям, которые в обычных условиях предотвращают токсическое действие активных форм кислорода, — антиоксидантам. Сегодня общепризнано, что окислительный стресс играет важную, если не ключевую роль в патогенезе критических состояний. Таким образом, с одной стороны, избыточная продукция свободных радикалов рассматривается как одно из проявлений защитной реакции организма на воздействие различных факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности (инфекции, травмы, токсины, ионизирующее излучение, физическое напряжение, переохлаждение, гипоксия, различного вида стрессы), с другой ― повышенная продукция свободных радикалов достаточно быстро приводит к необратимым повреждениям: разрушению мембран эритроцитов с последующим гемолизом, превращению гемоглобина в метгемоглобин, повреждению ДНК, десенситизации рецепторов плазматических мембран, инактивации различных гормонов и ферментов, в том числе ферментов антирадикальной и антиперекисной защиты.

Проблема использования кислорода при критических состояниях в настоящее время широко обсуждается в периодической литературе с акцентированием внимания на его концентрациях, применяемых у пациентов как в операционных, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Кислород, используемый в процессе интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности и гипоксии, должен иметь определённый диапазон значений концентрации. Токсические эффекты кислорода могут проявляться при его длительном использовании в высоких концентрациях, что обусловливает не только его прямой токсический эффект на лёгкие, но и активацию свободнорадикального окисления и избыточной продукции активных форм кислорода.

В обзоре изложены современные данные о физиологической роли кислорода, его участии в процессах метаболизма на фоне воспаления, гипоксии и в условиях активации процессов свободнорадикального окисления. Современный подход к оксигенотерапии и представленные в обзоре данные исследований призывают относиться к кислороду как к лекарственному препарату во избежание проявлений его токсических эффектов.

Сбалансированный рацион питания и приём высокобелковых специализированных пищевых продуктов играет ключевую роль в расширении адаптационного потенциала спортсменов и влияет на эффективность тренировочного процесса. Однако не всегда рацион питания, составленный из традиционных пищевых продуктов, может обеспечить адекватное высоким физиологическим потребностям спортсменов поступление белка, в связи с чем в ряде случаев целесообразно введение высокобелковых специализированных пищевых продуктов.

Специализированные продукты для спортсменов подразделяются в зависимости от компонентного состава и индивидуальных физиологических потребностей спортсмена с учётом спортивной специализации и фазы спортивного цикла на высокобелковые, белково-углеводные, углеводно-белковые, высокоуглеводные; напитки углеводно-минеральные, изотонические, гипотонические, а также биологически активные добавки к пище.

В статье представлены основные принципы применения специализированных пищевых продуктов в питании спортсменов. Приводится краткая характеристика белковых компонентов, наиболее часто используемых в составе данной группы продукции. Показано, что приём высокобелковых специализированных пищевых продуктов, сочетающих различные виды белков, обеспечивает не только максимальную скорость восстановительных процессов, но и стимулирует анаболические реакции, направленные на увеличение мышечной массы тела, влияя тем самым на повышение спортивной результативности.

Медико-биологическое обоснование при разработке рецептур инновационных специализированных пищевых продуктов, основным компонентом которых является белок, должно быть ведущим фактором в использовании сырьевой и технической базы для эффективного применения в системе подготовки спортсменов.

Периоперационное инфузионное сопровождение хирургических пациентов является основным и безальтернативным элементом лечения, при этом тактика инфузионной терапии продолжает оставаться предметом изучения.

Точки зрения об оптимальном количественном и качественном составе переливаемой пациентам жидкости подвергаются пересмотру по мере эволюции представлений о патогенезе критических состояний. Основу патогенетического анализа компенсаторных возможностей гемодинамики как точки приложения инфузионного лечения ранее составляли преимущественно методики инвазивного мониторирования, сменяемые в последние годы контролем рутинных параметров с доказанным высоким корреляционным соответствием. В актуальных исследованиях, посвящённых проблемам инфузионной коррекции гемодинамических отклонений, наиболее обсуждают вопросы применимости изотонических и сбалансированных полиионных кристаллоидов, реже коллоидных растворов в различных клинических ситуациях, причём результаты таких исследований не всегда позволяют однозначно определиться с выбором инфузионных сред, а иногда просто малосравнимы. Часть исследователей ратует за применение изотонических кристаллоидов, другие доказывают лучшую эффективность сбалансированных солевых растворов. При объёмах лечения, соответствующих периоперационному периоду, в большинстве работ различий в эффективности основных композиционных групп кристаллоидов вообще не отмечают. Причину этого мы видим в особенностях способов рандомизации, когда статистические ограничения не позволяют избежать дискретного анализа данных: их сравнительная группировка происходит по принципу выбора целевого параметра, а все остальные относят к вспомогательным или второстепенным. Сгладить противоречивость результатов таких исследований, как нам кажется, могло бы привлечение массивов данных, полученных в реальной клинической практике в результате сочетания локальных теоретических и эмпирических представлений о корригирующих схемах лечения, соотнесённых с их эффективностью, тем более что в распоряжении клиницистов есть проба с волемической нагрузкой, позволяющая предугадывать гемодинамическую реакцию организма пациента на инфузию и набор рутинных параметров для более тонкой индивидуальной настройки терапии.

В анестезиолого-реанимационной практике существует мнение популярного в настоящее время эмпирически-доказательного плана, что сбалансированные солевые растворы предпочтительнее изотонических при более высокой степени тяжести больных, но это мнение не является априорным и требует дополнительных исследований с целью верификации выбора.