Homonymous hemianopia and visual neglect: I — phenomenology, diagnosis

Full Text

Список сокращений

ГГ ― гомонимная гемианопсия

FEF (frontal eye field) ― фронтальное поле зрения

IPS (intraparietal sulcus) ― внутрипариетальная борозда

SPL (superior parietal lobule) ― верхняя теменная долька

TPJ (temporoparietal junction) ― височно-теменной узел

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение зрительных функций и зрительного восприятия, по разным оценкам, развивается в 25–80% случаев правополушарного инсульта [1–3]. Гемианопсия и одностороннее пространственное игнорирование (синдром неглекта) являются наиболее распространёнными постинсультными зрительно-пространственными нарушениями [4]. Гемианопсия ― частичная потеря полей зрения в обоих глазах, которая возникает при повреждении зрительных путей в постхиазмальной области. Синдром неглекта ― нарушение осознания пространства, при котором пациенты не воспринимают стимулы, находящиеся в контралатеральном поражению мозга полуполе пространства. В связи со схожестью проявления их симптомов медицинским специалистам часто требуется установить дифференциальный диагноз между этими двумя расстройствами. Так, по результатам опроса, проведённого в Дании в 2018 г. среди клинических специалистов, оценивающих наличие неглекта у постинсультных больных, 92% респондентов заявили о необходимости постановки дифференциального диагноза именно между неглектом и гемианопсией [5].

В данной статье, которая является первой частью литературного обзора, посвящённого гомонимной гемианопсии и неглекту, мы рассмотрим феноменологию данных нарушений, основные различия, которые их характеризуют, их влияние на повседневную активность пациента, а также способы их диагностики.

Критерии поиска и включения литературных источников

Для отбора литературных источников был использован поиск по следующим ключевым словам и их комбинациям на русском и английском языках: «гомонимная гемианопсия» (hemianopia), «неглект» (hemispatial neglect), «инсульт» (stroke), «диагностика» (diagnostic), «айтрекинг» (eye tracking) в базах данных PubMed, Google Scholar, Cochrane. В результате было отобрано 89 источников. Глубина поиска составила 20 лет. Кроме того, были использованы 6 источников, датированные более ранним периодом (1979–1997), поскольку они содержат концептуальную информацию в рамках настоящего обзора.

Критерии включения: обзоры литературы, оригинальные статьи, метаанализы, клинические руководства и рекомендации; публикации с полным текстом на английском и русском языках. Критерии исключения: публикации низкого методологического качества, материалы конференций.

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ГОМОНИМНОЙ ГЕМИАНОПСИИ

Гемианопсия является частичной потерей полей зрения в обоих глазах, которая возникает при повреждении зрительных путей в постхиазмальной области (зрительного тракта, наружного коленчатого тела, зрительной лучистости, стриарной коры) и наблюдается у 8–25% пациентов, перенёсших инсульт [6, 7]. Может наблюдаться полное выпадение половин полей зрения (гомонимная, гетеронимная гемианопсия), а также частичное (квадрантная гемианопсия, гемианопическая скотома). Наиболее частой формой гемианопсии после перенесённого инсульта является гомонимная гемианопсия (ГГ) (54%) [7, 8] ― дефект поля зрения, который состоит в полной или частичной слепоте в одноимённых полях зрения с левой или правой стороны обоих глаз, обычно вызываемый инфарктом в контралатеральном полушарии головного мозга. Так, у пациентов с левосторонней гемианопсией, развившейся вследствие правополушарного инсульта, выпадает левая половина зрительного поля. Данная симптоматика ГГ наиболее схожа с синдромом неглекта.

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ НЕГЛЕКТА

Одностороннее пространственное игнорирование (неглект, односторонний пространственный неглект, гемипространственный неглект, гемипространственное сенсорное невнимание) ― нарушение осознания пространства, при котором пациенты не воспринимают информацию и не реагируют на различные стимулы или условия, возникающие со стороны, контралатеральной стороне поражения головного мозга, даже если нет элементарных нарушений сенсорной или моторной функции [9, 10].

Хотя частота левополушарных инсультов составляет 54%, что больше, чем правополушарных (43%), частота пространственного игнорирования непропорционально выше после правостороннего инсульта [11]. Общее наличие синдрома неглекта составляет до 82% у пациентов после инсульта, при этом в среднем у 50% пациентов остаются проявления игнорирования в одной из модальностей [12, 13]. Развитие неглекта положительно коррелирует с возрастом пациента, в котором произошёл инсульт, и не связано с половыми различиями или ведущей рукой [14].

Синдром неглекта относят к феноменам оптико-пространственной агнозии, которая возникает при одностороннем поражении корковых структур задних отделов больших полушарий [15]. Оптико-пространственная агнозия ― один из типов зрительной агнозии, для которой характерны нарушения зрительного восприятия при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). Помимо зрительной агнозии выделяют слуховую, обонятельную, вкусовую, тактильную.

Неглект представляет собой гетерогенный синдром и может быть определён по нескольким классификациям. Во-первых, выделяют виды: сенсорное (input) и моторное (output) игнорирование. Сенсорное игнорирование может быть зрительным, определяемым как неспособность обнаруживать стимулы, представленные в контралатеральном поле зрения [16], или слуховым, определяемым дефицитом внимания к звукам или словесным стимулам из контралатерального пространства [17], тактильным [18] и даже обонятельным [18]. Важным признаком проявления сенсорного неглекта является феномен угасания ― утрата способности реагировать на зрительные, слуховые, тактильные стимулы при одновременной стимуляции обоих полей зрения, обоих слуховых каналов, обеих сторон тела, при этом реакция на одиночной стимул, даже с контралатеральной стороны, может сохраняться [19]. Пространственный дефицит пациентов наиболее очевиден в конкурентных ситуациях, когда информация, направленная в сторону «хорошей» ипсилатеральной стороны, доминирует над информацией, которая в противном случае была бы опознана в контралатеральной стороне.

Моторное игнорирование может быть разделено на два подвида, обозначенные E. Bisiach и соавт. [20]: (1) нарушение спонтанного движения контралатеральной конечности и (2) специфический дефицит направленности с нарушением движения в контралатеральную сторону [20, 22]. Кроме того, выделяют репрезентативное игнорирование [10], которое касается воображаемого пространства, ― игнорирование внутренних представлений, потеря или искажение ментальных образов, дефицит пространственной памяти и репрезентации информации [23].

В соответствии с областями пространства можно выделить персональный (пространство тела), периперсональный (пространство в пределах досягаемости рук) и экстраперсональный (дальнее пространство, за пределами досягаемости рук ― игнорирование окружающей среды) типы игнорирования [2, 24, 25].

Более того, неглект можно классифицировать как аллоцентрическое игнорирование (объектно-ориентированное), характеризующееся неспособностью воспринимать противоположную сторону отдельного стимула независимо от его местоположения в пространстве, и эгоцентрическое (ориентированное на зрителя) игнорирование, характеризующееся невниманием к любым стимулам, расположенным в пространстве, противоположном поражённому полушарию [26, 27].

Нарушения в поведении и эмоционально-личностной сфере при неглекте

Проявления синдрома неглекта с большей долей вероятности вызывают анозогнозию (отсутствие критической оценки больным своего дефекта), проявляющуюся в когнитивной и двигательной сферах [28]. Достаточно часто возникают также специфические нарушения в эмоционально-личностной и поведенческой сферах. Для таких больных характерно снижение критики, приподнятое настроение, сочетающиеся с отсутствием какой-либо спонтанной активности [29]. В.Н. Григорьева и Т.А. Сорокина [28] сообщают о специфической регуляторной дисфункции, сходной с «лобным» синдромом, сочетающейся с синдромом неглекта и анозогнозией. Помимо повреждения коры, синдром неглекта можно рассматривать как синдром разъединения, который создаёт гипофункцию большой сети связанных областей мозга, особенно в правой лобно-теменной сети [30]. Больной самодистанцируется от выполнения каких-либо обязательств (самообслуживание, выполнение коррекционных заданий по поручению психолога и пр.), перекладывает их на окружающих его родственников или медперсонал. Задания, оставляемые психологом или другими специалистами, как правило, не выполняются, хотя при предшествующем общении пациент может выглядеть крайне заинтересованным в их выполнении [31].

Функциональная анатомия неглекта

Функциональная анатомия синдрома неглекта представляет собой отдельный интерес. На данный момент известно, что за процессы внимания в сети ориентирования у человека отвечают в основном теменная доля и веретеновидная извилина, а также частично лобные доли, верхнее двухолмие и подушка таламуса [32]. В работе M. Corbetta и G.L. Shulman [33] описаны теменные, височные и лобные области мозга, функционирующие в контексте двух систем (дорсальной и вентральной), связанных с ориентацией человека на внешние стимулы. Дорсальная система включает в себя фронтальное глазодвигательное поле (frontal eye field, FEF), интрапариетальную борозду (intraparietal sulcus, IPS) вместе с верхней теменной долькой (superior parietal lobule, SPL) и активна во время перемещения целенаправленного внимания на внешние стимулы; вентральная система ― область височно-теменного узла (temporoparietal junction, TPJ) ― активна как часть сети, идентифицирующая сенсорные события. Эта сеть асимметрична и имеет правую латерализацию: считается, что между полушариями эта функция неравномерно распределена из-за того, что правое полушарие опосредует внимание как к левой, так и к правой половине пространства и тела [34], а левое ― только к правой половине. Это означает, что поражения левой теменной коры, как правило, компенсируются за счёт неповреждённого правого полушария, а поражения правой ― не компенсируются. В недавней работе C. Sperber с соавт. [35] конкретизируется, что именно повреждения в корковой пересильвиевой лобно-височно-теменной сети значимо коррелируют со степенью тяжести неглекта. В работе M. Chechlacz с соавт. [36] удалось показать специфичность областей, вовлечённых в разные типы неглекта: аллоцентрический неглект связан с повреждением задних областей коры головного мозга (задняя верхняя височная борозда, угловая, средняя височная и средняя затылочная извилины), а эгоцентрический ― с большим повреждением передней коры головного мозга (средняя лобная, постцентральная, супрамаргинальная и верхняя височная извилины) и повреждением подкорковых структур; повреждения IPS и TPJ связаны с обеими формами неглекта. Таким образом, различные области коры контролируют внимание в пространстве (используя эгоцентрическую систему отсчёта) и внутри объектов (используя аллоцентрическую систему отсчёта), в то время как общие области коры (TPJ, IPS) и общие пути белого вещества поддерживают взаимодействия между различными областями коры. Кроме того, в работе M. Rousseaux с соавт. [37] было показано, что разные области коры связаны с разными подтипами неглекта относительно областей пространства. Периперсональный неглект связан с поражением верхней височной и нижней теменной извилин с вовлечением подкорковых структур. Персональный неглект возникает в основном после поражения соматосенсорной коры и в меньшей степени ― верхней височной борозды. Это иллюстрирует неоднородность неглекта как симптома.

СПОНТАННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРИ ГОМОНИМНОЙ ГЕМИАНОПСИИ И НЕГЛЕКТЕ

У части пациентов данные расстройства могут компенсироваться или спонтанно исчезнуть в раннем восстановительном периоде. Спонтанное восстановление полей зрения после ГГ происходит в первые 2–3 мес после инсульта у 50% пациентов [38], а после 6 мес спонтанное восстановление уже крайне маловероятно [39]. Спонтанное восстановление после неглекта происходит в основном в первые 3–4 мес после инсульта у 60–70% пациентов [40], а в хроническом виде неглект остаётся примерно у 15% людей с правым и у 5% с левополушарным инсультом [41]. Может улучшаться в течение первых 3 мес и постинсультное ипсилатеральное отклонение взора, параллельно с более симметричным и широким полем зрения пациента [42]. Имеются также данные, что при наличии наложенного состояния (и неглекта, и ГГ), влияние ГГ со временем ослабевает, и у пациента наблюдаются только симптомы неглекта [43].

ВЛИЯНИЕ НА ПОВСЕДНЕВНУЮ АКТИВНОСТЬ

И ГГ, и неглект являются негативными прогностическими факторами для успешного постинсультного восстановления [40, 44]. Нарушение зрительного восприятия, если обратиться к Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, влияет на функции и структуру тела, что в свою очередь вызывает ограничения в активности и уровне участия в повседневной жизни [45]. Зрительные расстройства приводят к длительной госпитализации, повышенному риску падений и травм, затруднённому возвращению к самостоятельной жизни и уходу за собой [46, 47], а также к депрессивным симптомам [48, 49]. Кроме того, в реабилитационном процессе данные расстройства создают дополнительную нагрузку на лиц, осуществляющих уход [50], а большинство пациентов не возвращаются к трудовой деятельности, что также создаёт огромное финансовое бремя и составляет значительную долю расходов государства и семьи на лечение инсульта [51]. Таким образом, у неглекта и ГГ имеются значительные физические, социальные, эмоционально-поведенческие, а также экономические последствия.

Исследователи обычно не делают акцента на том, какое из зрительных расстройств сильнее влияет на повседневную жизнь пациентов, однако в одной из работ показано, что наличие неглекта оказывает более серьёзный эффект на недееспособность пациентов спустя год после инсульта [52]. Аллоцентрический неглект сильнее нарушает жизнедеятельность пациента, чем эгоцентрический [53], а сочетание этих форм неглекта приводит к ещё большей дисфункциональности состояния пациента [54].

Кроме того, неглект может быть ассоциирован с левосторонней гемианопсией, что ещё больше затрудняет их дифференциацию [55–57], отражает более обширные повреждения мозга, приводит к хроническому течению неглекта и особенно тяжёлому восстановлению утраченных функций [43, 58, 59].

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ГОМОНИМНОЙ ГЕМИАНОПСИЕЙ И НЕГЛЕКТОМ

Поскольку оба расстройства связаны с неспособностью воспринимать или обрабатывать информацию из контралатерального зрительного поля, дифференциация часто бывает проблематичной, особенно на ранней стадии, однако она является важной как для прогноза состояния пациента, так и для планирования дальнейшего лечения [42]. Главное морфофункциональное различие между ГГ и неглектом заключается в первичной потере сенсорной информации, приходящей по зрительным путям при ГГ, в то время как при неглекте зрительные пути остаются сохранными, а нарушения возникают в корковых ассоциативных областях, связанных с процессами внимания [35]. Другими словами, неглект характеризуется именно невниманием к контралатеральному полупространству, которое не зависит от направления взора пациента, тогда как ГГ представляет собой фактическое выпадение контралатерального поля зрения, которое может быть компенсировано движениями головы и глаз [19]. Пациенты с неглектом имеют серьёзные затруднения при ориентировании и сканировании зрительной сцены в контралатеральном полупространстве и не могут сознательно компенсировать это, в то время как ГГ оказывает менее значительное влияние на пространственное внимание и сканирующее поведение, что позволяет использовать зрительно-пространственные функции сохранного полуполя при компенсаторных движениях глаз, головы и тела в сторону поражённого поля зрения [19]. Основные различия между этими расстройствами приведены в таблице.

 

Таблица. Основные критерии, по которым различаются пациенты с гомонимной гемианопсией и зрительным неглектом (по [19], с изменениями) / Table. The main criteria by which patients with HH and those with visual neglect differ. According to [19], with modifications

Критерий	Зрительный неглект	Гомонимная гемианопсия
Зрительное поведение	Недостаток внимания к контралатеральному полупространству, не зависящий от направления взгляда	Потеря контралатерального поля зрения, которое зависит от расположения головы и глаз
Осознание дефицита	Обычно не осознают свой дефицит	Обычно осознают свой дефицит
Локализация поражения мозга	Обычно в бассейне средней мозговой артерии	Обычно в бассейне задней мозговой артерии
Уни-/мультимодальность дефицита	Может быть ассоциирован с тактильным, слуховым, моторным игнорированием	Относится только к зрительной модальности
Угасание	Часто ассоциирован	Редко ассоциирован
Рисование по памяти	Обычно пропуск деталей рисунка на поражённой стороне	Нормальное и симметричное
Деление линии пополам	Отклонение, ипсилатеральное поражению (вправо)	Нормальное или отклонение, контралатеральное поражению (влево)
Влияние «подсказки», направленной на поражённую сторону	Снижение симптомов игнорирования (обычно кратковременное)	Не влияет
Проведение периметрии	Трудности в удержании фиксации взора на центральной точке	Нормальное удержание фиксации взора на центральной точке
Зрительные вызванные потенциалы	Нормальная латентность и амплитуда P1, отклонения в P3 на поражённой стороне	Отклонения в P1 на поражённой стороне
Окулография*	Нет или есть только несколько спонтанных поисковых саккад, которые пересекают среднюю линию	Много спонтанных поисковых саккад, пересекающих среднюю линию

Примечание. * Приведён один из признаков.

Note: * One of the signs is given.

 

ГГ развивается при инфаркте в бассейне задней мозговой артерии вследствие одностороннего поражения стриарной коры, зрительной лучистости или латерального коленчатого тела [60]. Неглект развивается при инфаркте в бассейне средней мозговой артерии (реже задней и передней хориоидальной артерии) вследствие поражения теменных, теменно-затылочных, иногда височных и лобных областей [2, 19], которые подробно были описаны выше.

Пациенты с ГГ обычно осведомлены о своём дефиците, могут сообщать о конкретных жалобах на выпадение поля зрения, трудности в чтении и т.д., в то время как пациенты с неглектом часто не имеют реального представления о своих нарушениях, их жалобы не имеют отношения к фактическому дефициту, что свидетельствует об анозогнозии. У пациентов с неглектом зрительное игнорирование нередко сочетается с другими модальностями ― слуховой, моторной, тактильной [10], особенно выражена феноменология при сопутствующей гемиплегии [61]. У пациентов с ГГ дефекты поля зрения, по определению, затрагивают только зрительную модальность и не обязательно подразумевают полушарный дефицит в других сенсорных каналах [62]. Феномен угасания характерен именно для пациентов с неглектом [63], у них смещён также субъективный центр пространства на ипсилатеральную поражению сторону, в то время как у пациентов с ГГ такого не происходит. У пациентов с неглектом нарушается внутреннее пространственное представление, а также возникают моторные нарушения в контралатеральном пространстве (или по направлению к нему): акинезия, направленная гипокинезия, гипометрия [64]. Пациенты с гемианопсией не совершают ипсилатеральной ошибки при выполнении теста на деление линии пополам [65, 66]. Кроме того, у пациентов с гемианопсией, в отличие от пациентов с неглектом, не регистрируются нормальные латентности и амплитуды ранних зрительных вызванных потенциалов на стимулы, предъявленные в повреждённое поле зрения (P1, N1, P2, N2) [67]. Различия выявляются и в глазодвигательной активности у данных групп пациентов. Перспективным методом выявления различий этих двух расстройств представляется окулография (видеоокулография), которая будет рассматриваться ниже.

ДИАГНОСТИКА ГОМОНИМНОЙ ГЕМИАНОПСИИ

Тестирование полей зрения может выполняться различными методами, начиная с конфронтационного тестирования как части неврологического обследования, заканчивая компьютерной периметрией [4]. В конфронтационном тестировании врач просит пациента определить количество пальцев на своей руке, предъявляемой в каждом квадранте зрительного поля пациента при статической фиксации на лице врача: таким образом проводится скрининговая оценка выпадения полей зрения. Автоматизированная компьютерная периметрия является золотым стандартом систематического измерения полей зрения [4]. Пациент фиксирует взор на центральной точке и нажимает на кнопку, если предъявленный на периферии стимул был им замечен: таким образом выявляются дефектные области поля зрения. Пациентам с неглектом при прохождении периметрии тяжело удерживать зрительный контроль на центральной фиксационной точке, они чаще выполняют прослеживающие движения за периферийными стимулами, а кроме того, получаемые результаты при проведении периметрии от центра к периферии и от периферии к центру сильно разнятся («скотома» уменьшается во втором случае) [62]. Существуют также и компьютеризированные тесты на быструю оценку полей зрения [68]. Однако для пациентов с неглектом в сочетании с ГГ такая диагностика сильно затруднена в связи с отягчающими проявлениями игнорирования периферийных стимулов.

ДИАГНОСТИКА НЕГЛЕКТА

Поскольку неглект является мультимодальным расстройством, а пространственное внимание необходимо для многих перцептивных, когнитивных и двигательных функций, важной задачей диагностики является не только выявление самого синдрома, но и его подтипов для предсказывания, на какие повседневные задачи повлияют его проявления. Например, зрительное игнорирование, присутствующее в дальнем экстраперсональном пространстве, повлияет на способность безопасно переходить дорогу, однако на такие задачи, как чтение, бритьё или нанесение макияжа, это не повлияет. Если игнорирование в конкретном подтипе не обнаружено, человек может оставаться в неведении о рисках, связанных с возвращением к своим повседневным занятиям, потенциально подвергая себя и других риску при выполнении определённых действий, таких как приготовление пищи, вождение автомобиля или переход дороги [69, 70]. Кроме того, восстановление после синдрома неглекта также может зависеть от его подтипа. Большинство людей полностью выздоравливают через 6 мес после персонального и экстраперсонального игнорирования по сравнению с периперсональным подтипом, более тяжёлым для восстановления [71]. Отметим, что помимо оценки симптомов неглекта также должны проводиться дополнительные тесты на зрительное, тактильное (проба Тойбера) и слуховое угасание, особенно в подострой фазе или когда присутствует только остаточное игнорирование.

Существует широкий спектр диагностических бланковых и компьютеризированных тестов, опросников, высокотехнологичных методов (видеоокулография, виртуальная реальность, электроэнцефалография).

Тесты и опросники

В клинических рекомендациях 2021 года Всемирной федерации нейрореабилитации были выделены основные нейропсихологические тесты для выявления синдрома неглекта [42].

К наиболее используемым тестам относятся бланковые и компьютеризированные тесты на поиск и вычёркивание объектов (cancellation tests) ― цифр, линий, колокольчиков (тест Альберта, Bells test, Star cancellation, Apple test) и т.д., которые применяются во множестве исследований [36, 37, 53, 57, 61, 65]. Для них разработаны критерии, по которым результаты выполнения теста свидетельствуют о наличии неглекта: так, в Bells test порог составляет 6 пропущенных колокольчиков с левой или правой стороны страницы. Важным преимуществом этой группы тестов является их оценка в количественном виде, а также высокая конструктивная валидность [19]. Apple test позволяет разделять эго- и аллоцентрический типы неглекта [53].

Тест на деление горизонтальной (дополнительно вертикальной) линии пополам (Line bisection test) направлен на выявление смещения субъективной зрительной средней линии. Пациенты с неглектом совершают ошибку в ипсилатеральную поражению сторону, т.е. смещают среднюю линию от середины вправо [65, 66]. В качестве порога принимают отклонение 11% от объективного центра линии. Тест обладает чуть меньшей надёжностью, чем тесты на вычёркивание, а его выполнению может помешать вынужденное использование неведущей руки [19].

Тесты на спонтанное рисование и копирование объектов (часов, дома, лица человека и т.д.) направлены на оценку зрительно-конструктивных и пространственных навыков, выявление репрезентативного неглекта [72]. Пациенты с неглектом пропускают левую сторону изображения и/или левые части объектов. Однако недостатком методики можно считать субъективную оценку выполнения теста специалистом, а также влияние других когнитивных нарушений [19]. В отечественной литературе разработаны алгоритмы применения бланковых методик в условиях стационара для выявления признаков синдрома неглекта [31, 72]. По результатам исследования В.И. Лебедева и М.А. Андреева [57], наиболее чувствительными диагностическими бланковыми тестами оказались «Навигация по карте», «Описание фотографии», «Копирование фигур».

К недостаткам ряда бланковых тестов можно отнести оценку внимания только в области периперсонального пространства пациента, а также отсутствие возможности для разграничения между сенсорным и моторным игнорированием (деление линии пополам, вычёрчивание объектов, рисование и копирование объектов).

Вербальные тесты (проба на чтение текста, описание сюжетной картинки и фотографии) помогают выявить симптомы игнорирования у пациента, сохранность буквенного гнозиса. После чтения пациенту могут быть заданы вопросы на понимание текста. Как и в предыдущем тесте, оценка выполнения субъективна.

Поведенческий тест на невнимательность (Behavioral inattention test, BIT) [73] ― это целая тестовая батарея для выявления зрительного игнорирования при выполнении базовых и функциональных задач, состоящая из 6 субтестов (в традиционной форме) или 9 субтестов (в расширенной форме). В традиционную форму включены следующие субтесты: тест Альберта, вычёркивание букв, вычёркивание звёздочек и букв, деление линии пополам, копирование фигур и форм, копирование рисунка. Порогом для выявления синдрома неглекта является сумма балов менее 129 из максимальных 146. Методика достаточно оценивает сразу несколько навыков, страдающих при неглекте, и имеет численную оценку, однако не оценивает персональное пространство и занимает больше времени [19].

Шкала Catherine Bergego scale (CBS) направлена на определение симптомов зрительного и моторного игнорирования в повседневной жизни, а также анозогнозии. Состоит из 10 вопросов про рутинные действия пациента в повседневной жизни, с оценкой от 0 до 3 баллов по каждому пункту. Порог выявления неглекта начинается с 10 баллов (0 ― полное отсутствие). В тесте оцениваются все три уровня пространства (пери-, экстра- и персональное). В работе P. Azouvi [74] продемонстрировано, что данный функциональный тест является самым экологически валидным и чувствительным по сравнению со всеми остальными используемыми тестами. Однако к его недостаткам можно отнести отсутствие дифференциации подтипов игнорирования [19].

Айтрекинг

Стандартные тесты на неглект (функциональные, нейропсихологические) дают мало информации о том, как именно пациент сканирует левую сторону пространства. Регистрация движений глаз человека с помощью современного метода окулографии (айтрекинг) позволяет оценить модель зрительного сканирования пациента и проанализировать время, затраченное на изучение левой и правой половины пространства, количество фиксаций взора с каждой стороны, их длительность, распределение по зрительной сцене и другие параметры [75–77]. Получаемые данные позволяют в динамическом режиме извлекать информацию о процессах внимания и восприятия на миллисекундном уровне, представляя собой объективный количественный метод оценки. Поскольку при проведении обследования с помощью айтрекинга не требуется мануального ответа от пациента, то, таким образом, исключаются зрительно-моторная задержка и моторный компонент игнорирования.

Айтрекинг имеет потенциал для детекции эффектов «лёгкого» неглекта во время сканирования пространства, который может быть не зафиксирован традиционными методиками [54, 76]. С другой стороны, пациенты, которые во время исследования не могут пройти калибровку (процедуру, необходимую для начала работы с устройством, во время которой взор пациента должен зафиксироваться на стимулах, расположенных во всех квадрантах изучаемого зрительного поля) с левосторонними стимулами, представляют собой группу «риска» и требуют дополнительного обследования. В ряде работ было показано, что пациенты с неглектом медленнее инициируют саккады влево, имеют меньше фиксаций и меньше сканируют пространство в левой части зрительной сцены, [75, 78, 79], вместо одной большой саккады влево совершают ряд укороченных гипометричных саккад [80], а также имеют нарушенный процесс одновременного программирования саккад [81]. При этом при сканировании правой части пространства у пациентов с неглектом выявляются повторяющиеся «персеверационные» рефиксации [77], а сам процесс сканирования правого полупространства хаотичен, что отражает нарушения в пространственной памяти [75].

В 2020 г. в работе B.C. Kaufmann и соавт. [76] была продемонстрирована не только возможность использования метода айтрекинга для определения пациентов с неглектом среди лиц, перенёсших инсульт и находящихся в подостром состоянии, но и его бóльшая чувствительность в сравнении с традиционными бланковыми методами (любым из методов или их сочетаниями). Исследователи показали, что у пациентов с неглектом при рассматривании зрительной сцены геометрический центр позиции взора смещается по горизонтали, в среднем на 4 угловых градуса вправо (у здоровых людей и пациентов без неглекта этот центр приходится ровно на середину изображения), и степень этого смещения зависит от тяжести неглекта. В 2019 г. в работе J.N. Upshaw с соавт. [54] было показано преимущество метода айтрекинга над бланковой и компьютеризированной формой Apple test при определении типов неглекта (эго- и аллоцентрического).

Нашим авторским коллективом в пилотном исследовании было продемонстрировано использование метода айтрекинга в определении неглекта у постинсультных больных [82]. Была разработана окуломоторная поисковая парадигма, ряд критериев которой численно со статистической достоверностью показал нарушения обработки зрительной информации у таких пациентов по сравнению с возрастной нормой и позволил выявить симптомы неглекта у большей части больных по сравнению с Apple test.

В последнее время появляются также исследования, свидетельствующие о возможности применения метода айтрекинга при обследовании пациентов с неглектом и пациентов с гемианопсией [80, 83]. В работе J. Fellrath и R. Ptak [80] показаны различные паттерны фиксаций у пациентов с гемианопсией и неглектом при рассматривании зрительной сцены: у пациентов с неглектом фиксации в левом полуполе зрения располагались аномально в зависимости от неоднородности свойств изображения, пик плотности всех фиксаций был смещён вправо, а амплитуда саккад билатерально укорочена, в то время как у пациентов с гемианопсией наблюдались паттерны, характерные для здоровых респондентов. Это отражает представления о том, что пространственный градиент внимания именно у пациентов с неглектом смещён вправо, а также сжат в латеральном направлении.

К недостаткам методики относят отсутствие оценки персонального пространства, ограничение пациентов по остроте зрения (подходят только пациенты, не носящие очки) и недостаточное число исследований для однозначного определения валидности метода.

Виртуальная реальность и электроэнцефалография

Относительно новым методом диагностики неглекта является виртуальная реальность. Виртуальная реальность создаёт для пациента интерактивную среду для пространственного сканирования, в то время как информация о его движении головы, паттерне рассматривания и ориентировании регистрируется и анализируется [84]. В 2021 г. в работе B.I. Hougaard с соавт. [85] была продемонстрирована возможность интеграции метода айтрекинга в шлем виртуальной реальности и определения критериев количественной оценки движений головы, глаз и фиксаций взора для выявления симптомов неглекта. К недостаткам метода можно отнести опять-таки изучение только периперсонального пространства, индивидуальную реакцию и зрительно-пространственное восприятие каждого пациента виртуальной среды [19], вестибулярные эффекты, а также малое число работ для подтверждения валидности и надёжности метода.

В 2022 г. Y. Zhang с соавт. [86] продемонстрировали электроэнцефалографические корреляты зрительно-пространственного неглекта: у пациентов с неглектом наблюдалось повышение мощности медленных дельта и тета- ритмов вместе со снижением мощности быстрых альфа- и бета-ритмов, повышенное соотношение мощности дельта к альфе (delta/alpha ratio), а также асимметричное распределение альфа-ритма по сравнению с другими постинсультными больными. К недостаткам метода можно отнести его очевидную высокую трудоёмкость проведения и анализа по сравнению с другими, новизну методики и небольшое количество исследований.

Несмотря на всё разнообразие вышеперечисленных тестов и методик (а возможно, и благодаря им), трудно определить, какой тест обладает большей специфичностью, учитывая, что не существует золотого стандарта для скрининга пространственного игнорирования или методов диагностики [74, 87]. Исследователи-клиницисты настоятельно рекомендуют проводить диагностику более чем одним тестом [47]. Кроме того, в работе 2022 г. C. Stein с соавт. [88] было показано, что различные нейропсихологические тесты, направленные на выявление разных аспектов синдрома неглекта, связаны с определёнными зонами гипоперфузии сосудов в разных областях коры, что может являться ценным клиническим признаком в острой фазе инсульта. Однако в работе L. Evald с соавт. [5] сообщается, что в Дании в 90% случаев клиницисты выявляли неглект, используя субъективный метод клинического наблюдения, и только в половине случаев ― бланковые методики, следовательно, распространённость методов количественной оценки, а тем более использование нескольких методов оценки всё ещё остаётся недостаточно высоким.

В дополнение, многим инструментам оценки может не хватать чувствительности для выявления лёгкого или умеренного игнорирования [89], в результате чего пациенты остаются не до конца диагностированными. Важно также соблюдать использование разных методик диагностики и коррекции пациентов, поскольку на повторном тестировании пациент может продемонстрировать хорошие результаты только из-за уже выученной в процессе коррекции компенсаторной стратегии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гомонимная гемианопсия и неглект представляют собой частые зрительно-пространственные постинсультные расстройства, однако вопрос дифференциального диагноза и последующей реабилитации остро стоит перед сотрудниками медицинского учреждения, которые далеко не всегда информированы о методах их диагностики и коррекции. Как видно из настоящего обзора, существует целый ряд диагностических методов, особенно разнообразный в случае выявления признаков неглекта, который широко освещён в отечественной и зарубежной литературе. Применение данных методов поможет специалистам клинической практики в постановке соответствующего диагноза, который подразумевает под собой последующие коррекционные процедуры.

Методы коррекции гомонимной гемианопсии и неглекта будут подробно изложены во второй части литературного обзора.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских учёных ― кандидатов наук в научном направлении «биологические науки» МК-3204.2022.1.4.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. М.А. Шурупова, А.Д. Айзенштейн ― поисково-аналитическая работа, написание, обсуждение и редактирование текста статьи; Г.Е. Иванова ― обсуждение и редактирование текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The work was supported by the grant of the President of the Russian Federation for state support of young Russian scientists ― candidates of sciences in the biological sciences, GrantNr: MK-3204.2022.1.4.

Competing interests. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Author contribution. M.A. Shurupova, A.D. Aizenstein ― search and analytical work, writing, discussion and editing the text of the article, G.E. Ivanova ― discussion and editing the text of the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Marina A. Shurupova

Federal center of brain research and neurotechnologies; Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Medical and Rehabilitation Scientific Center "Russkoe pole"; Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: shurupova@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0003-2214-3187
SPIN-code: 7030-9954
Scopus Author ID: 57212466023

Cand. Sci. (Biol.)

Russian Federation, Moscow; Chekhov; Moscow

Alina D. Aizenshtein

Federal center of brain research and neurotechnologies

Email: aizenshtein@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0001-7442-0903
SPIN-code: 6638-1549

researcher, Department of Medical Rehabilitation

Russian Federation, Moscow

Galina E. Ivanova

Federal center of brain research and neurotechnologies; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: reabilivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3180-5525
SPIN-code: 4049-4581

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

References

Supplementary files