The reabilitation after replacement of achilles tendon

Full Text

Введение Задачами медицинской реабилитации при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательного аппарата являются: 1. Восстановление уровня функциональной активности, обеспечивающего самостоятельность само обеспечения и профессиональной пригодности. 2. Выполнение реконструктивных хирургических вмешательств, повышающих реабилитационный потенциал пациента (эндопротезирование суставов, остеосинтез при переломах и их последствиях, артроскопическая реконструкция связочного и хрящевого аппарата, пластические операции при заболеваниях конечностей, ампутации и реампутации). 3. Выполнение малоинвазивных хирургических операций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника с использованием инновационных технологий. 4. Выполнение реконструктивных операций у детей при врожденных патологиях, без которых невозможно проведение любых видов реабилитации (теномиотомии, остеотомии, артролиз, артроэ-рез). 5. Совершенствование экзопротезирования и ор-тезирования конечностей на основе их функциональной и корригирующей целесообразности. При подкожном разрыве Ахиллова сухожилия (АС) нарушается звено передачи мышечного сокращения в системе трехглавая мышца голени - АС - пяточная кость. У пациентов отсутствует фаза переката и толчка в биомеханике шага, нарушается правильный ритм ходьбы, резко снижается двигательная активность. Проведенное лечение - операцию и реабилитационные мероприятия - считаем реабилитационным лечением, в результате которого функциональный результат будет связан с анатомическим восстановлением длины сухожилия и максимальным восстановлением силы трехглавой мышцы голени. Наблюдается увеличение частоты повреждений АС. В Дании, по данным Houshian S, ежегодная частота больных с данными повреждениями увеличилась с 18.2 на 100000 в 1984 году до 37.3 на 100000 в 1996. Частота пациентов с разрывами АС в Эдмонтоне (Канада) с 1998 по 2002 изменилась с 5.5 до 9.9 на 100000 населения (Suchak AA, 2005). В большинстве случаев разрывы АС происходят во время занятий спортом (до 88%). Наиболее чаще разрыв АС происходит у людей трудоспособного возраста: в период 30-50 лет, а также в 60-70 лет. Пациенты старшей возрастной группы получают травму, как правило, при повседневной деятельности, пациенты средней возрастной категории - чаще в результате занятий спортом. Рассматриваются теории дегенеративного генеза разрывов АС. Не исключена и диспластическая природа повреждений [Cohen L., 1986; Кадурина Т.Н.,2000]. При наиболее часто применяемом хирургическом методе лечения пациентов с подкожными разрывами АС у 15,0-20,0% возникают минимальные воспалительные осложнения, у 1,0-2,0 % - нагноения, в 2,0-8,0% происходят повторные разрывы [Maffulli M., 1999]. По данным Pajala А. (2002) соотношение больных с повторными разрывами к общему количеству больных с данной патологией составило 6,0% за период с 1979-1990гг. и возросло до 6,6% за период с 1991 по 2000гг. При использовании как хирургического, так и консервативного методов лечения применяется иммобилизация нижней конечности на длительный период времени, № 4-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 27 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ которая является необоснованным фактором, ухудшающим результат лечения в результате развития гипотрофии трехглавой мышцы голени. Увеличивающиеся количество больных с разрывами АС, среди которых преобладают лица трудоспособного возраста, отсутствие методов лечения с возможностью ранней эффективной реабилитации, довольно высокий процент неудовлетворительных результатов при консервативном, так и хирургическом методах позволяют считать лечение пациентов с подкожными разрывами АС по прежнему актуальным. Результат работы На основании разработанного принципиально нового метода хирургического лечения эндопротезирования ахиллова сухожилия разработана и модифицирована реабилитационная программа. Клинические наблюдения и методы исследования Анализ результатов лечения методом эндопротезирования АС основан на 80 проспективных наблюдениях. У 34 был свежий разрыв, у 46 застарелый разрыв. Средний возраст обратившихся больных составил: со свежими разрывами - 42 года, в группе с застарелыми разрывами - 44 года. 48 пациентов получили бытовую травму (при ходьбе, спуске с лестницы, попытке сдвинуть автомобиль) У 32 больных повреждение АС произошло в результате спортивной травмы. Диагноз был установлен на основании клинического и инструментального методов исследования. Лучевая диагностика строилась на изучении стандартных рентгенограмм пяточной кости и сонографии. Для верификации степени повреждения и протяженности зоны дефекта, с целью проведения предоперационного планирования всем 81 пациентам произвели сонографию АС здоровой и поврежденной нижних конечностей на аппарате HDI - 4000 « Philips» линейным датчиком с частотой 7,5 МГц по традиционной методике исследования. На основании сонографических признаков протяженности деструктивного участка была разработана рабочая классификация разрывов АС: 1 степень - неполный разрыв АС с протяженностью деструктивного участка до 30 мм, повреждение менее 50,0% волокон при поперечной сонографии через каждые 10 мм. Диастаз между концами АС, верифицирующий центральный и периферический отрезки сухожилия не отмечался. 2 степень - полный разрыв АС с протяженностью деструктивного участка до 30 мм, повреждение более 50,0% волокон при поперечной сонографии через каждые 10 мм. Четко определялся диастаз между центральным и периферическим отрезками АС. 3 степень - полный разрыв сухожилия с протяженностью деструктивного участка свыше 30 мм. Макроскопическая картина разрыва совпадала с данными сонографического исследования. Определялись центральный и периферический отрезки АС, зона разволокнения в которых достигала от 30 до 70 мм. При осмотре поперечников отмечалась высокая зона разво-локнения в концах разорванного сухожилия, которая составляла более 50,0% площади сечения. При застарелых разрывах АС четко визуализировался диастаз между отрезками. Концы сухожилия были из менены и состояли из плотной организованной рубцовой ткани. Для объективизации результатов лечения нами был смоделирован и создан динамометр для определения силы мышц, осуществляющих подошвенное сгибание стопы. Сформированы две группы пациентов: со свежими и застарелыми разрывами АС. При проведении анализа результатов лечения пациентов в 1 и во 2 группах учитывали пол, возраст больных, наличие осложнений, функциональные результаты лечения. Для исследования результатов лечения была использована оценочная шкала Thermann Н. (1992), по которой мы изучили результат лечения через 3,4,6 месяцев с момента операции. Для создания материала и вида эндопротеза АС, совместно с инженером Невзоровым А.М. были изучены физико-механические характеристики, свойства, биомеханические параметры заменяемых биологических тканей. В результате проведенных биомеханических исследований 5 образцов нативного сухожилия были выявлены показатели прочности, которая составляет 2920Н, абсолютного удлинения от 28,5 до 37 мм, относительного удлинения, которое составляет 43,0%. В результате исследований физико-механических характеристик образцов для эндопротезирования сухожильно-связочного аппарата был создан оптимальный образец с продольным типом и уточным плетением 9 волокон на 10 мм толщиной 32 волокна, который обладает высокой прочностью. При сравнении с биомеханическими свойствами АС превышает данное значение. Продольная жесткость данного образца также достигает высоких значений. Удлинение указанного образца наиболее идентична с данными АС. Меньшая плотность плетения, обеспеченная меньшим количеством витка нити на 10мм образца, может оказывать влияние на интеграцию эндопротеза в процессе образования соединительной ткани. Предел прочности данного образца составляет 3920Н, относительное удлинение - 27,2%, продольная жесткость - 320 Н/мм. На основании вышеуказанных исследований был создан эндопротез АС из полиэстера с продольным типом плетения 32 волокна и плотностью уточного плетения 9 нитей на 10мм., изготовленный компанией ДОНА-М (Москва) (рис. 1) (рис. 2). Эндопротезирование АС было произведено при III степени разрыва. С учетом особенностей созданного оригинального имплантата была разработана хирургическая техника эндопротезирования АС, которая в последующем была модифицирована. Технология оперативного вмешательства предусматривает внутриствольное проведение синтетического эндопротеза из полиэстеровых нитей с замещением участка зоны разволокнения в условиях дегенеративно измененного сухожилия. Основными этапами техники операции являются: формирование внутриствольных каналов в отрезках АС, формирование канала в пяточной кости, проведение эндопротеза в сформированных каналах отрезков АС и пяточной кости, проксимальная, а затем дистальная фиксация эндопротеза. (рис. 3). После проведения оперативного доступа с учетом анатомо-топографических особенностей сегмента визуализировали место разрыва. 28 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ декабрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Рис. 1. Принципиальная конструктивная схема эндопротеза АС 1- тканое переплетение, 2 - проводники В проекции пяточного бугра в поперечном направлении производили разрез-укол. Визуально и под контролем электронно-оптического преобразователя, через пяточную кость в проекции пяточного бугра вводили спицу Илизарова под углом 45,0° в горизонтальной плоскости и под углом 3,0-5,0° кнутри в сагиттальной плоскости. Полым сверлом формировали канал по направляющей спице. С помощью туннелезатора в проксимальном отрезке АС внутриствольно формировали канал от места разрыва до сухожильно - мышечного перехода трехглавой мышцы голени. В проекции выхода инструмента производили разрез длиной до 3 см., затем проводили эндопротез внутриствольно, выполняли адекватную фиксацию проксимального отдела эндопротеза 6-8 швами к сухожильно-мышечному комплексу. С помощью туннелезатора в дистальном отрезке АС внутриствольно формировали канал, протяженностью от начала дистального отрезка до разреза-укола в области пяточной области. Затем туннелезатор выводили наружу. Внутриствольно эндопротез проводили в дистальный отрезок сухожилия. Дистальный отрезок эндопротеза вводили по методу «слепого канала». Особое внимание уделяли восстановлению длины АС - производили натяжение за дистальный отрезок эндопротеза, временно фиксировали, проверяли выраженность теста Томпсона. Данный объективный критерий восстановления длины рычага и степень его проявления не зависят от вида анестезии. Это объективный и адекватный критерий эффективности операции любой операции по восстановлению АС. Симптом Томпсона отражает интраоперационную реализацию анатомической целостности сгибательного аппарата голеностопного сустава, степень его проявления - восстановление длины АС. По спице-проводнику, введенной в канал пяточной кости, с сохраняющимся натяжением эндопротеза, по лой отверткой вводили лигаментарный винт. Таким образом, протез, введенный в дистальный отрезок сухожилия, был фиксирован в канале пяточной кости. Отрезки связки с подошвенной поверхности иссекали. После установки проводили контроль положения винта в пяточной кости ЭОП. С учетом степени разволокнения АС планировали и производили иссечение деструктивно измененного участка, либо формирование «рубашки» разволокненно-го участка сухожилия вокруг эндопротеза. На основании метода хирургической реконструкции АС была разработана и модифицирована реабилитационная программа, позволяющая не применять иммобилизацию оперированной конечности, приступить к упражнениям с отягощением для восстановления силы трехглавой мышцы голени через 3 недели с момента операции. Произведена коррекция сроков реабилитационных мероприятий, расширение спектра упражнений и их более раннее выполнение. В настоящее время пациент после проведенного эндопротезирования АС приступает к активным движениям в голеностопном суставе со 2 суток, постепенно увеличивая амплитуду движений. Использование костылей и ходьба без нагрузки на оперированную нижнюю конечность - до 2 недель. Затем пациент приступает к ходьбе с полной нагрузкой, отработка фаз переката и толчка в биомеханике шага с 4 недели. С 3 недели после операции больной выполняет упражнения для восстановления силы трехглавой мышцы голени с резиновой тягой и под осевой нагрузкой в положении сидя, а затем стоя. Для восстановление активного подошвенного сгибания используются принципы прогрессирования физической нагрузки и расширение спектра упражнений. Изучение результатов лечения пациентов после эндопротезирования АС производили по шкале Thermann H. (1995) по сумме баллов оценки объективных и субъективных критериев через 3, 4 и 6 месяцев с момента операции. Восстановление силы активного подошвенного сгибания оценивали при помощи созданного динамометра на основе кистевого динамометра и деротационного «сапожка».(рис. 4). Результаты данного критерия сравнивали со здоровой конечностью. Средняя оценка результатов в группе со свежими разрывами через 3 месяца составила 92 балла, в группе с застарелыми разрывами - 84,9 балла, через 4 месяца в 1 группе средняя оценка составила 94 балла, во 2 группе - 90,8 баллов. Данные результаты были расценены как отличные и хорошие. Через 2,5 месяца после операции все пациенты вернулись к прежнему уровню бытовой, профессиональной и спортивной активности. У 1 больного из группы пациентов с застарелыми повреждениями через 5 месяцев с момента операции возник гнойно-воспалительный процесс в области операции, свищи. Было произведено Рис. 2. Эндопротез АС «Дона-М» Россия № 4-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 29 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Рис. 3. Внутриствольно эндопротез проводится в проксимальный отрезок сухожилия, фиксируется к сухожильно-мышечному растяжению трехглавой мышцы голени и через разрез - укол в поперечном направлении в проекции пяточного бугра выводится наружу. Рис. 4. Оценка Восстановление силы активного подошвенного сгибания оценивали при помощи созданного динамометра на основе кистевого динамометра и деро-тационного «сапожка». Результаты данного критерия сравнивали со здоровой конечностью. оперативное вмешательство - удаление имплантата, не-крэктомия. Отдаленные результаты через 6 месяцев после эндопротезирования АС у 34 больных оценены как отличные, у 46 пациентов - хорошие, у 1 пациента -неудовлетворительный. Выводы 1. Эндопротезирование АС, как метод оперативного лечения с восстановлением длины рычага и адекватной фиксации анатомически восстановленного активного сгибателя голеностопного сустава, позво ляет применять более расширенный спектр упражнений в более ранние сроки реабилитационного периода. 2. Модифицированная реабилитационная программа после эндопротезирования АС без внешней иммобилизации конечности и ранними активными движениями в голеностопном суставе, физическими упражнениями, направленными на восстановление силы трехглавой мышцы голени, ранним восстановлением активного переката и толчка в биомеханике шага позволила улучшить функциональный результат лечения.

About the authors

S V Sergeev

The Central Institute of Traumatology and orthopedics

B Sh Minasov

BSMU

The Department of Traumatology and Orthopedics IPO

D E Kolovertnov

Medical Center "SM-Clinica"

Email: dekolovertnov@hotmail.com

N I Karpovich

RUDN University

The Department of Traumatology and Orthopedics

References

Supplementary files