Rehabilitation of Cancer Patients аfter Surgical and Combined Treatment for Breast Cancer

Elena V. Filonenko; Филоненко Елена Вячеславовна; Andrey D. Kaprin; Каприн Андрей Дмитриевич; Marianna A. Polyak; Поляк Марианна Александровна; Evgeny A. Troshenkov; Трошенков Евгений Алексеевич; Denis S. Malik; Малик Денис Сергеевич

doi:10.36425/rehab70778

Rehabilitation of Cancer Patients аfter Surgical and Combined Treatment for Breast Cancer

Authors: Filonenko E.V.¹, Kaprin A.D.¹, Polyak M.A.¹, Troshenkov E.A.¹, Malik D.S.¹
Affiliations:
1. National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation
Issue: Vol 3, No 2 (2021)
Pages: 178-186
Section: ORIGINAL STUDY ARTICLE
URL: https://journals.eco-vector.com/2658-6843/article/view/70778
DOI: https://doi.org/10.36425/rehab70778
ID: 70778

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Radical surgical treatment, adjuvant chemotherapy and postoperative radiation therapy, used in the complex and combined treatment of breast cancer, inevitably lead to serious functional and psychosomatic disorders. One of the most common complications of breast cancer treatment is postmastectomy syndrome (PMES). That is why the study of the latter and the development of modern methods of rehabilitation of patients with an established diagnosis of PMES remain extremely relevant. To date, the pathogenetic mechanism of the development of upper limb edema and a huge range of possible methods of prevention and treatment have been described in detail. However, the choice of a rehabilitation method requires a personalized approach based on a specific clinical case, and special attention to the psychoemotional status of the patient.

Keywords

breast cancer, postmastectomy syndrome, rehabilitation, lymphadenectomy

Full Text

Список сокращений

ПМЭС — постмастэктомический синдром

ISL (International Society of Lymphology) — Международное общество лимфологов

Введение

Онкологические заболевания в настоящее время представляют для государства огромное экономическое и социальное бремя. По имеющимся данным, смертность от онкологических заболеваний занимает второе место, уступая только болезням сердечно-сосудистой системы [1].

Согласно статистическим данным, у каждой восьмой американки в течение жизни диагностируется рак молочной железы. На территории России ситуация не столь плачевная: показатель первичной заболеваемости составляет 39,3 случая, а накопленной — 381,2 на 100 000 населения [2].

В связи с увеличившейся в настоящее время выживаемостью пациентов с онкологическими заболеваниями и связанным с этим увеличением продолжительности жизни важное место в современном здравоохранении отводится изучению такого показателя, как качество жизни [3–6].

При лечении рака молочной железы радикальным способом наиболее частым осложнением является постмастэктомический синдром (ПМЭС), который наряду с клиническими особенностями характеризуется рядом нарушений функционального характера.

Имеются сообщения, что ярко выраженные симптомы ПМЭС (болевой синдром в верхней конечности, возникающий из-за нарушения лимфатического оттока, поражение нервно-мышечного аппарата) имеет каждая четвертая (23,9%) женщина. Основным патологическим механизмом данных нарушений считают возникновение рубцовых изменений в тканях, однако данная проблема в настоящий момент далека от своего разрешения [7]. ПМЭС возникает у пациенток после проведения хирургического лечения в объеме радикальной мастэктомии. Несмотря на переход от сверхрадикального хирургического лечения к менее травматичным и более функционально щадящим вариантам, проведение лимфодиссекции остается важным этапом большинства радикальных операций. В связи с этим проблема ПМЭС актуальна и по сей день.

Лимфедема верхней конечности

Отек верхней конечности — наиболее часто встречаемый симптом в структуре ПМЭС, на долю которого приходится от 2 до 90% случаев. Исследователи пришли к выводу, что прогрессирование ПМЭС влечет за собой потерю трудоспособности у каждой третьей прооперированной больной.

У значительной части пациентов наблюдается неврологическая симптоматика в области плеча после проведения радикальной мастэктомии. Операция также приводит к ограничению подвижности плечевого сустава почти у половины пациенток. Нарушения лимфатического оттока, которые также являются характерным симптомом ПМЭС, сопровождаются образованием грубой фиброзной ткани в подлопаточной, подключичной и подмышечной областях. У таких пациентов развивается брахиоплексит, клинически проявляющийся выраженным болевым синдромом. Отмечается, что прогрессирование фиброгенеза обусловлено проведением послеоперационной лучевой терапии. Наличие грубых рубцов ограничивает двигательные способности верхней конечности плечевого сустава, что в последующем приводит к выраженному физическому (плечевая контрактура) и психоэмоциональному дискомфорту пациента [7, 8].

По наблюдениям, количество удаленных лимфатических узлов пропорционально степени риска развития отека — вот почему при проявлении симптоматики ПМЭС клиницисты подробно изучают результаты послеоперационного морфологического исследования с целью оценки объема проведенной лимфодиссекции.

Вторым важным звеном патогенеза считают нарушение лимфатического и венозного оттока, возникающее из-за закупорки мелких сосудов грануляционной тканью.

Особый вклад в прогрессирование лимфедемы вносит высокая концентрация белка (более 10 г/л) в интерстициальной жидкости. Белковые комплексы способствуют усилению иммунного воспаления и, как следствие, обусловливают дальнейшую деформацию сосудистой стенки — дилатационную застойную, пролиферативную, гипертрофическую лимфангиопатию, а также облитеративный лимфангиит. Такая динамика является основной причиной прогрессирования отечного синдрома с течением времени [9–11].

Большое влияние на здоровье больного оказывают лучевые или пострадиационные отеки. Они способствуют интенсификации симптомов отечного синдрома, возникающего при ПМЭС. Отмечено, что риск развития ПМЭС у пациентов после лучевой терапии возрастает более чем в 3 раза в сравнении с протоколом без лучевой терапии, что, возможно, связано с нарушением оттока лимфы от верхней конечности и повышением коагуляции. Адъювантная химиотерапия также может являться фактором развития ПМЭС. К наиболее важным факторам, повышающим риск развития лимфедемы, относятся удаление большого количества (более 15) лимфатических узлов, адъювантная полихимиотерапия, лучевая терапия на аксиллярную область.

На сегодняшний день отечный синдром, возникающий после мастэктомии [12], классифицируется в зависимости от степени выраженности. Степень устанавливается в соответствии с увеличением длины окружности плеча над локтевым суставом: легкая (изменение значения на 2 см), средняя (изменение от 2 до 6 см) и тяжелая (изменение на ≥6 см).

Классификация лимфедемы верхней конечности

Согласно клинической классификации лимфедемы Т. В. Савченко, выделяют четыре степени заболевания [13].

Первая степень: локализация преходящего отека наблюдается в дистальном отделе конечности. Дельта между размером окружности здоровой и больной конечности составляет не более 2 см. Внешние изменения кожного покрова не наблюдаются, кожа может быть легко взята в складку. Отек наблюдается в основном после физической нагрузки, в вечернее время, а после ночного отдыха проходит.
Вторая степень: при пальпации ощущается плотный отек, который уменьшается после снижения физической активности. Дельта между размерами окружности больной и здоровой конечности составляет от 4 до 6 см. Кожу взять сложно, она утолщена. В нижней трети конечности может наблюдаться индурация ткани.
Третья степень: постоянный непроходящий отек. Дельта между размерами окружности конечностей превышает 6 см, в отдельных случаях и 10 см. Кожа сухая, на ощупь сравнима с лимонной коркой. Ее практически невозможно взять в складку. В межпальцевых промежутках может наблюдаться мацерация кожи.
Четвертая степень: слоновость (высокая степень выраженности деформации конечности), характерны трофические нарушения. Очень плотный отек, подкожная клетчатка и кожный покров, по сути, являются достаточно грубой фиброзной тканью. У больных могут наблюдаться лимфорея, трещины кожи, разрастания папилломатозного характера, гиперкератоз кожи и другие явления.

Стадия лимфедемы определяется в соответствии с классификацией Международного сообщества лимфологов ISL (International Society of Lymphology), принятой в 2003 г. [14].

Стадия 0 характеризуется латентным субклиническим состоянием, при котором не происходит увеличения объема конечности, но существует замедление лимфотока, возможно появление субъективных симптомов. Может длиться месяцы или годы перед тем, как начать прогрессировать.
Стадия 1 представляет собой раннее накопление жидкости, богатой белком, и отек, который спадает при придании конечности возвышенного положения.
Стадия 2: а) при приподнятом положении конечности практически не уменьшается отек, при надавливании на кожу остаются устойчивые вдавления; б) при прогрессировании этой стадии симптом вдавления может оставаться, а может исчезать, так как начинается тканевый фиброз.
Стадия 3 заключается в развитии лимфостатического элефантиаза (слоновости). Клинически стадия проявляется отсутствием симптома вдавления; для нее характерно присоединение трофических поражений кожи, таких как акантоз, жировые отложения и бородавчатые разрастания.

Для ПМЭС характерно также наличие болевого синдрома [15, 16], при этом боль имеет хронический ноющий характер, обычно распространяется на всю руку или плечевой сустав и персистирует в течение длительного времени. Согласно современному определению, болевой синдром характеризуется как хроническая боль, локализующаяся в подмышечной впадине, области передней поверхности грудной клетки и плечевого сустава, возникающая после радикальной мастэктомии и сохраняющаяся на протяжении более 3 мес [16]. По своей природе болевой синдром имеет такие же характеристики, как и нейропатическая боль. Исследователи сходятся во мнении, что болевые ощущения вызваны разными факторами и носят природу скелетно-мышечной и ноцицептивной боли. Важнейшая роль должна быть отведена психогенной составляющей. Наличие постоянной ноющей боли приводит к психоэмоциональным расстройствам и тяжелым депрессивным состояниям у большого числа больных. Кроме того, выявлена прямая взаимосвязь между степенью выраженности тревожно-депрессивного расстройства и интенсивностью боли [17].

Болевые ощущения у пациентов могут развиться в промежутке от нескольких часов до нескольких месяцев после хирургического вмешательства. По этой причине лечебно-диагностические вмешательства должны носить дифференцированный подход и учитывать особенности клинической ситуации каждого больного. В структуре ПМЭС боль обычно сохраняется более 3 мес, что определяет особенности патогенеза болевого синдрома и позволяет отнести его к числу хронических. Объясняется такая длительность болевого синдрома тесной связью центральных структур, принимающих непосредственное участие в восприятии боли [18].

Классификация болевых ощущений после радикальной мастэктомии по B. F. Jung и соавт. [19]:

фантомные боли, локализованные в области груди, в месте удаленной молочной железы;
боль по типу межреберной невралгии, обусловленная повреждением соответствующих нервов во время оперативного вмешательства;
болевой синдром, связанный с формированием невром в месте повреждения нервных пучков;
болевой синдром, обусловленный повреждением других нервов.

По данным исследований, имеют место следующие факторы риска развития болевого синдрома: молодой возраст пациентов, избыточная масса тела, отсутствие поддержки со стороны членов семьи, а также выраженная боль в послеоперационном периоде. При этом объем оперативного вмешательства (радикальная или органосохраняющая) роли не играет. Выполнение аксиллярной диссекции в сравнении с селективной лимфодиссекцией с биопсией «сторожевого» лимфоузла имеет большее значение в развитии болевого синдрома. Пациенты после биопсии «сторожевого» узла имели менее выраженный болевой синдром [20].

Лечение лимфедемы верхней конечности

Выработка оптимальной тактики лечения ПМЭС на сегодняшний день остается сложной задачей, что связано в первую очередь с особенностями патогенеза и течения заболевания. Определенную сложность представляет также оценка онкологического процесса и специфики ранее проведенного хирургического вмешательства. Существует три основных направления хирургического вмешательства при данной патологии:

1) дренирующее, предусматривающее создание альтернативных путей для оттока лимфы;

2) резекционное, что предусматривает радикальное или частичное удаление избыточных тканей;

3) комбинированное — создание избыточных тканей и определение новых путей для оттока лимфы.

Одним из первых вариантов оперативного вмешательства при тяжелом лимфатическом отеке была операция Чарльза, суть которой состояла в частичном или полном удалении мягких тканей, расположенных над глубокими фасциями в области отека с укрытием иссеченного участка кожным лоскутом.

M. D. Sistrunk [21] в 1927 году описал способ лечения, представляющий собой модификацию известной ранее и широко используемой операции Кондолеона–Пайра (Kondoleon–Payr). Суть состояла в удалении глубокой фасции после иссечения избыточного участка мягких тканей, что способствовало формированию анастомоза между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Эффективность данной модификации тем не менее не была подтверждена позднее. Резекционные операции характеризуются формированием обширных рубцовых изменений, что сопровождается болевым синдромом.

Липосакция, при которой производят вакуумную аспирацию избыточной подкожно-жировой клетчатки, широко применялась для похудения. Затем P. E. O’Brien и соавт. [22] продемонстрировали ее эффективность в лечении лимфедемы за счет уменьшения объема избыточной жировой клетчатки. Однако стоит отметить, что проведение процедуры в ряде случаев сопровождалось деформацией остаточных лимфатических сосудов, что в свою очередь привело к усугублению ситуации.

R. G. Baumeister и S. Siuda [23] разработали новый подход к лечению лимфедемы верхней конечности. Хирургический метод заключается в использовании нормальных лимфатических сосудов медиальной поверхности бедра в качестве трансплантата. Операция предусматривает анастомозирование лимфатических сосудов на концах трансплантата с сосудами верхней части руки и области шеи. Результатом проведенного лечения стало уменьшение объема пораженной верхней конечности в течение трех лет после хирургического вмешательства. Тем не менее у небольшого количества пациентов отмечалось развитие лимфедемы в области, которая использовалась для забора трансплантата.

Учитывая полученные результаты, можно с уверенностью утверждать, что лечение лимфедемы посредством хирургического вмешательства следует считать весьма тяжелым и достаточно длительным процессом. На сегодняшний день резекционные хирургические вмешательства применяются на поздних стадиях заболевания, при инструментально подтвержденных данных о безвозвратной функциональной несостоятельности лимфатических сосудов, поэтому применение консервативных методов лечения именно на данной стадии, по мнению большинства авторов, считается наиболее целесообразным.

Существуют следующие методы консервативной терапии ПМЭС:

фармакологические препараты, улучшающие венозный и лимфоток, нормализующие сокращение лимфатических сосудов, а также профилактирующие рецидивы рожистого воспаления; помимо этого, они предупреждают трофические изменения тканей, уменьшают воспаление;
физические методы, такие как электрофорез, амплипульс, пневмокомпрессия, электростимуляция, баротерапия и др.;
механические методы, например компрессионная терапия, лечебная гимнастика, лечебный массаж, контроль веса.

Большой интерес представляет механическое воздействие, которое положительно воспринимается больными и является достаточно простым и легко реализуемым в домашних условиях. Лечебная гимнастика демонстрирует высокую степень эффективности, так как активирует увеличение венозного, лимфатического потока [24]. Гимнастика в домашних условиях приводит к уменьшению степени выраженности отечного синдрома, влечет за собой повышение количества активных и пассивных движений в плечевом суставе и укрепляет мышечный аппарат при регулярных занятиях. С целью повышения эффективности лечебного воздействия важно рекомендовать проверенные способы лечения. Так, выполнение в течение 8 нед. одного из комплексов физических упражнений, подобранных в соответствии с индивидуальными характеристиками и потребностями больного, способствовало статистически значимому увеличению объема активных движений в плечевом суставе и улучшению качества жизни пациенток [25].

В 2012 г. А. В. Братик и Т. Н. Цыгановой [26] проведено исследование с участием 88 пациентов, в результате которого была оценена эффективность интервальной тренировки при искусственном недостатке кислорода. Пациенты в течение 5 мин вдыхали специально приготовленную гипоксическую смесь, содержащую до 16% кислорода. Продемонстрированное при этом снижение степени выраженности болевого синдрома позволило сделать следующий вывод: стандартная терапия, сопряженная с индивидуально подобранным лечебно-физкультурным комплексом, является рекомендуемой мерой при болевых ощущениях и приводит к снижению их интенсивности.

Одним из наиболее популярных на сегодняшний день методов, направленных на терапию отечного синдрома при ПМЭС, принято считать комплексную дренирующую терапию, которая включает пневмокомпрессионное лечение, уход за кожей, лимфодренажный массаж, индивидуально подобранные физические упражнения [25, 27]. Наряду с лимфодренажным массажем рекомендуется комплексная терапия с прерывистой пневматической компрессией тканей, повышающейся от периферии к центру, что позволяет снизить капиллярную фильтрацию, тканевое напряжение и гидростатическое давление путем уменьшения образования лимфы. Как результат, улучшается лимфатический и венозный отток, сохраняется эластичность подкожной жировой клетчатки и внешнего кожного покрова [28]. Данная процедура особенно эффективна при проведении на ранних стадиях ПМЭС и в первые несколько лет от развития симптомов. Важно также отметить, что эффект от пневмокомпрессии заметен уже после 5 сеансов, однако при наличии плотных отеков метод менее эффективен. Существует также мнение, что проведение терапии после лимфодренажного массажа увеличивает ее эффективность [29].

Такие методы, как, например, кинезиотейпирование, также могут положительно влиять на результаты проведения пневмокомпрессии. Так, в 2014 г. было проведено исследование на выборке из 40 человек, разделенных на группы (1) стандартной комплексной противоотечной терапии с применением бандажа; (2) стандартной комплексной противоотечной терапии с применением бандажа и тейпирования конечности и (3) группу, в которой проводилось только тейпирование [30]. Результаты исследования продемонстрировали, что наиболее эффективным вариантом оказалась комплексная противоотечная терапия с тейпированием конечности. Положительный эффект, по заявлению ученых, сохранялся на протяжении более 10 дней после выполнения последнего сеанса.

Наиболее простым и доступным способом лечения является компрессионная терапия с использованием эластичных бинтов или компрессионного трикотажа. Этот подход особо актуален на начальных стадиях после хирургического вмешательства [31]. Рекомендуется использование изделий разного компрессионного класса [32]. Выбор зависит от степени выраженности отеков: в частности, изделия первого компрессионного класса применяются при мягком и переходящем отеке конечности, изделия второго класса — при плотном отеке. Когда наблюдается фибредема, требуются эластичные бинты четвертого класса компрессии, рассчитанные на давление более 49 мм рт. ст.

В 2016 г. был проведен масштабный метаанализ клинических исследований с целью оценки эффективности известных способов лечения отечности при ПМЭС [32]. В общей сложности была проверена эффективность 28 сравнительных исследований. Для исследователей особый интерес представляло изучение эффективности физических упражнений, применения бандажей, компрессионных рукавов. Результаты продемонстрировали высокую эффективность лечебно-физкультурных комплексов для снижения степени отеков. Эффективность компрессионных рукавов, напротив, показана не была, но они были признаны эффективным способом предотвращения развития дополнительной отечности.

В настоящее время для лечения симптомов ПМЭС применяются разнообразные физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое и низкоинтенсивное лазерное облучение крови; амплипульстерапия; электрофорез с трипсином, лидазой; гипербарическая оксигенация и др. В частности, электрофорез и амплипульстерапия обладают доказанной эффективностью при лимфедеме I и II стадий, а также на начальных стадиях отеков. В программу комплексной реабилитации больных может включаться электрическая стимуляция лимфатических сосудов и узлов. Так, активное применение нашли аппараты селективной вазоактивной электростимуляции в лечении лимфедемы. Продемонстрирован значительный лечебный эффект электростимуляции в сочетании с индивидуально подобранной противоотечной терапией, в том числе и на стадии фиброза. На сегодняшний день наибольшее применение получил запатентованный метод лечения при помощи аппарата Боди Дрейн (Body Drain), представляющий собой постоянную физиологическую возвратную систему, увеличивающую сократительною способность гладкой мускулатуры путем нейростимуляции. Воздействие на лимфатические сосуды изменяет интерстициальное давление, что приводит к абсорбции лимфы [33], увеличению ее оттока [34] и транспорта белков. Фотоматричная терапия эффективна в отношении болевого синдрома, мягкотканного отека, коррекции нарушений чувствительности, а также увеличения объема движений [23].

Фармакологический подход в лечении ПМЭК на сегодняшний день достаточно ограничен. Весьма распространенными являются традиционные лекарственные препараты, такие как солкосерил, троксевазин, пентоксифиллин, спазмолитики, никотиновая кислота [35], которые оказывают влияние на состояние сосудистой стенки, улучшают свойства крови, уменьшают высокобелковые отеки. Детралекс и Дикумарин увеличивают активность системы протеолиза и макрофагов. Применение бензопиронов, как было доказано в результате проведения цикла исследований, помогает снижать степень выраженности отеков при ПМЭС в 8–9 случаях из 10.

Лечение болевого синдрома, который возникает при ПМЭС, представляется особой проблемой. Он может быть обусловлен различными причинами, такими как поражение отдельных нервов, брахиальная плексопатия, эпикондилит, адгезивный капсулит, поражения суставно-связочного аппарата разного характера. Обычно боль носит нейропатический характер, по причине чего вызывает изменения психоэмоционального состояния больного, поэтому комплексная терапия должна включать применение антидепрессантов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, а также трициклические антидепрессанты. Доказана эффективность применения физиотерапии, в частности низкочастотной электронейромиостимуляции, магнитотерапии, новокаиновых блокад. Нестероидные противовоспалительные средства могут применяться для купирования суставно-мышечных болей [36].

Несмотря на немногочисленность работ по данной тематике, в настоящее время не вызывает сомнений, что в терапии ПМЭС должен использоваться персонализированный подход, представляющий собой комплексную терапию, воздействующую на все звенья патогенеза, а также подобранную индивидуально на основании особенностей клинической картины и наличия коморбидных состояний [37].

В 2012 г. С. В. Стражев и соавт. [38] в своем исследовании показали, что стандартная терапия ПМЭС приводит к весьма незначительному, но статистически значимому изменению целого ряда показателей, таких как объем отека, подвижность и сила кисти пораженной конечности. Использование такого метода, как магнитотерапия, позволяет увеличить силу и объем активных движений пораженной конечности; более того, данный вид терапии может быть рекомендован пациентам, которые страдают от депрессивных расстройств, что в конечном итоге улучшает качество жизни за счет анальгетического эффекта. Пневмокомпрессия обладает положительным воздействием на выраженность отеков, а светодиодная матричная терапия позволяет снижать степень болевого синдрома. Если у пациента ярко выражены расстройства психологического спектра, может быть показана разговорная психотерапия. Применение каждой из вышеописанных методик также было сопряжено со статистически значимым снижением болевого синдрома сроком до 6 мес, что в свою очередь приводило к уменьшению симптомов депрессии и улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни.

Таким образом, можно говорить о необходимости использования комплексного, дифференцированного, персонализированного подхода как позволяющего не только экономить время, но и повышать эффективность реабилитационных процессов при реабилитации пациентов с ПМЭС.

Заключение

Несмотря на успехи в области комбинированного лечения рака молочной железы, риск развития постмастэктомического синдрома остается крайне высоким. Теперь, когда патогенез патологии не вызывает сомнений, перед клиницистами встают вопросы разработки индивидуальных комплексных программ лечения и реабилитации пациентов, страдающих данным синдромом.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

Е. А. Трошенков, Д. С. Малик — сбор данных; М. А. Поляк — написание черновика рукописи; Е. В. Филоненко, А. Д. Каприн — научная редакция рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

E. A. Troshenkov, D. S. Malik — data collection; M. A. Polyak — writing a draft of the manuscript; E. V. Filonenko, A. D. Kaprin — scientific revision of the manuscript. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors