Место нейроурологии в системе клинической неврологии. Нейроурологическая реабилитация
- Авторы: Кадыков АС1,2, Шведков ВВ1, Коршунова ЕС1,3, Пряников ИВ2
-
Учреждения:
- ФГБНУ «Научный центр неврологии»
- Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»
- ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия»
- Выпуск: Том 1, № 4 (2019)
- Страницы: 72-76
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/2658-6843/article/view/19220
- DOI: https://doi.org/10.36425/2658-6843-2019-4-72-76
- ID: 19220
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Нарушения мочеиспускания обструктивного и ирритативного характера встречается почти при всех основных заболеваниях нервной системы и их симптомы во многом напоминают дизурические расстройства при локальной патологии уретры и мочевого пузыря. Правильная диагностика и своевременное лечение определяют не только качество жизни, но иногда и саму жизнь больных. Только объединённые усилия неврологов и урологов в рамках клинического направления «Нейроурология» позволяет своевременно диагностировать причину нарушения мочеиспускания и провести необходимые лечебные и реабилитационные мероприятия.
Ключевые слова
Полный текст
Памяти Шварца П.Г. Мочеиспускание относится к базовым функциям жизнедеятельности человека и животных. Нарушение мочеиспускания приводит к выраженному снижению качества жизни [1, 2]. Осуществление нормального мочеиспускания предполагает наличие трёх основных факторов: 1. Нормальное состояние органов мочевыделения: почек, мочеточника, мочевого пузыря, уретры; 2. Нормальную работу всех отделов центральной (головного и спинного мозга) и периферической нервной системы, осуществляющих акт произвольного мочеиспускания; 3. Нормальные социально-бытовые условия, в которых происходит акт мочеиспускания, соответствующие этическим и моральным нормам социума, в которых проживает индивидуум. Нарушение какого-либо из выше перечисленных факторов приводит к изменению нормального мочеиспускания - кдизурии. Мочеиспускание это циклический процесс накопления мочи в мочевом пузыре и её выведения - опорожнения органа. Важной составляющей этого процесса является сохранение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, замыкательной функции уретральных сфинктеров, а так же реципрокного сфинктерно-детру-зорного взаимодействия. Сложное взаимодействие мочевого пузыря и уретральных сфинктеров обеспечивает ся регуляторными центрами и проводниками соматической и автономной нервных систем. В зависимости от фазы мочеиспускания, выделяют два основных типа нарушений [3, 4]: 1. Фазы накопления (ирритативный тип), проявлениями которой могут быть: • учащенное (8 раз и чаще в сутки) мочеиспускание (поллакиурия); • ургентность (императивные позывы) - жалоба на внезапные, непреодолимые, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию • ургентное недержание мочи (утечка при резком позыве); • ночные мочеиспускания, вызывающие нарушения сна (ноктурия). По данным Международного общества по удержанию мочи ирритативный синдром - гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - встречается в мире более чем у 100 миллионов человек. ГМП включён в 10 самых распространённых заболеваний и синдромов, наряду с язвенной болезнью, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. По данным Milson и соавт. (2001 г.) ГМП в Европе встречается у 17% взрослого населения. 2. Фазы опорожнения (обструктивные), проявлениями которого могут быть: • затруднение при мочеиспускании; • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря 72 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ декабрь 2019 ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ, ИСТОРИЧЕСКИЕ ОЧЕРКИ в конце мочеиспускания (при объективном исследовании - наличие остаточной мочи в мочевом пузыре); • слабый напор струи при мочеиспускании; • прерывистое мочеиспускание; • необходимость натуживания для начала и/или при продолжении мочеиспускания; • длительный период ожидания с момента возникновения позыва на мочеиспускание до его начала; • в тяжелых случаях - задержка мочеиспускания (невозможность самостоятельно помочиться). Часто обструктивные и ирритативные симптомы могут наблюдаться у одного и того же больного (смешанная симптоматика). Следует отметить, что любой из выше перечисленных синдромов нарушения мочеиспускания может возникнуть как при локальных заболеваниях мочевых органов, так и при нарушении их иннервации, т.е. при заболеваниях центральной и периферической нервной системы различного генеза. Так причиной ирритативных нарушений может явиться гиперплазия предстательной железы (ГПЖ), опущение передней стенки влагалища, воспалительные процессы в мочевом пузыре. Нарушения накопления часто наблюдаются при различных периферических и центральных заболеваниях нервной системы: рассеянном склерозе [5], болезни Паркинсона [6], мультисистемной атрофии [7], дисциркуляторной энцефалопатии (особенно при такой его форме как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия) [8, 9], инсульте и его последствиях [10, 11]. В свою очередь, причиной обструктивного синдрома может быть как локальная патология: больших размеров ГПЖ, опухоли простаты и мочевого пузыря, стриктура уретры, так и неврологическая: острая стадия инсульта [12], опухоли и другие заболевания спинного мозга [12]. Только по клиническим признакам часто бывает трудно определить причину развития нарушения мочеиспускания, а от этого зависит эффективность лечения (иногда и жизнь больного). Только объединённые усилия уролога и невролога позволяют правильно установить причину изменения мочеиспускания и определить тактику лечения пациента. Нейроурология как отдельное направление в медицине родилась из насущных потребностей клиники и включает в себя урологическое и неврологическое обследования больных. Оптимальный алгоритм урологической и неврологической диагностики нарушений мочеиспускания должен включать [12]: 1. урологическое обследование: • общий анализ мочи; • дневник мочеиспускания; • оценка симптомов нарушения мочеиспускания по стандартным шкалам; • ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы с определением объёма остаточной мочи; • пальпаторное и ультразвуковое исследование предстательной железы; • уродинамические методы исследования, являющиеся наиболее сложными в исполнении [12]. 2. Неврологическое обследование: • анамнез, исследование неврологического статуса; • МРТ головного мозга; • МРТ спинного мозга; • При необходимости: вызванные потенциалы (акустические и соматосенсорные), электронейромиогра-фическое и/или ультразвуковое исследование n. pu-dendi [12, 13]. Клинико-нейровизуализационное исследование позволяет определить поражение (или наоборот, интакт-ность) центров мочеиспускания, к важнейшим из которых относятся [12]: • понтинный центр мочеиспускания Баррингтона, двустороннее поражение которого приводит к острой задержке мочеиспускания; • накопительный центр мочеиспускания, также расположенный в области Варолиева моста, поражение которого связано с ургентным недержанием мочи; • центры, расположенные в ножках мозжечка, лобной коре, передней поясной извилине, паравентрикуляр-ных ядрах гипоталамуса (регулирующих суточный ритм мочеиспускания), островке Рейля; • спинальные центры мочеиспускания: в нижне-грудных (Th11-Th12) и верхнее-поясничных (L1-L2) сегментах спинного мозга (ассоциированные нейроны симпатического отдела нервной системы), ядра Онуфа (S1-S3 сегменты спинного мозга - передние рога серого вещества). Нарушения мочеиспускания могут встречаться: • в остром периоде инсульта (по данным П.Г. Шварца с соавт.) в остром периоде инсульта ирритативная симптоматика наблюдалась у 54% больных, а обструктивная - 23%, смешанная - 14%) [12, 14]; • в восстановительном и резидуальном периодах инсульта [3]; • при дисциркуляторной энцефалопатии - в основном при такой её форме как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия[15]; • при рассеянном склерозе [5, 16]; • при болезни Паркинсона [6]; • при мультисистемной атрофии [7]; • при нормотензивной гидроцефалии [17]; • при опухолях головного и спинного мозга [18, 19]; • при черепно-мозговых и спинальных травмах [20]; • при миелите и спинальном инсульте [21]; • при полинейропатиях: синдроме Гийена-Барре [22], диабетической полинейропатии. Возникновение нейроурологии как отдельного научно-практического направления клинической медицины можно отнести к рубежу XIX-XX века [12]. В 1899 г., B. Onuf-Onufrowic описал спинальный центр мочеиспускания (названный в его честь ядром Онуфа), расположенный в S1-S3 сегментах спинного мозга и обеспечивающий регуляцию тонуса мышц тазового дна. В 1900 и 1914 г. появились работы F.C. Guyon и F.D.F. Barrington, показавших в опытах на кошках, роль спинномозговых центров и подчревного нерва в регуляции мочеиспускания. В 1925 г. появилась работа F.D.F. Barrington с описанием у кошек центра мочеиспускания в области Варолиева моста. В дальнейшем, с развитием методов нейровизуализации этот центр (впоследствии названный ядром Баррингтона) обнаружен у человека и описан как медиальный центр мочеиспускания [23, 24]. В дальнейшем, рядом исследователей [25, 26] было показано, что помимо медиального центра мочеиспускания (ядра Баррингтона) в области Варолиева моста расположен латеральный (накопительный) центр мочеиспускания, связанный с мотонейронами ядра Онуфа и тораколюм-бальными преганглионарными нейронами. С 80-х годов прошлого столетия на фоне успехов нейровизуализации развивалась нейроурология. Уточнена роль поражения лобной коры, поясной извилины, гиппокампа в развитии симптомов нарушения мочеиспускания [12]. Описаны мочевые симптомы при острых и хронических сосудистых заболеваниях головного мозга, № 4-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 73 ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ, ИСТОРИЧЕСКИЕ ОЧЕРКИ при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга, спинальных инсультах. С 2002 по 2017 г. в ФГБНУ «Научный центр неврологии» функционировала лаборатория нейроурологии, руководимая доктором медицинских наук П.Г. Шварцем. П.Г. Шварцу и его ученикам (Попов С.В., Минатуллаев Ш.А., Мулач А.Н., Бершадский А.В.) принадлежит ряд приоритетных разработок в области нейроурологии: • Разработан алгоритм лекарственной терапии острых и хронических нарушений мочеиспускания обструктивного и ирритативного характера [12, 27, 28, 29]. • Разработан алгоритм мероприятий, позволяющих избежать постоянной катетеризации при нейрогенной задержке мочи [12]. • Установлены основные причины острой и хронической задержки мочи при неврологических заболеваниях [12]. • Изучена феноменология нарушений мочеиспускания в остром периоде инсульта [3, 12, 29], в восстановительном и резидуальном периодах инсульта [3, 29], при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга [8, 9, 15]. Показано, что нарушения мочеиспускания могут наблюдаться уже на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии, опережая развитие когнитивных и двигательных расстройств [15]. • Изучены вопросы функциональной асимметрии и доминантности сенсорных и моторных корковых представительств мочевого пузыря и уретры [30, 31]. • Впервые описана апраксия мочеиспускания [32]. • Установлено, что применение лекарственной терапии помимо непосредственно лечебного эффекта может иметь дифференциально-диагностическое значение для оценки характера нейроурологическо-го синдрома. • Доказана ведущая роль нейроурологического (комплексного: урологического, неврологического, уроди-намического, нейровизуализационного) обследования в определении причин нарушения мочеиспускания. Реабилитация больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания Реабилитация больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания состоит из трёх основных мероприятий: 1. Этиопатогенетическое лечение, включающее профилактику прогрессирования (чаще всего снижение темпов прогрессирования) хронических заболеваний нервной системы (дисциркуляторной энцефалопатии, болезни Паркинсона, рассеянного склероза), профилактику повторных инсультов, обострений рассеянного склероза [33, 34, 35]. 2. Восстановительное лечение основных неврологических синдромов: двигательных, речевых, когнитивных, эмоционально-волевых нарушений [33, 36]. Большое место в нейрореабилитации занимает ней-рометаболическая и нейропротективная терапия [37, 38, 39]. 3. Восстановительное лечение нейроурологических синдромов: задержки мочи, ГМП. Реабилитация больных с обструктивными нарушениями мочеиспускания [12] При невозможности самостоятельного мочеиспускания применяется дренирование мочевых путей - катетеризация, а при невозможности проведения ее - надлобковый дренаж (цистостома). Нейроурологи предостерегают от злоупотребления дренированием, и предлагают по степенно переходить от постоянного к периодическому дренированию - интермиттирующей самокатетеризации. Определенное место в реабилитации больных с об-структивным синдромом занимает лекарственная терапия. Средствами выбора являются: • Альфа-1 аденоблокаторы: тамсулозин (омник), празозин; альфафузозин (дальфаз, уроксатра), доксазозин (артезин, кардура), теразозин (сетегис). Клинический эффект проявляется в облегчении начала мочеиспускания и уменьшении объёма остаточной мочи. Побочные явления: ортостатическая гипотония, артериальная гипотония. • Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: прозерин, дис-тигмина бромид (убретид), пиродостигмина бромид (калимин). При применении этих препаратов в первые сутки появляются позывы на мочеиспускание, облегчение начала мочеиспускания, уменьшение остаточной мочи. Побочные явления: гиперсаливация, обильное потоотделение, диспептическое расстройство, мышечные спазмы. Противопоказаны при эпилепсии, брадикардии, бронхиальной астме, стенокардии. • Миорелаксанты: баклофен, тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм). • Препараты ботулотоксина: (ботокс, диспорт). Используются внутриуретральный и трансперинеальный методы введения. Надо отметить, что последние три группы препаратов имеют ограниченное применение и не присутствуют в современных рекомендациях из-за низкой эффективности у больных неврологического профиля. Реабилитация больных с ГМП [9, 15, 27, 40] Главное место в реабилитации больных с ГМП занимает лекарственная терапия, в основе которой лежит приём антихолинергических средств (АХС), являющихся антагонистами мускариновых рецепторов и прежде всего рецепторов М2 и МЗ подтипов, располагающихся в мочевом пузыре. Противопоказаниями к их применению являются: закрытоугольная глаукома, обструктивные нарушения желудочно-кишечного тракта, атония кишечника, язвенный колит, миастения. Побочные явления: сухость во рту, диспептические явления, тахикардия, нечеткость зрения. Средствами выбора являются: • Оксибутинин хлорид (дриптан, оксибутин); • Толтеродина тартрат (уротол, детрузитол, ролитен); • Солифенацин сукцинат (везикар); • Троспия хлорид (спазмекс). Спазмекс усиливает действие амантадина, трициклических антидепрессантов, хинидина, антигистаминовых препаратов, бета-адреностимуляторов. Важной особенностью применения М-холиноб-локаторов является возможное влияние на конгнитивную функцию. Следует избегать назначение оксибутинина и толтеродина больным с неврологическими заболеваниями. В реабилитации больных с ГМП кроме лекарственных средств используются: • Специальные тренирующие программы [41]; • Электростимуляция тазовых нервов. Опыт курации больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания, проводимой на базе клиники и научно-консультативного отделения ФГБНУ НЦН с активным участием лаборатории нейроурологии показал значительную эффективность нейроурологического обследования и лечения больных.×
Об авторах
А С Кадыков
ФГБНУ «Научный центр неврологии»; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»
В В Шведков
ФГБНУ «Научный центр неврологии»
Email: shvedkov@neurology.ru
Е С Коршунова
ФГБНУ «Научный центр неврологии»; ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия»
И В Пряников
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»
Email: fnkcrr@fnkcrr.ru
Список литературы
- Шварц П.Г. Влияние нарушения акта мочеиспускания на качество жизни больных рассеянным склерозом и больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Неврологический журнал. 2006; 2:12-15.
- Шварц П.Г., Шведков В.В., Иллариошкин С.Н., Полевая Е.В. Качество жизни пожилых неврологических больных с нарушением акта мочеиспускания. Клиническая геронтология. 2007; 13, 9: 48-49.
- Шварц П.Г., Нарушения функции тазовых органов и импотенция. В кн.: Реабилитация неврологических больных. Под ред. А.С. Кадыкова, Л.А. Черниковой, Н.В. Шахпороновой М.: МЕДпресс-информ, 2008. 502-547.
- Шварц П.Г. Феноменология нейрогенных нарушений мочеиспускания. Русский медицинский журнал. 2012; 18:912-916.
- Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2003. 160 с.
- Коршунова Е. С. Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты// Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 2006.
- Коршунова Е. С., Попов Г. Р. Дифференциальныи“диагноз: болезнь Паркинсона и мультисистемная атрофия. Роль уролога. Материалы 15 конгресса «Российского общества урологов», Санкт-Петербург, 2015;5(1):82-83.
- Шварц П.Г., Кадыков А.С., Минатуллаев Ш.А. Нарушения мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга. Практическая неврология и нейрореабилитация.2008; 1:45-48.
- Шварц П.Г., Кадыков А.С., Минатуллаев Ш.А. и др. Алгоритм диагностики и лечения нарушений мочеиспускания при дисциркуляторной энцефалопатии. Атмосфера. Нервные болезни. 2009; 2: 4-10.
- Шварц П.Г. Урологические осложнения нарушения мозгового кровообращения. В кн. «Очерки ангионеврологии». Под ред. З.А. Суслиной. М.: Атмосфера. 2005. 359 с.
- Шварц П.Г., Кадыков А.С., Урологические осложнения нарушений мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни. 2007; 2: 4-8.
- Шварц П.Г., Попов С.В. Нейрогенная задержка мочи. М.: Изд-во «Пресс Бюро». 2011. 224 с.
- Шварц П.Г., Федин П.А., Кошурникова Е.Е., Минатуллаев Ш.А. Роль соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в диагностике и лечении нейрогенных нарушений мочеиспускания и половой функции. Научно-практическая конференция «Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы мозга в диагностике и лечении неврологических бол ьных». М.: 2007. 49-51.
- Daviet J.C. et al. Epidemiology and prognostic significance of bladder sphincter disorders after initial cerebral hemisphere vascular accident. Ann. Readapt. Med. 2004; 47:531-536
- Шварц П.Г. Неурологические проявления хронических сосудистых заболеваний головного мозга. В кн.: Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия. 3-е издание, переработанное и дополненное. Под ред. А.С. Кадыкова, Л.С. Манвелова, Н.В. Шахпароновой. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2014. 200-217.
- Аутоиммунные заболевания в неврологии. Клиническое руководство. Под. Ред. И.А. Завалишина, М.А. Пирадова и др. Т.1, М.: РООН «Здоровье человека», 2004. 400 с.
- Дамулин И.В., Орышич Н.А. Нормотензивная гидроцефалия: клиника, диагностика, лечение. РМЖ 2000; 13:589
- Попов С.В., Шварц П.Г., Кадыков А.С., Шведков В.В. Нейрогенные нарушения мочеиспускания при опухолях центральной нервной системы. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2012; 9:48-57
- Попов С.В., Шварц П.Г., Кадыков А.С. Нейрогенные расстройства мочеиспускания у больных с опухолями центральной нервной системы. Онкохирургия. 2013; 1:51 -58
- Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. А.Н. Коновалова, Б.Л. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Антидор. 1998
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. Спинальная ангионеврология. М.: Медпресс, 2003. 607 с.
- Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. М.: Интермедика, 2003. 240 с.
- Loewy A.D., Saper C.B., Baker R.P. Descending projection from the pontine micturition center. Brain Res. 1979; 172:533-538
- Blok B.F., Holstege G. Ultra-Structural evidence for a direct pathway from the a direct pathway from the pontine micturition center to the parasympathec preganglionic motoneurons of the bladder of the cat. Neurosci Lett.1997; 222:195-198
- Holstege G., Kerstens L., Mues M.C., Vanderhorst V.G. Evidence for a periagneductal gray - nucleus retro-ambigius - spinal cord pathway in rat. Neuroscience. 1997; 80(2):587-598
- Groiffiths D.J. The pontive micturition centres. Scand j Urol. Nephrol; 2002; Suppl 210:21-26
- Шварц Г.Я., Шварц П.Г., Плотников А.Н., Саввин Д.Ю. Лекарственные средства для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря: настоящее и будущее. Химико-фармацевтический журнал. 2012. 46:12:95-102.
- Шварц П.Г., Попов С.В., Кадыков А.С. Современные подходы к лекарственной терапии нейрогенной задержки мочи. Фарматека. 2013;3:12-17
- Шварц П.Г. Принципы восстановительного лечения нарушений мочеиспускания у больных с инсультом. Очерки ангионеврологии. Под ред. З.А. Суслиной. М.: Атмосфера. 2005. 267-276.
- Шварц П.Г., Кадыков А.С., Попов С.В. и др. Асимметрия центральных представительств мочевого пузыря и уретры в коре головного мозга и базальных ганглиях (клинико-нейровизуализационный анализ). В кн.: Функциональная межполушарная асимметрия и пластичность мозга. М.:2012. 218-219.
- Попов С.В., Домашенко М.А. Кадыков А.С. и др. Функциональная асимметрия и доминантность сенсорных и моторных корковых представительств мочевого пузыря. В кн.: Функциональные проблемы нейронаук. Функциональная асимметрия. Нейропластичность. Нейродегенерация. М.: 2014. 284-286
- Домашенко М.А., Шварц П.Г. Попов С.В. и др. Апраксия мочеиспускания: феноменология синдрома и дифференциальный диагноз с другими формами постинсультной корковой дизурии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2014; 8:4:53-59
- Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008. 560 с.
- Практическая неврология. Под ред. А.С. Кадыкова, Л.С. Манвелова, В.В Шведкова. 2-е изд., прераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 432 с.
- Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. М.: МЕДпресс-информ. 2015. 440 с.
- Восстановительная неврология. Инновационные технологии в нейрореабилитации. Под ред. Л.А. Черниковой. М.: ООО Изд-во "Медицинское информационное агентство". 2016. 344 с.
- Верещагин Н.В., Суслина З.А., Тимербаева С.Л. и др. Церебролизин в лечении когнитивных расстройств при атеросклерозе и артериальной гипертензии. Лечение нервных болезней. 2001; 1:15-18
- Верещагин Н.В., Танашян М.М., Федорова Т.Н. и др. Антиоксиданты в неврологии. Атмосфера. Нервные болезни. 2004; 3:8-12
- Пирадов М.А., Сергеев Д.В., Кротенкова М.В. Применение Цераксона в остром периоде полушарного ишемического инсульта: клиническая и КТ-перфузионная оценка. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012; 6:3:31-36
- Шварц П.Г., Кадыков А.С., Мулач А.Н. и др. Фармакотерапия императивных расстройств мочеиспускания у неврологических больных. Consilium medicum. 2009. 5:45-49.
- Schnelle J.F. Treatment of urinary incontinence in nursing home patient by promted voiding. J Am. Geriatric Soc. 1990; 38:3:356-360.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)