Place of neurourology in the clinical neurology system. Neurourological rehabilitation

全文:

Памяти Шварца П.Г. Мочеиспускание относится к базовым функциям жизнедеятельности человека и животных. Нарушение мочеиспускания приводит к выраженному снижению качества жизни [1, 2]. Осуществление нормального мочеиспускания предполагает наличие трёх основных факторов: 1. Нормальное состояние органов мочевыделения: почек, мочеточника, мочевого пузыря, уретры; 2. Нормальную работу всех отделов центральной (головного и спинного мозга) и периферической нервной системы, осуществляющих акт произвольного мочеиспускания; 3. Нормальные социально-бытовые условия, в которых происходит акт мочеиспускания, соответствующие этическим и моральным нормам социума, в которых проживает индивидуум. Нарушение какого-либо из выше перечисленных факторов приводит к изменению нормального мочеиспускания - кдизурии. Мочеиспускание это циклический процесс накопления мочи в мочевом пузыре и её выведения - опорожнения органа. Важной составляющей этого процесса является сохранение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, замыкательной функции уретральных сфинктеров, а так же реципрокного сфинктерно-детру-зорного взаимодействия. Сложное взаимодействие мочевого пузыря и уретральных сфинктеров обеспечивает ся регуляторными центрами и проводниками соматической и автономной нервных систем. В зависимости от фазы мочеиспускания, выделяют два основных типа нарушений [3, 4]: 1. Фазы накопления (ирритативный тип), проявлениями которой могут быть: • учащенное (8 раз и чаще в сутки) мочеиспускание (поллакиурия); • ургентность (императивные позывы) - жалоба на внезапные, непреодолимые, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию • ургентное недержание мочи (утечка при резком позыве); • ночные мочеиспускания, вызывающие нарушения сна (ноктурия). По данным Международного общества по удержанию мочи ирритативный синдром - гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - встречается в мире более чем у 100 миллионов человек. ГМП включён в 10 самых распространённых заболеваний и синдромов, наряду с язвенной болезнью, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. По данным Milson и соавт. (2001 г.) ГМП в Европе встречается у 17% взрослого населения. 2. Фазы опорожнения (обструктивные), проявлениями которого могут быть: • затруднение при мочеиспускании; • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря 72 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ декабрь 2019 ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ, ИСТОРИЧЕСКИЕ ОЧЕРКИ в конце мочеиспускания (при объективном исследовании - наличие остаточной мочи в мочевом пузыре); • слабый напор струи при мочеиспускании; • прерывистое мочеиспускание; • необходимость натуживания для начала и/или при продолжении мочеиспускания; • длительный период ожидания с момента возникновения позыва на мочеиспускание до его начала; • в тяжелых случаях - задержка мочеиспускания (невозможность самостоятельно помочиться). Часто обструктивные и ирритативные симптомы могут наблюдаться у одного и того же больного (смешанная симптоматика). Следует отметить, что любой из выше перечисленных синдромов нарушения мочеиспускания может возникнуть как при локальных заболеваниях мочевых органов, так и при нарушении их иннервации, т.е. при заболеваниях центральной и периферической нервной системы различного генеза. Так причиной ирритативных нарушений может явиться гиперплазия предстательной железы (ГПЖ), опущение передней стенки влагалища, воспалительные процессы в мочевом пузыре. Нарушения накопления часто наблюдаются при различных периферических и центральных заболеваниях нервной системы: рассеянном склерозе [5], болезни Паркинсона [6], мультисистемной атрофии [7], дисциркуляторной энцефалопатии (особенно при такой его форме как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия) [8, 9], инсульте и его последствиях [10, 11]. В свою очередь, причиной обструктивного синдрома может быть как локальная патология: больших размеров ГПЖ, опухоли простаты и мочевого пузыря, стриктура уретры, так и неврологическая: острая стадия инсульта [12], опухоли и другие заболевания спинного мозга [12]. Только по клиническим признакам часто бывает трудно определить причину развития нарушения мочеиспускания, а от этого зависит эффективность лечения (иногда и жизнь больного). Только объединённые усилия уролога и невролога позволяют правильно установить причину изменения мочеиспускания и определить тактику лечения пациента. Нейроурология как отдельное направление в медицине родилась из насущных потребностей клиники и включает в себя урологическое и неврологическое обследования больных. Оптимальный алгоритм урологической и неврологической диагностики нарушений мочеиспускания должен включать [12]: 1. урологическое обследование: • общий анализ мочи; • дневник мочеиспускания; • оценка симптомов нарушения мочеиспускания по стандартным шкалам; • ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы с определением объёма остаточной мочи; • пальпаторное и ультразвуковое исследование предстательной железы; • уродинамические методы исследования, являющиеся наиболее сложными в исполнении [12]. 2. Неврологическое обследование: • анамнез, исследование неврологического статуса; • МРТ головного мозга; • МРТ спинного мозга; • При необходимости: вызванные потенциалы (акустические и соматосенсорные), электронейромиогра-фическое и/или ультразвуковое исследование n. pu-dendi [12, 13]. Клинико-нейровизуализационное исследование позволяет определить поражение (или наоборот, интакт-ность) центров мочеиспускания, к важнейшим из которых относятся [12]: • понтинный центр мочеиспускания Баррингтона, двустороннее поражение которого приводит к острой задержке мочеиспускания; • накопительный центр мочеиспускания, также расположенный в области Варолиева моста, поражение которого связано с ургентным недержанием мочи; • центры, расположенные в ножках мозжечка, лобной коре, передней поясной извилине, паравентрикуляр-ных ядрах гипоталамуса (регулирующих суточный ритм мочеиспускания), островке Рейля; • спинальные центры мочеиспускания: в нижне-грудных (Th11-Th12) и верхнее-поясничных (L1-L2) сегментах спинного мозга (ассоциированные нейроны симпатического отдела нервной системы), ядра Онуфа (S1-S3 сегменты спинного мозга - передние рога серого вещества). Нарушения мочеиспускания могут встречаться: • в остром периоде инсульта (по данным П.Г. Шварца с соавт.) в остром периоде инсульта ирритативная симптоматика наблюдалась у 54% больных, а обструктивная - 23%, смешанная - 14%) [12, 14]; • в восстановительном и резидуальном периодах инсульта [3]; • при дисциркуляторной энцефалопатии - в основном при такой её форме как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия[15]; • при рассеянном склерозе [5, 16]; • при болезни Паркинсона [6]; • при мультисистемной атрофии [7]; • при нормотензивной гидроцефалии [17]; • при опухолях головного и спинного мозга [18, 19]; • при черепно-мозговых и спинальных травмах [20]; • при миелите и спинальном инсульте [21]; • при полинейропатиях: синдроме Гийена-Барре [22], диабетической полинейропатии. Возникновение нейроурологии как отдельного научно-практического направления клинической медицины можно отнести к рубежу XIX-XX века [12]. В 1899 г., B. Onuf-Onufrowic описал спинальный центр мочеиспускания (названный в его честь ядром Онуфа), расположенный в S1-S3 сегментах спинного мозга и обеспечивающий регуляцию тонуса мышц тазового дна. В 1900 и 1914 г. появились работы F.C. Guyon и F.D.F. Barrington, показавших в опытах на кошках, роль спинномозговых центров и подчревного нерва в регуляции мочеиспускания. В 1925 г. появилась работа F.D.F. Barrington с описанием у кошек центра мочеиспускания в области Варолиева моста. В дальнейшем, с развитием методов нейровизуализации этот центр (впоследствии названный ядром Баррингтона) обнаружен у человека и описан как медиальный центр мочеиспускания [23, 24]. В дальнейшем, рядом исследователей [25, 26] было показано, что помимо медиального центра мочеиспускания (ядра Баррингтона) в области Варолиева моста расположен латеральный (накопительный) центр мочеиспускания, связанный с мотонейронами ядра Онуфа и тораколюм-бальными преганглионарными нейронами. С 80-х годов прошлого столетия на фоне успехов нейровизуализации развивалась нейроурология. Уточнена роль поражения лобной коры, поясной извилины, гиппокампа в развитии симптомов нарушения мочеиспускания [12]. Описаны мочевые симптомы при острых и хронических сосудистых заболеваниях головного мозга, № 4-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 73 ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ, ИСТОРИЧЕСКИЕ ОЧЕРКИ при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга, спинальных инсультах. С 2002 по 2017 г. в ФГБНУ «Научный центр неврологии» функционировала лаборатория нейроурологии, руководимая доктором медицинских наук П.Г. Шварцем. П.Г. Шварцу и его ученикам (Попов С.В., Минатуллаев Ш.А., Мулач А.Н., Бершадский А.В.) принадлежит ряд приоритетных разработок в области нейроурологии: • Разработан алгоритм лекарственной терапии острых и хронических нарушений мочеиспускания обструктивного и ирритативного характера [12, 27, 28, 29]. • Разработан алгоритм мероприятий, позволяющих избежать постоянной катетеризации при нейрогенной задержке мочи [12]. • Установлены основные причины острой и хронической задержки мочи при неврологических заболеваниях [12]. • Изучена феноменология нарушений мочеиспускания в остром периоде инсульта [3, 12, 29], в восстановительном и резидуальном периодах инсульта [3, 29], при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга [8, 9, 15]. Показано, что нарушения мочеиспускания могут наблюдаться уже на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии, опережая развитие когнитивных и двигательных расстройств [15]. • Изучены вопросы функциональной асимметрии и доминантности сенсорных и моторных корковых представительств мочевого пузыря и уретры [30, 31]. • Впервые описана апраксия мочеиспускания [32]. • Установлено, что применение лекарственной терапии помимо непосредственно лечебного эффекта может иметь дифференциально-диагностическое значение для оценки характера нейроурологическо-го синдрома. • Доказана ведущая роль нейроурологического (комплексного: урологического, неврологического, уроди-намического, нейровизуализационного) обследования в определении причин нарушения мочеиспускания. Реабилитация больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания Реабилитация больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания состоит из трёх основных мероприятий: 1. Этиопатогенетическое лечение, включающее профилактику прогрессирования (чаще всего снижение темпов прогрессирования) хронических заболеваний нервной системы (дисциркуляторной энцефалопатии, болезни Паркинсона, рассеянного склероза), профилактику повторных инсультов, обострений рассеянного склероза [33, 34, 35]. 2. Восстановительное лечение основных неврологических синдромов: двигательных, речевых, когнитивных, эмоционально-волевых нарушений [33, 36]. Большое место в нейрореабилитации занимает ней-рометаболическая и нейропротективная терапия [37, 38, 39]. 3. Восстановительное лечение нейроурологических синдромов: задержки мочи, ГМП. Реабилитация больных с обструктивными нарушениями мочеиспускания [12] При невозможности самостоятельного мочеиспускания применяется дренирование мочевых путей - катетеризация, а при невозможности проведения ее - надлобковый дренаж (цистостома). Нейроурологи предостерегают от злоупотребления дренированием, и предлагают по степенно переходить от постоянного к периодическому дренированию - интермиттирующей самокатетеризации. Определенное место в реабилитации больных с об-структивным синдромом занимает лекарственная терапия. Средствами выбора являются: • Альфа-1 аденоблокаторы: тамсулозин (омник), празозин; альфафузозин (дальфаз, уроксатра), доксазозин (артезин, кардура), теразозин (сетегис). Клинический эффект проявляется в облегчении начала мочеиспускания и уменьшении объёма остаточной мочи. Побочные явления: ортостатическая гипотония, артериальная гипотония. • Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: прозерин, дис-тигмина бромид (убретид), пиродостигмина бромид (калимин). При применении этих препаратов в первые сутки появляются позывы на мочеиспускание, облегчение начала мочеиспускания, уменьшение остаточной мочи. Побочные явления: гиперсаливация, обильное потоотделение, диспептическое расстройство, мышечные спазмы. Противопоказаны при эпилепсии, брадикардии, бронхиальной астме, стенокардии. • Миорелаксанты: баклофен, тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм). • Препараты ботулотоксина: (ботокс, диспорт). Используются внутриуретральный и трансперинеальный методы введения. Надо отметить, что последние три группы препаратов имеют ограниченное применение и не присутствуют в современных рекомендациях из-за низкой эффективности у больных неврологического профиля. Реабилитация больных с ГМП [9, 15, 27, 40] Главное место в реабилитации больных с ГМП занимает лекарственная терапия, в основе которой лежит приём антихолинергических средств (АХС), являющихся антагонистами мускариновых рецепторов и прежде всего рецепторов М2 и МЗ подтипов, располагающихся в мочевом пузыре. Противопоказаниями к их применению являются: закрытоугольная глаукома, обструктивные нарушения желудочно-кишечного тракта, атония кишечника, язвенный колит, миастения. Побочные явления: сухость во рту, диспептические явления, тахикардия, нечеткость зрения. Средствами выбора являются: • Оксибутинин хлорид (дриптан, оксибутин); • Толтеродина тартрат (уротол, детрузитол, ролитен); • Солифенацин сукцинат (везикар); • Троспия хлорид (спазмекс). Спазмекс усиливает действие амантадина, трициклических антидепрессантов, хинидина, антигистаминовых препаратов, бета-адреностимуляторов. Важной особенностью применения М-холиноб-локаторов является возможное влияние на конгнитивную функцию. Следует избегать назначение оксибутинина и толтеродина больным с неврологическими заболеваниями. В реабилитации больных с ГМП кроме лекарственных средств используются: • Специальные тренирующие программы [41]; • Электростимуляция тазовых нервов. Опыт курации больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания, проводимой на базе клиники и научно-консультативного отделения ФГБНУ НЦН с активным участием лаборатории нейроурологии показал значительную эффективность нейроурологического обследования и лечения больных.

作者简介

A Kadykov

FGBNU "Scientific Center of Neurology"; Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

V Shvedkov

FGBNU "Scientific Center of Neurology"

Email: shvedkov@neurology.ru

E Korshunova

FGBNU "Scientific Center of Neurology"; FGBU DPO "Central State Medical Academy"

I Pryanikov

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: fnkcrr@fnkcrr.ru

参考

补充文件