Том 5, № 1 (2023)

Обоснование. Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), характерной особенностью которой является сохранение длительного вирусоносительства у пациентов в период реконвалесценции, потребовала изменения существующего порядка оказания реабилитационной помощи с сохранением её этапности. В частности, рекомендуется технологически преобразовать очные посещения мероприятий по медицинской реабилитации в телереабилитационные визиты.

В данном исследовании приведён анализ предшествующего опыта телереабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией, организованной в самом начале пандемии.

Цель исследования ― сравнить эффективность двух технологий оказания медицинской помощи на третьем этапе медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией: очных визитов в отделение дневного стационара медицинской реабилитации (группа ДС) и дистанционной амбулаторной реабилитации с применением телемедицинских технологий (группа ТР).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное простое слепое сравнительное исследование эффективности реабилитации пациентов после перенесённой новой коронавирусной инфекции (COVID-19), проходивших в период с мая 2020 по февраль 2021 года амбулаторное лечение в дневном стационаре или в режиме телеинтервью. Для сравнительного анализа были использованы данные мониторинга переносимости физической нагрузки по шкале Борга и качества жизни по Европейскому опроснику оценки качества жизни (EQ-5).

Результаты. В исследовании приняли участие 180 пациентов, прошедших полный курс реабилитации в дневном стационаре (n=97; 64 женщины и 33 мужчины; средний возраст 55,1±11,9 лет) или в телережиме (n=83; 52 женщины и 31 мужчина; средний возраст 54,4±12,76 лет). В группе ДС каждый пациент прошёл по 10 занятий, средний пациенто-день составил 12,6, при этом отмечалась высокая приверженность лечению: только 5 (4,9%) пациентов посетили ≤5 занятий.

По результатам терапии у пациентов обеих групп наблюдалось статистически значимое улучшение по сравнению с показателями до начала лечения как по шкале Борга, так и по опроснику EQ-5.

При оценке влияния клинической формы новой коронавирусной инфекции на эффективность реабилитационных технологий такой зависимости не установлено. При оценке отношения пациентов группы ТР к отсутствию «физического» контакта 12 пациентов высказали желание повторить курс ТР и все участники, независимо от возраста и продолжительности занятий, сообщили о высоком качестве оказания медицинской помощи. Во время занятий ни в одной группе не отмечено случаев развития стоп-сигналов и прочих нежелательных событий.

Заключение. Использование телереабилитации в системе реабилитационной помощи пациентов после новой коронавирусной инфекции не менее эффективно, чем посещение дневного стационара. В условиях инфекционных рисков пандемии допустимо прибегать к такому формату без очного обследования пациентов, однако при широком применении амбулаторной реабилитационной помощи каждый пациент не менее двух раз (в начале и конце курса) должен быть обследован мануально специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды.

Обоснование. Актуальность исследования связана со значительной сложностью лечения пациентов с хроническим нарушением сознания. Успешное лечение данной патологии зависит от комплексной врачебной и мультидисциплинарной реабилитационной работы, направленной на восстановление сознания с помощью различных фармакологических и нефармакологических методов. Современные реабилитационные технологии при грамотном подходе к их разработке и применению характеризуются существенным потенциалом в контексте улучшения качества жизни, с одной стороны, и значительного облегчения тяжести течения заболевания ― с другой. При этом надёжные методики в предметной области до сих пор отсутствуют, что представляет серьёзную медико-социальную проблему.

Цель исследования ― апробация и оценка результативности интегративных занятий нейропсихолога и логопеда в процессе реабилитации лиц, находящихся в хроническом критическом состоянии, на примере ФНКЦ РР.

Материалы и методы. Обследованы 40 пациентов с диагностированным хроническим нарушением сознания (20 пациентов основной и 20 пациентов контрольной группы). С пациентами основной группы на протяжении 12 месяцев проводилась реабилитационная работа на основе разработанной системы интегрированных занятий нейропсихолога и логопеда. Оценка результативности реабилитационной работы проводилась на горизонте 6 и 12 месяцев посредством контроля динамики улучшений уровня сознания по шкале восстановления после комы CRS-R.

Результаты. Представлено развёрнутое описание методики и практического опыта интегрированных занятий нейропсихолога и логопеда в процессе реабилитации лиц, находящихся в хроническом критическом состоянии, на базе ФНКЦ РР. Показано наличие устойчивых улучшений уровня сознания по шкале CRS-R у пациентов с хроническим нарушением сознания, проходивших интегрированные занятия с нейропсихологом и логопедом.

Заключение. Доказана результативность комплексного подхода к реабилитации пациентов с хроническим нарушением сознания на основе применения интегративного занятия нейропсихолога и логопеда. Подтверждено, что одновременное применение комплексного нейропсихологического и логопедического воздействия (упражнения нейропсихолога с воздействием на тактильный гнозис в сочетании с методиками активного логопедического механического воздействия, известными как активизирующий логопедический массаж) призвано обеспечить прогресс в реабилитации пациентов с хроническим нарушением сознания в сравнении с применяемыми методами терапевтического воздействия, основанными на последовательном (неодновременном) воздействии со стороны указанных специалистов.

Не все пациенты, выжившие после COVID-19, полностью выздоравливают: некоторые испытывают разнообразные стойкие симптомы, которые со временем усиливаются или ослабевают. По мере развития пандемии COVID-19 число людей с длительными симптомами быстро растёт, что увеличивает нагрузку на здравоохранение и общество.

Распространённость последствий COVID-19 существенно различается между исследованиями: в некоторых сообщается, что более чем у половины госпитализированных пациентов симптомы сохраняются не менее 6 месяцев после выздоровления от острой инфекции SARS-CoV-2, а у некоторых ― более 12 месяцев. Общая распространённость остаточных симптомов у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, в настоящее время оценивается в 10–30%.

Этот многофакторный клинический синдром обычно называют синдромом после острого COVID (post-acute COVID syndrome), или «длинным COVID» (long COVID), и характеризуется он множеством изнурительных симптомов, включая утомляемость, затуманенность сознания, ортостатическую гипотензию с тахикардией и постнагрузочное недомогание. Многие наблюдения за состоянием после COVID-19, включая изменения в иммунной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, нервной и вегетативной системах, совпадают с симптомами, описанными у пациентов с миалгическим энцефалитом / синдромом хронической усталости. Для подтверждения диагноза, выявления механизмов пост-COVID-ассоциированного миалгического энцефалита / синдрома хронической усталости и разработки мер профилактики и лечения необходим всесторонний лонгитюдный мониторинг симптомов. Отсутствие в настоящее время эффективного лечения отражает неясные причины состояний после COVID-19, на которые нельзя должным образом воздействовать, пока не будет установлен механизм.

Мультисистемные аспекты «длинного COVID» остаются плохо изученными. Пандемия COVID-19 обнажила значительный пробел в знаниях о последствиях инфекционных заболеваний, а также необходимость единой номенклатуры и классификации пост-COVID состояний, диагностических критериев и надёжных оценок этих заболеваний. Распутывание сложной биологии синдрома после острого COVID опирается на идентификацию биомаркеров в образцах плазмы и тканей, взятых у лиц, инфицированных SARS-CoV-2, которые позволяют классифицировать фенотипы пациентов, у которых развился «длинный COVID».

Для полноценного лечения пациентов с пост-COVID синдромом необходимы мультидисциплинарная терапия и реабилитация. Знание физиологических механизмов, лежащих в основе долгосрочных клинических проявлений COVID-19 и состояния после COVID-19, жизненно важно для разработки соответствующей эффективной терапии.

Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром) в настоящее время представляет собой проблему, затрагивающую стратегию всей интенсивной терапии. Знание механизмов развития ПИТ-синдрома способствует профилактике заболевания у пациентов с нарушениями дыхательной функции, нервно-мышечной передачи и когнитивных процессов, требующих длительной протекции витальных функций. Значительное влияние на формирование ПИТ-синдрома и его тяжести оказывает степень выраженности системного воспалительного ответа как индивидуальная реакция организма, что и предопределяет степень неврологического и психологического дефицита. Наличие фоновых соматических заболеваний, таких как сахарный диабет (в том числе в рамках метаболического синдрома), значительно усугубляет течение ПИТ-синдрома и способствует замедлению процесса восстановления. Максимально возможное раннее начало реабилитационно-восстановительных мероприятий пассивного и активного характера на базе реанимационного отделения с последующим расширением индивидуальной программы реабилитации на базе специализированного отделения способствует наиболее благоприятному прогнозу в восстановлении не только нарушенных витальных функций, но и формирующихся расстройств когнитивной, двигательной, аффективной сфер, уменьшая тем самым срок пребывания пациента в стационаре и улучшая качество его жизни после выписки.

В статье описаны клинические случаи последствий интенсивной терапии у пациентов разных возрастных категорий. Наблюдение динамики развития синдрома и анализ лабораторных данных у представленных пациентов позволили сделать вывод, что течение и тяжесть воспалительного процесса влияют на восстановление нарушенных функций.