Antivirus therapy in the complex treatment of preneopiastic cervix uteri diseases with chronicle HPV-infection

Abstract


This research devoted to determination of the clinical efficiency of preparation allokin-alpha and panavir in the therapy of cervix uteri diseases associated with human papillomavirus (HPV).The article presents data of the complex examination of 158 patients with chronicle HPV-infection. Condition of immune suppression of 14 patients with precancer of cervix uteri and chronicle HPV-infection was studied in dynamics in complex treatment with allokin-alpha. Level of the expression of transforming growth factor (31 (TGF-(31) gene and transcription factor FOXP3 gene were determined for estimation of function condition of regulating lymphocyte (Treg). Clinical efficiency of complex treatment HPV-infection associated with different cervix uteri diseases using allokin-alpha and panavir was 91,9% and 84,7%. It was found that patients with chronicle HPV- infection characterized with certain level of immune suppression which doesn't allow effective suppress of the reproduction of the virus and manifests in increased expression of molecular markers of regulating lymphocyte-suppressors. In complex therapy patients with precancer of cervix uteri and HPV-infection using preparation allokin-alpha courses decrease of expression of inhibition cytokineTGF-(31 gene and FOXP3 gene and that performed the real opportunity using allokin-alpha for immune modulating on the level of regulating lymphocyte for increasing antivirus immune reply. Using antiviral therapy permits to prevent recurrent of papillomavirus infection of cervix uteri.

Рак шейки матки (РШМ) - одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий, занимает 5-е место в структуре всей онкологической патологии. В структуре онкологической заболеваемости РШМ продолжает занимать 2-е место после рака молочной железы. Наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости и смертности РШМ в молодом возрасте, который протекает более агрессивно, имеет склонность к раннему метастазиро- ванию и рецидивированию [12, 21, 24-26]. РШМ составляет 6,8% всех злокачественных опухолей женщин, занимая 10-е место по величине прироста среди онкологической патологии [1], при этом частота заболеваемости в мире варьирует от 10 до 80 случаев на 100 тыс. женского населения. По данным ВОЗ, ежегодно в мире РШМ диагностируется более чем у 500 тыс. женщин, при этом 270 тыс. больных умирают в течение года в связи с поздней диагностикой заболевания [31, 33, 34]. Ежегодно в России регистрируется более 12 тыс. новых случаев заболевания РШМ, и 7700 женщин ежегодно (т. е. 21 женщина ежедневно) умирают от этой болезни. Около 40% на момент выявления имеют ІИ-ІѴ стадии, а смертность в течение первого года с момента установления диагноза РШМ достигает 19,5% [1]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин в Республике Карелия (РК) РШМ занимает 2-е место, уступая лишь раку молочной железы. В РК заболеваемость РШМ за период 2000-2008 гг. выросла в 2 раза, с 15,7 до 30,6 случая на 100 тыс. женского населения. Рост заболеваемости отмечается в основном у молодых женщин детородного возраста, в том числе в возрастной группе до 30 лет [3]. РШМ - одна из немногих локализаций, где четко обозначен этиологический фактор [33]. Основной причиной возникновения РШМ является инфицирование женщин вирусами папилломы человека (ВПЧ, НРѴ) [19, 20, 31]. Способность к неограниченно долгому персистированию в организме больного обусловлена особенностями жизненной стратегии ВПЧ, основанной на блокировании механизмов врожденного и адаптивного антивирусного иммунитета [7, 23, 44]. РШМ предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), причиной которых является нарушение контроля пролиферации клетки [14]. Развитие опухоли является многоступенчатым процессом, выражающимся в переходе дисплазии шейки матки в преинвазивный и далее - в инвазивный РШМ. Этот период может составлять от 10 до 15 лет, в зависимости от иммунного статуса больной, типа папилломавирусной инфекции (ВПЧ), сопутствующей патологии и наличия дополнительного бактериального инфицирования [20, 31]. Частота обнаружения ДНК онкогенных типов ВПЧ при цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 степени (CIN I) составляет 25%, при CIN II и Ш - 80 и 88% соответственно. Анализ исходов CIN, ассоциированных с ВПЧ, показал, что при CIN I регрессия наблюдается в 57%, персистенция - в 32%, прогрессия - в 11 %, а развитие инвазивного рака - только в 1% случаев. В то же время при CIN Ш матигнизация происходит более чем в 12% случаев, а регрессия -лишь в 32% [36]. Вирусная концепция РШМ принципиально изменила подходы к лечению диспластических процессов шейки матки. Выявление вирусной ДНК, ее количественное определение дает возможность точного прогноза при лечении диспластических процессов шейки матки [13, 16, 17,34,39^41]. При этом диагноз может быть поставлен на ранних этапах развития РШМ. При CIN II и CIN III вирус уже содержится в геноме клетки, и одни противовирусные препараты бессильны остановить процесс опухолевой трансформации [44]. Важным этапом профилактики РШМ является ранняя диагностика и эффективное лечение поражений шейки матки ВПЧ. Эффективность лечебных мероприятий у больных РШМ не может быть признана удовлетворительной, поскольку 5-летняя выживаемость пациенток составляет 65-70%. За последние 40 лет результаты лечения больных с РШМ практически не изменились. Отсюда вытекает необходимость проведения широких мероприятий по выявлению предраковых состояний и начальных форм РШМ, при которых даже небольшие вмешательства могут приводить к излечению женщин. Одним из важных факторов выявления заболеваний шейки матки является применение цитологического метода обследования женщин в сочетании с кольпоскопией. Несмотря на доказанную вирусную этиологию РШМ, наличие большого числа клинических, субклинических и латентных форм данной патологии, высокую контагиозность и рецидивирование ВПЧ-инфекции, специфических препаратов для подавления ВПЧ не существует, что заставляет искать новые подходы к терапии этого заболевания. В настоящее время препаратов, избирательно воздействующих на вирус папилломы человека, не существует [28]. Наиболее часто для лечения ВПЧ- ипфекции применяют интерфероны и различные иммуномодуляторы. Однако даже длительная ин- терферонотерапия не приводит к излечению ВПЧ- инфекции. Несмотря на увеличение арсенала противовирусных препаратов, лечение ВПЧ-инфекции остается сложной задачей [32, 35]. В последнее время значительно возрос интерес к применению препаратов животного и растительного происхождения. К таким препаратам относятся: ал- локин-альфа - препарат животного происхождения и панавир - препарат растительного происхождения. Аллокин-альфа - новое противовирусное средство, олигопептид, по фармакологическому действию близок к интерферону-альфа и является активатором системы естественных клеток-киллеров [11]. Аллокин-альфа - препарат, разработанный международным коллективом ученых под руководством д.б.н. С.И. Черныша [11, 18]. Действующим веществом препарата является цитокиноподобный пептид аллоферон-1. Аллофероны - новая группа антивирусных препаратов природного происхождения. Сначала это семейство биологически активных пептидов было выделено из клеток иммунной системы «хирургических личинок», насекомых семейства Calliphoridae. Хирургические личинки и продукты их жизнедеятельности издревле широко использовались для лечения инфицированных ран. Исследованиями последних лет показано, что иммунная система этих насекомых синтезирует ряд мощных антимикробных факторов и содержит клетки, функционально сходные с естественными киллерами (ЕК) млекопитающих. В настоящее время аллофероны производятся путем химического синтеза и входят в состав современных лекарственных средств. Терапевтическое действие аллоферона направлено на усиление распознавания вирусных антигенов иммунокомпетентными клетками и уничтожение очагов вирусной инфекции [9]. Аллоферон, наряду с антивирусной активностью, обладает противоопухолевым действием, впервые обнаруженным в опытах на животных [11]. На основе аллоферона была разработана инъекционная лекарственная форма, которая и выпускается под названием аллокин-альфа [10]. Панавир (Рапаѵіг) - высокомолекулярный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликози- дов. Препарат панавир является противовирусным и иммуномодулирующим средством. Основное действующее вещество - гексозный гликозид, состоящий из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы и уроновых кислот. Активная субстанция представляет аморфный порошок, легко растворимый в воде (1:3), практически нерастворимый в спиртах, эфире, ацетоне, хлорамине. Целями настоящего исследования явились: 1. Определение клинической эффективности препаратов аллокин-альфа и панавир при лечении инфицированных ВПЧ женщин с заболеваниями шейки матки. 2. Изучение влияния комплексной терапии с применением препарата аллокин-альфа на уровень экспрессии молекулярных маркеров регуляторных лимфоцитов периферической крови у больных с предраком шейки матки и хронической ВПЧ-ин- фекцией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Комплексно обследовано 158 больных с хронической ВПЧ-инфекцией. Диагностика заболеваний шейки матки осуществлялась при гинекологическом осмотре, кольпоскопии, цитологическом, гистологическом исследованиях, определении инфекций, передаваемых половым путем, ВПЧ-инфекции с помощью полимеразной цепной реакции. При выявлении 16-, 18-, 31-, 33-го типов в сочетании с субклиническими и клиническими проявлениями ВГТЧ-инфск- ции на шейке матки проводилось противовирусное лечение препаратами аллокин-альфа (трехкратное введение по 1 мг через день, подкожно) и панавир в виде изотонического раствора с концентрацией 0,004% по 5,0 мл внутривенно (5 инъекций по схеме - первые 3 инъекции через 48 ч, 4-я и 5-я инъекции - через 72 ч). На первом этапе оценивали клиническую эффективность аллокина-альфа и панавира на фоне комплексной терапии с помощью ПЦР-контроля через 3, 6 мес, 1 год от начала лечения. Выделены две группы исследования: 1-я группа пациенток получала аллокин-альфа (п=99), 2-я группа пациенток получала панавир (п=59). На втором этапе в динамике изучено состояние иммунной супрессии у 14 больных с предраком шейки матки и хронической ВПЧ-инфекцией с применением препарата аллокин-альфа, контрольную группу составили 12 здоровых лиц без ВПЧ-инфекции и заболеваний шейки матки. Выделены две группы: группа 1 (п=6) - пациентки, у которых выполнялась диатермоконизация шейки матки и затем применен аллокин-альфа, группа 2 (п=8) - аллокин-альфа без хирургического лечения шейки матки. Для оценки функционального состояния регуляторных лимфоцитов (Treg) определяли уровень экспрессии гена трансформирующего фактора роста-Р 1 (TGF-pi) - основного цитокина-ингибитора, который секретируется Treg, а также уровень экспрессии гена транскрипционного фактора FOXP3 (наиболее специфичного молекулярного маркера Treg) в лимфоцитах периферической крови. Уровень экспрессии генов TGF-pi и FOXP3 определяли методом полимеразной цепной реакции в реальном времени, совмещенной с обратной транскрипцией (Real-Time RT-PCR) [15]. Пробы крови в объеме 3 мл забирали в стерильные пробирки, содержащие антикоагулянт K.EDTA в концентрации 2 мг/мл. Суммарную РНК лимфоцитов выделяли из цельной крови с использованием набора реагентов YellowSolve (Клоноген) в соответствии с протоколом фирмы-изготовителя. Очистку препарата РНК от примесей геномной ДНК осуществляли с помощью ДНКазы (Силекс). Процедуру обратной транскрипции проводили с использованием случайных гексапраймеров и MMLV-обратной транскриптазы (Силекс) в амплификаторе «Терцик» (ДНК-технология). Амплификацию кДНК исследуемых генов, а также анализ продуктов амплификации в режиме реального времени проводили на приборе «іСусІег Thermal Cycler» с использованием реакционной смеси с интеркалирующим красителем SYBR Green I (Синтол) и программного обеспечения «iQ5 Optical System Software» версия 2.0 (Bio-Rad). Праймеры к Таблица 1 Типы ВПЧ-инфекции у пациенток с заболеваниями шейки матки Тип ВПЧ Число больных Абс. % 16 294 44,9 18 87 13,3 33 102 15,6 33+74 8 1.2 31+74 7 1,1 31 77 11,8 31+33 40 6,1 74 34 5,2 6+11 5 0,8 Всего 654 100,0 нуклеотидным последовательностям исследуемых генов подобраны с использованием программы Beacon Designer 5.01 (Premier Biosoft). Относительный уровень экспрессии генов TGF-pl и FOXP3 определяли по уровню мРНК рефереисного гена GAPDH (glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase). Достоверность различий оценивали на основании критерия Уилкоксона-Манна-Уитни при р<0,05. На рисунках результаты представлены в виде средних с учетом стандартной ошибки среднего (М±т). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Комплексно обследованы 1742 женщины с заболеваниями шейки матки. Обследование включало сбор анамнестических данных, цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое исследование, диагностику инфекций, передаваемых половым путем, определение ВПЧ-инфекции с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), теста «ВПЧ высокого канцерогенного риска без определения типа (16, 18, 31, 33, 35. 39,45, 51,56, 59), количественное исследование». Выявлены 654 (37,5%) пациентки с ВПЧ-инфек- цией (табл. 1). Среди них у 248 (37,9%) женщин при расширенной кольпоскопии отмечены аномальные кольпоскопические картины в виде шиповидных выростов эпителия, мозаики, пунктуации, йод негативных зон, атипических сосудов. В этих зонах выполнена прицельная биопсия, выявлено 35 случаев дисплазий шейки матки (14 случаев - CIN 1,10- CIN II, 11 - CIN III) и 32 случая - рак in situ. Фоновые заболевания (осложненные псевдоэрозии, остроконечные кондиломы, лейкоплакии, эктроиион) шейки матки у женщин с ВПЧ-инфекцией составили 89,8% случаев. Таким образом, реализация в факультативный и истинный предрак шейки матки у пациентов с аномальной кольпоскопической картиной в исследовании отмечена в 10,2%. При выявлении ВПЧ 16-, 18-, 31-, 33-го типов в сочетании с субклиническими и клиническими проявлениями ВПЧ-инфекции на шейке матки у 158 пациентов проводилось противовирусное лечение препаратами аллокин-альфа и панавир на фоне комплексного лечения. При обследовании у пациенток был выявлен вирус папилломы человека по результатам ПЦР диагностики (рис. 1). В 1-й группе пациенток, получавших аллокин-альфа (п=99), ВПЧ тип 16 выявлен у 69,7% женщин, тип 18 - у 6,1%. Во 2-й группе, получавших панавир (п=59), тип 16 выявлен у 50,8%, тип 18-у 11,9%женщин. Доказано, что частота возникновения рака шейки матки у женщин с ВПЧ-инфекцией «высокого риска» возрастает в среднем в 30 раз по сравнению с незараженной ВПЧ популяцией [14, 22, 27, 28]. Слизистая оболочка шейки матки играет роль иммунного фильтра, в котором выделяют гуморальные (лизоцим, иммуноглобулины, интерлейкины, интерфероны) и клеточные компоненты (Т, В-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса), способствующие спонтанному выздоровлению до 80-90% первично НРѴ-инфици- рованных при половом контакте. У 10-20% женщин развивается персистирующая инфекция, запускающая механизм атипической трансформации эпителиальной клетки [2, 7, 23, 38, 44]. Мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки, где развиваются предраковые изменения. При этом наибольший удельный вес прогрессирования диспластических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, наблюдается при инфицировании вирусом 16-, 18-, 31- и 33-го типов [29]. Максимальная распространенность ВПЧ-инфекции у женщин отмечается в возрасте 20-29 лет в % 16 18 33 31 31+33 74 Тип ВПЧ В Аллокин-альфа □ Панав ир Рис. 1. Типы ВПЧ-инфекции у пациенток с заболеваниями шейки матки до начала лечения препаратами аллокин-альфа и панавир обеих группах. Средний возраст пациенток составил 23,4±4,1 года (от 18 до 51 года). Нерожавших в исследуемых группах было 57,6%, повторнобеременных - 42,4%. Возраст начала половой жизни у женщин составил в среднем 17,8±2,1 года (от 15 до 27 лет) в обеих группах и статистически не различался. Кроме персистирующей ВПЧ-инфекции важную роль в генезе РШМ играют другие факторы риска: раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частая смена половых партнеров, наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и т. д. [42]. Из них 18,2% и 23,7% женщин вступали в половые контакты до 16 лет [38]. Доказано, что инфицированность ВПЧ-инфекцией превалирует у молодых женщин (15-25 лет), уменьшаясь с возрастом [43]. Отмечено, что у них происходит более быстрое самопроизвольное очищение от ВПЧ и регрессия имеющейся патологии, чем у женщин позднего возраста [22, 32, 38]. Особое внимание уделяется раннему началу половой жизни, так как в возрасте 14-18 лет биологически незрелый эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных агентов [4, 32]. Доказано, что фоновые и предраковые процессы на шейке матки у женщин не имеют четкой клинической симптоматики [8, 30]. Основными жалобами больных в группе исследования были зуд (31,5% и 30,5%), жжение в области наружных половых органов (21,8% и 45,8%), отсутствовали жалобы у 14,4% и 13,6% женщин соответственно в группах исследования панавира и аллокина-альфа. Все пациентки обследованы на ИППП и неспецифические заболевания инфекционной патологии. Соответственно в группах исследования: кандидоз - 14,1% и 37,3%, уреаплазмоз - 45,5% и 11,9%, ми- коплазмоз - 6,1% и 6,8%, хламидиоз - 11,1% и 6,8%, генитальный герпес - 6,1% и 3,4%, трихомониаз - 3,03%, гонорея - 1,02%, кондиломатоз вульвы и влагалища - 43,4% и 35,6% соответственно в группах исследования панавира и аллокина-альфа. Всем больным с учетом данных обследования проведена соответствующая противовоспалительная терапия. При кольпоскопии у 81,3% и 85,9% женщин диагностированы аномальные кольпоскопичекие картины в виде шиповидных выростов эпителия, мозаики, пунктуации, йод негативных зон, атипических сосудов, где выполнялась биопсия с кольпоскопическим контролем. При расширенной кольпоскопии выявляется зона трансформации на шейке матки у женщин, которая и является мишенью для воздействия ВПЧ-инфекции [8, 35]. Вирус проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается кольпоскопически, цитологически, гистологически. При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадия заболевания [22, 27, 28, 35]. 48 (81,4%) и 85 (85,9%) женщинам в 1-й и 2-й группах исследования выполнена прицельная биопсия, в связи с подозрением, по данным кольпоскопии, на аномальную коль- поскопическую картину (табл. 2). В 1-й группе 43 (43,4%) из 99 женщин имели кондиломатоз вульвы и влагалища. Во 2-й группе в 21 случае (35,6%) диагностирован кондиломатоз наружных половых органов, из них в 17 наблюдениях имелось сочетание с заболеваниями шейки матки и в 4 - изолированное поражение наружных половых органов. Всем пациенткам проводилось динамическое дифференцированное лечение ВПЧ-инфекции (рис. 2). Таблица 2 Патология шейки матки по данным гистологического исследования Диагноз 1-я группа (аллокин-альфа) 2-я группа (панавир) Абс. % Абс. % Стационарный эндоцервикоз 18 21,2 27 56,2 Железисто-кистозный эндоцервикоз 13 15,3 3 6,3 Эндоцервикоз с эпидермизацней 4 4,7 2 4,1 Эндоцервикоз с воспалением 4 4,7 2 4,1 Эндоцервикоз с паракератозом 3 3,5 1 2,1 Лейкоплакия 16 18,8 3 6,3 Дисплазия шейки матки 1-2 степени 16 18,8 8 16,7 Дисплазия шейки матки 3 степени 11 12,9 1 2,1 Фиброзно-железистый полип+эндоцервикоз - - 1 2,1 Всего 85 100,0 48 100,0 В качестве противовирусных препаратов у женщин с заболеваниями шейки матки мы применили аллокин-альфа и панавир. Местное лечение шейки матки проводилось с учетом возраста, анамнеза и выявленной патологии шейки матки. При выявлении дисплазии тяжелой степени, рака in situ проводилась диатермоконизация шейки матки с проведением противовирусного лечения в условиях онкологического отделения. Рис. 2. Алгоритм принятия решения у пациенток с патологией цитологического мазка и положительного теста на ВПЧ-инфекцию: РАР-тест - PAP-smear test - тест мазка по Папаниколау В 1-й группе на фоне проведения противовирусной терапии аллокином-альфа в 87,2% выполнялась деструкция патологических процессов шейки матки. Применяли следующие схемы комплексного лечения заболеваний шейки матки в сочетании с ВПЧ-инфек- цией: - схема 1 (аллокин-альфа ЖЗ+диатермоэксцизия шейки матки) - (п = 42); - схема 2 (аллокин-альфа ЖЗ+криодеструкция шейки матки) - (п = 23); - схема 3 (аллокин-атьфа №3+обработка солкова- гином) - (п = 9); - схема 4 (аллокин-альфа №3+ обработка солкова- ГИНОМ+ солкодермом) - (п = 8); - схема 5 (аллокин-альфа №3+ лазеровапоризация) - (п = 4); - схема 6 (аллокин-альфа №3 без местного лечения шейки матки) - (п = 13). В рассматриваемой группе (п = 99) проанализированы результаты комплексного лечения у пациенток с осложненными псевдоэрозиями шейки матки, генитальным кондилломатозом, эктропионом шейки матки с аномальными кольпоскопическими образованиями (п = 56), с лейкоплакией шейки матки (п = 16), дисплазиями шейки матки 1,2,3 степени и раком in situ (n = 27). У пациенток с осложненными псевдоэрозиями шейки матки, генитальным кондилломатозом, эктро- пионом шейки матки с аномальными кольпоскопическими образованиями (п = 56) отмечено отсутствие ВПЧ и клиническое излечение, по данным цитологического и кольпоскопического исследований, в 85,7% случаев. Результат в данной группе пациентов достигнут применением схемы 1 (п = 19), схемы 2 (п = 11), схемы 3 (п = 9), схемы 4 (п = 7), схемы 6 (п = 10). У 14,3% женщин через 3 мес после лечения выявлена ВПЧ-инфекция на фоне клинического излечения. В 5 наблюдениях - ВПЧ-инфекция в клинически малозначимых концентрациях вируса (менее 31g на 105 клеток), что характеризовалось минимальным риском развития дисплазии. В остальных 3 случаях через 6 мес ВПЧ-инфекция выявлена не была. У пациенток с лейкоплакией шейки матки (п = 16) отсутствие ВПЧ и клиническое излечение зарегистрировано у 93,7% женщин. В 6,3% случаев отмечена ВПЧ-инфекция в клинически малозначимых концентрациях вируса (менее 31g на 105 клеток). Результат получен с помощью схемы 1 (п = 8), схемы 2 (п = 6), схемы 4 (п = 1), схемы 6 (п = 1). У пациенток с дисплазиями шейки матки 1, 2, 3 степени и раком in situ (n = 27) отсутствие ВПЧ, по данным ПЦР-контроля, и клиническое излечение, по данным цитологического и кольпоскопического исследований, отмечены в 100% случаев. Результат достигнут применением схемы 1 (п = 15), схемы 2 (п = 6), схемы 5 (п = 4), схемы 6 (п = 2). Наблюдением за больными, получавшими препарат аллокин-альфа в течение 1, 3 мес, установлено, что у 90,9% отсутствовала ВПЧ-инфекция, по данным ПЦР-контроля. В группе пациенток (п = 9), у которых лечение ВПЧ-инфекции оказалось неэффективным, дальнейшее лечение проводили следующим образом. Женщинам, у которых наступила беременность (п = 2), дополнительно проведен курс препарата виферон-3. Роды закончились рождением здоровых детей. У остальных пациенток (п = 7) при ПЦР-контроле через 6 мес после начала лечения ВПЧ-инфекция выявлена не была, в 5 случаях - определялась в клинически малозначимых концентрациях вируса (менее 31g на ІО5 клеток), что характеризовалось минимальным риском развития дисплазии. Во 2-й группе у пациенток с заболеваниями шейки матки, учитывая цитологические, гистологические и молекулярные данные наличия ВПЧ-инфекции, в 100% выполнялась деструкция этих патологических процессов на фоне проведения системной противовирусной терапии препаратом панавир с последующим цитологическим и лабораторным контролем (ДНК ВПЧ) на протяжении 3 и 6 мес, 1 года. Применяли следующие схемы комплексного лечения заболеваний шейки матки в сочетании с ВПЧ- инфекцией: - схема 1 (панавир по схеме + диатермоэксцизия шейки матки) - (п = 13); - схема 2 (панавир по схеме +криодеструкция шейки матки) - (п = 38); - схема 3 (панавир по схеме + обработка солкова- гином + солкодермом) - (п = 8). Наблюдение за пациентами, получавшими препарат панавир в течение 3, 6 мес, показало, что у 84,7% наблюдалась ремиссия заболевания. В группе пациентов с отсутствием эффекта от лечения препаратом панавир (п=9) через 6 мес выявлена ВПЧ-инфекция (более 3 lg на 105 клеток). Выявлены генотипы 16 (88,9%) и генотип 18, 31, 74 (11,1%). Дополнительно в этой группе проведено комплексное лечение: аллокин-альфа по 1 мг подкожно через день 3 раза подкожно и деструктивные методы лечения. Применены следующие схемы лечения: схема аллокин-альфа 3 раза подкожно через день + диатермоэксцизия шейки матки (п = 2); схема аллокин-альфа №3 + криодеструкция шейки матки (п = 6); схема аллокин-альфа №3 + лазеровапоризация (п = 1). Всем партнерам в этой группе проведено параллельно противовирусное лечение аллокином- альфа. При динамическом наблюдении (п = 9) через 3 мес после повторного лечения зарегистрировано отсутствие ВПЧ-инфекции и клиническое излечение у 7 (77,8%) пациенток. В 2 случаях отмечена ВПЧ-инфекция (генотип 18+ и 74+) в клинически малозначимых концентрациях вируса (менее 3 lg на 105 клеток). Необходимо отметить, что если установлено возрастание концентрации ВПЧ-инфекции в период динамического наблюдения за пациентами, то рекомендуется обследование полового партнера на предмет наличия ВПЧ-инфекции с последующим совместным лечением обоих половых партнеров. Проблема назначения противовирусных препаратов имеет две стороны. С одной стороны, противовирусное лечение аллокином-альфа и панавиром должно проводиться обязательно, так как персистенция ВПЧ-инфекции является ключевым фактором для возникновения заболевания [2,7]. С другой стороны, в эпителиальных клетках с интегрированной формой ВПЧ регистрируется сверхэкспрессия генов Е6 и Е7 и в процессе интеграции утрачивается ген Е2, кодирующий репрессор транскрипции этих генов. Поэтому противовирусные препараты аллокин-альфа и панавир бессильны остановить процесс опухолевой трансформации, так как инфицированные клетки не содержат вирус в традиционном понимании, и все лечебные мероприятия должны быть направлены на элиминацию клеток с интегрированной формой генома ВПЧ. При наблюдении за женщинами, перенесшими такое лечение, целесообразно проводить обследование на ВПЧ-инфекцию и при персистенции вируса следует проводить противовирусное лечение [6,32,35,37]. У всех больных была отмечена хорошая переносимость терапии препаратами панавир и аллокин-альфа. Побочных эффектов, индивидуальной непереносимости, а также нежелательных явлений у пациентов зафиксировано не было. При изучении функционального состояния Treg- клеток до начала лечения препаратом аллокин-альфа и после лечения было установлено, что для больных с предраком шейки матки и хронической ВПЧ-ин- фекцией характерна повышенная функциональная активность Treg-лимфоцитов. Уровень экспрессии TGF-pi был значительно выше у больных с предраком шейки матки в сравнении со здоровыми лицами (1,30±0,13 и 1,00±0,08 соответственно, р<0,05). Определение уровня экспрессии гена FOXP3 показало, что исходно, до начала лечения, у больных также отмечается повышенная экспрессия данного маркера по сравнению с контролем (1,25±0,12 и 1,00±0,06, р<0,05), что свидетельствует об активации регуляторных лимфоцитов-супрессоров с фенотипом CD4-FOXP3". Оценка показателей иммунной супрессии после проведенного лечения показала, что динамика уровня экспрессии TGF-P1 и FOXP3 зависела от группы больных: группа 1 (п=6) - пациентки, которым была проведена диатермоконизация шейки матки и затем аллокин-альфа; группа 2 (п=8) - проведено лечение аллокином-альфа без ликвидации очага хронической ВПЧ-инфекции шейки матки. Схема лечения: по 1 мг подкожно, трехкратно, через день. В целом уровень TGF-pl и FOXP3 после терапии аллокином-альфа достоверно не отличался от уровня тех же показателей до начала лечения. Но в то же время можно видеть (рис. 3) снижение уровня TGF-pi и FOXP3 в группе 1 после терапии препаратом аллокин-альфа: TGF рі 1,62±0,21 до лечения и 1,17±0,22 после лечения, FOXP3 соответственно 1,50±0,17 и 1,28±0,12 (р<0,05). В группе 2 показатели представлены: TGF-pl 1,17±0,16 до лечения и 1,50±0,26 после лечения, FOXP3 1,03±0,10 до лечения и 1,23±0,13 после применения препарата (рис. 4). Известно, что препарат оказывает стимулирующее воздействие на активность NK-клеток, усиливая синтез ннтерферонов при генитальном герпесе [5]. Возможно, таков механизм действия препарата алллокин-альфа на неспецифический иммунитет, что делает его схожим с рядом других препаратов, оказывающих общий противовирусный эффект. Более интересным представляется вопрос о возможном влиянии препарата на специфический иммунитет. Наши результаты показали, что исходно, до начала применения аллокина-альфа, носители хронической ВПЧ-инфекции характеризуются своеобразным состоянием иммунной супрессии, которая не позволяет Группа 1 Рис. 3. Уровень экспрессии генов TGF-pi и FOXP3 в лимфоцитах периферической крови у пациентов с ВПЧ-инфекшіей до и после лечения аллокином-альфа: группа 1 - пациенты, у которых произведена диатермоконизация шейки матки + аллокин-альфа; ^различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05) контроль 4444 •4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 ♦♦♦◄ 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 Группа 2 1.6 т 1.4 1.2 1 - 0.8 - X 0.6 О 0.4 0.2 0 >4444 >4444 «♦♦♦4 >♦♦♦4 4444 •4444 •4444 •4444 •4444 •4444 •4444 •4444 •4444 •4444 *4444 *4444 *4444 •4444 К4.4.4.4І до лечения после лечения контроль до лечения после лечения Рис. 4. Уровень экспрессии генов TGF-pi и FOXP3 в лимфоцитах периферической крови у пациентов с ВПЧ-инфекцией до и после лечения аллокином-альфа: группа 2 - пациенты без ликвидации очага ВПЧ-инфекции эффективно подавлять репликацию вируса. Это состояние обеспечивается субпопуляциями специфических к антигену регуляторных лимфоцитов-супрессоров, которые подавляют развитие иммунного ответа на вирус папилломы, в том числе выделяя цитокины-ингибиторы. Препарат аллокин-альфа может оказывать влияние на регуляторные клетки опосредованно, через цитокиновую сеть, нарушая баланс в сторону усиления синтеза цитокинов-стимуляторов клеточного иммунитета. Такую тенденцию к снижению уровня экспрессии супрессорного цитокина TGF-pl и FOXP3 отмечаем для больных в группе 1. В группе 2 заметных изменений в уровне экспрессии TGF-pi и FOXP3 не отмечено, но в этой группе одновременно с применением аллокина-аль- фа дополнительное лечение шейки матки с помощью различных инвазивных методов не проводилось. Таким образом, в случае только хирургического лечения шейки матки иссекается только видимый патологический очаг, а не этиологический фактор. Оставшийся в тканях шейки матки ВПЧ, являясь сильнейшим канцерогеном, вновь провоцирует развитие неопластических процессов в цервикальном эпителии путем интеграции в клетки и выработки онкобелков. Поэтому при наблюдении за женщинами, перенесшими хирургическое лечение (включая криотерапию и лазеровапоризацию) по поводу дисп- ластических процессов шейки матки, целесообразно определять концентрацию онкобелка Е7. Наличие Е7 должно являться показанием к проведению противовирусной терапии. Анализ полученных результатов показал, что у больных с предраком шейки матки и хронической ВПЧ-инфекцией устанавливается определенный уровень иммунной супрессии, который не позволяет эффективно подавлять размножение вируса, что проявляется в повышенной экспрессии молекулярных маркеров регуляторных лимфоцитов-супрессоров. Применение препарата аллокин-альфа вызывает снижение экспрессии гена цитокина-ингибитора в подгруппе 1, что позволяет предполагать, что аллокин- альфа может быть использован для иммунной модуляции на уровне регуляторных лимфоцитов с целью усиления противовирусного иммунного ответа, для чего необходимо проводить дальнейшие исследования по поиску оптимальных доз и схем применения препарата. В то же время данный аспект проблемы позволяет дифференцировать лечебные мероприятия в рамках предрака шейки матки и принципа отбора больных, где вероятность прогрессии в рак достаточно велика. Результаты комплексного лечения заболеваний шейки матки с применением аллокина-альфа показали, что противовирусное лечение должно проводиться обязательно, так как персистенция ВПЧ-инфекции является ключевым фактором развития заболевания. В то же время клиническая эффективность применения препарата значительно повышается при комплексном подходе к лечению больных и сочетании противовирусного влияния аллокина-альфа с традиционными методами лечения заболеваний шейки матки. ВЫВОДЫ 1. Необходимо динамическое наблюдение и дифференцированное лечение ВПЧ-инфицированных женщин с заболеваниями шейки матки. 2. Сроки динамического наблюдения пациенток должны быть через 3, 6 мес, 1 год с проведением ВПЧ-тестирования с определением серотипа вируса и теста на вирусную нагрузку «ВПЧ высокого канцерогенного риска без определения типа, количественное исследование». Тест дает возможность прогнозировать и проводить мониторинг течения вирусной инфекции: - выявлять клинически малозначимую концентрацию вируса (менее 31g на ІО5 клеток), что характеризуется минимальным риском развития дисплазии. - выявлять клинически значимую концентрацию вируса (более 31g на ІО5 клеток), что может расцениваться как наличие хронической инфекции с высоким риском развития дисплазии и РШМ. 3. Противовирусная терапия женщин с заболеваниями шейки матки (осложненными псевдоэрозиями, экгропионом, лейкоплакиями, дисплазиями) препаратами панавир и аллокин-альфа имеет высокую эффективность, соответственно 84,7% и 91,9%. 4. Необходим дифференцированный подход к местному лечению при заболеваниях шейки матки (диатермохирургическое лечение, криодеструкция, лазеролечение). В случае выявления дисплазии 3-й степени, рака in situ необходимо проведение диа- термоконизации шейки матки и противовирусного лечения препаратами аллокин-альфа, панавир по предложенной схеме. 5. При установлении возрастания концентрации ВПЧ-инфекции в период динамического наблюдения рекомендуется обследование полового партнера с последующим совместным лечением обоих половых партнеров.

P I Kovchur

Petrozavodsk State University; Russian Academy of Sciences Karelian Research Centre Institute of Biology, Petrozavodsk

Email: pkovchur@mail.ru

I E Bahlaev

Petrozavodsk State University; Russian Academy of Sciences Karelian Research Centre Institute of Biology, Petrozavodsk

E K Oleinik

Petrozavodsk State University; Russian Academy of Sciences Karelian Research Centre Institute of Biology, Petrozavodsk

V M Oleinik

Petrozavodsk State University; Russian Academy of Sciences Karelian Research Centre Institute of Biology, Petrozavodsk

A V Churov

Petrozavodsk State University; Russian Academy of Sciences Karelian Research Centre Institute of Biology, Petrozavodsk

  1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 1-2. С. 76-78.
  2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Современные возможности профилактики и ранней диагностики предрака и рака репродуктивных органов // Акушерство и гинекология. 2009. № 4. С. 24-29.
  3. Бахлаев И.Е., Ковчур П.И. Профилактика рака шейки матки в условиях женской консультации // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 3^1. С. 94-98.
  4. Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А. Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально активных девушек-подростков // Вопр. онкол. 1999. Т. 45. № 6. С. 623-626.
  5. Ершов Ф.И., Кубанова А.А., Пинегин Б.В. и др. Влияние терапии аллокином-альфа на течение рецидивов хронического генитального герпеса // Деловые партнеры. 2003. № 4 (40). С. 103-111.
  6. Ершов Ф.И., Ковчур П.И., Бахлаев И.Е. Применение аллокина-альфа в комплексной терапии папилломавирусной инфекции шейки матки // Акушерство и гинекология. 2009. № 2. С. 67-70.
  7. Киселев В.И., Ашрафян Л.А., Бударина С.О. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики // Гинекология. 2004. Т. 6. № 4. С. 174- 179.
  8. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. и др. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени. Акушерство и гинекология. 2009. № 2. С. 48-53:
  9. Серебряная Н.Б. Иммунные дисфункции при герпесвирусной инфекции: новые подходы к терапии // Мед. иммунол. 2005. Т. 7. № 2-3. С. 321-322.
  10. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Вып. 5. М., 2004. Разд. 20.1.2.2.3.2.
  11. Черныш С.И. Аллокины (цитокиноподобные пептиды насекомых) как модуляторы иммунного ответа человека и других млекопитающих // Rus. J. Immunol. 2004. Vol. 9. S. 1. P. 36.
  12. American College of Obstetricians and Gynaecologists. COG Practice Bulletin jr° 99: Management of abnormal cervical cytology and histology // Obstet. Gynaecol. 2008, Dec. Vol. 112 (6). P. 1419-1444.
  13. Aubom K.J. Treatment of HPV-infection // Clin. Lab. Med. 2000. Vol. 20. № 2. P. 407-421.
  14. Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: A worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group // J. Nat. Cancer Inst. 1995. Vol. 87. P. 796-802.
  15. Bustin S.A. Quantification of mRNA using realtime reverse transcription PCR (RT-PCR): trends and problems // J. Mol. Endocrinol. 2002. Vol. 29. P. 23-39.
  16. Carcia-Hernandes E., Gonsales-Sanches J.L., An- drade-Manzano A. et al. Regression of papilloma high-grade lesion (CIN2 and CIN3) is stimulated by therapeutic vaccination with MVA E2 recombinant vaccine // Cancer Gen. Ther. 2006. Vol. 13. P. 592- 597.
  17. Castle P.E., Sadorra M., Garcia F. Pilot study of a commercialized human papillomavirus (HPV) genotyping assay: comparison of HPV risk group to cytology and histology // J. Clin. Microbiol. 2006. Vol. 44 (11). P. 3915-3917.
  18. Chemysh S.I., Kim S.I., Bekker G. et al. Antiviral and antitumor peptides from insects // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2002. Vol. 9. № 20. P. 12628- 12632.
  19. Dalstein V, Briolat J., Birembaut P. The epidemiology of genital human papillomavirus infections // Rev. Prat. 2006. Vol. 56 (17). P. 1877-1881.
  20. Einstein М.Н., Goldberg G.L. Human papillomavirus and cervical neoplasia // Cancer Invest. 2002. Vol. 20. P. 1080-1085.
  21. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M., eds. Glo- bocan 2002. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide (I ARC Cancer Bases № 5. version 2.0), Lyon, IARC Press, 2004.
  22. Franco E.L., Rohan T.E., Villa L.L. Epidemiologic evidence and human papillovims infection as a necessary cause of cervical cancer// J. Nat. Cancer Inst. 1999. Vol. 91. P.506-511.
  23. Frazer H. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination//Nat. Rev. Immunol. 2004. Vol. 4. № 1. P. 46-54.
  24. IARC. Cervix cancer screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 10. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 2005.
  25. IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. ѴЫ. 90. Human papillomaviruses. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2007.
  26. IARC. World Cancer Report 2008. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2008.
  27. Khleif S. Targeting human papillomavirus for cancer prevention and therapy. NCI, ASCO 2007. Educating book. P. 334-337.
  28. Khleif S.N. Molecular mechanisms of human papillomavirus-induced carcinogenesis: insights on potential targets for prevention. Orlando, ASCO 2005. Educational book P. 407-410.
  29. Kraus I., Molden T., Holm R. et al. Presence of E6 and E7 mRNA from human papillomavirus types 16, 18, 31, 33 and 45 in the majority of cervical carcinomas // Am. Clin. Microbiol. 2006. Vol. 44. № 40. P. 1307-1310.
  30. Koutsky L.A. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 1272-1278.
  31. Kucera E., Sluitz G., Czervenka K. Is high risk HPV- infection associated with cervical intraepithelium neoplasia? // Eur. J. Obstet. Супесок Reprod. Biol. 2001. Vol. 100(1). P.72-76.
  32. Muderspach L., Wilczynski S., Roman L. A phase I trial of a human papillomavirus (HPV) peptide vaccine for women with high-grade cervical and vulvar interaepithelial neoplasia who are HPV 16 positive// Clin. Cancer Res. 2000. Vol. 6. P. 3406-3416.
  33. Munoz N.B.F. The causal link between HPV and cervical cancer and its implications for prevention of cervical cancer// Bull. Pan. Am. Health. Organ. 1996. Vol. 30. P.362-377.
  34. Munoz N., Hernandez-Suarez G., Mendez F. Persistence of HPV infection and risk of highgrade cervical intraepithelial neoplasia in a cohort of Colombian women // Br. J. Cancer. 2009. Vol. 100 (7). P. 1184-1190.
  35. Nagai Y., Maehama T., Asato T. et al. Persistence of HPV-infection after therapeutic conization for CIN3. Persistence of HPV-infection after therapeutic conization for CIN3 // Gynecol. Oncol. 2000. Vol. 79 , (2). P. 294-299.
  36. Oston A. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review // Int. J. Gynecol. Pathol. 1993. Vol. 12. P. 186-192.
  37. Plummer M., Franceschi S. Strategies for HPV prevention // Virus Res. 2002. Vol. 89. P. 285-293.
  38. Schiffman M.N. Epidemiology of cervical human papillovirus infection // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1994. Vol. 186. P.55-81.
  39. Snijders P.J., van den Brule A.J., Meijer C.J. The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity // Pathol. 2003. Vol. 201 (1). P. 1-6.
  40. Wheeler C.M., Hunt W.C., Schiffman M. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2- year risk of cervical precancer // J. Infect. Dis. 2006. Vol. 194 (9). P. 1291-1299.
  41. Winer R.L., KiviatN.B., Hughes J.P. Development and duration of human papillomavirus lesions, after initial infection//J. Infect. Dis. 2005. Vol. 191 (5). P. 731-738.
  42. Woodman C.B., Collins S., Winter H. Natural history of cervical Human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study // Lancet. 2001. Vol. 357. P. 1831-1836.
  43. Wojtowicz M., Hamilton J.M., Khong H. et al. Vaccination of cervical cancer patients with papillomavirus type 16 T6 and E7 peptides // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1999. Vol. 18. P. 441.
  44. Zelinski G.D., Rozendaal L., Voorhorst F.J et al. HPV testing can reduce the number of follow-up visits in women treated for cervical intraepithelial neoplasia grade 3 // Gynecol. Oncol. 2003. Vol. 91. P. 67-73.

Views

Abstract - 221

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2011 Kovchur P.I., Bahlaev I.E., Oleinik E.K., Oleinik V.M., Churov A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies