The analisys of main reasons of organ shortage

Abstract


Ongoing organ shortage is a crucial limiting factor of organ transplantation. Given article highlights organ donation practice in Saint-Petersburg emphasizing unsuccessful attempts of increasing the number of deceased donors. Given by analyses of neurosurgical and neurological rates of mortality last three years, the authors tried to ground the urgency of the putting in clinical practice the optimization of the transplant algorithms, organ donor's audit, and the implementation of new approach to define organ donor's process stages. In article are presented the results worked out of the metrics coefficients for estimating donation potential of emergency hospitals. The study was carried out of involvement and education in organ donation practice, legislative issues among critical care professionals, neurologists and critical care nurses. Article presented the first attempt of estimating the economical aspects of donation process in donor's hospitals. The recommendations were given for national organ donation network establishment.

Оказание помощи методом трансплантации органов обеспечено программой госгарантий, в последнее время достигнуты существенные успехи в количественном увеличении таких операций, однако уровень донорства в 2010 г. составил всего 3,4 на 1 млн населения, что в 5-10 раз меньше, чем в США, Испании, странах Евросоюза [2]. На сегодняшний день в России отсутствует единая национальная сис МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. № 4. 2011 13 Обзоры тема организации посмертного органного донорства, не определен порядок функционирования и финансирования учреждений здравоохранения, в которых осуществляются работы по обеспечению органного донорства [5]. Задачи обеспечения деятельности центров трансплантации решаются ими самостоятельно, и только в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске - независимыми центрами координации органного донорства. В целом, на фоне постоянных заявлений о дефиците донорских органов, причины его остаются неизученными. Иллюстративным в этом отношении является факт, что из 160 статей, опубликованных двумя отечественными журналами «Вестник трансплантологии» и «Трансплантология» в 2009-2010 гг., только 4 (2,5%) затрагивают тему донорства [2, 5, 4, 9]; из более чем 200 тезисов V Всероссийского съезда трансплантологов только 13 (6,5%) посвящены теме донорства органов, в отечественном медицинском ресурсе http://elibrary.ru/query_results.asp представлено только 5 (2,9%) работ о донорстве из 171-й статьи, посвященных трансплантации органов [12]. Означает ли такой дисбаланс в публикациях, что тема донорства проще, чем собственно тема пересадки органов? Скорее всего, такое положение дел отражает новый этап развития трансплантологии, когда врачи-трансплантологи не могут в достаточной мере осветить проблемы донорства, так как донорство стало особой и обособленной частью системы здравоохранения, в которой сама операция трансплантации и последующего ведения реципиента выступает конечным звеном цепи событий, в которой участвуют врачи других специальностей. Санкт-Петербург является вторым по величине городом Российской Федерации, и процессы, определяющие состояние органного донорства, являются общими для страны. Нами было предпринято исследование, целью которого явился анализ причин дефицита донорских органов и разработка мер по его преодолению. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для достижения цели исследования был выполнен анализ основных показателей органного донорства в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2009 г., изучена структура смертности от травм и заболеваний центральной нервной системы за тот же период. Изучены и проанализированы 169 историй болезни и посмертных донорских карт эффективных доноров, 83 из которых стали асистолическими донорами и 86 - донорами со смертью мозга (СМ), за период с 2006 по 2009 г. включительно. Изучены статистические данные: - Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) об умерших от тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) в первые 7 сут госпитализации в стационарах Санкт-Петербурга в период с 2006 по 2009 г., всего 1184 наблюдения; - ежедневных отчетов Центра орг анного донорства о выявленных потенциальных донорах с 2006 по 2009 г., всего 846; - отделов статистики СПб ГУЗ «Городской Александровской больницы», СПб ГУЗ «Городской Мариинской больницы», СПб ГУЗ «Городской больницы № 26», СПб ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» и СПб НИИ СП, предоставивших подробные отчеты о поступлении и смертности от тяжелых повреждений головного мозга за период с 2006 по 2009 г. Изучена и проанализирована техническая оснащенность и кадровый потенциал пяти основных стационаров Санкт-Петербурга, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь. Было проведено комплексное изучение знаний и отношения медицинского персонала, оказывающего реаниматологическую и консультативную помощь пациентам с тяжелыми повреждениями и заболеваниями головного мозга в вопросах посмертного органного донорства путем анонимного анкетирования. В исследовании приняли участие 70 неврологов, 105 анестезиологов-реаниматологов и 118 медицинских сестер отделений реанимации, всего 293 человека. В ходе исследования были разработаны основные определения и понятия донорского процесса, донорского аудита, критерии оценки донорского потенциала стационаров и их донорской эффективности. Была выполнена попытка научного обоснования и необходимости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинских услуг; провести их медико-экономический анализ и разработать обоснование дополнительного финансирования в контексте государственной гарантии выполнения высокотехнологичной помощи методом трансплантации донорских органов. Также были разработаны некоторые практические предложения по организации национальной системы донорства. Основные характеристики органного донорства Санкт-Петербурга. Пул возможных доноров в Санкт-Петербурге в год составляет в среднем 338 (74 млн населения), если рассчитывать это количество от числа умерших от черепно-мозговой травмы (ЧМТ). При этом 48-53% летальных исходов в результате ТЧМТ до установления диагноза СМ приходится на первые сутки госпитализации [8] Это означает, что дефицит донорских органов для трансплантации носит в отечественной практике искусственный характер, т. е. обусловлен несовершенной организацией оказания помощи пациентам с тяжелой патологией ЦНС. В табл. 1-3 приведены основные характеристики органного донорства в Санкт-Петербурге. 14 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ И. № 4. 2011 Обзоры Таблица I Результаты работы донорской службы Санкт-Петербургского НИИ скорой номоши им. И.И. Джанелидзе за 2006-2009 гг. (обшсс число трансплантированных органов) Трансплантированный орган Число трансплантаций Сердце 1 Печень 48 Почка 307 Легкие 1 Поджелудочная железа 2 Итого: 359 Таблица 2 Донорская активность в Санкт-Петербурге за 2006-2009 гг. Год Население (млн чел.) Эффективных доноров/ млн населения в год Количество трансплантаций / млн населения в год 2006 4,5 6,7 15,5 2007 4,57 9.8 19,7 2008 4,57 10,2 24,9 2009 4,6 10,2 23,9 Таблица 3 Динамика развития донорства и основных видов трансплантации органов в Санкт-Петербурге за 2006, 2009 гг. Несмотря на определенный рост показателей органного донорства в течение последних четырех лет (табл. 3, рис. 1), нельзя признать удовлетворительным уровень донорства в 10,2 донора на 1 млн населения. Неудовлетворительное состояние дел с органным донорством определятся невысоким числом случаев диагностики СМ. При этом необходимо отметить, что в целом концепция СМ не отвергается реаниматологами Санкт-Петербурга, однако нам неизвестны факты установки диагноза СМ вне контекста деятельности донорской службы. Невысокий уровень донорства не позволяет расширить листы ожиданий пересадки сердца, печени и других органов. В чем же основные причины дефицита донорских органов? Изменение профиля нозологии заболеваний и травм, приводящей к летальности. Основное число эффективных доноров в период с 2000 по 2007 г. (п=216) было представлено пациентами, погибшими от ЧМТ (п=176), в то время как число пациентов, ставших донорами вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, составило всего 40 наблюдений [10]. Эти данные значительно отличались от сообщений иностранных авторов, где в структуре смертности доноров на первом месте находятся сосудистые заболевания [15]. Это означает, что донорский потенциал в отечественной практике в прежние годы мог быть выше за счет высоких показателей смертности от ЧМТ. Однако этого не произошло из-за существенной редукции уровня смертности от ЧМТ. Снижение смертности от заболеваний и травм головного мозга в течение последних 3 лет можно объяснить реорганизацией нейрохирургической службы в Санкт-Петербурге (рис. 2). Без решения проблем оказания эффективных нейрохирургических и нейрореаниматологических пособий, что возможно только в высокоспециализированных и оснащенных стационарах с высокой производственной дисциплиной и уровнем материального обеспечения, невозможно было решить проблему, подчас искусственную, дефицита донорских органов. В чем же суть изменений? До 2006 г. пациент с травмой головного мозга доставлялся в близлежащий стационар вне зависимости от его специализации, после чего дежурный нейрохирург вызывался для проведения операции из другого учреждения. Осмотр и операции в этих условиях происходили несвоевременно, что приводило к увеличению числа летальных исходов. Результатом изменений в организации скорой помощи стала доставка таких пациентов в специализированные стационары, где им в течение 6 ч от момента госпитализации обязательно оказывалась нейрохирургическая помощь. Концентрация больных нейрохирургического профиля в специализированных учреждениях привела не только к снижению числа летальных исходов у этой катего- Показатели 2006 2009 Население Санкт-Петербурга 4,5 млн 4,6 млн Лист ожидания трансплантации почки 129 288 Лист ожидания трансплантации печени 15 36 Пересажено органов 57 98 Трансплантации почки/млн 11,3 18 Трансплантации печени/млн 1,1 2,8 Возможные доноры 356 401 Потенциальные доноры 204 221 Эффективные доноры 30 47 Количество органов/эфф. донора 2,3 2,38 Отказы СМЭ 15 28 Инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифи лис, туберкулез, сепсис) 36 51 Медицинские противопоказания 41 24 Парамедицинские противопока зания 30 15 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. М 4. 2011 15 Обзоры 2004 2006 2006 2007 □эд ІАСД адсм 2008 2009 □мод Рис. 1. Динамика донорства в Санкт-Петербурге в 2008-2009 гг. 10,2/млн. АСД - асистолические доноры, ДСМ - доноры со смертью мозга, ЭД - эффективные доноры, МОД - мультиорганный забор 2004 2005 2006 2007 2008 2009 МПД ПД/сут ПЭД РВв Рис. 2. Динамика «нейрохирургической» смертности и числа эффективных доноров. ПД - потенциальные доноры, Д/сут - досуточная смертность, ЭД - эффективные доноры, Вв - вызовы в стационары рии пациентов, но и к увеличению числа эффективных доноров (рис. 2). Из данных, представленных в табл. 4, можно заключить, что основной ресурс донорства в Санкт-Петербурге, как, вероятно, и во всей Российской Федерации, заключается в использовании пула пациентов, погибших от сосудистой патологии головного мозга, что соответствует данным мировой практики. Почему же тогда нет увеличения числа потенциальных доноров и случаев диагностики СМ? Данные, приведенные выше, позволяют заключить, что среди пациентов с нарушениями мозгового кровообращения высока смертность вне отделений интенсивной терапии и реанимации. Ведь стать донором пациент может только будучи госпитализированным в отде ление реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В противном случае наступает смерть пациента на отделении неврологии, что, в принципе, косвенно соответствует высоким показателям досуточной летальности. Для того чтобы определить соответствие этих положений действительности, нами был предпринят анализ оснащенности и кадрового ресурса стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь (табл. 5). Общее число реанимационных коек составляет только 31% (n= 162) необходимого числа (520), из них только 13% (п=22) составляют специализированные койки нейрореаниматологического профиля. 16 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. № 4. 2011 Обзоры Таблица 4 Структура легальности а Санкт-Петербурге в 2009 г. (данные МИАЦ) Профиль коек Поступило Количество экстренных, % Умерло Реанимационные 29192 100 11488 (50%) Общехнрургические 72932 83,9 1164(5,1%) Нейрохирургические 20877 89.4 230(1,1%) Неврологические 45371 74,5 3588(15,7%) Терапевтические 28080 12.2 935(4,1%) Кардиологические 55153 90 977 (4,3%) для ОИМ 14422 92,2 425(1,9%) Пульмонологические 17109 88 601 (2,6%) Всего 820580 69,9 22879 Таблица 5 Обшая характеристика основных городских стационаров («тысячников»), оказывающих круглосуточную нейрохирургическую и неврологическую помощь Общее число коек- Число реанимационных коек (ИВЛ) Число нсйрорс-анимаинониых коек (ИВЛ) Число неврологических коек- Число реаниматологов Число невроло гов Число трансплантационных координаторов 5222 140 22 506 135 91 11 В неврологических отделениях нет штатных отделений реанимации, палаты интенсивной терапии не оснащены аппаратами искусственного дыхания, из чего следует, что пациентам с тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения реаниматологическая помощь оказывается недостаточно эффективно. Эти данные соотносятся с данными о различном уров не смертности в группе пациентов с ЧМТ и ОНМК (схема 1 и табл. 4). Общее число реаниматологов (физические лица) в пяти стационарах, оказывающих основную экстренную помощь, составляет всего 135 человек, из них 11 (8,9%) врачей являются трансплантационными координаторами, все - анестезиологи-реаниматоло- ВОЗМОЖНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ Пациенты с тяжелой травмой/заболеванием головного мозга, находящиеся на ИВЛ 1 ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ Пациент с подозрением на смерть мозга, или с травмой/заболеванием, несовместимыми жизнью и нестабильной гемодинамикой на фоне проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии, с начатой диагностикой смерти мозга 1 АКТУАЛЬНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ Донор с установленной смертью мозга или донор необратимой остановкой кровообращения Эффективный донор со смертью мозга X Эффективный асистолический донор Схема 1. Схема-алгоритм определения донорского ресурса и этапов донорского процесса МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. №4. 2011 17 Обзоры ги. Отсутствие трансплантационных координаторов среди врачей-неврологов объясняется отсутствием реанимационных коек в отделениях неврологии. Однако существенные успехи в организации оказания нейрохирургической помощи позволяют надеяться, что аналогичным образом, с реализацией программы создания «сосудистых» центров в многопрофильных стационарах, оказывающих экстренную помощь, не только существенно снизится смертность от тяжелой патологии центральной нервной системы сосудистого генеза, но и увеличится число эффективных доноров за счет концентрации сил и средств в специализированных отделениях реанимации неврологических стационаров. Знания медицинского персонала, занятого в донорстве, о правовых и юридических аспектах трансплантации органов. По результатам анализа литературных источников необходимо отметить, что большинство авторов в числе мероприятий, эффективных для увеличения донорства, на первый план выдвигают образовательные программы и только потом мероприятия, касающиеся повышения оплаты труда и оптимизации организации деятельности трансплантационной и реаниматологической служб [7, 9, 11]. В 2010 г. СПбНИИСП был проведен опрос 293 медицинских работников, были опрошены специалисты, непосредственно занятые в оказании реаниматологической помощи пациентам нейрохирургического и неврологического профиля, среди них было 70 неврологов, 105 анестезиологов-реани-матологов и, что особенно важно, 118 медицинских сестер отделений анестезиологии и реаниматологии. Все категории опрошенных являются сотрудниками 5 основных стационаров-«тысячников», оказывающих круглосуточную нейрохирургическую и неврологическую помощь. При анализе данных, полученных при опросе, определяются противоречивые тенденции. Приведем анализ наиболее существенных. Так, среди неврологов почти 80% знают о существовании Закона о трансплантации и даже его положения; 59% неврологов знают об инструкции по диагностики СМ, каждый пятый невролог не знает о существовании Закона о трансплантации и инструкции о диагностике СМ. При этом 81% неврологов знают основные критерии СМ. Под наблюдением 63% неврологов находились когда-либо пациенты с подозрением на СМ. Но в то же время 83% неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная часть, 39%, неврологов сообщают о своем неверии в легитимность такой работы. Вместе с тем 46% неврологов могли бы считать эксплантацию органов обычной практикой. Таковой ее считают 82% анестезиологов и реаниматологов, что в 1,7 раза выше, чем аналогичный показатель опроса у неврологов. В целом отве ты на вопросы более позитивны у анестезиологов, чем у неврологов. Такая позиция подтверждается и ответом на вопрос о персональном посмертном донорстве: анестезиологи в 2,1 раза чаще (70%) готовы стать донорами, нежели неврологи (33%). Интересно, что при анкетировании среднего звена медицинского персонала почти половина опрошенных готова была стать донорами органов после своей смерти, что свидетельствует о высоком доверии к трансплантационным программам. Две трети опрошенных госпитальных сотрудников, занятых в донорстве, считают необходимой оплату за участие в донорских программах и введение оплачиваемой должности трансплантационного координатора. Эти данные соответствуют приведенным выше о недосіаючном числе «интенсивных» коек в составе неврологических центров и недостаточном реаниматологическом обеспечении пациентов неврологического профиля, находящихся в критическом состоянии. Этим объясняется не только высокий уровень смертности, но и невысокое число доноров среди данной категории больных. Трансплантационная координация - самостоятельный вид медицинской деятельности. Официальной датой создания донорской трансплантационной службы Санкт-Петербурга является 22.09.1989, когда ленинградским Главным управлением здравоохранения был издан приказ № 420 «О создании Ленинградского городского Центра заготовки, консервации органов и тканевого типирования». С 1989 по 1999 г. была принята такая форма организации работ по органному донорству, при которой задачи выявления органного донора и организация комплекса мероприятий по диагностике СМ и изъятия органов являлись основными функциональными задачами Центра органного донорства. При такой форме организации постепенно происходило снижение количества эксплантаций, ставшее особенно заметным с 2000 г., выполнен всего один мультиорганный забор за 5 лет, и всего несколько раз за 5 лет был установлен диагноз СМ у потенциального донора. Исходя из проведенного анализа, было подготовлено распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 238-р от 19.07.2004 «О совершенствовании организации органного донорства в стационарах Санкт-Петербурга», разработана методика вертикальной «перекрестной» отчетности о потенциальных донорах в стационарах Санкт-Петербурга. Это соответствовало представлениям, что такая форма отчетности, контроля и назначения конкретных исполнителей приведет к радикальному улучшению ситуации с донорством. В 2004 г. СПбНИИСП был разработан понятийный аппарат донорства, затем впервые в Российской Федерации были изданы методические рекомендации «Орган- 18 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМИ. № 4. 2011 Обзоры иое донорство» [1], текхт которых практически без изменений лег в основу рекомендаций территориальных органов здравоохранения Москвы, Московской области, Екатеринбурга, Новосибирска, Нижегородской медицинской академии и методический рекомендаций МЗСР по органному донорству [6]. Однако одной из главных причин неудовлетворительного состояния посмертного донорства в Санкт-Петербурге в предыдущие годы, по нашему мнению, являлось то обстоятельство, что роль реаниматологов сводилась регулирующими документами органов здравоохранения к простому информированию трансплантологов о наличии в реанимации пациента с инкурабельным повреждением головного мозга, что практически никогда и не выполнялось. Попытки улучшить состояние донорства с помощью распоряжений Комитета по здравоохранению и внутренних приказов стационаров, усложнения форм отчетности приводили к формальному исполнению этого вида работ и возникновению негативизма среди персонала и руководства городских больниц. Проведенный нами анализ причин неэффективной работы системы органного донорства определил, что основной причиной негативного отношения персонала больниц к донорству органов и, как следствие, кризиса в органном донорстве явилось отсутствие необходимого регулирующего звена в связке «отделение реанимации - центр трансплантации». Учитывая то обстоятельство, что при недостатке квалификации и знаний может существовать профессиональный конфликт интересов между хирургами-трансплантологами и врачами, оказывающими помощь терминальным нейрохирургическим больным, необходим иной инициатор и диспетчер принятия решений, источник информации и согласования действий, организатор решения логистических задач - трансплантационный координатор, являющийся сотрудником отделения реанимации «донорского» стационара. Итогом анализа ситуации с органным донорством стало признание СПбНИИСП (2006) необходимости введения института трансплантационной координации в Санкт-Петербурге для преодоления кризиса в органном донорстве. Были разработаны принципы работы трансплантационного координатора стационара, приняты основы региональной трансплантационной координации. При разработке вопросов оплаты труда трансплантационных координаторов (ТК) был утвержден принцип частичной занятости анестезиологов-реаниматологов в обеспечении работ по органному донорству. Принято за основу, что, являясь штатными сотрудниками стационара донорской базы, эти врачи имели бы дополнительные. но оплачиваемые диспетчерские(координационные) обязанности и функции в области органного донорства. Несмотря на сложность функ циональных задач, определяющим в оплате труда ТК должна быть непреложность факта дополнительности этой оплаты к окладу за основной труд. Внедрение программ трансплантационной координации в практику работы отделений интенсивной терапии основных «стационаров-тысячников» привело к тому, что из всех возможных доноров, причиной смерти которых послужила ЧМТ, каждый третий пациент становится потенциальным донором, а каждый пятый -эффективным на протяжении последних четырех лет. Предстоит такая же работа для мобилизации значительного донорского ресурса за счет погибших пациентов неврологического профиля. Это возможно при создании «сосудистых» центров и назначении в них дополнительных ТК. Необходимость проведения донорского аудита как базового элемента трансплантационной координации. Особое внимание привлекают попытки учесть, сколько же всего возможно получить доноров в пределах городской популяции на фоне оказываемой экстренной медицинской помощи. Однако в простом подсчете умерших нет особой рациональности с точки зрения донорства, поэтому логическим образом из этого вытекает необходимость принятия классификации доноров в зависимости от стадии их оценки и работы с ними. Основываясь на решениях Совета Европы, Мадридской резолюции ВОЗ [16], собственном опыте, в целях определения донорской активности, эффективности и потенциала стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, нами разработаны следующие понятия. Прежде всего, была предложена и определена 4-шаговая этапность донорского процесса (схема 1): 1. Первый этап - идентификация донора (может ли пациент быть донором?). Такая задача выполняется (должна выполняться) ТК. Таким образом, на этом этапе необходимо говорить о возможном доноре. Возможный донор органов - пациент с тяжелой травмой/заболеванием головного мозга, находящийся на ИВЛ. 2. Следующей стадией работы с пациентом (еще не донором) является процессинг (комплекс мероприятий по диагностике СМ, началом координации между заинтересованными учреждениями, уровень госпитальной и региональной координации). Целесообразно использование на этом этапе следующего термина: Потенциальный донор органов - пациент с подозрением на СМ или с травмой/заболеванием, несовместимыми с жизнью (с нестабильной гемодинамикой) на фоне проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии; с начатой диагностикой СМ. 3. После диагностики СМ и оформления документации о смерти человека начинается комплекс МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. № 4. 2011 19 Обзоры мероприятий по поддержанию гомеостаза у будущего донора органов, у которого диагностирована СМ, и организация мероприятий по эксплантации органов - донорский менеджмент, или ведение донора. На этом этапе необходимым является следующий термин: Актуальный донор органов - донор с установленной СМ или донор с необратимой остановкой кровообращения. 4. Если нет препятствий, обстоятельств или противопоказаний к получению органов у донора-тру-па, донор становится эффективным, осуществляется этап эксплантации. Эффективный донор - донор, у которого выполнена эксплантация. Совершенно очевидно, что такая этапность необходима для четкой алгоритмизации действий (так, например, идентификация донора является задачей госпитального донора, а обеспечение ведения донора и эксплантации - задачей регионального координатора). Используя понятия этапов и определения доноров, становится возможным учет того, на каких этапах происходит «потеря» доноров. Необходимость такого разграничения является важной при ретроспективной попытке идентифицировать этапы, на которых происходит потеря или пациента, или донора, и ответственных за разные этапы донорского процесса. Используя определения категорий доноров, появляется возможность их учета и аудита смертности в стационарах с последующим определением донорского потенциала. Определение донорского потенциала является крайне необходимым для мобилизации организационных и финансовых ресурсов здравоохранения и определения эффективности работ по донорству. Были разработаны метрические коэффициенты ретроспективного аудита смертности и донорства: • коэффициент возможного донорства (КВД) = умершие / поступившие X 100; • коэффициент потенциального донорства (КПД) = умершие 1-7-е сут / общее число умерших в ОРИТх 100; • коэффициент эффективности донорства (КЭД) = ЭД / умершие 1-7-е сут х 100. Таким образом, появляется инструмент для определения возможности участия стационара в городских донорских и трансплантационных программах. Это особенно важно с учетом планирования расходов средств для оказания высокотехнологической помощи, которой является трансплантация органов. Поэтому, на наш взгляд, одним из основных направлений оптимизации трансплантационной координации является постоянный донорский аудит, учет «потерь» доноров на всех этапах процесса, контроль госпитальной смертности вне отделения реанимации. Введение этой обязанности в функциональные обязанности ТК госпитального и регионального уровней станет одним из важных инструментов увеличения донорского потенциала Санкт-Петербурга. Медико-экономические аспекты донорства. Обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации гарантировано статьей 41 Конституции РФ. С 1998 г. упомянутое право на бесплатную медицинскую помощь реализуется в порядке, определенном Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ (далее: Программа), ежегодно утверждаемой Правительством РФ. Основываясь на рекомендованных Минздравом РФ объемных и финансовых нормативах, большинство субъектов РФ разрабатывает и ежегодно утверждает территориальные программы государственных гарантий. Одной из составляющих Программы государственных гарантий бесплатной помощи является оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Порядок ее оказания гражданам РФ регламентируется ежегодным приказом Минздрава РФ и РАМН. Однако в этих документах нет упоминания об органном донорстве, как об основе оказания ВМП методом пересадки органов. Работа трансплантологов, т. е. учреждений, оказывающих ВМП методом трансплантации, начинается с момента получения донорского органа. Вместе с тем планируемый объем дорогостоящих видов помощи, таких как ВМП методом пересадки органов, нередко не исполняется в связи с дефицитом донорских органов. Каким же образом можно гарантировать выполнение высокотехнологичных видов медицинской помощи без финансирования донорской программы в стационарах? Нами были изучены условия финансирования лечения в реанимационном отделении многопрофильных стационаров пациентов с тяжелой травмой или заболеванием головного мозга. Оплата лечения пациента в реанимационном отделении осуществляется в соответствии с «Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», утвержденным Приказом ТФОМС № 110-А от 22.07.2003 и Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 178-п от 31.07.2003. Оплата нахождения и лечения пациента в ОРИТ состоит из 2 частей (табл. 6): оплачивается МЭС основного заболевания, производится дополнительная оплата согласно приложению 8 Генерального тарифного соглашения. Таким образом, мы видим, что лечение пациента с ТЧМТ - «возможного донора» - в ОРИТ колеблется в пределах от 7736,21 до 16807,15 руб. 20 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. № 4. 2011 Обзоры Таблица 6 Дополнительные тарифы (Приложение Ле 8 к Генеральному тарифному соглашению на 2011 г.) на реанимационные пособия в медицинских организациях стационарного тина для взрослого населения, в объеме Территориальной программы ОМС, с 01.01.2011 но 31.12.2011 Код КСГ Название КСГ взрослый Длительность по КСГ Тариф, руб. 431010 Реанимация 1-й категории сложности (до 2 сут) 1 7736.21 431020 Реанимация 2-й категории сложности (от 2 до 3 сут включительно) 2 16807,15 431030 Реанимация 3-й категории сложности (от 4 до 5 сут включительно) 4 28292.32 431040 Реанимация 4-й категории сложности (от 6 до 9 сут включительно) 6 41304,01 431050 Реанимация 5-й категории сложности (от 10 сут) 10 70717,49 Было изучено также 86 историй болезни пациентов, умерших от ТЧМТ, ставших донорами органов с констатированной СМ, и соответственно 86 донорских карт. Изучались только фактические затраты стационаров по обеспечению процесса донорства, без учета затрат собственно донорской службы СПбНИИСП. В результате мы видим, что фактические расходы учреждения в каждом случае донорства составляют сумму в размере до 100 тыс. руб. за одни сутки, что в 12,8 раза больше, чем финансовые затраты на суточное содержание одного пациента в ОРИТ многопрофильного стационара, оказывающего экстренную помощь. Затраты стационаров на обеспечение органного донорства оцениваются в 2010 г. в 4.059.000 руб. (41 случай эффективного донорства), однако они не были возмещены из средств ОМС или из средств регионального или федерального бюджетов. Таким образом, стационары, имеющие в своей структуре подразделения, ориентированные на оказание помощи наиболее тяжелой категории пациентов, многие из которых поступают в экстренном порядке, при выполнении работ по органному донорству оказываются в невыгодных экономических условиях, и, чтобы избежать финансового ущерба, ЛПУ ограничивается объемом медицинских мероприятий в рамках действующих тарифов, что не всегда соответствует современным технологическим стандартам. В любом случае страдает качество медицинской помощи, а в конечном итоге, в контексте нашего исследования, происходит «потеря» донора. Приходится констатировать, что крупные стационары располагают технологическими и кадровыми возможностями для выполнения медицинской деятельности по предоставлению органного донора, но отсутствие адекватного финансирования из бюджета или средств ОМС вынуждает учреждение ограничивать объемы помощи реанимационным больным (в контексте медицинских работ по обеспечению донорства) и прекращать участие в донорских программах, начиная с момента гибели пациента. Иными словами, главные врачи не располагают возможностью возмещения не предусмотренной та рифом части финансовых затрат, а это означает, что, поскольку не сформирована такая медицинская услуга, т. е. финансовые условия для выполнения таких работ, как предоставление посмертного донора органов. то главные врачи стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую и неврологическую помощь, и не создают условий для ее выполнения. Неравенство граждан РФ на получение высокотехнологичной помощи методом пересадки органов обусловлено финансовой необеспеченностью необходимого объема медицинских работ по органному донорству. Парадоксальным следствием ассимет-ричности существующего порядка финансирования высокотехнологичной помощи методом пересадки органов является сдерживание развития самой пересадки органов и ее недоступности подавляющей части пациентов, нуждающихся в ней. Таким образом, при планировании ВМП методом пересадки закладывается несбалансированность «гарантированных» объемов трансплантационной помощи и объемов финансового ресурса для их обеспечения донорскими органами, что является следствием неадекватной финансовой политики. Наиболее рациональной формой обеспечения населения РФ методом трансплантации является признание работ по донорству самостоятельным видом высокотехнологичной медицинской помощи и включение ее в Перечень Мин-здравсоцразвития. Содержанием этой медицинской деятельности являются скоординированные усилия стационара по поддержанию витальных функций в умершем человеке и принятие комплекса мер по аудиту летальности в стационаре с целью поддержания донорства на уровне целевых значений. Необходимость и предпосьиіки создания федеральной системы донорства. Единственным способом эффективного развития донорства является создание системы трансплантационной координации. Как реализовать концепцию трансплантационной координации? Это предполагает, на наш взгляд, создание национальной системы донорства (НСД). Такая система донорства предполагает источник финансирования (МЗСР), головное бюро (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов), реги- МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. № 4. 2011 21 Обзоры МЗСР Ространсплант | і 1Î Региональнье отделения Ространспланта W [центр трансплантаций" [центр трансплантации [центр трансплантации [центр трансплантации -► Финансирование - ► П ре достатнє ни е донор о с и органос ► Опетность Схема 2. Схема организации донорства и трансплантации на основе Ространспланта МЗСР (Министерство здравоохранения и социального развития РФ) опальные отделения и наличие локальных (госпитальных) координаторов донорства (диспетчеры и инициаторы донорства) (схема 2). Оплата должна производиться напрямую в стационар по факту выполненных работ из регионального отделения Федеральной системы донорства (ФСД). Администрация стационаров в этом случае отвечает за реализацию выделенных средств из федерального бюджета для организации донорства в стационаре, учета неиспользованных доноров, аудита летальности и профессиональное функционирование госпитальной трансплантационной координации. При таком положении дел, образно говоря, донор «теряет прописку», возникают условия для формирования общего национального листа ожидания, без принадлежности полученных в процессе эксплантации органов тем или иным ведомственным учреждениям. На повестке дня окажется вопрос выработки критериев распределения органов на местном, региональном и национальном уровнях, появится возможность кооперации и обмена органов. Также произойдет разъединение донорской и трансплантационной служб, донорство перестанет быть зависимым от интересов какого-либо трансплантационного центра, а предоставление доноров будет происходить в «полуавтоматическом режиме» силами администрации стационаров и трансплантационной координации, относящейся к ФСД. Логично было бы назвать такую систему «Ространсплант» с расположением центрального бюро в ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова. Региональное отделение национальной системы донорства Ространспланта в этом случае отвечает за организацию мероприятий по: проведению эксплантаций, консервации, исследованиям донорского материала, распределению и эффективному использованию, ведению отчетности и направлению в стационар денежных средств из бюджета ФСД (табл. 7, 8). Учреждения, оказывающие ВМП методом трансплантации, несут ответственность за эффективность использования органов и получают финансирование напрямую из МЗСР. Основной задачей создания Ространспланта является создание эффективной национальной системы донорства, функционально объединяющей стационары, оказывающие экстренную медицинскую помощь, на основе принципов госпитальной и региональной координации и федерального финансирования. ВЫВОДЫ 1. Уровень посмертного органного донорства в Санкт-Петербурге не является удовлетворительным. Основное место в структуре донорства занимают доноры, причиной смерти которых стали травмы ЦНС. Вместе с тем доноры, причиной смерти которых являются сосудистые заболевания головного мозга, составляют только 40% эффективных доноров и всего 8,7% возможных доноров. 2. Недостаточно эффективный уровень посмертного органного донорства от пациентов с сосудистыми заболеваниями ЦНС обусловлен высокими показателями внереанимационной смертности среди этого контингента больных донорства. Реализация в Санкт-Петербурге федеральной программы организации «сосудистых» центров в 5 основных стационарах города способна не только решить проблемы снижения смертности от цереброваскулярных заболеваний, но и интенсифицировать органное донорство за счет 22 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. № 4. 2011 Обзоры Таблица 7 Проектируемый МЭС «Предоставление эффективного донора органов» № п/п Название раздела (услуги) Стоимость, руб. 1. Услуги лечащего врача (врача-невролога, врача-реанпматолога) -321 2. Лабораторные диагностические услуги (клинические и биохимические анализы крови и мочи, серолог ическое обследование, определение группы крови и резус-фактора и т.д.) ~ 1805 3. Инструментальные диагностические услуги (компьютерная томография, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, рентгенография легких, электрокардиография, эхокардиография, бронхоскопия, электроэнцефалография, суточное наблюдение и монито-рирование) - 5678 4. Консультативные услуги (осмотр, консультация нейрохирурга, оториноларинголога, терапевта, трансфузиолога, эндокринолога, эндоскописта) -460 5. Вспомогательные услуги (катетеризация центральных и периферических сосудов, непрерывное введение лекарственных средств, взятие образцов крови, катетеризация мочевого пузыря и т.д.) - 1297 6. Лекарственные средства в официальной дозировке (фармакология) - 39775 7. Предметы медицинского назначения (расходные материалы) -5733 8. Церебральная ангиография, цена на 31.12.2010 26021.20 9. Гемотрансфузия и препараты крови 15000 ИТОГО: 99000 Таблица 8 Различия в финансировании и задачах между трансплантационными центрами н подразделениями национальной федеральной системы донорства (Ространспланта) Финансирование н основные задачи регионального отделения Ространспланта • Финансирование напрямую из центрального бюро Ространспланта • Заключение договоров с донорскими госпиталями • Прием на работу трансплантационных координаторов (региональных и госпитальных) • Прием на работу на условиях частичной занятости хирургов, осуществляющих эксплантацию • Ведение листа ожидания, регионального и национального листов ожидания • Определение инфекционной безопасности донора и его кросс-матч и гистосовместимости • Организация работ по эксплантации, учет результатов, внешний донорский аудит • Оплата предоставления донора стационаром из средств федерального бюджета • Предоставление донорских органов региональным и федеральным трансплантационным центрам, учет результатов • Отчет в центральное бюро Ространспланта о донорской активности стационаров, ведении (исполнении) листа ожидания и о распределении донорских органов Финансирование и основные задачи регионального (федерального) Центра трансплантации • Финансирование напрямую из МСЗР за услугу выполнения трансплантации донорского органа • Ведение листа ожидания совместно с региональным отделением Ространспланта • Организация работ по трансплантации органов и ведению реципиентов • Предоставление отчетности в региональное отделение Ространспланта об использовании донорских органов • Отчет в МСЗР о донорской активности, ведении (исполнении) листа ожидания и об использовании донорских органов концентрации пациентов в специализированных отделениях реанимации таких центров. 3. Изучение отношения медицинского персонала к проблемам органного донорства показало низкую осведомленность неврологов, в отличие от анестезиологов-реаниматологов: 20% неврологов не знает о существовании «Закона о трансплантации» и «Инструкции о диагностике смерти мозга», 83% неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная же МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 11. № 4. 2011 23 Обзоры часть, 39%, неврологов сообщают о своем неверии в юридическую обеспеченность работ по посмертному донорству. Таким образом, неудовлетворительная подготовленность неврологов по вопросам диагностики СМ является одной из причин дефицита посмертных доноров среди умерших от сосудистых заболеваний головного мозга. 4. Предоставление донора - это не побочный продукт неудачного оказания нейрохирургической или неврологической помощи. Непременным фактором организации донорства является аудит смертности в донорских стационарах на основе метрических коэффициентов, позволяющих объективизировать неэффективное использование доноров и определить донорский потенциал стационара. 5. Медико-экономические проблемы являются наиболее важными составляющими дефицита доноров органов. Проведенный анализ работ по предоставлению стационаром посмертного донора органов показал, что отсутствие адекватного финансирования вынуждает учреждения в большинстве случаев прекращать участие в донорских программах, начиная с момента гибели пациента. 6. Донорство органов является отдельным от трансплантации видом медицинской деятельности, реализуется через трансплантационную координацию и исполняется не трансплантологами, а персоналом донорских стационаров. Наиболее рациональной формой обеспечения населения РФ трансплантационной помощью является признание работ по донорству самостоятельным видом ВМП и создание федеральной системы донорства. Основной задачей создания федеральной системы донорства является функциональное объединение стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, на основе принципов трансплантационной координации и федерального финансирования.

S F Bagnenko

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

Y A Shcherbuk

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

Y S Polushin

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

D A Granov

Federal Center of Radiology and Surgical Technology, St. Petersburg

A O Grinenko

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

I V Loginov

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

V M Teplov

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

N V Kechaeva

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

A E SKVORTsOV

A O Reznik

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

O N Reznik

Djanelidze State Research Institute for Emergency, St. Petersburg

Email: onreznik@yahoo.com

  1. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Резник О.Н. Органное донорство: Метод, реком. / Под ред. акад. В.И. Шумакова / СПб НИИ СП. СПб., 2004. 40 с.
  2. Бикбов Б.Т., Томилина H.A. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998- 2007 гг. // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11. № 3. С. 144-234.
  3. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2009 году. II сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник-трансплантологии и искусственных органов. 2010. T. XII. № 3. С. 6-15.
  4. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. Тенденции развития органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006-2008 гг. Сообщение I (по данным регистра Российского трансплантологического общества) // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. T. XI. № 3. С. 8-16.
  5. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Развитие органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006-2010 гг. Ill сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011. T. XIII. № 2. С. 6-20.
  6. Готье С.В., Погребниченко И.В., Мойсюк Я.Г. Правовые, организационные и клинические аспекты органного донорства: Метод. реком. М.: ООО «Триада», 2010. 76 с.
  7. Жеребцов Ф.К. Отношение врачей к трупному органному донорству // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти акад. B.И. Шумакова. Сборник материалов съезда / под ред. чл.-корр. РАМН С.В. Готье. М.: ООО «ДоМира», 2008. С. 334-335.
  8. Минина М.Г. О некоторых аспектах организации органного донорства // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010. T. XII. № 3. C. 81-88.
  9. Полушин Ю.С., Резник О.H., Сергиенко С.К., Логинов И.В. Кризис в органном донорстве: роль образовательных программ в его преодолении // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009. № 2. С. 17-25.
  10. Резник О.Н. Организационные и технологические основы получения и селекции почек для трансплантации: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. М., 2008. 49 с.
  11. Филипцев П.Я., Романовский Ю.Я., Ахметшин Р.Б. Анализ донорского потенциала отделения общей реанимации: проблемы и перспективы его использования // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. № 4. С. 86-91.
  12. Bigel H., Sadikoglu G., Bigel N. Knowledge and attitudes about organ donation among medical students // Transplantation smedizin. 2006. № 2. P. 91-96.
  13. http://elibrary.ru/query_results.asp. Accessed 19.01.2011
  14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Accessed 19.01.2011
  15. http://www.unos.org/donation/index.php?topic=data. Accessed 19.01.2011
  16. Matesanz R., Domi'nguez-Gil B., Coll E. et al. Global strategies to meet the organ need Spanish experience as a leading country: what kinds of measures were taken? // Transplant International. 2011. doi: 10.111 l/j.1432-2277.2010.01204.x

Views

Abstract - 22

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2011 Bagnenko S.F., Shcherbuk Y.A., Polushin Y.S., Granov D.A., Grinenko A.O., Loginov I.V., Teplov V.M., Kechaeva N.V., SKVORTsOV A.E., Reznik A.O., Reznik O.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies