Application of physical factors in complex treatment of puerperas with postpartum endometritis

Abstract


This study aimed to investigate the effectiveness of the complex therapy of postpartum endometritis (PE) using percutaneous electrophoresis of metronidazole in the main group of puerperas (n = 43, mean age 27.6 ± 5.2 years). Patients from the comparison group (n = 42, mean age 26.3 ± 4.1 years) received only basic treatment according to the protocol. This study determined the severity of the main symptoms of PE in puerperas before and after the treatment using the clinical scale. The effectiveness of the treatment was evaluated quantitatively. Electrophoretic percutaneous administration of metronidazole combined with basic drug therapy exerted a pronounced anti-inflammatory effect at the local and systemic levels and reduced the risk of infection in endometritis. Compared with the basic therapy of PE, the high therapeutic effectiveness of electrophoresis with metronidazole was established.

В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения до 150 тысяч родильниц ежегодно умирает от послеродовых инфекционных осложнений [1], при этом в их структуре эндометрит сохраняет лидирующее положение и служит серьезным препятствием для эффективного восстановления здоровья женщины после родов. Распространенность эндометрита в общей популяции после самопроизвольных родов составляет 3-8 %, при патологических родах - 10-20 %, после экстренной операции кесарева сечения - 15-25 % [2, 3, 14]. Тенденция к увеличению числа послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний диктует необходимость разработки новых и совершенствования существующих способов лечения послеродового эндометрита (ПЭ). Использование физических факторов в составе традиционной терапии ПЭ позволяет повысить эффективность лечения путем минимизации медикаментозной нагрузки и снижения побочного отрицательного воздействия лекарственных препаратов на организм женщин, что ускоряет реконвалесценцию и сокращает сроки госпитализации [4, 5]. В комплексную терапию ПЭ включают разнообразные физиотерапевтические методы, в том числе абдоминальное ультразвуковое воздействие в сочетании с антибиотикотерапией [6], внутривенное низкоинтенсивное лазерное излучение с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения [7], озонолазерную и лимфотропную терапию для воздействия на воспалительные изменения крови [8], вагинальную рефлексотерапию, способствующую восстановлению иммунной реактивности организма [9]. В раннем послеродовом периоде в целях ликвидации местных воспалительных явлений применяют также магнитотерапию аппаратом СЕТЕ-Д и гипербарическую оксигенацию [10]. Эффективность антимикробной терапии значительно возрастает при использовании направленного транспорта лекарственного средства непосредственно в очаг воспаления, в связи с чем особую актуальность приобретает метод электрофореза лекарственных веществ. При этом способе введения образуется депо препарата в подкожной жировой клетчатке, что обеспечивает его пролонгированный транспорт к очагу поражения по лимфо- и кровотоку [11]. Известно, что метод внутритканевого и чрескожного электрофореза лекарственных средств применяется в клинической практике с целью создания повышенной концентрации препаратов непосредственно в очаге воспаления [11, 12]. Однако следует отметить, что опыт его использования в акушерстве и гинекологии представлен в ряде работ, посвященных преимущественно лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактике спаечного процесса в малом тазу после гинекологических операций [5, 13]. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение эффективности комплексной терапии ПЭ при помощи чрескожного электрофореза метронидазола. Материалы и методы исследования Обследовано 85 родильниц с ПЭ (средний возраст - 27,8 ± 3,8 года), поступивших в отделение послеродовых осложнений 3-й городской клинической больницы имени Е.В. Клумова г. Минска с 2016 по 2017 г. У каждой пациентки изучали анамнез заболевания (перенесенные в прошлом соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой и репродуктивной функций, осложнения беременности, родов и послеродового периода). Все пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании. Для исключения субъективного подхода в назначении лечения группы формировали рандомизированно методом конвертов с указанием алгоритма лечения. В основную группу были включены 43 пациентки с ПЭ, получавшие базисную терапию в комплексе с курсом чрескожного электрофореза метронидазола, который назначали на 3-е сутки госпитализации при условии нормализации температуры тела и отсутствия выраженных воспалительных изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз до 11 · 109/л, количество палочкоядерных нейтрофилов до 9 %). Группу сравнения составили 42 пациентки, которым проводили только базисное лечение. Всем родильницам сравниваемых групп при поступлении в стационар назначали базисное лечение в соответствии с протоколом: раствор гентамицина внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки и по 2 таблетки (500 мг) метронидазола 2 раза в сутки. Процедуру чрескожного электрофореза метронидазола на область патологического очага в малом тазу выполняли ежедневно в течение 6 дней с помощью аппарата «Поток» (Россия) длительностью 20 мин и с плотностью тока 0,05 мА/см2. Электроды располагали следующим образом: анод - на область матки, катод - на область крестца. Метод разработан совместно с сотрудниками ГНУ «Институт физики имени Б.И. Степанова» НАН Беларуси [15]. Для клинической оценки эффективности терапии ПЭ использовали балльную шкалу [16], содержащую 12 признаков заболевания, каждый из которых имел по 2-4 градации с количественной оценкой от 1 до 9 баллов. Величина балльного значения признака была прямо пропорциональна степени его клинической выраженности. По каждой родильнице оценивали степень выраженности всех признаков в баллах до и после терапии. В итоге рассчитывали суммарные балльные значения признаков и сравнивали их по группам. Ультразвуковое исследование (УЗИ) трансвагинальным методом проводили на аппарате SonoAse 8000. Для оценки противовоспалительного действия чрескожного электрофоретического введения метронидазола в 1-е сутки поступления в стационар и после курса лечения определяли активность фосфолипазы А2 гемопротеидным методом [17]. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы STATISTICA 12.6. Все непрерывные переменные, имеющие нормальное распределение, выражали как среднее значение ± стандартное отклонение и сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для проверки статистической гипотезы о наличии связи между двумя качественными признаками использовали критерий χ2. Характер связи между явлениями оценивали путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона (r). Различия считали достоверными при p < 0,05. Результаты и их обсуждение Группы исследования были сопоставимы по клиническим характеристикам, статистически значимых различий между ними не выявлено (табл. 1). В табл. 2 представлена балльная оценка выраженности признаков ПЭ у родильниц в двух группах наблюдения до и после лечения, а также приведены суммарное балльное значение каждого признака в группе и суммарная балльная оценка по всем признакам. Межгрупповые сравнения по признакам проведены с применением критерия χ2. Согласно балльной шкале до проведения терапевтических мероприятий обе группы наблюдения были сопоставимы по степени выраженности клинико-лабораторных и инструментальных признаков заболевания (р > 0,05). После комплексного лечения с включением электрофореза метронидазола у родильниц основной группы большинство признаков значимо отличалось как от исходного уровня, так и от значений в группе сравнения. Так, после терапии боли внизу живота сохранялись у 12 родильниц основной группы и 17 родильниц группы сравнения, средний балл признака составил соответственно 1,39 ± 0,53 и 2,02 ± 0,66 (р < 0,026), кроме того, у всех родильниц основной группы зарегистрирована нормализация температуры тела, в то время как в группе сравнения у трех родильниц сохранялась субфебрильная температура. Общее содержание лейкоцитов крови в группах до лечения практически не различалось, после лечения среднее значение в основной группе достигло 0,73 ± 0,22 балла, в группе сравнения - 1,43 ± 0,37 балла (р < 0,018). Среднее содержание палочкоядерных нейтрофилов крови в группах до лечения практически не различалось - 1,87 ± 0,54 и 1,84 ± 0,61 балла соответственно (р < 0,05), однако в динамике наблюдения более выраженный сдвиг формулы влево отмечался в группе сравнения - 0,75 ± 0,24 против 0,39 ± 0,19 балла (р < 0,039). Снижение уровня СОЭ в процессе лечения в основной группе было более выражено, чем в группе сравнения (р < 0,015). Значительный положительный эффект лечения с применением электрофореза метронидазола проявился также в уменьшении воспалительных изменений в матке, о чем свидетельствовали снижение болезненности при пальпации и патологических выделений из полости матки, положительная динамика данных УЗИ малого таза у родильниц основной группы при сопоставлении с результатами в группе сравнения. Также в качестве оценки эффективности противовоспалительного влияния электрофореза метронидазола высокоинформативным критерием явился результат бактериального посева биоматериала из цервикального канала у родильниц основной и сравниваемой групп, среднее значение которого после лечения составило 0,32 ± 0,11 и 0,75 ± 0,20 балла соответственно (р < 0,032). Таким образом, следует подчеркнуть, что в основной группе динамика большинства признаков заболевания в процессе лечения имела достоверно позитивный характер (см. табл. 2) в противовес результатам группы сравнения, в которой снижение балльной оценки после лечения было менее выражено. Это отражает высокую эффективность противовоспалительной комплексной терапии у пациенток с ПЭ в сравнении с протокольным лечением. При изначально сопоставимом уровне среднего балла на одну родильницу в двух группах исследования под влиянием проведенного лечения этот показатель в основной группе снизился до 7,3 ± 2,59 балла, что было меньше в 1,7 раза такового в группе сравнения - 12,2 ± 3,67 (р < 0,05). Это свидетельствует о патогенетической целесообразности включения чрескожного электрофореза метронидазола в комплексное лечение ПЭ с целью коррекции воспалительного синдрома. В качестве маркера воспаления при ПЭ определяли уровень фосфолипазы А2 (ФЛА2) в плазме крови обследуемых родильниц. До лечения активность ФЛА2 в основной и сравниваемой группах не различалась статистически и составляла соответственно 5,08 ± 0,16 и 5,14 ± 0,21 МЕ/л, в то же время значимо превышала контрольный уровень 2,17 ± 0,34 МЕ/л (р = 0,016 и р = 0,031 соответственно). После проведения терапии значение маркера в основной группе снизилось до 3,37 ± 0,14 МЕ/л, что соответствовало нормальному уровню и достоверно отличалось от результата в группе сравнения 4,52 ± 0,21 МЕ/л (р = 0,01). Известно, что ферментативная активность ФЛА2 ведет к образованию арахидоновой кислоты, которая в дальнейшем трансформируется в продукты окисления арахидоновой кислоты [18, 19]. Следовательно, выявленное повышение активности ФЛА2 в плазме крови обследуемых родильниц может стимулировать как воспалительные, так и микроциркуляторные нарушения в тканях матки, что замыкает порочный круг патогенетических реакций и обусловливает тяжесть клинических проявлений при ПЭ. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между воспалительным маркером ФЛА2 и суммарным средним баллом на одну пациентку с ПЭ в основной группе у 17 родильниц (r = 0,75; p = 0,001) и в группе сравнения у 16 родильниц (r = 0,68; p = 0,003) до начала лечения, что свидетельствует о тесном сопряжении процессов воспаления и выраженности клинической симптоматики у родильниц с эндометритом. После лечения аналогичная зависимость выявлена лишь в основной группе родильниц (r = 0,60; p = 0,024), что представлено на рисунке. Метронидазол широко применяется в комплексной терапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков [5, 14]. Однако нами показана эффективность комплексного лечения ПЭ с целенаправленным воздействием на воспалительное звено патологического процесса с помощью чрескожного электрофоретического введения препарата. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышении активности ФЛА2 при ПЭ. Применение метода чрескожного электрофореза метронидазола в комплексной терапии ПЭ способствует скорейшей нормализации клинико-лабораторных показателей и регрессу воспалительного очага в матке. При этом активность ФЛА2 служит ценным диагностическим критерием для оценки эффективности проводимого лечения ПЭ. Для практического здравоохранения разработан эффективный, безопасный и не требующий больших материальных затрат метод лечения послеродовых осложнений с применением электрофореза метронидазола, позволяющий повысить эффективность лечения родильниц с ПЭ. Выводы 1. Включение метода чрескожного электрофореза метронидазола в комплексную терапию ПЭ способствует повышению ее эффективности, что характеризуется нормализацией клинико-лабораторных параметров и снижением выраженности клинической симптоматики заболевания с 28,8 ± 12,75 до 7,3 ± 2,59 балла (р < 0,05), что в 1,7 раза меньше среднего балла в группе сравнения после лечения (р < 0,05). 2. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между воспалительным маркером ФЛА2 и суммарным средним баллом на одну пациентку с ПЭ в основной группе (r = 0,75; p = 0,001) и группе сравнения (r = 0,68; p = 0,003), что свидетельствует о тесном сопряжении процессов воспаления и выраженности клинической симптоматики у родильниц с эндометритом до начала терапии. 3. Чрескожное электрофоретическое введение метронидазола длительностью 20 мин с плотностью тока 0,05 мА/см2 ежедневно в течение 6 дней нормализует уровень фосфолипазы А2 до 3,37 ± 0,14 МЕ/л, оказывает противовоспалительное действие и патогенетически обосновано, о чем свидетельствует прямая корреляционная зависимость активности фосфолипазы А2 от выраженности клинической симптоматики после комплексного лечения ПЭ (r = 0,60; p = 0,024).

I A Veres

Belarussian Medical Academy of Postgraduate Education

  1. World Health Organization. Maternal mortality: newsletter. Geneva: WHO; 2018.
  2. Анохова Л.И., Белокрицинская Т.Е., Патеюк А.В., Кохан С.Т. Послеродовой эндометрит и его профилактика (обзор литературы) // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2016. - № 4. - С. 6-13. [Anokhova LI, Belokritsinskaya TE, Pateyuk AV, Kokhan ST. Postnatal endometritis and its prevention (review of literature). Nauchnoe obozrenie. Meditsinskie nauki. 2016;(4):6-13. (In Russ.)]
  3. Шляпников М.Е., Жестков А.В., Кияшко И.С., и др. Клинико-микробиологическая характеристика и динамические особенности современного течения изолированного и сочетанного с раневой инфекцией пуэрперального эндомиометрита // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2015. - Т. 14. - № 2. - С. 63-69. [Shlyapnikov ME, Zhestkov AV, Kiyashko IS, et al. A clinical and microbiological characteristic and dynamic specificities of the current course of puerperal endomyometritis both isolated and in combination with wound infection. Problems of gynecology, obstetrics, and perinatology. 2015;14(2):63-69. (In Russ.)]
  4. Тирская Ю.И., Баринов С.В., Долгих Т.И., и др. Прогнозирование и способ профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 5. - С. 37-42. [Tirskaya YI, Barinov SV, Dolgikh TI, et al. The prediction of an infection risk and the way to prevent postpartum endometritis in puerperas at risk for infections. Akush Ginekol (Mosk). 2014;(5):37-42. (In Russ.)]
  5. Кузьмин В.Н. Новые подходы к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Фарматека. - 2008. - № 14. - С. 45-48. [Kuzmin VN. Novye podkhody k lecheniyu vospalitel’nykh zabolevaniy organov malogo taza u zhenshchin. Farmateka. 2008;(14):45-48. (In Russ.)]
  6. Иванова О.В. Комплексный подход в профилактике послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - Омск, 2015. [Ivanova OV. Kompleksnyy podkhod v profilaktike poslerodovogo endometrita u rodil’nits infektsionnogo riska. [dissertation] Omsk; 2015. (In Russ.)]
  7. Федорова Т.А., Быкова К.Г., Пучко Т.К., Василенко И.А. Внутривенное лазерное освечивание крови в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после операции кесарева сечения // Вестник новых медицинских технологий. [Электронное издание]. - 2018. - № 1. - С. 76-86. [Fedorova TA, Bykova KG, Puchko TK, Vasilenko IA. Intravenous laser blood illumination in combined prevention of infectious-inflammatory complications in obstetric patients after caesarean section. Journal of new medical technologies. 2018;(1):76-86. (In Russ.)]. doi: 10.24411/2075-4094-2018-15960.
  8. Меджидова Д.Р. Преимущества применения озонолазерной и лимфотропной терапии в комплексном лечении женщин с послеродовым эндометритом // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 14. - № 1. - С. 93-95. [Medzhidova DR. Advantages of ozonolaser and lymphotropous therapy s use in integrated treatment of women with postlabour endometriosis. Journal of new medical technologies. 2007;14(1):93-95. (In Russ.)]
  9. Жаркин Н.А., Кен-Амоа C. Профилактика и лечение эндометрита после кесарева сечения методом вагинальной рефлексотерапии // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 4. - C. 57-59. [Zharkin NA, Ken-Amoa C. The prevention and treatment of endometritis after cesarean section by vaginal reflex therapy. Akush Ginekol (Mosk). 2007;(4):57-59. (In Russ.)]
  10. Можейко Л.Ф., Вербицкая М.С., Вербицкий В.С. Прогнозирование и профилактика послеродового эндометрита: инструкция по применению. - Минск: БелМАПО, 2008. [Mozheyko LF, Verbitskaya MS, Verbitskiy VS. Prognozirovanie i profilaktika poslerodovogo endometrita: instruktsiya po primeneniyu. Minsk: BelMAPO; 2008. (In Russ.)]
  11. Улащик В.С. Электрофорез лекарственных веществ: руководство для специалистов. - Минск: Белорусская наука, 2010. [Ulashchik VS. Elektroforez lekarstvennykh veshchestv: rukovodstvo dlya spetsialistov. Minsk: Belarusskaya nauka; 2010. (In Russ.)]
  12. Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. [Strugatskiy VM, Malanova TB, Arslanyan KN. Fizioterapiya v praktike akushera-ginekologa. Moscow: MEDpress-inform; 2008. (In Russ.)]
  13. Верес И.А. Лечение больных хроническим сальпингоофоритом с применением электрофореза милдроната: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - Минск, 2007. [Veres IA. Lechenie bol’nykh khronicheskim sal’pingooforitom s primeneniem elektroforeza mildronata. Minsk; 2007. (In Russ.)]
  14. Орджоникидзе Н.В., Мешалкина И.В. Современные представления о гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - № 3. - С. 18-25. [Ordzhonikidze NV, Meshalkina IV. Sovremennye predstavleniya o gnoyno-vospalitel’nykh oslozhneniyakh u rodil’nits. Zhurnal Rossiyskogo obshchestva akusherov-ginekologov. 2006;(3):18-25. (In Russ.)]
  15. Патент РБ на изобретение № 20882/2017. Бюл. № 2. Верес И.А., Улащик В.С., Войтов В.В. Способ введения метронидазола в организм человека. [Patent RB No. 20882/2017. Byul. No. 2. Veres IA, Ulashchik VS, Voytov VV. Sposob vvedeniya metronidazola v organizm cheloveka. (In Russ.)]
  16. Верес И.А. Новый подход для оценки послеродового эндометрита с применением балльной оценки // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2016. - № 1. - С. 25-28. [Veres IA. A new methodology for quantifying postpartum endometritis. Sibirskii meditsinskii zhurnal (Irkutsk). 2016;(1):25-28. (In Russ.)]
  17. Верес И.А., Камышников В.С., Пересада О.А., и др. Фосфолипаза А2 и состояние про-/антиоксидантного баланса у родильниц с послеродовым эндометритом // Лабораторная диагностика. Восточная Европа. - 2018. - № 1. - С. 75-82. [Veres IA, Kamyshnikov VS, Peresada OA, et al. Phospholipase A2 and the state of pro-/antioxidant balance in puerperal with postpartum endometritis. Laboratory diagnostics. Eastern Europe. 2018;(1):75-82. (In Russ.)]
  18. Tappia PS, Dhalla NS. Phospholipases in Health and Disease. New York: Springer; 2014.
  19. Ишутина Н.А. Активность фосфолипазы А2 и состояние процессов перекисного окисления липидов в периферической крови у беременных с герпесвирусной инфекцией // Успехи современного естествознания. - 2013. - № 2. - С. 12-14. [Ishutina NA. Activity of phospholipase A2 and the state of processes of lipid peroxidation in peripheral blood in pregnant women with herpes-viral infection. Advances in current natural sciences. 2013;(2):12-14. (In Russ.)]

Views

Abstract - 156

PDF (Russian) - 1

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Veres I.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies