PERSONALIZED MEDICINE - CHEMIST’S POINT OF VIEW

Abstract


The paper discusses the basic principles of personalized medicine and, first of all, the problems of the design of «personalized» drugs.

Full Text

В современной медицине относительно недавно появилось «новое» направление, определяемое термином «персонализированная медицина»1. Как показывает история, развитие и утверждение любого направления в медицине связано не только с деятельностью врачей, но и с усилиями ученых различных специальностей - биологов, химиков и физиков. Потому что каждый новый подход, как правило, требует нового инструментария, а создают его чаще всего не врачи. И целью данной работы является попытка разобраться с тем, что реально стоит за термином «персонализированная» медицина, какова роль различных специалистов, особенно химиков и фармакологов, в развитии этого направления медицины. Как справедливо заметил Б. Рассел, диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей не бывает. А посему лечение неизбежно настигает каждого, а человек как пациент всегда хочет внимания и максимально эффективного лечения. Но внимательное отношение к больному и так всегда являлось (и надо надеяться, является) одним из основных требований к врачу. Еще Гиппократ замечал, что важнее знать то, какой человек болен, чем то, чем он болен. Принцип «лечить больного, а не болезнь» тоже известен давно. И можно с уверенностью утверждать, что медицина всегда была в принципе персонализированной и включала в себя, наряду с другими исцеляющими воздействиями, внимание врача к пациенту. Казалось бы, ну что здесь может быть нового: внимание - оно всегда внимание. Но современное понимание персонализированной медицины основано на несколько ином толковании персонализации, в принципе не связанном со вниманием к пациенту и доверительными отношениями между врачом и пациентом. Она рассматривается как стратегия профилактики, диагностики и лечения болезней на основе данных о молекулярно-генетических особенностях организма. Тем самым незаметно произошла смена парадигмы - вместо личности во главу угла ставится биологический объект и современная персонализированная медицина представляет собой персонализированный подход не к личности, а к организму, 2 в который заключена данная «личность» . Основоположником современной персонализированной медицины считается К. Джайн. Он писал, что задача персонализированной медицины заключается в том, чтобы найти подходящее лекарство для конкретного больного, и в некоторых случаях даже разработать схему лечения больного в соответствии 1 Отметим, что в литературе равно значимы термины «персонализированная», «персонализованная», «персонифицированная» и «персональная» медицины. Просто разные авторы употребляют несколько отличающиеся термины [1, 2]. Одно из лучших определений персонализированной медицина приведено в работе [3]: «Персонализированная медицина - это правильная диагностика и правильное лечение именно этого пациента в правильное время и по нормальной цене». 2 А душа-то исчезла. 8 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1 с его генотипом [4]. Она состоит из двух основных направлений - диагностики (тестирование на предрасположенность к болезням, профилактика и т. д.) и того, что можно назвать «персонализированной терапией». Суть последней заключается в том, что «каждому больному должна быть подобрана только ему одному приемлемая терапия, а лекарственные препараты назначаютсяданному больному (биологическому индивиду) на основании фармакокинетических и фармакогеномных сведений» [4]. Частью персонализированной медицины является, естественно, клиническая фармакология. Однако в настоящее время ее задачи сводятся в основном к оптимизации применения известных препаратов. Например, разработка принципов и методов дозирования непрямых антикоагулянтов типа варфарина, клиническая эффективность которого зависит от генетических факторов, а именно полиморфизма гена его биотрансформации (CYP2C9) и гена молекулы-мишени (VKORC1) (см. [5]). Нашей же целью является попытка понять и выделить основные принципы дизайна «персонализированных» препаратов, определить роль химиков и фармакологов в развитии персонализированной медицины. Из приведенных выше определений следует, что «персонализированный» подход подразумевает создание «персонализированной» лекарственной терапии. Другими словами, помощь не должна быть «одного размера» для всех, а должна стать «персонализированной» в том смысле, что пациент должен получать наилучшую терапию на основании генетических и других предиктивных факторов. Таким образом, новая мантра медицины гласит: нужный препарат для данного пациента в нужное время. Если довести эту мысль до предела, то следует напомнить, что все люди представляют собой генетически различных индивидуумов, отличия между которыми усугубляются под воздействием демографических и социоэкономических факторов, а также возраста, питания, различных заболеваний и т. п. [6, 7]. Причем, с точки зрения клинических фармакологов, люди отличаются по генотипу, состоянию системы метаболизма и изменению генотипа под влиянием окружающей среды (эпигенетические факторы). А раз все люди различны, то каждому из них должны быть подобраны свои, только для него специфичные, «персонализированные» препараты. Причем сделать это надо для каждого заболевания. Создание новых лекарственных препаратов и так непростая задача, а при таком толковании персонализированной медицины возникает много неожиданных проблем и подводных камней. И первая из них - а сколько их всего нужно, можно ли оце нить предельное потребное число «персонализированных» лекарственных препаратов? Наиболее простой подход к определению этого числа основан на том, что оно будет определяться двумя факторами - числом людей на Земле и числом заболеваний. Согласно статистическим данным, на планете Земля живет примерно 7,5х109 человек (7,5 млрд). Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-0) [8] , всего болезней, для которых возможна лекарственная терапия, более двух тысяч. Следовательно, для лечения любого заболевания у каждого из 7,5х109 пациентов необходимо иметь более 2 тысяч препаратов. Итого получается, что для успешного лечения всех известных заболеваний у всех людей на Земле необходимо иметь более 7,5х109 X 2х103 = 15х1012 препаратов. И это притом, что в настоящее время во всем мире известно всего лишь около 30 000 лекарственных препаратов (3 х104). Уже из сравнения этих цифр достаточно очевидно, что задача обеспечения населения Земли персонализированной медикаментозной терапией выглядит малореальной. Современные методы молекулярной диагностики позволили показать гетерогенность большинства заболеваний, разделить многие из них на несколько групп. Одна и та же патология у одного и того же человека может возникать вследствие разных биохимических сбоев. Например, в метаболизме костной ткани участвуют несколько генов и их белковых продуктов - это кальцитонин, инсулин, соматотропный гормон и т. п. [9]. А отсюда следует, что и воздействовать на ее метаболизм возможно несколькими путями, с нескольких сторон, а выбор оптимального пути должен зависеть от того, какой именно биохимический сбой произошел именно в этом организме. Это значит, что для лечения одного и того же заболевания может понадобиться несколько препаратов. То, что многие болезни гетерогенны и методы молекулярной диагностики позволяют разделить их на подгруппы, имеющие одинаковые мишени и, следовательно, реагирующие на одинаковые препараты, указывается и в работе [10]. И получается, что подсчитанное выше число необходимых препаратов вырастает еще в несколько раз. Возникает еще один вопрос - а сколько всего может быть в принципе мишеней для лекарственных препаратов? С одной стороны, существуют достаточно строгие критерии их отбора [11]. И еще двадцать лет назад насчитывалось около 500 молекул-мишеней [12]. Но уже в работе [13] указыва МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1 9 ется другое число - 1000 мишеней. Вряд ли это предел, и вряд ли кто-то готов сейчас назвать более-менее реальную цифру. Но с другой стороны, число различных полимерных молекул, обеспечивающих функционирование организма (нуклеиновые кислоты, белки, липиды и т. п.), очень велико (хотя в действительности для построения всех живых организмов оказывается достаточно всего лишь 62 мономерных молекул [14]). А ведь в предельном случае каждая из этих молекул может быть мишенью для лекарственного препарата. Исходя из вышеописанного, можно высказать и такую точку зрения, что число необходимых «персонализированных» препаратов нужно считать исходя из числа мишеней, а не числа болезней. Правда, в конце концов может возникнуть опасение: а хватит ли на Земле ресурсов для производства всего этого количества субстанций и лекарственных форм? Вероятно, что все же хватит (масса Земли ~6х1024 т), но с трудом. К счастью, до этого и не дойдет. И понимание невозможности создания набора «персонализированных препаратов» для каждого пациента существует наравне с пониманием необходимости персонализации лечения. Однако и существующая система отбора препаратов по принципу «один препарат подходит всем» себя уже не оправдывает. Лекарственная терапия вообще была и остается «зоной высокого риска». И это несмотря на то, что принципы отбора и регистрации новых лекарственных веществ за последние 50 лет были сильно ужесточены. Тем не менее, каждый день примерно миллион человек принимает препараты, которые в действительности им не помогают. Иногда оторопь берет от опубликованных цифр. В работе [15] приведены данные, отражающие эффективность десяти наиболее распространенных в США лекарственных препаратов: лишь три препарата (Humira, Enbrel и Remicade) эффективны у одной четверти пациентов. Эффективность остальных семи (Abilify, Nexium, Crestor, Cymbalta, Advair Diskus, Copaxone и Neulasta) составляет от 2 до 10%. Менее ошеломительные, но похожие цифры приводятся и в других публикациях. Например, указывается, что наиболее распространенные препараты не действуют на 38% пациентов, страдающих от депрессии, 50% от артрита, 40% от астмы, 43% от диабета, 70% больных болезнью Альцгеймера и 75% раковых больных [16]. И это при том, что препараты прошли длительную и сложную процедуру клинических испытаний под контролем FDA. Правда, при внимательном ознакомлении с первоисточниками выясняется, что часто эти цифры лукавы. Так, эффективность Copaxone оценена в 6% при изучении действия серии препаратов у больных рассеянным склерозом, плохо отвечающим на терапию β-интерфероном [17]. Однако из этих данных все-таки можно сделать вывод - далеко не у всех больных и не всегда эффективен даже самый эффективный препарат. Это особо не афишируется, тем более в рекламах, но ведь официально существует такой показатель, как число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) (от англ. numberne-ededtotreat, NTT),- эпидемиологический показатель для оценки эффективности лечения препаратами. ЧБНЛ показывает среднее число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы достичь определенного благоприятного исхода или предотвратить один неблагоприятный исход, в сравнении с контрольной группой [18]. Идеальный показатель ЧБНЛ равен 1, когда все больные выздоравливают от лечения, а в контрольной группе никто не выздоравливает. Но практически ни для одного препарата эта величина не может быть достигнута, причем по многим причинам. И главная из них все-таки то, что один препарат не подходит для всех больных. Понимание того, что врачи должны учитывать индивидуальную вариабельность пациентов, и явилось причиной появления на официальном уровне интереса к тому, что называется «прецизионной» (precise) медициной. В январе 2015 года Президент США Барак Обама объявил о выделении $215 миллионов для национальной программы «Precision Medicine Initiative», включающей, среди прочего, создание национальной базы данных, содержащей генетические и другие сведения для одного миллиона человек в Соединенных Штатах [19]1. В основе этой инициативы лежит доклад National Research Council [20]. Термин «precision» использован для того, чтобы подчеркнуть, что препараты не будут создаваться персонально для каждого пациента, а будет разрабатываться «прецизионная» (precisely) терапия для субкатегорий заболеваний, определенных на основе использования данных геномики, чтобы находить лучшее применение для существующих препаратов, с одной стороны, и выявлять лиц, наиболее чувствительных к данным препаратам, с другой [21]. Тем самым парадигма «один препарат подходит всем» заменяется парадигмой «правильный препарат находит правильного пациента в правильное время». 1 Президенты США вообще любят объявлять о разных инициативах. Вспомним о «NanotechnologyInitiative», провозглашенной в 2000 году президентом Клинтоном. Инициатива Обамы такого же ажиотажа в мире не вызвала. 10 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1 Естественно, что химики и фармакологи в первую очередь задают вопрос - а как же создавать «персонализированные препараты», каковы критерии при выборе их структур, что синтезировать и как оценивать активности. Рассмотрим в качестве примера современные препараты для лечения рака молочной железы [10]. В 1970-х годах был разработан препарат тамокси-фен, селективный модулятор рецепторов эстрогенов. Он эффективен у женщин с эстроген-зависимым раком молочной железы, но эти пациентки составляют только 70% всех больных. Высокая корреляция между ответом на препарат и числом рецепторов эстрогенов позволяет использовать этот тест при отборе пациенток для лечения тамоксифеном. Затем, в 1990-х годах, появился другой метод лечения, сочетающий в себе биомаркер и действующий препарат - комбинация иммуногистохимического анализа HER2 (HercepTestTM, Dako) и препарата трастузумаб. HER2-положительные опухоли были найдены у 25% больных, и только для них была эффективна терапия трастузумабом (историю создания трастузумаба см. [23]). Это, кстати, был первый пример появления комбинации из препарата, действующего на определенную мишень, и диагностического теста для него. Затем был создан препарат олапариб, ингибитор поли(АДФ-рибозо)полимеразы, который эффективен для лечения заболеваний, связанных с мутациями генов BRCA1 или BRCA2, что наблюдается у 510% женщин, больных раком молочной железы [24]. Это один из известных примеров использования биомаркеров в создании и оценке эффективности противоопухолевых препаратов. Таких генетических тестов (биомаркеров), позволяющих предсказывать фармакологическую эффективность препаратов, известно в настоящее время уже немало [24]. Например, панитумумаб (panitu-mumab), препарат для лечения рака толстой кишки, эффективен только у тех пациентов, у которых в опухоли нет мутации KRAS. Абакавир (abacavir), противовирусный антиВИЧ препарат, вызывает серьезные побочные эффекты у пациентов с HLA-B5701 аллелью [25-27]. Это одна сторона вопроса, назовем ее терапевтической. Но приведенный выше пример различной чувствительности того, что мы называем раком молочной железы, к различным препаратам, позволяет подойти к этой проблеме и с другой стороны, сформулировать «теоретический» вопрос - а об одном и том же заболевании мы говорим, не имеем ли мы в реальности дело как минимум с тремя различными заболеваниями? Как видно опять-таки из вышеприведенного примера, для успешной лекарственной терапии все-таки значительно важнее выявление и идентификация путей развития патологии в опухоли, а не гистологическая и/или анатомическая классификация опухолей. Поэтому секвенирование генома, в частности, должно быть использовано в качестве молекулярного микроскопа для классификации опухолей в соответствии с их конкретной аномальной биологией. Насколько этот подход будет распространен и использован на практике - пока не ясно. Но сегодня иногда кажется, что мы не всегда ищем там, где надо, и то, что надо, нужно просто уметь классифицировать опухоли. Таким образом, данные геномных технологий позволяют создать базу для дизайна новых «персонализированных» лекарственных веществ. Выявление биомаркера(ов) данной патологии и позволит создавать препарат «под данный маркер». В дальнейшем биомаркеры должны быть использованы для разработки протокола клинических испытаний, в том числе и для целенаправленного отбора пациентов из числа лиц, генотип которых «подходит» к молекулярному механизму препарата. Таким образом, выявление молекулярной основы заболевания приведет не только к идентификации новых мишеней и целенаправленному синтезу, но и облегчит клинические испытания вследствие более тщательного отбора пациентов [28]. Для химиков тут отрывается обширнейшее поле деятельности - нужен синтез большого количества новых веществ, в том числе и серии соединений с незначительными изменениями структуры. И наступает кошмар для фармакологов и клиницистов, да и для промышленности тоже. В чем же заключается этот кошмар? Химики будут синтезировать десятки веществ - это, в конце концов, не проблема, есть даже комбинаторный синтез, позволяющий сразу создавать библиотеки из сотен и тысяч веществ [29]. И что делать в этом случае с такой массой веществ экспериментальным и, особенно, клиническим фармакологам? Какие для них могут быть ориентиры, ведь по результатам на одном животном (в эксперименте) или одном пациенте (в клинике) никаких выводов сделать нельзя. Но новые препараты должны быть не только эффективнее имеющихся, но и как минимум быть равными по безвредности (токсичность, побочные эффекты и т. п.). Следовательно, при создании новых «персонализированных» лекарственных препаратов требуется разработка системы, позволяющей достоверно оценить эффективность их дей-ствияи безвредность на малом числе больных. Выход остается один - развивать методы быстрого отбора и оценки эффективности активных соединений МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1 11 с использованием биомаркеров. К сожалению, использование биомаркеров решит лишь часть проблемы. Фармакологическая активность и токсичность, а во многом число и выраженность побочных эффектов вещества зависят не только от его взаимодействия с молекулярной мишенью, а во многом и от его метаболизма. В системе «один пациент - один препарат» можно in vitro оценить вероятностный вклад системы цитохромов в метаболические превращения препарата1. Но определить вклад метаболитов в фармакологическую активность, в развитие побочных эффектов в опытах in vitro и тем более in silico невозможно. Безусловно, методы in silico - это очень мощная методология, однако она позволяет лишь находить наиболее перспективные с точки зрения структуры соединения, но уровень биологической активности, тем более наличие и выраженность побочных эффектов, она предсказывать не может [30]. Такая возможность появляется только при клинических испытаниях. То есть без человека не обойтись. Но как проводить испытания в системе «один пациент - один препарат»? Одно из предложений заключается в необходимости изменения подхода к клиническим испытаниям, развития исследований, направленных на одного человека - подхода, известного как испытания «N-из-!» (N-of-1 trials) [15]. Суть его заключается в изучении реакций одного пациента. Например, пациенту назначается какой-либо препарат, и отмена или замена другим проводится только после того, как врач убедится в неэффективности назначенного препарата для данного пациента. Другими словами, нужно не столько дать «каждому пациенту свой препарат», сколько получить «полную информацию о действии препарата на данного пациента». Врачи давно проводят подобные, сфокусированные на одном пациенте исследования. Например, известен метод «комплексной диагностики» (compa-niondiagnostic), заключающийся в разработке точной и персонализированной фармакотерапии [31]. Но обычно это делается только в особых случаях. Если же проводить их как хорошо спланированные исследования, выбирая, как правило, лишь несколько показателей и только во время лечения, то за достаточное длительное время можно собрать данные, которые позволят уверенно идентифицировать данного пациента как отвечающего или не отвечающего на этот препарат (или лечение). Сводные результаты многих «N-of-1» испытаний (если все данные получены в стандартизованных условиях) как раз и будут содержать данные о том, как лучше лечить выбранную субпопуляцию или даже население в целом. Помимо прочего, подход «N-of-1» поможет в улучшении существующих и создании новых приборов для мониторинга здоровья, идентификации новых биомаркеров различных заболеваний. Однако формализация и расширение применения подхода «N-of-1» потребует решения многих практических проблем, причем не только научных, но и общих, и определенных сдвигов на многих уровнях - в правительственных структурах, в фармацевтических компаниях и, конечно, прежде всего, в клиниках. Становление персонализированной медицины, связанной с кастомизацией (подбором под индивидуальные особенности) лекарственных препаратов означает, помимо прочего, отход медицины от традиционной фармакотерапии, ориентированной на всю популяцию, и переход к новой модели, в которой фокус на небольшой группе людей (а в идеале индивиде) должен, как предполагается, дать большую эффективность и безопасность. И наиболее приемлемым представляется путь, базирующийся на специфических маркерах заболеваний, различных диагностических тестах, на основании которых уже можно оценивать препараты. Применение биомаркеров позволит проводить меньшие по объему клинические исследования. Благодаря возможности более четкого формирования экспериментальных групп, использование биомаркеров будет способствовать и рациональному дизайну клинических исследований. Таким образом, одобрение использования биомаркеров при разработке новых препаратов приведет к уменьшению числа пациентов, участвующих в клинических испытаниях, и, следовательно, удешевлению всего цикла исследований. Вот тут начинается кошмар для промышленности. Небольшие по объему исследования, как правило, дают большую неопределенность в результатах, особенно если эффект не очень выражен. Более того, безопасность и эффективность далеко не всегда тесно связаны. Но если не работают современные методы тестирования препаратов даже при исследованиях потенциальных блокбастеров, для которых не представляет большого труда набрать достаточно репрезентативные группы больных (по правилам в III фазе клинических исследований должно участвовать не менее 1000 пациентов), то что же говорить о препаратах, подходящих только для строго определенной небольшой популяции? И это лишний раз убеждает в необходимости развития новых под- 1 Наиболее распространенные представители этой группы и их участие в метаболизме ксенобиотиков см. [32]. 12 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1 ходов к оценке эффективности лекарственной терапии, необходимости поиска каких-либо альтернатив. Поэтому даже если ограниченные, хорошо спланированные клинические испытания будут отчетливо указывать на эффективность препарата, контролирующие органы могут потребовать расширения исследования для доказательств безопасности. Такие двойные тяготы клинических исследований делают для фармацевтических компаний в перспективе всю ситуацию неопределенной. Кошмар будет заключаться также в экономической неэффективности препаратов для персонализированной медицины. В настоящее время фирмам экономически выгодно создание и производство препаратов, продажа которых приносит не менее $1 млрд в год, так называемых «препаратов-блокбасте-ров»1 [11]. Персонализированная же медицина требует изменения «блокбастерного» менталитета, создания препаратов, выпускаемых в значительно меньших количествах [33]. Примеры создания и выпуска подобных препаратов известны - это препараты-орфаны (orphandrugs) для лечения редких («сиротских», орфанных) заболеваний. В их создании и производстве большую роль играет государственное регулирование, обеспечение определенных льгот при их разработке и производстве. Но насколько это возможно при создании множества персонализированных препаратов? Отметим тут же, что очень часто при испытаниях «орфанных» препаратов проверить их безвредность и наличие побочных эффектов по полному протоколу не удается, так как невозможно набрать достаточного количества пациентов. То же самое имеет место быть и при создании персонализированных препаратов (см. выше). Следует подчеркнуть, что повышение безвредности новых субстанций по сравнению со старыми является одним из краеугольных камней отбора и регистрации новых препаратов. Как уже указывалось выше, лекарственная терапия была и остается зоной высокого риска, и этот риск надо снижать. Одними из критериев оценки безопасности может стать эффективная доза. Чем она меньше, тем меньше, естественно, нагрузка на организм пациента, тем менее должны быть выражены побочные эффекты. Так может его поставить во главу угла? И считать, что препарат, особенно курсового применения, эффективная доза которого превышает, допустим, 20 мг, не перспективен? Возможен еще один вариант повышения эффективности действия лекарственного препарата и сни жения уровня побочных эффектов - это создание системы целенаправленной доставки, позволяющей локализовать распределение препарата в организме, доставлять терапевтически эффективную дозу прямо к биологической мишени. Использование систем доставки дает возможность снизить общую вводимую дозу ксенобиотика, что приводит и к уменьшению возможных побочных эффектов [34]. Некоторые из крупных фармацевтических компаний вообще относятся к персонализированной медицине скептически, так как «персонализированные» препараты для них не выгодны [25]. И, вероятно, желание фармацевтических компаний применять подходы персонализированной медицины будет сильно зависеть от регулирующих государственных органов [35]. Мы специально не затрагиваем возможности «персонализированной медицины» в профилактике. Геномика дает действительно широкие возможности предсказания развития возможных заболеваний, в первую очередь, опухолевых. Например, для женщин с вариациями генов BRCA1 или BRCA2 вероятность возникновения рака молочной железы составляет 85%, по сравнению с 13% для всей популяции [36]. У этих женщин также повышена вероятность возникновения рака яичников (60% против 1,7% для всей популяции). Поэтому генетические тесты (на BRCA1 и BRCA2) позволят принять комплекс профилактических мер и мер ранней диагностики, в частности увеличивать частоту проведения маммографии. Но это не является задачей данного эссе, поэтому, отдавая должное этим возможностям, мы на них останавливаться не будем. И в конце немножко общих рассуждений. Раньше все было просто - медицина представляла собой систему научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни. Выделяли еще народную медицину, вобравшую в себя практический опыт человечества, знахарство и шаманство, правда, не совсем, а вернее, совсем ненаучную. Отдельно всегда стояла восточная (китайская) медицина, которая рассматривает человеческий организм как единое целое и отличается глобальным, холистическим подходом к лечению, подбирая лекарства для лечения всего организма в целом, а не отдельных его частей. Именно это и отличает ее от медицины западной, «общепринятой медицины», которая рассматривает человека как пазл, набор 1 К блокбастерам относятся препараты, продажи которых превышают $1 млрд в год (например, гиполипидемические, противоязвенные и некоторые другие препараты). МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1 13 органов и систем, соединенных между собой, и специализируется на лечении отдельных систем организма и органов. И если не учитывать существования названий разделов медицины типа «космическая медицина», «судебная медицина» и т. п., других «медицин» не было. И лишь в последние 20-30 лет в медицине появилась мода на новые названия, претендующие на новую сущность, на философские обобщения медицинских подходов и принципов. И медицина теперь стала не просто медицина как забота о здоровье человека, а «молекулярная», «персонализированная», «таргетная», «индивидуализированная», «доказательная», «предиктивная», и венец всего - «трансляционная медицина» (но об этом чуть позже). Вплоть до того, что медицина XXI века названа медициной 4«П» - предиктивная (предсказательная), предупредительная (профилактическая), партисипаторная (participatory, в которой пациент - участник процесса, его информируют и обучают, помогают в выборе терапии) и персонализированная (индивидуальная) [37, 38]1. Причем неследование этим тенденциям вызывает сразу же «осуждение» со стороны широких медицинских масс. Из этого списка выбивается только наномедицина, которая в действительности представляет собой новую область фармацевтики, а не медицины как таковой [34]. Складывается парадоксальная ситуация: часто не важно, что мы делаем, не важно зачем мы это делаем, а важно то, как это называется. Можно сказать, что некоторые медики стали работать на название. А иногда и название бывает такое, что... например, «Персонализированная медицина - это инновационный и наукоемкий инструмент модернизации системы здравоохранения: повышения эффективности и безопасности фармакотерапии». Всем понятно, что это просто набор модных слов. Специально не даю ссылку, чтобы не увеличивать «наукометрические показатели» автора. А. Эйнштейну приписывают фразу «Физики перестали работать на идею, стали работать на прибор». Но «работа на прибор» имеет хоть какой-то смысл, позволяет лучше понять возможности прибора, расширить область его применения. И вот теперь медики стали работать «на термин». Но работа «на термин» бессмысленна вообще. Новых терминов появилась тьма, каждый якобы представляет собой новое слово в науке и медицине. Провозгласили доказательную медицину - используем для лечения только то, что строго доказано. А раньше что, доказательства были не важны? Более того, выше мы уже привели несколько примеров, свидетельствующих, что не так уж все и доказательно в медицине. Затем появилась трансляционная медицина, задачей которой является ускорение передачи и использования достижений фундаментальных наук в клинической практике [39, 40]. А раньше что, было без науки, только знахарство? И научные достижения не доходили до медицинской практики. В СССР был замечательный термин - «внедрение» научных достижений в практику [согласитесь, в слове «внедрение» чувствуется какая-то жесткость, молоток (или что-то подобное), забивающий что-то куда-то], который в принципе означает то же самое. Советский Союз канул в Лету, а трансляционная медицина возродилась. Считается, что задачей трансляционной медицины является сокращение сроков трансляции с нынешних 17 до 3-5 лет. Все это хорошо и замечательно, пока дают деньги. Но как, извините, можно ускорить введение в практику лекарственного препарата? Или трансляционная медицина не относится к дизайну лекарственных веществ и фармакологии? Нет, конечно, для выбивания денег из государства и спонсоров годится и «трансляционная медицина». Развитие биологии в последнее время привело к тому, что элементов, из которых состоит организм, стало множество множеств, особенно после расшифровки генома. И опять-таки западная медицина пошла не по пути Востока, объединяющего все в единое целое, а наоборот, стала дробить еще больше, вплоть до гена. Хорошо это или нет, но мы додробили организм до предела, за которым теряется биологический смысл. Будем ли объединять это все обратно, и как это будет называться? Пазл-то 2 все-таки лучше собрать .

About the authors

L B Piotrovskiy

Institute of experimental medicine

Email: levon-piotrovsky@yandex.ru

References

  1. Ginsburg G.S., McCarthy J.J. Personalized medicine: Revolutionizing drug discovery and patient care // Trends in Biotechnology.- 2001.- Vol. 19 (12) - P. 491-496
  2. Пальцев М. Персонифицированная медицина // Наука в России.- 2011.- № 1.- C. 12-17.
  3. Zhang A., Sun H., Wang P., Han Y., Wang X. Future perspectives of personalized medicine intraditional Chinese medicine: A systems biology approach. // Complementary Therapies in Medicine.- 2012.- Vol. 20.- P. 93-99.
  4. Jain K.K. Personalized Medicine // Current Opin. Mol. Therap.- 2002.- Vol. 4 (6).- P. 548-558.
  5. Сычев Д.А., Антонов И.М., Загребин С.В. Алгоритмы дозирования варфарина, основанные на результатах фармакогенетического тестирования: реальная возможность оптимизации фармакотерапии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2007.- Т. 3, № 2.- С. 59-66.
  6. Medawar P. The future of man // The Reith Lectures (BBC Radio 4, 1959).
  7. Pulendran B. Systems vaccinology: probing humanity’s diverse immune systems with vaccines // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 2014.- Vol. 111.- P. 12300-12306.
  8. http://mkb-10.com/
  9. Баранов В.С., Баранова Е.В. Жить в гармониисо своими генами // Природа.- 2004.- № 12.- С. 3-9.
  10. Jergensen J.T. A challenging drug development process in the era of personalized medicine. // Drug Discovery Today.- 2011.- Vol. 16.- P. 891-897.
  11. Drews J. Strategic trends in the drug industry // Drug Discovery Today.- 2003.- Vol. 8 (9).- P. 411-420.
  12. Drews J., Ryser S. The role of innovation in drug development // Nat. Biotechnol.- 1997.- Vol.15.- P. 1318-1319.
  13. Pao W. A personal view on precision medicine.- 2016. Опубликовано онлайн: URL: www.roche.com (дата обращения 02.02.16).
  14. Marth J.D. A unified vision of the building blocks of life // Nature Cell Biology.- 2008.- Vol. 10 (9).- P. 1015-1016.
  15. Schork N.J. Time for one-person trials // Nature News.- 2015.- Vol. 520.- P. 609-611.
  16. Spear B.B., Heath-Chiozzi M., Huff J. Clinical application of pharmacogenetics // Trends Mol. Med.- 2001.- Vol. 7 (5).- P. 201-204.
  17. Freedman M.S. Treatment options for patients with multiple sclerosis who have a suboptimal response to interferon-β-therapy // Eur. J. Neurol.- 2014.- Vol. 21.- P. 377-387.
  18. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment // N. Engl. J. Med.- 1988.- Vol. 318 (26).- P. 1728-1733.
  19. https://www.whitehouse.gov/the-press-office/2015/01/30/fact-sheet-president-obama-s-precision-medicine-initiative.
  20. Toward precision medicine: building a new taxonomy of disease.- Washington, DC: National Academies Press, 2011.- 142 p.
  21. Ashley E.A. The precision medicine initiative: a new national effort // JAMA.- 2015.- Vol. 313 (21).- P. 2119-2120.
  22. Harries M., Smith I. The development and clinical use of trastuzumab (Herceptin) // Endocrine-Related Cancer.- 2002.- Vol. 9.- P. 7585.
  23. Tutt A., Robson M., Garber J.E. et. al. Oral poly (ADP-ribose) polymerase inhibitor olaparib in patients with BRCA1 or BRCA2 mutations and advanced breast cancer: a proof-of-concept trial // Lancet.- 2010.- Vol. 376 (9737).- P. 235-244.
  24. The case for personalized medicine.- 4th ed.- Personalized Medicine Coalition, 2014. Опубликовано онлайн: URL:http://www.personal-izedmedicinecoalition.org/Userfiles/PMCCorporate/file/pmc_the_case_for_personalized_medicine.pdf (дата обращения 02.02.16).
  25. Allison M. Is personalized medicine finally arriving? // Nat. Biotechnol.- 2008.- Vol. 26.- P. 509-517.
  26. Shin J., Kayser S.R., Langaee T.Y. Pharmacogenetics: from discovery to patient care // Am. J. Health Syst. Pharm.- 2009.- Vol. 66.- P. 625-637.
  27. Ikediobi O. N., Shin J., Nussbaum R. L. et al. UCSF Center for Translational and Policy Research on Personalized Medicine. Addressing the challenges of the clinical application of pharmacogenetic testing // Clin. Pharmacol. Ther.- 2009.- Vol. 86.- P. 28-31.
  28. Ginsburg G.S., McCarthy J.J. Personalized medicine: revolutionizing drug discovery and patient care // Trends Biotechnol.- 2001.- Vol. 19(12).- P. 491-496.
  29. Furka A., Sebestyen F., Asgedom M. et. al. General method for rapid synthesis of multicomponent peptide mixtures // Int. J. Peptide Protein Res.- 1991.- Vol. 37.- P. 487-493.
  30. Ahn B. C. Applications of molecular imaging in drug discovery and development process // Curr. Pharm. Biotechnol.- 2011.- Vol. 12 (4).- P. 459-468.
  31. Jorgensen J. T. Companion diagnostics: the key to personalized medicine // Expert Rev. Mol. Diagn.- 2015.- Vol. 15 (2).- P. 153-156.
  32. Ипатова О.М., Медведева Н.В., Арчаков А.И. и др. Трансляционная медицина - путь от фундаментальной биомедицинской науки в здравоохранение // Вестник РАМН.- 2012.- Т. 67, № 6.- С. 57-65.
  33. Jergensen J. T. Are we approaching the post-blockbuster era? Pharmacodiagnostics and rational drug development. // Expert Rev MolDiagn.- 2008.- Vol. 8 (6).- P. 689-695.
  34. Пиотровский Л. Б. Очерки о наномедицине.- СПб.: Росток, 2013.- 206 с.
  35. http://www.forbes.com/sites/henrymiller/2013/09/25/personalized-medicine-may-be-good-for-patients-but-bad-for-drug-companies-bot-tom-line/#68f6edc21d12
  36. Struewing J. P., Hartge P., Wacholder S. et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews // N. Engl. J. Med.- 1997.- Vol. 336 (20).- P. 1401-1408.
  37. Hood L. A. Personal View of Molecular Technology and How It Has Changed Biology // J. Proteome Res.- 2002.- Vol. 1 (5).- P. 399409.
  38. Weston A. D., Hood L. Systems biology, proteomics, and the future of health care: toward predictive, preventative, and personalized medicine // J. Proteome Res.- 2004.- Vol. 3.- P. 179-196.
  39. Sung N. S., Crowley W. F. Jr, Genel M. et. al. Central challenges facing the national clinical research enterprise // JAMA.- 2003.- Vol. 289 (10).- P. 1278-1287.
  40. Woolf S.H. The meaning of translational research and why it matters // JAMA.- 2008.- Vol. 299 (2).- P. 211-213.
  41. Аксенов В.А. Российская наномедицина: как выдать ситро за шампанское // Доказательная медицина и клиническая эпидемиология.- 2009.- № 2.- С. 38-42.

Statistics

Views

Abstract - 40

PDF (Russian) - 4

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2016 Piotrovskiy L.B.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies