CONTINUUMS IN CLINICAL MEDICINE

Abstract


Advances in clinical and experimental medicine expand the available evidence related to the pathogenesis of diseases and provide for its systematization, generalization, and logical treatment leading to novel concepts. One of them is the concept of continuum, which involves in medicine the accumulation of knowledge about the molecular and cellular mechanisms of diseases, their pathogenesis, sanogenesis, and of course the development of novel therapeutic approaches. A generally accepted continuum i.e. the cardiovascular one, as well as more recent concepts, such as the cardiorenal, cardiopulmonary, allergologic, and other continuums, are considered. The concept of «arborescent» continuum is suggested for use in clinical medicine to stress that knowing the continuing succession of what occurs in the pathogenesis of a disease is not only important for theory, but also renders it natural and logical to make the onset of treatment of interconnected diseases as early as possible, the same being true for preventive interventions including preclinical measures.

Развитие клинической и экспериментальной медицины привело к накоплению фактов, прежде всего, связанных с патогенезом заболеваний, которые становятся базисом для систематизации и обобщения, логического осмысления с последующим формированием новых научных концепций. В 1991 г. V. Drau и E. Braunwald [2] предложили общепризнанную схему сердечно-сосудистого конти нуума, представляющего собой цепь связанных между друг с другом событий, начиная от факторов риска и заканчивая развитием тяжелой ХСН и смертельным исходом. Показано, что эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью. Обратимся к термину «континуум». Согласно «Современному словарю иностранных слов» (1994), 20 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 континуум (лат. continuum - непрерывное, сплошное) означает непрерывность, неразрывность явлений, процессов. Это - непрерывно продолжающееся состояние. Этот термин, кстати, давно используется в математике, физике, и, конечно, в философии. Почему этот термин появился в медицине сравнительно недавно и что он означает? Думается, что появление термина «континуум» в медицине отражает, прежде всего, накопление научных знаний о молекулярно-клеточных механизмах возникновения заболеваний, о патогенезе, саногенезе и, несомненно, связано с новыми разработками лекарственных подходов. Надо сказать, что, во-первых, использование этого понятия ставит в один ряд различные нозологические единицы, объединенные факторами риска, этиологией, патогенезом. Во-вторых, понимание последовательности, очередности (или первоочередности, если она существует) развития патологического состояния делает вполне естественной и логичной постановку вопроса о профилактике, включая доклиническую. Таким образом, еще большее значение приобретает разработка первичной профилактики. Возвращаясь к сердечно-сосудистому континууму, необходимо отметить, что к настоящему времени получено множество данных, которые позволили развить эту концепцию. Так, в рамках сердечно-сосудистого континуума был предложен, в частности, так называемый «гипертонический каскад» сердечно-сосудистого континуума, в котором центральную роль играет собственно артериальная гипертензия и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума [3]. В этом случае сердечно-сосудистый континуум может развиваться по более короткому пути: гипертоническое поражение сердца само по себе является ключевым условием достижения финала сердечно-сосудистого континуума, а атеросклероз и связанные с ним заболевания лишь ускоряют этот процесс [3]. Так, ХСН и фатальные нарушения ритма у больных с артериальной гипертензией могут возникать даже в отсутствие атеросклероза коронарных артерий, ИБС и перенесенного инфаркта миокарда [3]. «Тесная взаимосвязь между состоянием функции почек и поражениями кардиоваскулярной системы в настоящее время считается аксиомой» [4]. Пр и этом авторы [4] подчеркивают, что снижение СКФ является одной из важнейших детерминант сердечно-сосудистого риска. В свою очередь, патология кардиоваскулярной системы способствует развитию повреждений почек [4]. На основе этих представлений сформулирована концепция кардиоренального континуума, когда такие основные традиционные (артериальная гипертензия, микроальбуминурия, ожирение, курение, метаболический синдром) и нетрадиционные (системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия) факторы риска ведут к формированию патологии как почек, так и сердечно-сосудистой системы; в свою очередь, заболевания почек и сердца усугубляют друг друга [5]. Авторы [5] подчеркивают, «что раскрытие роли факторов риска открывает перспективы первичной профилактики не только сердечно-сосудистых заболеваний, что уже давно является клиническим стандартом в кардиологии, но и хронической болезни почек». Подчеркивается также, что более глубокое понимание кардиоренальных взаимоотношений позволит преодолеть «терапевтический нигилизм» в отношении больных как с начальной стадией ХБП, так и получающих заместительную почечную терапию [5]. Именно такой подход, по мнению авторов [5], будет способствовать улучшению выживаемости, качества жизни пациентов с различными осложнениями как со стороны почек, так и сердечно-сосудистой системы. Касаясь концепции кардиоренального континуума, хочется упомянуть интересную, дискуссионную статью «Ренальный континуум: возможно ли обратное развитие ХБП?» [6]. Можно согласиться с автором [6], что обсуждение обратимости ХБП имеет фундаментальный и практический аспект. С научной точки зрения изучается возможность регенерации почечной ткани. В частности, автор [6] приводит исследование, где доказывается, что возможна тубулярная регенерация, а ее активность во многом определяется фармакологическими средствами [7]. Если понимать термин «континуум» как непрерывность, неразрывность явлений, процессов, отражающих, прежде всего, общность патогенетических механизмов и ведущих к появлению новых состояний или заболеваний, которые захватывают другие органы и системы, то невольно возникает мысль о «дре-вовидности» (имеется в виду разветвленность основного стержня, например, сердечно-сосудисто -го) того или иного континуума. Было чрезвычайно любопытно узнать, что в математике уже существует термин «древовидный континуум». Примером древовидного континуума в клинической медицине может быть появление таких «веточек» на «стволе» кардиоренального континуума, как, например, «сердечно-легочный континуум» [8-11] или «кардиопульмональный континуум» [12]. При исследованиях в рамках сердечно-легочного континуума обращается внимание на патогенетиче МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 21 ские особенности фopмиpoвания сеpдечнo-сосудистого континуума у больных хpoническoй обсфук-тивной болезнью легких [8], а именно, на pазвитие оксидативного сфесса и эндотелиальной дисфункции, ^TOpeK является ключевым звеном сеpдечнo-сосудистого континуума. В обсуждаемой pабoте [8] отмечается, в частности, что частота сочетания ИБС и ХОБЛ у больных, гос-питализиpoванных в каpдиoлoгическoе отделение, составляет 27,7%. Пpи этом отличительными особенностями течения ИБС пpи ее сочетании с ХОБЛ являются: модификация жалоб (пци наличии ХОБЛ у больных ИБС ведущими жалобами являются одышка и сецдцебиения, а не классические ангинозные боли), частое цазвитие цазличного цода ацитмий, длительные эпизоды безболевой ишемии миoкаpда и увеличение количества осфых ^po^pm« событий. Хpoническая обсфуктивная болезнь легких, по данным автора [8], мoдифициpует течение атеpo-склеpoтическoгo пpoцесса в напpавлении его большей агpессивнoсти, о чем свидетельствует вьфажен-ная дислипидемия у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, по сpавнению с пациентами ИБС, и более тяжелое пopажение кopoнаpнoгo pусла. Указывается [8] на то, что pемoделиpoвание миoкаpда у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ начинается с oднoвpе-менных мopфoфункциoнальных изменений левых и пpавых отделов сеpдца, напpавленных в стopoну их гипеpтpoфии и дилатации. Весьма важен вывод автсфа [8], что хаpактеpны-ми особенностями ангиофафической мopфoлoгии пopажения кopoнаpнoгo pусла у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ являются выфаженное атеpo-склеpoтическoе пopажение кopoнаpных аpтеpий по степени сужений и объему пopажения, ассoцииpo-ванное с высоким pискoм тpoмбoтических осложнений, а также выфаженная извитость венечных аpте-pий как пpoксимальнее, так и дистальнее сужений, обусловленная pемoделиpoванием камеp сеpдца. Пpактически важным с лечебных позиций является вывод автopа [8] о том, что антиангинальная теpапия каpдиoселективным ß 1 -адpенoблoкатopoм бисoпpoлo-лом больных стабильной стенoкаpдией в сочетании с ХОБЛ легкого и сpеднетяжелoгo течения и исходной ЧСС более 60 уд/мин, фоме выpаженнoгo анти-ангинального и антиаpитмическoгo эффектов, оказывает положительное влияние на основные патогенетические механизмы pазвития этих заболеваний: нopма-лизует АД, ЧСС и улучшает функцию эндотелия, не влияя пpи этом на степень бpoнхиальнoй обсфукции. Интеpесный аспект сочетания ХОБЛ и каpдиopе-нального континуума, кoтopый, кстати, может pас-сматpиваться как свoеoбpазная «веточка» «дpевoвидного» сеpдечнo-сосудистого континуума, обсуждается в pабoте [10]. Как известно, механизмы пpo-гpессиpoвания хpoнических заболеваний почек достаточно унивеpсальны и в значительной степени действуют вне зависимости от этиологии, в связи с этим в настоящее вpемя в клиническую пpактику введено понятие «хpoническая болезнь почек» (ХБП). По данным авторов, у больных ХОБЛ чаще выявлялись I и III стадии ХБП, у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС пpеoбладала III стадия, а у пациентов с ИБС наиболее часто диагнoстиpoвана II стадия [10]. IV стадию ХБП чаще д^то^^овали у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС. Автopы [10] pас-сматpивают кoмopбиднoсть патологии почек (ХБП) и ХОБЛ в pамках каpдиopенальнoгo континуума, пoдчеpкивая, что это ведет к взаимному отягощению заболеваний. Место ХОБЛ в pазвитии сеpдечнo-сосудистого континуума с позиции хpoническoгo пеpсистиpующегo системного воспаления изучено в pабoте [11]. Полученные данные (исследован липидный спекф, уpoвень Сфеактивного белка и гомоцистеина) [11] свидетельствуют о наличии дисфункции эндотелия и наpушений липидного обмена как у больных с аpте-pиальнoй гипеpтензией, так и у больных с ХОБЛ, что, по мнению аиге^ов, пoдтвеpждает важную патогенетическую poль указанных фоцессов в pазвитии и фо-гpессиpoвании этих заболеваний. Автopы пoдчеpки-вают, что эндотелиальная дисфункция пpи ХОБЛ ассоцифуется с каpдиoваскуляpным pискoм [11]. К подобному выводу пpихoдят также огудники Российского каpдиoлoгическoгo НПК [13]: пpи ХОБЛ создаются благoпpиятные условия для фop-миpoвания каpдиoваскуляpнoй патологии. Как пишут авторы [13], «Существование сеpдечнo-pеспиpатop-ного континуума является непoсpедственным участником фopмиpoвания аpтеpиальнoй гипеpтензии, ате-poсклеpoза и ишемической болезни сеpдца». Пpедставляют интеpес исследования [14], в кото-pых также в pамках концепции каpдиopенальнoгo континуума анализфуется вклад ХОБЛ в фopмиpo-вание ХБП. Так, интеpесными и важными были, вo-пеpвых, данные о том, что оптимальный уpoвень pасчетная скopoсть клубочковой фильтpации (СКФ по фopмуле CKD-EPI) имела только 1/10 часть обследованных больных ХОБЛ, а клубочковая гипеpфильтpация выявлялась в два pаза чаще, фичем у пациентов с тяжелой и файне тяжелой ХОБЛ выявляли как гипеpфильтpацию, так и выфаженное снижение СКФ. Автopы [14] полагают, что, веpo-ятно, большую poль в возникновении клубочковой гипеpфильтpации как внутpипoчечнoгo гемодинами-ческого наpушения у пациентов с ХОБЛ ифают пеp- 22 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 систирующее системное хроническое воспаление, курение, процессы атерогенеза и эндотелиальная дисфункция. Важно, что в группе больных ХОБЛ с нарушением функции почек значимо выше распространенность коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии и ИБС [14]. Приведем и наши собственные данные, касающиеся участия патологии органов дыхания в кардиоренальном континууме на примере сочетания бронхиальной астмы (БА) и ХБП [15]. Так, при исследовании скорости клубочковой фильтрации при различных вариантах БА нами были обнаружены при аллергическом варианте заболевания достоверные обратные корреляционные связи расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ по формуле CKD-EPI) и проявлениями сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом (ИБС, артериальная гипертензия). Также достоверная обратная связь обнаружена с уровнем общего холестерина в крови. Все эти корреляционные связи в полной мере отражают кардиоренальный континуум. Кстати, были также выявлены обратные корреляционные связи расчетной скорости клубочковой фильтрации с СОЭ и уровнем фибриногена крови, которые отражают системный воспалительный ответ [15]. Полученные нами данные [15] дают пищу для размышлений, в частности, в решении вопроса о возможном взаимовлиянии патогенетических механизмов, характерных для БА как воспалительного аллергического заболевания, механизмов снижения фильтрационной активности почек на фоне активности процессов, формирующих сердечно-сосудистую патологию. Идея континуума при исследовании бронхиальной астмы прослеживается в работе [16], в которой оценивали кардиореспираторные отношения, проводили изучение показателей вариабельности сердечного ритма, функцию внешнего дыхания, ЭхоКГ, выявляя, в частности, ремоделирование сердца, количественное определение маркера хронической сердечной недостаточности Nt-proBNP, АПФ в крови. Так, обнаружено [16], что ремоделирование сердца у больных БА с определенного этапа происходит по определенным закономерностям, что, по мнению авторов, можно определить как кардиореспиратор -ный континуум, причем первым из ключевых этапов является гипертрофия правого желудочка. Следующим этапом по данным авторов [16] является ремоделирование и развитие хронической сердечной недостаточности. Было показано, что процесс ремоделирования затрагивает не только правые, но и левые отделы сердца. При этом основные патологические детерминанты развития ремоделирова ния включают, в частности, тяжесть течения заболевания, бронхиальную обструкцию, легочную гипертензию, активацию симпатико-адреналовой системы и другие факторы. Интересно, что упомянутые авторы [17] выступили в 2015 году на международной конференции с докладом, в котором ставится вопрос: «Bronchial asthma: is cardiorespiratory continuum?», на который авторы дают утвердительный ответ. Это утверждение основано на целом ряде исследований, наиболее важное из которых - докторская диссертация А. Ю. Рябовой [18]. Автор приводит данные о том, что ремоделирование сердца у больных БА и ХОБЛ происходит по общим закономерностям, на 77% не зависящим от вида заболевания, что можно определить, по его мнению, как кардиореспираторный континуум. В работе приводится возможная цепь событий: Б А/ХОБЛ ^ активация нейрогормонов ^ ремоделирование правого желудочка (гипертрофия правого желудочка - дилатация правого желудочка) ^ хроническая сердечная недостаточность. Так как процесс ремоделирования затрагивает не только правые, но и левые отделы сердца, автор полагает, что такое понятие, как легочное сердце, нуждается в более широком понимании [18]. В свете кардиореспираторного континуума могут быть рассмотрены наши данные [19], полученные при исследовании параметров диастолической функции сердца, их корреляционных связей с адипокина-ми плазмы крови, в частности, с лептином, резистином, адипонектином, у больных бронхиальной астмой с избыточной массой тела. Как известно, целый ряд адипокинов могут оказывать прямое влияние на состояние сосудистой стенки, а ожирение - один из важных факторов риска развития атеросклероза и его клинических проявлений. Отметим, во-первых, что при БА у пациентов с избыточной массой тела нами [19] были выявлены признаки диастолической дисфункции как левого, так и правого желудочков. Это касалось как больных с неаллергической Б А (независимо от ИМТ), так и больных с аллергической БА с ИМТ >25 кг/м2 без сопутствующей кардиологической патологии в виде нарушения расслабления левого желудочка. Также выявлены корреляционные связи показателей диастолической функции и морфометрических параметров сердца с уровнем лептина и резистина только у больных БА с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (артериальной гипертензией, ИБС). При этом корреляции могут отражать, по-видимому, как протективный (в отношении легочной гипертензии), так и повреждающий (в отношении фракции выброса левого желудочка) эффекты этих адипокинов. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 23 Корреляционные связи адипонектина с показателями диастолической дисфункции были также получены только у больных БА с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и отражали, вероятно, в целом повреждающий характер (в отношении показателей диастолической функции сердца, толщины медиа+интима сонных артерий, справа, толщины передней стенки правого желудочка), что, вероятно, может быть, по нашему мнению [19], обусловлено половым диморфизмом изоформ адипонектина. Можно полагать, что, в целом, адипокины являются связующим звеном, которое определяет формирование кардиореспираторного континуума при БА. Понятие «континуум» некоторые авторы используют для объединения БА и ХОБЛ в единую болезнь [20], учитывая целый ряд общих характеристик. Думается, что данное утверждение может касаться только так называемого «синдрома перекреста» (overlap syndrome), хотя при длительном течении бронхиальной астмы, прежде всего, неаллергического варианта заболевания возникает целый ряд сходных патогенетических механизмов, свойственных БА и ХОБЛ. Представление о кардиопульмональном континууме развивается и за рубежом. Так, например, в работе немецких исследователей [12] даже в названии исследования подчеркивается «общей почвы» формирования ИБС, хронической сердечной недостаточности и ХОБЛ. Подчеркивается, что центральную роль в патогенезе указанных заболеваний играет воспаление, биомаркерами которого являются С-реактивный белок, IL-6. Кроме этого, имеются общие факторы риска, индуцирующие воспалительный процесс, который ведет к прогрессированию болезней, связанных с атеросклерозом и ХОБЛ [12]. Концепция кардиопульмонального континуума развивается в интересном обзоре итальянских исследователей [21], которые в качестве общего патогенетического механизма развития коронарной болезни, ведущей к сердечной недостаточности и ХОБЛ, выдвигают низкоуровневое воспаление, обусловленное IL-1b, IL-6, IL-18, TNF-a и белки острой фазы воспаления (C-реактивный белок и белок сывороточного амилоида А). Нельзя не упомянуть исследование, проведенное на кафедре госпитальной терапии им. акад. М. В. Чер-норуцкого Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова [22]. В работе представлены аналогичные вышеизложенным данные, свидетельствующие об ассоциации ХОБЛ и ИБС, что усугубляет дисфункцию миокарда и характеризует более выраженную дислипидемию, связанную с активностью системного воспалительного процесса (СОЭ, фибриноген, СРБ, TNF-a, IL-8, IF-ß) [22]. Касаясь применения термина «континуум» в пульмонологии, упомянем, например, его использование при описании цепи реакций в развитии аллергического каскада при атопическом варианте БА - « Континуум IgE-зависимого выброса медиаторов воспаления состоит из трех этапов. Немедленный этап включает... » [23]. Подчеркивается, что прерывание аллергического каскада на самом начальном этапе с помощью омализумаба может остановить дальнейшую воспалительную реакцию. Еще один пример использования термина «континуум» в пульмонологии. Так, в материалах «Глобальной стратегии профилактики и лечения бронхиальной астмы» (GINA) в последние годы и в том числе в материалах GINA2016 [24], введен термин «континуум ведения» пациентов с БА, начиная с самоконтроля пациента и письменного плана действий по контролю над БА, продолжая лечение у врача в первичной медицинской сети или в стационаре, заканчивая последующим наблюдением. Смысл понятия «континуум», несомненно, лежит в таких терминах в аллергологии, как «атопический (аллергический) марш» или «болезни аллергического круга» (бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница, аллергический ринит, поллиноз) - естественное течение атопических заболеваний, характеризующееся возрастной последовательностью развития сенсибилизации (в основе - общий реагиновый, IgE-опосредованный тип реакции) и клинических симптомов. Как известно, аллергические заболевания могут последовательно сменять друг друга в онтогенезе. Понимание механизмов взаимосвязи заболеваний, входящих в аллергический круг, несомненно, способствует своевременной, ранней диагностике и повышению эффективности их терапии, в том числе способствовать профилактике манифестации бронхиальной астмы. Данное положение касается, конечно, прежде всего, педиатров. Нам, терапевтам, аллергологам-иммунологам приходится прослеживать динамику развития бронхиальной астмы вплоть до этапа присоединения атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Континуум этапов развития БА от биологических дефектов (БД) и внелегочной аллергии до клинически развернутой БА рассматривается нами как аллергологический континуум. В рамках аллергологического континуума при формировании БА на этапе присоединения атеросклероза и связанных с ним заболеваний бронхиальная астма «уходит» на второй план - так называемый IV этап развития БА [25], и наступает «смерть с астмой», а «не от астмы» [26, 27]. При этом следует отметить, 24 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 что у 65% умеpших геpиатpических больных Б А отсутствовали пpизнаки обосфения заболевания [26]. Отpажением аллеpгoлoгическoгo континуума пpи бpoнхиальнoй астме может быть эндотелиальная дисфункция [28]. Вo-пеpвых, согласно сoвpеменным пpедставлениям эндотелиальные клетки являются непoсpедственными участниками аллеpгическoгo воспаления. Эндотелиальные клетки, наpяду с тучными клетками, базофилами, эозинофилами, ней-тpoфилами, а также эпителиальными клетками и тpoмбoцитами вовлекаются в эффектсфную фазу аллеpгических pеакций. Вo-втopых, необходимо отметить, что ИБС и гипеpтoническая болезнь занимают основное место в стpуктуpе сопутствующих заболеваний у больных БА сpеднегo и пожилого вoзpаста. К настоящему вpемени сoвеpшеннo четко сложилось пpедставле-ние, что в патогенезе атеpoсклеpoза, лежащего в основе pазвития аpтеpиальнoй гипеpтензии, ИБС и их осложнений, одним из важных аспектов является наpушение стpуктуpы и функции эндотелия. Дисфункция эндотелия - самый pанний этап в pаз-витии атеpoсклеpoза - этого неизбежного фоцесса, сцепленного с вoзpастoм и едением человека [29]. В этом смысле эндотелиальная дисфункция может быть той патогенетической осью, коте^ая объединяет в один континуум pазличные этапы pазвития БА. Известно, что количество десквамиpoванных эндотелиальных клеток, наpяду с oпpеделением Е-селектина, тpoмбoмoдулина, пpoстациклина и дp., хаpактеpизуется очень высокой степенью специфичности как маpкеp эндотелиальной дисфункции. Нами pанее у больных БА как аллеpгическoй БА, так и неаллеpгическoй БА по сpавнению с пpактически здopoвыми лицами выявлено повышение количества циpкулиpующих эндотелиоцитов, что oтpажалo феномен эндотелиальной дисфункции пpи БА [28]. Кфме этого, у больных с внелегочными пpoявле-ниями аллеpгии также выявили повышение количества циpкулиpующих эндотелиоцитов по сpавнению с пpактически здopoвыми лицами [28]. Важно, что у больных БА, имеющих сопутствующую патологию сеpдечнo-сoсудистoй системы в виде ИБС, гипеpтoническoй болезни, уpoвень цфкули-pующих эндотелиоцитов существенно пpевышал аналогичный показатель по сpавнению с гpуппoй больных Б А без сопутствующей сеpдечнo-сосудистой патологии [28]. Этот факт, по-видимому, oтpажает наличие самостоятельного вклада атеpoсклеpoтиче-ского пpoцесса в выpаженнoсть эндотелиальной дисфункции у больных БА. Пpи этом не случайно были выявлены пpи БА высокие положительные кoppеля-ционные связи между количеством десквамиpoванных эндотелиоцитов и показателями, oтpажающими наличие атеpoсклеpoтическoгo пpoцесса, а именно: липoпpoтеидами очень низкой плотности, фиглице-pидами и коэффициентом атеpoгеннoсти [28]. Пpи анализе пpиведенные выше данных возникает мысль, что у больных БА некoтopые патогенетические звенья аллеpгoлoгическoгo континуума, как и сеpдечнo-сoсудистoгo, на oпpеделеннoм этапе онтогенеза, главным oбpазoм, позднем, могут становиться едиными. Однако, обсуждая континуумы заболеваний, стоит упомянуть, что существует также пpедставле-ние о синтpoпии заболеваний - сочетании болезней с общими патофизиологическими механизмами и дисфопии - сочетании болезней, pедкo всфечаю-щихся oднoвpеменнo у одного индивида [30]. Хотя эта тема итфесна и фебует отдельного обсуждения, отметим лишь, что в качестве альтеpна-тивных заболеваний (дистpoпии) по целому pяду механизмов pассматpивалась бpoнхиальная астма и сахаpный диабет (выдвинута гипотеза - бpoнхи-альная астма как «антидиабет») [31, 32]. Любопытно, что если эти два заболевания в pамках континуума той или иной болезни сосуществуют, то их течение благoпpиятнo, а спонтанное или на фоне лечения улучшение одного из них пpивoдит к обосфению дpугoгo [32]. Во всяком случае, это положение может относиться к случаям сочетания БА и сахаpнoгo диабета 1-го типа, как это было описано в жуpнале «The Lancet» [33]. Достаточно пoдpoбнo фоблема сочетания БА и сахаpнoгo диабета с позиции синеpгизма или антагонизма pассмoтpена нами pанее [34]. Вoзвpащаясь к сеpдечнo-сoсудистoму континууму, oбpатим внимание на pабoту [35], в кoтopoй в pам-ках сеpдечнo-сосудистого континуума pассматpива-ется эpектильная дисфункция, кoтopая может оказаться дебютным клиническим пpoявлением сеpдеч-но-сосудистого континуума, пpидавая ему чеpты «дpевoвиднoсти». Эpектильная дисфункция как заболевание очень шиpoкo pаспpoстpанена, поэтому ее пеpвичная диагностика должна, по-видимому, стать задачей вpачей самого шиpoкoгo пpoфиля - теpапевтoв, вpачей общей и семейной пpактики [35]. Ранее считали, что, как пpавилo, импотенция имеет психогенную пpиpoду, к настоящему вpемени пpишли к заключению, что в абсолютном большинстве случаев (пpимеpнo в 75%) в основе эpектиль-ной дисфункции лежат пopажения сосудов [35] с известными фактopами p^^: вoзpаст (главным oбpазoм, стаpше 60 лет), сахаpный диабет, атеpo-склеpoз, аpтеpиальная гипеpтензия, oжиpение, куpе-ние, злоупофебление алкоголем, малоподвижный oбpаз жизни, психическая депpессия и дp. [35]. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 3 25 В работе подчеркивается, что с учетом причин и характера нарушений, лежащих в основе большинства случаев эректильной дисфункции, а также необходимости предотвращения сердечно-сосудистых осложнений в ходе лечения этого заболевания особенно велика роль кардиологов [35]. Еще одно использование термина «континуум» - в области исследования наследственных нарушений соединительной ткани (дисплазий соединительной ткани), в частности при синдроме Марфана [36]. Автор рассматривает синдром Марфана, наряду со многими наследуемыми синдромами (синдром Льюиса-Дитца, семейная аневризма аорты, MASS-фенотип, семейный пролапс митрального клапана), близкими по своим внешним проявлениям к этому синдрому, которые имеют общие закономерности развития и опасности возникновения сердечнососудистых осложнений [36]. Именно общность сердечно-сосудистых осложнений при этих наследственных нарушениях соединительной ткани дает автору основание рассматривать их с позиций временного сердечно-сосудистого континуума. При этом сердечно-сосудистый континуум складывается из трех сценариев прогрессирования патологии, из которых наиболее типичным является прогрессирующее расширение и/или расслоение аорты. Два других сценария сердечно-сосудистого континуума не исключают постепенного расширения аорты, но предполагают развитие прогрессирующей «Марфан-связанной кар-диомиопатии» и/или развитие митральной регургита-ции при первичном или вторичном пролапсе митрального клапана [36]. Кстати, стоит заметить, что в практике терапевта, врача общей практики нередко приходится учитывать вклад соединительнотканной дисплазии, в особенности течения практически всей внутренней патологии, в частности, сердечно-сосудистой. Достаточно подробно эта проблема рассмотрена нами в журнале «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости» [37]. Интересны с точки зрения континуума споры о единстве и различии эрозивной (ЭРБ) и неэрозивной (НЭРБ) форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Считается, что ГЭРБ - болезнь, имеющая несколько клинических форм, которые объединены патологическим континуумом - гастроэзофагеальным рефлюксом и возникающим из-за него повреждением эпителия под действием кислотно-пептической агрессии рефлюксата [38]. В статье нами приведены разнообразные примеры (далеко не все) использования термина «континуум». Существует, судя по доступной литературе, большой ряд других примеров в различных областях как клинической, так и экспериментальной медицины. Так, любопытно, что при запросе в поисковой системе Google слова «континуум» система выдает 447 000 результатов, слов «континуум в биологии - 213000», «континуум в философии» - 171000, «континуум в медицине» - 166000. Как хорошо видно, термин «континуум» весьма распространен во многих областях познания в том или ином сочетании. Интересно, что также существует целый ряд журналов с названием «Continuum». Подобный высокий интерес к использованию термина, несомненно, имеет вполне понятные основания, рассмотренные нами выше. Также приходит мысль о том, понимание природы континуума как процесса может отражать известное положение: «Природа богата на разнообразие, но скупа на новации» (Ч. Дарвин) (цит. по [39]), иными словами, разнообразие нозологических форм и состояний в патологии пронизано стержнем единых, общих закономерностей развития патологических процессов. В научном познании смысл понятия «континуум» обычно встроен в методологию исследования, объединяя задачи исследования и в итоге - результаты. Для клинической медицины главный результат - это успешное лечение, и, прежде всего, социально-значимых распространенных неинфекционных заболеваний. Понимание последовательности, очередности (или первоочередности, если она существует) развития патологического состояния имеет не только теоретический интерес, но и делает вполне естественным и логичным постановку вопроса о наиболее раннем лечении взаимосвязанных заболеваний, а также о профилактике, включая практически всегда - доклиническую.

V N Mineev

Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: vnmineev@mail.ru
St. Petersburg, Russia

  1. Трифонова М. К. Концепт мудрости в творчестве Ортеги-и-Гассета // Вопросы философии и психологии.- 2015.- Т. 4, вып. 2.- С. 145-152.
  2. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement // Am. Heart J.- 1991.- Vol. 121 (4 Pt. 1).- P. 1244-1263.
  3. Подзолков В. И., Булатов В. А. Миокард. Нефрон. Взгляд через призму эволюции артериальной гипертензии // РМЖ.- 2008.- Т. 16, № 11.- С. 1517-1523.
  4. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Румянцев А.Ш., Шилов E. М., Ватазин А. В., Каюков И. Г., Кучер А. Г., Есаян А. М. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть I // Нефрология.- 2016.- Т. 20, № 1.- С. 79-104.
  5. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков И. Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология.- 2005.- Т. 9, № 3.- С. 7-15.
  6. Иванов Д. Д. Ренальный континуум: возможно ли обратное развитие ХБП? // Нефрология.- 2006.- Т. 10, № 1.- С. 103-105.
  7. De BroeM. E. Tubular regeneration and the role of bone marrow cells: «stem cell therapy» - a panacea? // Nephrol. Dial. Transplant.- 2005.- Vol. 20, № 11.- P. 2318-2320.
  8. Григорьева Н. Ю. Патогенетические особенности формирования сердечно-сосудистого континуума у больных хронической обструктивной болезнью легких. Оптимизация подходов к терапии: автореф. дис.. д-ра мед. наук; Нижний Новгород, 2011.- Режим доступа: http://dissers.ru/2meditsina/patogeneticheskie-osobennosti-formirovaniya-serdechno-sosudistogo-kontinuuma-bolnih-hronicheskoy-obstruktiv-noy-boleznyu-legkih-optimizaciya-podhodov-terapii.php
  9. Григорьева Н. Ю., Кузнецов А. Н. Сердечно-легочный континуум: монография.- Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2013.- 102 с.
  10. Лычев В. Г., Клестер Е. Б. ХОБЛ и кардиоренальный континуум: проблемы коморбидности.- Режим доступа: www.sworld.com.ua/konfer28/533.
  11. Даурова М. Д., Бигаева Д. У., Гатагонова Т. М., Болиева Л. З., Овсянникова А. И. Липидный спектр, уровень С-реактивного белка и гомоцистеина у больных с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких // Фундаментальные исследования.- 2014.- № 10-11.- С. 52-55.
  12. Ukena C., Mahfoud F., Kindermann M., Kindermann I., Bals R., Voors A. A., van Veldhuisen D.J., Böhm M. The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as «common soil» of heart and lung disease // Int. J. Cardiol.- 2010.- Vol. 145, № 2.- P. 172-176.
  13. Герасимец Е. А., Данилов Н. М., Чазова И. Е. Место кардиоваскулярной патологии при хронической обструктивной болезни легких // Сборник трудов конгресса. XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания / под ред. акад. А. Г. Чучалина - М.: ДизайнПресс, 2014.- С.17.
  14. Болотова Е. В., Дудникова А. В. Особенности дисфункции почек у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Клиническая нефрология.- 2015.- № 2-3.- С. 27-32.
  15. Минеев В. Н., Зеленкова З. А., Садовникова О. М. Скорость клубочковой фильтрации при различных вариантах бронхиальной астмы // Пульмонология.- 2015.- № 5.- С. 593-599.
  16. Рябова А. Ю., Шаповалова Т. Г., Кавелина B. C., Кириллов М. М., Смоляк С. Б. Кардиореспираторный континуум у больных бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология.- 2008.- Т. 9, № 1.- С. 10.
  17. Ryabova A. Y., Shapovalova T. G., Shashina M. M., Lekareva L. I. Bronchial asthma: is cardiorespiratory continuum? // Eur. J. Natural History.- 2015.- № 5.- P. 41-42.
  18. Рябова А. Ю. Особенности ремоделирования сердца у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. д-ра мед. наук.- СПб., 2008.- Режим доступа: http://medical-diss.com/medicina/osobennosti-remodelirovaniya-serdtsa-u-bolnyh-bronhialnoy-astmoy-i-hronicheskoy-obstruktivnoy-boleznyu-legkih.
  19. Лалаева Т. М., Минеев В. Н., Кузнецов А. А., Кузьмина А. А. Характеристика морфометрических показателей ЭХОКГ, параметров диастолической функции сердца и корреляционные связи с адипокинами плазмы крови у больных бронхиальной астмой / / Вестник СПБГУ Серия 11.- 2015.- Вып. 1.- С.25-34.
  20. Soler X., Ramsdell J. W. Are asthma and COPD a continuum of the same disease? // J. Allergy Clin. Immun.: In Practice.- 2015.- Vol. 3, № 4.- P. 489-495.
  21. Hawkins N. M., Virani S., Ceconi C. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: the challenges facing physicians // Eur. Heart J.- 2013.- Vol. 34.- P. 2795-2803.
  22. Долинина Л. Ю., Делиева А. Н., Галкина О. В., Трофимов В. И. Сравнительный анализ маркеров системного воспалительного процесса у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью // Архивь внутренней медицины.- 2013.- № 5 (13).- С. 21-24.
  23. Чучалин А. Г., Горячкина Л. А. Новые перспективы лечения тяжелой бронхиальной астмы: в фокусе внимания атопия // Медицинская газета «Здоровье Украины».- 2008.- Июнь, № 9/1.- С. 32-33.- Режим доступа: health-ua.com>article/2689.
  24. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016 update). Доступ: www.ginasthma.org
  25. Федосеев Г. Б. Общая аллергология. Т. 1.- СПб.: Нордмед-Издат, 2001.- 816 с.
  26. Батагов С. Я. Особенности течения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте: 26. автореф. дис.. д-ра мед. наук.- СПб., 1999.- 40 с.
  27. Ивашкин В. Т., Синопальников А. И., Семенов П. Н. Анализ причин смерти больных бронхиальной астмой (по данным 13-летнего ретроспективного наблюдения) // Тер. архив.- 1990.- Т. 62, № 3.- С. 90-95.
  28. Минеев В. Н., Нестерович И. И., Рабик Ю. Д. Эндотелиальная дисфункция при бронхиальной астме как отражение аллергологического континуума // Мед. акад. журн.- 2006.- Т. 6, № 2.- С. 94-101.
  29. Нагорнев В. А. Методология в изучении проблемы атеросклероза // Мед. акад. журн.- 2005.- Т. 5, № 3.- С. 121-134.
  30. Пузырев В. П. Генетический взгляд на феномен сочетанной патологии у человека // Медицинская генетика.- 2008.- Т. 7, № 9.- С. 3-9.
  31. Минеев В. Н. Концепция бронхиальной астмы как мембрано-рецепторной патологии // Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2005.- № 3.- С.68-85.
  32. Lasser E. Asthma and diabetes mellitus: a biochemical basis for antithetical features // Med. Hypothesis.- 1987.- Vol. 23, № 1.- P. 95-106.
  33. Douek I. F., Leech N. J., Gillmor H. A., Bingley P. J., Gale E. A. M. Children with type-1 diabetes and their unaffected siblings have fewer symptoms of asthma // The Lancet.- 1999.- Vol. 353.- P. 1850.
  34. Иванов В. А., Сорокина Л. Н., Минеев В. Н., Шестакова Н. Э., Быстрова А. А., Трофимов В. И. Сочетание бронхиальной астмы и сахарного диабета: синергизм или антагонизм? // Пульмонология.- 2014.- № 6.- С. 103-107.
  35. Хирманов В. Н. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистый континуум // Фарматека.- 2005.- № 13 (108).- Режим доступа: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/6261
  36. Земцовский Э. В. Сердечно-сосудистый континуум при синдроме Марфана // Сибирский медицинский журнал.- 2011.- Т. 26, № 3.- Вып. 2.- С. 13-18.
  37. Минеев В. Н. Синдром соединительно-тканной дисплазии - новый взгляд на старые болезни // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2011.- № 1.- С. 19-36.
  38. Исаков В. А. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали? // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание.- 2008.- Т. 1, № 3.- С. 166-168.
  39. Колчанов Н. А., Суслов В. В. Кодирование и эволюция сложности биологической организации // Эволюция биосферы и биоразнообразия (к 70-летию А. Ю. Розанова).- М.: Т-во научных изданий КМК, 2006.- С. 60-96.- Режим доступа: http://evolbiol.ru/r_kolchanov.htm.

Views

Abstract - 105

PDF (Russian) - 2

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2016 Mineev V.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies