THE MENTAL DEVELOPMENT OF HIV-INFECTED CHILDREN

  • Authors: Yastrebova EB1, Samarina AV1, Koltsov OV2, Glukhova ED2, Gaysina AV2, Belyakov NA3
  • Affiliations:
    1. Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, I. P. Pavlov First State Medical University of St. Petersburg,
    2. Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases
    3. I. P. Pavlov First State Medical University of St. Petersburg, Institute of Experimental Medicine
  • Issue: Vol 15, No 3 (2015)
  • Pages: 45-54
  • Section: Articles
  • URL: https://journals.eco-vector.com/MAJ/article/view/9673
  • DOI: https://doi.org/10.17816/MAJ15345-54
  • Cite item

Abstract


A clinical laboratory and neuropsychological study included 74 HIV-infected children under dispensary follow-up at the Department of Maternity and Childhood of Saint-Petersburg AIDS Center. The mental development of most HIV-infected children was found to be delayed. HIV progression was associated with disturbed kinesthesia and with difficulties in self-control. Pronounced immunosuppression hampers the development of interhemispheric relationships, voluntary visual perception, and visual memorization, and causes difficulties in recollecting of familiar images. High blood HIV RNA is associated with impaired voluntary visual perception in preschool children and with difficulties in memorizing of logical information in schoolchildren. HAART improves children s attention, ameliorates fatigue, and facilitates long-term concentration.

Введение. Поражение нервной системы отмечается у 80% детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией и, следовательно, оказывает значительное влияние на их психическое созревание. Неврологические расстройства являются ранними клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции в детском возрасте и доминируют в клинической картине у 70% пациентов. Это наиболее частая причина летальных исходов и основная проблема социальной адаптации при ВИЧ-инфекции. Вследствие того, что прогрессирование заболевания у детей по сравнению с взрослыми происходит быстрее, раннее выявление ВИЧ-инфекции и своевременное назначение антиретровирусной терапии являются необходимыми условиями эффективности лечения и, соответственно, прогноза для продолжительности и качества жизни пациентов. В последние годы неврологические проявления ВИЧ-инфекции у детей претерпевают изменения в связи с широким применением антиретровирусной терапии. Отмечено снижение частоты подострого ВИЧ-энцефалита с 90% у детей, не получающих адекватного лечения, до 23% у пациентов на фоне терапии [1-8]. По данным литературы, острый ВИЧ-энцефалит регистрируется в 29% у детей первого года жизни и не более 1% в возрасте старше 12 месяцев. В свою очередь, подострый ВИЧ-энцефалит выявляется у 53% детей первого года жизни и в 64% - старше 46 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 12 месяцев. Оппортунистические инфекции центральной нервной системы у детей регистрируются реже, чем у взрослых, а именно не более чем в 4% случаев. Основными вторичными инфекциями с поражениями ЦНС у детей являются криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитоме-галовирусная инфекция, кандидозный менингоэнцефалит и токсоплазмоз [2, 3, 8]. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) у ВИЧ-инфицированных детей вирусная нагрузка СМЖ коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики и со степенью атрофии коры головного мозга, выявляемой при МРТ. У больных с ВИЧ-энцефалитом выявляются неспецифические изменения (умеренный плеоцитоз и гиперпротеинорахея) [1-3, 8-10]. При нейровизуализации головного мозга отмечаются поражения, вызванные непосредственно ВИЧ, признаки оппортунистических инфекций и неопластические процессы. ВИЧ индуцированное поражение характеризуется развитием подострого прогрессирующего энцефалита с диффузными атрофическими изменениями, преимущественно лобных и теменных долей, вентрикуломегалией и снижением плотности белого вещества перивентрикулярных областей. У детей с перинатальным путем инфицирования, как правило, выявляются обезвыствление субкортикальных отделов белого вещества и базальных ядер [1-5, 10-12]. Безусловно, на психическое созревание детей с ВИЧ-инфекцией влияет степень и уровень поражения нервной системы, что является одним из определяющих факторов когнитивного развития ребенка. Условия когнитивного развития ВИЧ-инфицированных детей отличаются сочетанием нестабильной социальной ситуации, повреждающим влиянием ВИЧ-инфекции, трудностями соблюдения режима приема пожизненного противовирусного лечения, и определяют высокий риск нарушения психического развития [13-19]. Нарушения нервно-психического развития ВИЧ-инфицированных детей в раннем возрасте являются недостаточно изученными, хотя определяют развитие ребенка на многие годы. На когнитивные способности детей также могут влиять врожденные аномалии, родовые травмы, генетические и иные особенности родителей, принадлежащих к группам риск (алкоголизм, наркомания, психические заболевания и др. ) [1-8]. Нейрокогнитивный дефицит может выявляться у ВИЧ-инфицированных детей как в дошкольном [10], так и школьном возрасте [10-13]. В исследовании детей 6-12 лет показано, что 79% из них имеют сниженный интеллект [9]. Когнитивные функции детей, инфицированных ВИЧ, отличаются от таковых у здоровых сниженной кратковременной памятью, нарушением мелкой моторики, более низким словарным запасом (Jeremy R. J. et al., 2005). Родители чаще отмечают проблемы с обучением детей, психосоматические симптомы, импульсивность и гиперактивность в поведении [14]. В ряде исследований показано, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не приводит к улучшению когнитивных процессов, даже при нормализации показателей иммунитета и неопределяемой вирусной нагрузке [9, 10, 13]. По данным Puthanakit когнитивные процессы не улучшались после 3 лет ВААРТ, состоящей из нуклео-зидных и ненуклеозидных ингибиторов транскрип-тазы [17]. Уровень интеллектуального развития детей в возрасте 6-12 лет через 30 месяцев после приема ВААРТ не изменялся. В других исследованиях отмечены улучшения в когнитивном развития детей с ВИЧ. Показано увеличение словарного запаса после 48 недель применения ВААРТ, содержащей ингибитор протеазы [1-3, 8, 14]. Таким образом, данные о влиянии патогенных факторов, связанных с ВИЧ-инфекцией, на когнитивное развитие инфицированных детей не полны или противоречивы [20-28]. Цель исследования: провести анализ особенностей когнитивных функций ВИЧ-инфицированных детей, воспитывающихся в семьях, с учетом возраста, развивающей среды, течения заболевания и проводимой терапии для оценки их психического созревания. Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 74 ВИЧ-инфицированных ребенка в возрасте от 3 до 12 лет, находящихся на диспансерном учете в отделении материнства и детства Санкт-Петербургского центра СПИД. Средний возраст детей составил 8,5 ±0,7 года. По стадиям заболевания согласно Российской классификации (Покровский В. И., 2001), дети распределились следующим образом: 11 детей (14,9 %) - в 3-й стадии, 48 детей (64,9%) - в 4А стадии, 13 детей (17,6 %) - в 4Б стадии и 2 ребенка (2,6%) - в стадии 4В. Продолжительность применения ВААРТ была в интервале от 6 месяцев до 4,5 лет. Получали лечение 53 ребенка (71,6%) из обследуемой группы. Основу исследования нейрокогнитивных функций у ВИЧ-инфицированных детей составили осмотр врача, результаты лабораторных анализов, данные нейропсихологического обследования. Иммунологическое обследование включало определение количественных показателей клеточного МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 47 иммунитета: Т-хелперов/индукторов (CD4-лимфо-циты). В качестве материала исследований использовали сыворотку крови пациентов, полученную стандартным методом. Исследования осуществляли с использованием моноклональных антител фирмы Berhing в лимфоцитотоксическом тесте (NIH USA). Для вирусологического исследования (количественная ПЦР - определение РНК-вируса иммунодефицита человека в плазме) использовали систему «Abbot m 2000 rt». Для обеспечения однородности выборки в анализ не были включены дети с тяжелыми психическими и неврологическими нарушениями и дети, воспитывающиеся в детских домах. В исследовании использовались клинико-психологический метод (клинико-психологическое интервью родителей, изучение медицинских карт ВИЧ-инфицированных детей), методики нейропсихологической диагностики [18-20]. Нейрокогнитивное функционирование оценивалось по совокупности исследования высших психических функций у детей, а именно: памяти, внимания, гнозиса, узнавания эмоций, прак-сиса, мышления и речи. Для оценки выполнения каждой пробы использовалась 6-балльная оценка, организованная как система штрафов. В основу балловой оценки в каждом тесте положены нормативные данные дифференцированного обследования дошкольников (правильно выполняли пробы не менее 70% здоровых детей) [19]. В школьном возрасте дополнительно использовался количественный анализ продуктивности выполняемой пробы [19], за норму принимались результаты выполнения проб контрольной выборкой здоровых детей [20] в исследовании Н. Н. Полонской (2007). Для статистического анализа использовалась программа SPSS Statistics (17.0): метод описательной статистики, критерии Манна-Уитни, χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Результаты и их обсуждение. Все обследованные дети, проживали в семье, из них большинство воспитывались биологическими родителями (рис. 1). При изучении анамнеза заболевания оказалось, что на первом году жизни у детей диагностировались: задержка темпов психического, моторного и речевого развития - 53 (71,6%), синдром двигательных нарушений - 15 (20,3%), гипертензион-но-гидроцефальный синдром - 29 (12,2%). В свою очередь, на втором году жизни неврологические нарушения выявлялись следующим образом: задержка темпов психического и моторного развития - у 26 (35,1%), задержка речевого развития - у 42 пациентов (56,8%). Из оппортунисти ческих инфекций у 9 (12,2%) диагностирована цитомегаловирусная инфекция, у 3 (4,0%) детей - герпетическая инфекция. Дети получали ВААРТ с использованием схем: Диданозин+Ламивудин+Лопинавир/ритонавир - 13 (24,5%), Зидовудин+Ламивудин+Лопинавир/ ритонавир - 19 (35,8%), Абакавир+Ламивудин+ Лопинавир/ритонавир - 21 ребенок (39,7%). В группе, получающей ВААРТ, на момент исследования среднее количество CD4-лимфоцитов составило 2440+420 кл/мкл, уровень РНК ВИЧ в крови - 1232±20 коп/мл. В то же время в группе, не получающей ВААРТ, среднее количество CD4-хелперов составило 1054±311 кл/мкл и уровень РНК ВИЧ в крови- 145936+2059 коп/мл. В 36% случаев в анамнезе выявлено колебание непрерывности и приверженности к ВААРТ (перерывы в приеме, несоблюдение режима, резистентность). Двум детям с цитомегаловирусной инфекцией в анамнезе выполнено МРТ головного мозга, выявлены множественные зоны и очаги глиоза в белом веществе обоих полушарий головного мозга. Каждый возрастной период в детском возрасте имеет свои специфические закономерности развития, что требовало отдельного рассмотрения группы детей дошкольного (от 3 до 7 лет) и младшего школьного возраста (от 7 до 12 лет). Из 43 исследованных детей школьного возраста только 30 (69,8%) обучались по общеобразовательным программам, из них 56% имели удовлетворительную, 7% неудовлетворительную успеваемость. I I Биологическая семья I I Опекунство I I Ребенок меньше полугода в семье I I Приемная семья Рис. 1. Характеристика семей, в которых воспитывались ВИЧ-инфицированные дети, %. Группу ВИЧ-инфицированных детей дошкольного возраста (от 3 до 7,5 лет) составил 31 ребенок, из них 14 не посещали дошкольные образовательные учреждения и развивающие занятия. Оценка когнитивных функций ВИЧ-инфицированных детей дошкольного возраста представлена на рис. 2. Изучение гнозиса. Зрительное предметное восприятие было нарушено только у 14% обследованных нами дошкольников. В условиях, затрудняющих распознавание изображений (проба наложенные и перечеркнутые контуры изображений), 48 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 у детей в возрасте от 4 до 7 лет наблюдаются сложности восприятия изображений у 36% детей. При обследовании слухового гнозиса дети в возрасте старше 4 лет правильно оценивали простые ритмические структуры, но в 22% случаев испытывали заметные затруднения при их предъявлении в быстром темпе. Узнавание простых пространственных фигур было затруднено у 52% детей дошкольного возраста и характеризовалось ошибками восприятия пространственных признаков зрительных стимулов, при этом организованная помощь не приводила к улучшению результатов. Исследование праксиса. Межполушарное взаимодействие, как показывает проба на реципрок-ную координацию, различается в зависимости от возрастных темпов его формирования. У 44% детей при выполнении инструкции «одновременно затруднена у 19 обследованных детей данной возрастной группы (38%). В исследовании двигательного праксиса (проба на динамический праксис и графическая проба) отклонения от возрастной нормы наблюдались в 60% случаев, из них вербальная регуляция и сопряженное с ней выполнение не способствовали улучшению результатов в 9% случаев. Кинестетический праксис, оцениваемый в пробе «поза пальцев», был существенно снижен относительно возрастной нормы в 28% случаев. Копирование затруднено у 47% детей. Исследование памяти у дошкольников. Слуховая память у 1/3 обследованных детей четырехлетнего возраста и старше снижена. Нарушение проявлялись в том, что только половина всех предъявленных стимулов, соответствующих возрастной норме, доступно запоминанию. Часто наблюдалось 80- 60- 40- 20- I ЕС ?» а С 9 Я X ЕС QQ о ΐ öS a X X & о а С 5К S О s о со зк я X 9Х X X я о % X η ! ςη s s EC СО A в Ό о νο о о а U г X ЕС О С I I Возрастная норма О Пограничное состояние Рис. 2. Оценка когнитивных функций ВИЧ-инфицированных детей дошкольного возраста, %. сжимать одну кисть и разжимать другую» наблюдались одинаковые движения обеими руками, которые не корректировались как самостоятельно, так и при совместном выполнении задания. Произвольная регуляция собственной деятельности (в пробе реакции выбора) была существенно снижение запоминания при повторении, что, вероятно, было связано с истощаемостью внимания. Зрительная память ниже возрастной нормы регистрировалась в 50% случаев и выражалась низкой продуктивностью запоминания, перцептивными заменами и пропуском элементов. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 49 У детей 5-6 лет сложности в запоминании логически представленной информации наблюдались в 8% случаев и характеризовались недостаточной концентрацией внимания при первом предъявлении рассказа. Внимание у детей с ВИЧ дошкольного возраста. Внимание у обследованных детей старше четырех лет отличалось несформированностью избирательности, а также трудностями концентрации. Более низкая умственная работоспособность, в сравнении с возрастной нормой, наблюдалась в 53% случаев. Изучение процесса мышления. В развитии мыслительных процессов наблюдалась низкая спонтанность в интеллектуальной деятельности, формирование базовых составляющих мышления (причинности, обобщения, исключения понятий) доступно вернутостью, бедностью, нарушением грамматического оформления. Выраженные трудности в спонтанной экспрессивной речи имелись у 26% детей. Трудности понимания выявлены у 9% детей, а трудности при подборе слов и назывании предметов отмечались у 40 % детей. При этом воспроизведение автоматизированного речевого ряда (числовые ряды) вызывало сложности у 23% детей. Группу ВИЧ-инфицированных детей младшего школьного возраста (от 7,5 до 12 лет) составили 43 ребенка, из них 1 мальчик находился на домашнем обучении в связи с трудностями в усвоении школьной программы, 3 детей (9,3%) посещали школу для детей с задержкой психического развития. Оценка когнитивных функций ВИЧ-инфицированных детей младшего школьного возраста представлена на рис. 3. % 100-1 90 80 70 60 50 40 30 20 10- 9S Я Я а С ъХ X я Л я X <L· g а öS 3 X я QÛ эЯ 0 П 1 о X 8· S3 S 95 в 93 О а Е & а s 5 Я СО è а 33 X U СИ Возрастная норма СИ Пограничное состояние СИ Нарушение Рис. 3. Оценка когнитивных функций ВИЧ-инфицированных детей младшего школьного возраста, %. при усиленной внешней помощи. При выполнении пробы «исключение лишнего» 38% детей демон -стрировали выраженную неспособность выполнять операции по обобщению и исключению, которые по уровню сложности соответствуют возрасту. Формирование аналогий было затруднено, преобладали инертные реакции. Изучение речи. Речевая деятельность большинства обследованных детей дошкольного возраста отличалась отставанием в сроках созревания, нераз- Изучение гнозиса у детей. Восприятие реальных изображений вызвало затруднения только у 12% детей младшего школьного возраста. Исследование зрительного восприятия в условиях, затрудняющих построение образа, позволило выявить ошибки левополушарного типа, трудности анализа зрительной информации (пробы «перечеркнутые и наложенные изображения») у 18% детей, и правополушарные трудности, нарушение синтеза информации у 44% детей. 50 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 Зрительно-пространственные представления и зрительно-моторная координация существенно затруднена у 55% детей, у которых преобладали топологические ошибки при копировании. Пространственный гнозис (проба «кубики Коса») у 47% детей исследуемой группы характеризовался несформированностью, что в первую очередь касалось первоклассников. В акустическом невербальном восприятии были выявлены сложности в 36% случаев. Воспроизведение слуховых стимулов имели выраженное снижение у 46% наблюдаемых детей. Изучение праксиса у детей. При обследовании двигательных функций выявлено нарушение межполушарного взаимодействия в 58% случаев. Темп выполнения задания на реципрокную координацию был замедлен, движения распадались при увеличении темпа выполнения. Кинестетический праксис (проба позы пальцев) был затруднен у 68% школьников при выполнении задания правой рукой и у 77 % - при выполнении задания левой рукой. Исследование пространственно-организованных движений показало нарушение произвольной регуляции движений сопряженное с пространственными ошибками только у 28% детей. Возможность усвоения двигательной программы и формирование кинетического механизма организации движений были выражено затруднены у 3/4 младших школьников. Выполнение графических серийных движений затруднено в 53% случаев. Исследование памяти у школьников. Исследование процессов запоминания слухоречевой информации позволило выявить выраженное снижение кратковременной слуховой памяти в 35% случаев и долговременной памяти - в 52%. Эффективность запоминания при повторении улучшалась у большинства детей. Кратковременная зрительная память была снижена у 40% детей, нарушения в ее долговременном аспекте выявлены в 28% случаев. У всех детей 4 класса обнаружены более низкие показатели запоминания зрительной информации, чем у детей более младшего возраста. У большинства детей двигательная память не нарушена. Логическая память отличалась выраженным разбросом в обследованной возрастной группы. У половины детей наблюдались трудности запоминания, которые в большинстве случаев при повторении стимульного материала нивелировались. Изучение внимания. Низкий уровень продуктивности внимания с неустойчивостью и плохой враба-тываемостью выявлен у 70%. При этом нарушения внимания у части детей характеризовались низкой устойчивостью и трудностями сосредоточения. Изучение мышления. Способность выделять категориальные различия и производить вербальные обобщения была нарушена в 46% случаях у детей с ВИЧ. При диагностике конструктивного мышления в 47% случаев выявлены трудности анализа пространственной фигуры-образца, выделении частей и синтеза в целостный образ. Анализ ситуации, выявление важных элементов и установление связей между ними затруднены у 35% детей. Исследование речи у детей школьного возраста. Понимание речи сохранно у всех детей, но называние как невербальных, так и вербальных ассоциативных стимулов вызывало затруднение у 42% детей. Такие дети с трудом подбирают слово-обозначение, перебирают функции. Объем словарного запаса был несколько ограничен, наблюдались трудности лексико-грамматической ориентации при выборе слов. Сравнение детей дошкольного возраста, посещающих и не посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ), указывает на положительное влияние организованной развивающей среды. Дети, не посещающие ДОУ, хуже усваивали «двигательную программу». У ВИЧ-инфицированных детей, не посещающих ДОУ, чаще определяются инертность при назывании и соотнесении слов с изображением на картинке, длительный поиск номинации, они имеют суженный словарный запас по сравнению с детьми, занимающимися в ДОУ (табл. 1). В младшем школьном возрасте посещение дополнительных занятий способствует улучшению функции произвольного восприятия как зрительного, так и пространственного (табл. 2). Специфической особенностью развития когнитивных функций детей с ВИЧ-инфекцией дошкольного и младшего школьного возраста является снижение кинестетического праксиса с усугублением стадии заболевания (р<0,05). Нарушается развитие тонких и точных движений рук, затрудняется тонкое дифференцированное воспроизведение по заданному образцу позы пальцев руки (рис. 4). Также выявлено снижение способности регулировать собственное поведение по инструкции (р<0,05). С прогрессированием течения заболевания детям (с 5 до 12 лет) трудно воспроизвести простое речевое задание «постучи по три раза», «постучи как я» (рис. 5). Сравнение группы детей, имеющих выраженную иммуносупрессию, с группой детей без иммунодефицита или легкой степенью иммунодефицита показало, что наличие выраженного иммунодефицита негативно влияет на формирование межполушарного взаимодействия, связано с нарушением произвольного зритель- МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 51 Таблица 1 Влияние организованной развивающей среды на когнитивные функции ВИЧ-инфицированных детей дошкольного возраста Показатель Посещают ДОУ (п=17), % Не посещают ДОУ (п=16), % Р Динамический Норма 24 12 0,027 праксис Пограничное состояние 41 7 Нарушение 34 81 Мышление Норма 47 7 0,013 Пограничное состояние 41 24 Нарушение 12 69 Речевая функция Норма 65 31 0,019 (называние) Пограничное состояние 12 25 Нарушение 23 44 Слуховая память Норма 71 44 0,033 Пограничное состояние 0 12 Нарушение 29 44 Таблица 2 Влияние дополнительной развивающей среды на когнитивные функции ВИЧ-инфицированных детей школьного возраста (Mim) Показатель Посещают дополнительные занятия, п=17 Не посещают дополнительные занятия, п=24 Р Анализ зрительной информации (проба перечеркнутые изображения) 5,4±0,2 4,8±0,2 0,028 Анализ пространственной информации (проба Хэда) 7,2±0,3 5,8±0,4 0,010 80 70 60 50 40 30 20 10 0- I I Норма I I Погр аничное состояние I I Нарушение 3 стадия (N=6) 4А стадия (N=48) 4Б, 4В стадия (N=20) Рис. 4. Кинестетический праксис на разных стадиях заболевания, %. ного восприятия, трудностями речевого воспроизведения и сложностями запоминания зрительных образов. Для определения влияния вирусной нагрузки на когнитивные функции детей был применен корреляционный анализ Спирмена. Выявлено, что повышение вирусной нагрузки связано со снижением произвольного зрительного восприятия в дошкольном возрасте (rs=-0,505, р=0,030). Снижение логической памяти коррелирует с высокой вирусной нагрузкой у детей младшего школьного возраста (rs=- 0,358, р=0,029). Сравнение групп детей, принимающих и не принимающих ВААРТ, позволило выявить лучшую работоспособность у детей, получающих лечение (табл. 4). Находящиеся на ВААРТ дети отличались меньшей истощаемостью внимания. Полученные данные подтверждаются и наблюдениями некоторых родителей по их самоотчетам о поведении ребенка. Дальнейшее сравнение групп детей показывает, что показатели произвольной регуляции поведения по речевой инструкции и выполнение функциональных проб на кинестетический праксис ниже в группе детей, находящихся на ВААРТ, что подтверждено статистически (р<0,05). Подобная тенденция наблюдается по мере прогрессирования заболевания. Это позволяет предпо- 52 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 80 70 60 50 40зо- 20 ю- 0" I I Нор ма I I Погр аничное состояние I I Нарушение 3 стадия (N=6) 4А стадия (N=41) 4Б, 4В стадия (N=17) Рис. 5. Произвольное поведение при разных стадиях, %. Таблица 3 Оценка когнитивных функций ВИЧ-инфицированных детей в зависимости от выраженности иммунодефицита Показатель Иммунодефицит не выражен, % (п=67) Выраженный иммунодефицит, % (п=7) Р Межполушарное взаимоде Норма 19 17 0,008 йствие (проба реципрокная Пограничное состояние 35 0 координация) Нарушение 46 83 Зрительный гнозис (узнава Норма 65 43 0,001 ние простых, перечеркну Пограничное состояние 28 14 тых изображений) Нарушение 19 43 Речевая функция Норма 35 25 0,040 (называние) Пограничное состояние 46 50 Нарушение 19 25 Зрительная память Норма 28 0 0,040 Пограничное состояние 19 50 Нарушение 35 50 Таблица 4 Влияние ВААРТ на когнитивное развитие детей младшего школьного возраста (М+т) Показатель ВААРТ ( п=30) Без ВААРТ (п=7) Р Устойчивость внимания (обратный показатель по таблицам Шульте), с 77,2+6,5 121,7+21,5 0,047 ложить, что наблюдаемые нарушения связаны с течением болезни и не всегда корректируются ВААРТ. Трудности произвольной зрительной памяти в группе детей, находящихся на ВААРТ, более выражены по сравнению с теми, кто еще не начал лечение (р<0,05). Заключение. ВИЧ-инфицированные дети относятся к группе высокого риска нарушения познавательной деятельности. Абсолютное большинство исследованных детей (85%) находятся на стадии вторичных проявлений ВИЧ, 72% пациентов получают ВААРТ. Среди неврологических синдромов у детей в анамнезе преобладают задержка темпов психического, моторного и речевого развития, синдром двигательных нарушений и гипертензионно-гидроцефальный синдром. При нейровизуализации головного мозга у ВИЧ-инфицированных детей с цитомегаловирусной инфекцией выявляются множественные зоны и очаги глиоза в белом веществе обоих полушарий головного мозга. Результаты данного исследования показывают, что у большинства ВИЧ-инфицированных детей без выраженных психических и неврологических расстройств наблюдаются парциальное или общее снижение когнитивных функций. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 3 53 Для большинства обследованных ВИЧ-инфицированных детей дошкольного возраста характерна низкая умственная работоспособность, несформиро-ванность избирательного внимания, трудности регуляции динамики в произвольных движениях, сниженная продуктивность запоминания зрительной информации и нарушение узнавания. В свою очередь, у ВИЧ-инфицированных детей младшего школьного возраста наблюдаются нарушение кинетической организации движений, не было сформировано межполушарное взаимодействие, присутствовали выраженные трудности произвольной регуляции движений, нарушение кинестетического и динамического фактора произвольных движений, а также низкая продуктивность внимания. Дополнительная развивающая среда в дошкольном возрасте улучшает динамический компонент произвольных движений, мыслительные и речевые функции, а также повышает слуховую память. В школьном возрасте дополнительные занятия улучшают зрительное и пространственное восприятие. На фоне прогрессирования течения ВИЧ-инфекции отмечается нарушение кинестетических процессов, а также затруднение регуляции собственного поведения. Выраженная иммуносупрессия затрудняет формирование межполушарного взаимодействия, произвольного зрительного восприятия, зрительного запоминания и вызывает трудности называния знакомых изображений. В школьном возрасте у обследованной группы детей снижается запоминание слуховой информации. Высокий уровень РНК ВИЧ в крови детей вызывает нарушение зрительного произвольного восприятия в дошкольном возрасте и затрудняет запоминание логической информации в школьном возрасте. Согласно полученным в проведенном исследовании данным ВААРТ улучшает внимание детей, нивелируя истощаемость, улучшая способность к длительному сосредоточению. При этом на фоне ВААРТ сохраняются трудности кинестетической организации движений и регуляции собственного поведения, а также нарушения зрительного восприятия. Таким образом, представленные результаты исследования показывают, что на психическое созревание ВИЧ-инфицированных детей влияют множество факторов, каждый из которых требует углубленного анализа.

E B Yastrebova

Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, I. P. Pavlov First State Medical University of St. Petersburg,

Email: elena_yastrebova@inbox.ru

A V Samarina

Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, I. P. Pavlov First State Medical University of St. Petersburg,

O V Koltsov

Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases

E D Glukhova

Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases

A V Gaysina

Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases

N A Belyakov

I. P. Pavlov First State Medical University of St. Petersburg, Institute of Experimental Medicine

Academic RАS

  1. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям / Под ред. С. Зайхнер, Дж. Рид.- Н.-Й.: Изд-во Кембридж. ун-та, 2005.- 600 с.
  2. Фомина М. Ю., Воронин Е. Е. Неврологические аспекты у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией // Журнал инфектологии.- 2010.- № 2 (1).- С. 18-27.
  3. Фомина М. Ю. Основные неврологические синдромы у пациентов с перинатальной и нозокомиальной ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2010.- Т. 2, № 3.- С. 58-64.
  4. Msellati P., Lepage P., Hitimana D. G., Van Goethem C, Van de Perre P., Dabis F. Neurodevelopmental testing of children born to human immunodeficiency virus type 1 seropositive and seronegative mothers: A prospective cohort study in Kigali, Rwanda // Pediatrics.- 1993.- №92.- Р. 843-848.
  5. Loutherenoo O., Puthanakit T., Wongnum N., Sirisanthana V. Early neurodevelopment of infants born to HIV-seropositive mothers // Chiang Mai Med Bull.- 2004.- № 43.- Р. 1-7.
  6. McGrath N., Fawzi W. W., Bellinger D. et al. The timming of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus infection and the neurodevelopment of children in Tanzania // Pediatr Infect Dis J.- 2006.- № 25.- Р. 47-52.
  7. Willen E. J. Neurocognitive outcomes in pediatric HIV // Ment Retard Dev Disabil Res Rev.- 2006.- № 12.- Р. 223-228.
  8. Ястребова Е. Б., Тихонова Ю. А., Абрамова И. А., Самарина А. В. Поражения ЦНС у детей с ВИЧ-инфекцией, оставшихся без попечения родителей // III международный симпозиум «Взаимодействие нервной и иммунной системы в норме и патологии».- СПб., 2011.- С. 73-74.
  9. Puthanakit T., Aurpibul L., Louthrenoo O., Tapanya P., Nadsasarn R., Insee-ard S., Sirisanthana V. Poor cognitive functioning of school-aged children in Thailand with perinatally acquired HIV infection taking antiretroviral therapy // AIDS Patient care STDs.- 2010.- № 24.- Р. 141-146.
  10. Smith L., Adams C., Eley B. Neurological and neurocognitive function of HIV-infected children commenced on antiretroviral therapy // S. Afr. J. Child Health.- 2008.- № 2.- Р. 108-113.
  11. Brackis-Cott E., Kang E., Dolezal C., Abrams E. J., Mellins C. A. The impact of Perinatal HIV infection on older school-aged children's and adolescents' receptive language and word recognition skills // AIDS Patient Care STDs.- 2009.- № 23.- Р. 415-421.
  12. Koekkoek S., de Sonneville L. M., Wolfs T. F., Licht R., Geelen S. P. Neurocognitive function profile in HIV-infected school-age children // Eur. J. Pediatr. Neurol.- 2008.- № 12.- Р. 290-297.
  13. Martin S. C., Wolters P. L., Toledo-Tamula M. A., Zeichner S. L., Hazra R., Civitello L. Cognitive functioning in school-aged children with vertically acquired HIV infection being treated with highly active antiretroviral therapy (HAARD) // Dev Neuropsychol.- 2006.- № 30.- Р. 633-357.
  14. Jeremy R. J., Kim S., Nozice M., Nachman S., McIntosh K., Pelton S.I., Yogev R., Wiznia A., Johnson G.M., Krogstad P., Stanley K. Neuropsychological functioning and viral load in stable antiretroviral therapy-experienced HIV-infected children / / Pediatrics.- 2005.- № 115.- Р.380-387.
  15. Nozice M. L., Lee S. S., Wiznia A., Nachman S., Mofenson L.M., Smith M.E., Yogev.R, McIntosh K., Stanley K., Pelton S. A behavioral and cognitive profile of clinically stable HIV-infected children // Pediatrics.- 2006.- № 117.- Р. 763-770.
  16. Hochhauser C. J., Gaur S., Marone R., Lewis M. The impact of environmental risk factors on HIV-associated risk factors on HIV-associated cognitive decline in children // AIDS Care.- 2008.- № 20.- Р. 692-699.
  17. Puthanakit T., Aurpibul L., Louthrenoo O. Tapanya P., Nadsasarn R., Insee-ard S., Sirisanthana V. Poor cognitive functioning of school-aged children in Thailand with perinatally acquired HIV infection taking antiretroviral therapy // AIDS Patient care STDs.- 2010.- № 24.- Р. 141-146.
  18. Ахутина Т. В., Полонская Н. Н., Пылаева Н. М., Максименко М. Ю. Методики нейропсихологической диагностики детей // Нейропсихологическая диагностика, обследование письма и чтения младших школьников / Под ред. Т. В. Ахутиной, О. Б. Иншаковой.- М.: Сфера; В. Секачев, 2008.- С. 11-75.
  19. Глозман Ж. М., Потанина А. Ю., Соболева А. Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте.- СПб.: Питер, 2008.- 80 с.
  20. Полонская Н. Н. Нейропсихологическая диагностика детей младшего школьного возраста.- М.: Издательский центр «Академия», 2007.- 192с.
  21. Беляков Н. А., Рахманина Н. Ю., Рахманова А. Г. Женщина, ребенок и ВИЧ.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012 - 600 с.
  22. ВИЧ - медико-социальная помощь. Руководство для специалистов / под ред. Н. А. Белякова.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.- 356 с.
  23. Ястребова Е. Б., Самарина А. В. Анализ клинико-эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфицированных детей в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2014.- Т. 6, № 2.- С. 74-79.
  24. Вирус иммунодефицита человека - медицина учебное пособие / Под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахманова.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012.- 656 с.
  25. Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н. А. Белякова, Н. Ю. Рахманиной и А. Г. Рахмановой.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012.- 600 с.
  26. Ястребова Е. Б., Жолобов В. Е., Рахманова А. Г., Самарина А. В., Кольцова О. В. Комплексный подход к оказанию медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011.- Т. 3, № 1.- С. 47-51.
  27. Кольцова О. В. Социальная поддержка ВИЧ-инфицированных детей - опыт Санкт-Петербургского центра СПИД // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011.- Т. 3, № 2.- С. 84-87.
  28. Кольцова О. В., Сафонова П. В. Повышение приверженности к ВААРТ у ВИЧ-инфицированных женщин и детей с учетом социальных и психологических факторов. Новые подходы // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012.- Т. 4, № 1.- С. 69-76.

Views

Abstract - 33

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Yastrebova E.B., Samarina A.V., Koltsov O.V., Glukhova E.D., Gaysina A.V., Belyakov N.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies