THE IMPACT OF PROTEOLYTIC ENZYMES IN THE QUALITY OF LIFE AND OPTIONS REMODELING OF THE LEFT VENTRICLE AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Abstract


The aim of this study was to investigate clinical and pathogenetic features of myocardial infarction, medical correction of this pathology using proteolytic enzymes. The use of proteolytic enzymes (drug Phlogenzym) in the early stages contributes to correction and inhibition of structural-functional restructuring of the heart. Concentric remodeling is the predominant type of structural transformation of the myocardium of the left ventricle. Cardioprotective effect of systemic enzyme therapy is most pronounced in the early post-infarction period (up to 3 months) that is combined with a higher quality of life for patients.

Введение. Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), значительная стоимость лечения декомпенсированных больных, а также высокий уровень смертности от ИБС и ХСН: на их долю приходится 53-55% в структуре общей смертности населения [1, 2] определяют повышенное внимание к проблеме сердечно-сосудистой патологии в России и в мире. Инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз являются частой причиной развития сердечной недостаточности (СН), а также способствуют прогрессированию ее течения [3, 4]. Структурно-геометрические сдвиги и функциональная перестройка левого желудочка (ЛЖ) развиваются уже в первые часы после возникновения ИМ ив дальнейшем продолжаются в виде прогрес сирующей дилатации камер сердца, изменений формы, массы и структуры ЛЖ [5-8]. Установлено, что процесс постинфарктного ремоделирования растянут во времени, во многом связан с хронической гиперактивацией нейрогуморальных систем и нередко ведет к изменению конфигурации ЛЖ, к приобретению им сферической формы вместо эллипсоидной в результате преобладания скорости дилатации над компенсаторной гипертрофией жизнеспособного миокарда [5]. В свою очередь, патологическое ремоделирование является основой для развития сердечной недостаточности (СН) и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Причины, механизмы развития и последствия постинфарктного ремоделирования миокарда стали предметом пристального изучения в течение последнего десятилетия. Несмотря на наличие научных работ, посвященных разным аспектам процесса ремо 68 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014 г., ТОМ 14, № 3 делирования ЛЖ после перенесенного инфаркта миокарда, вопросы адаптации миокарда, взаимосвязи структурно-геометрических и функциональных изменений, сегментарной кинетики и клинической картины заболевания изучены явно недостаточно и требуют дальнейших исследований. Проблема совершенствования лечения ИБС и особенно фармакотерапии острого ИМ остается одной из самых актуальных в современной медицине. Фармакологическое воздействие на динамику пост-инфарктного ремоделирования может существенно улучшить клиническое течение заболевания. Имеются данные о важной роли в патогенезе острых форм ИБС системной воспалительной реакции и окислительного стресса, что делает перспективными попытки медикаментозной коррекции некоторых из этих факторов у пациентов с перенесенным ИМ [9, 10]. Развитие ИМ сопровождается активацией системы провоспалительных цитокинов и локальной воспалительной реакцией, повышением продукции острофазовых белков и компонентов системы комплемента, С-реактивного белка, а также стимуляцией макрофагов, участвующих в элиминации тканевого детрита [11]. При сопоставлении различных неспецифических показателей воспаления и некроза большинство авторов отмечают, что СРБ в сыворотке больных ИМ встречается чаще, чем лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела и предлагают использовать его как маркер инфаркта миокарда [12, 13]. Отмечается корреляция уровня СРБ у больных острым ИМ и выраженностью СН. С этих позиций, имеются предпосылки и для более широкого применения системной энзимотерапии (СЭТ), которая характеризуется полимодальным действием: противовоспалительным, фибринолити-ческим, тромболитическим, антиагрегантным и про-тивоотечным [14] и может быть с успехом использована в комплексном лечении ИМ. В то же время влияние терапии протеолитическими энзимами на динамику раннего и позднего постин-фарктного ремоделирования ЛЖ изучено недостаточно, что и определило цель настоящего исследования. Цель работы: исследовать влияние СЭТ, применяемой в комплексной терапии ИМ, на динамику структурно-функциональных показателей ЛЖ и качество жизни (КЖ) в постинфарктном периоде. Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 63 пациента в возрасте 27-75 лет с острым ИМ. Критерием включения в исследование был подтвержденный диагноз ИМ, который диагностировался согласно рекомендациям European Society of Cardiology and American College of Cardiology (ESC/ACC, 2000). Критерии исключения из исследования: больные с тяжелой сопутствующей патологией печени, почек, органов дыхания и с нарушением их функции, сахарным диабетом (СД) 1-го типа, нарушениями мозгового кровообращения в последние полгода, онкологическими заболеваниями, пороками сердца, кар-диомиопатиями, неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ). Все больные получали стандартную терапию, включающую нитраты, ß-блокаторы, антикоагулянты, дезагреганты, ингибиторы АПФ, диуретики и седативные препараты по показаниям. В 1-ю группу (контрольная группа) вошли 25 человек, лечившихся с применением только стандартной терапии; 2-ю группу составили 38 пациентов, которым дополнительно назначали лекарственный препарат Фло-гэнзим с момента поступления по 2 драже 3 раза в сутки и в дальнейшем на протяжении 4-6 нед. Из табл. 1 следует, что пациенты обеих групп были сопоставимы по ряду показателей, влияющих на особенности постинфарктного ремоделирования, включая возраст, половой состав, многие особенности течения ИМ и данные анамнеза. Не было статистически значимых различий и по характеру лечения на стационарном и амбулаторном этапах (за исключением флогэнзима). В том числе ТЛТ применялась в 1-й и 2-й группах соответственно у 6 (24%) и 14 (36,8%, р=0,30). Клинико-лабораторное обследование и эхокар-диографию (ЭхоКГ) проводили в период стационарного лечения (в 1-2-е сутки и через 3 нед после развития ИМ) и на постстационарном этапе реабилитации (через 3 и 6 мес после ИМ). Выполнялись тест 6-минутной ходьбы для уточнения функционального класса ХСН и определение КЖ по опроснику Миннесотского университета (MLHFQ) через 3 мес и через полгода после развития ИМ. ЭхоКГ исследование проводили на аппаратах LOGIQ-5 (General Electric, ША) и SIM-7000 CFM (швместного производства фирм «Esoate Bio-medica», Италия и «Росбиомедика», Россия). По общепринятым методикам определялись КДР и КСР ЛЖ, ТМЖПЛЖ и ТЗСЛЖ, размеры ЛП и ПЖ. Рассчитывались показатели относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) и миокардиального стресса (МС). Определяли их относительные индексы. С целью количественной оценки зоны с нарушенной локальной сократимостью миокарда рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) ЛЖ по 5-балльной шкале: 1 - норма, 2 - гипоки-нез, 3 - акинез, 4 - дискинез, 5 - аневризма. Критерии нормы для показателей ИММ, ОТС и И КДР определялись на основании совместных МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014 г., ТОМ 14, № 3 69 рекомендаций Американского (ASE) и Европейского (EAE) обществ эхокардиографистов 2005 г. При определении типа ремоделирования ЛЖ мы сочли целесообразным использовать общепринятую, основанную на оценке массы миокарда и относительной толщины стенок ЛЖ, классификацию, с до при множественных повторных измерениях в динамике, при двух измерениях в течение периода наблюдения - критерий Wilcoxon. Использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена для характеристики корреляционных взаимосвязей. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов 1-й и 2-й группы наблюдения Показатель 1-я группа (п=25) 2-я группа (п=38) Р1-2 Возраст, лет 58,4±2,07 54,8±2,51 0,27 ИМТ, кг/м2 27,1+0,79 28,1+0,68 0,068 Число пациентов: мужчины 19 (76%) 27 (71%) 0,66 женщины 6 (24%) 11 (29%) Анамнез (до настоящего ИМ) АГ 17 (68%) 23 (60,5%) 0,55 СД 2-го типа 4 (16%) 3 (7,9%) 0,32 ИМ 1 (4%) 1 (0,6%) 0,76 Характеристика ИМ Q 16 (64%) 21 (55,3%) 0,49 He-Q 9 (36%) 17 (44,7%) 0,64 Преимущественно передняя локализация 14 (56%) 19 (50%) Преимущественно нижняя локализация 11 (44%) 19 (50%) полнительными данными о размерах ЛЖ и о наличии аневризмы. В итоге в работе выделены группы больных со следующими типами геометрии ЛЖ: 1) нормальная геометрия (ИММ в пределах нормы, ОТС не превышает 0,45, ИКДР не превышает 3.1 см/м2); 2) концентрическое ремоделирование (ИММ в пределах нормы, ОТС превышает 0,45, ИКДР меньше 3,1 см/м2); 3) концентрическая гипертрофия (ИММ больше нормы, ОТС превышает 0,45, ИКДР меньше 3.1 см/м2); 4) эксцентрическое ремоделирование (ИММ в пределах нормы, ОТС не превышает 0,45, ИКДР больше 3,1 см/м2); 5) эксцентрическая гипертрофия, в том числе без выраженной дилатации (ИММ больше нормы, ОТС меньше 0,45, ИКДР не превышает 3,1 см/м2) и с явной дилатацией (ИММ больше нормы, ОТС не превышает 0,45, ИКДР больше 3,1 см/м2); 6) больные со сформировавшейся аневризмой ЛЖ. При статистическом анализе использовали методы Манна-Уитни для сравнения количественных 2 показателей, % для сравнения качественных показателей и долей, Kruskal-Wallis ANOVA для множественных количественных сравнений независимых выборок. Критерий Friedman ANOVA применялся Результаты и их обсуждение. Исходно пациенты 1-й и 2-й групп наблюдения не обнаруживали статистически значимых различий по основным характеристикам структуры и функции ЛЖ, в том числе по ИКДО, ИКСО, ОТС, ФВ (р>0,05 во всех случаях, табл. 1), так же как и по размерам ЛП (40,5±1,58 и 36,9±0,59 мм; р=0,18) и ПЖ (25,3±1,01 и 24,2±0,63 мм; р=0,39). Отсутствие существенных различий по этим ультрасонографи-ческим показателям в ходе первого обследования позволяет связывать дальнейшую динамику различных периодов постинфарктного ремоделирования главным образом с влиянием проводившейся фармакотерапии. На первом этапе анализа определялись неблагоприятные с клинической точки зрения типы ремоделирования ЛЖ. Как следует из данных табл. 2, неблагоприятными оказались варианты ремоделирования с развитием аневризмы ЛЖ и по эксцентрическому типу, поскольку именно в этих случаях отмечено статистически значимое ухудшение КЖ (р=0,048) и тенденция к более тяжелой ХСН по показателю ФК ХСН. На следующем этапе оценивалась сравнительная динамика структурно-функциональных изменений ЛЖ, КЖ в обеих группах. Через 3 нед у больных 1-й группы наиболее существенно изменились пока 70 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014 г., ТОМ 14, № 3 затели ИКДО, которые возросли на 25%, что сочеталось с менее выраженным ростом ИКСО (на 17%). Увеличение объемов ЛЖ сопровождалось нарастанием насосной функции сердца и ФВ ЛЖ (на 12,8%). При этом заметно не менялись локаль- Через 3 мес после перенесенного ИМ изменения основных параметров постинфарктного ремоделирования по группам в целом сохраняли ту же направленность, что и в раннем постинфарктном периоде: в 1-й группе ИКСО, ИКДО и ФВ превышали ис- Таблица 2 Типы постинфарктного ремоделирования ЛЖ, ФК ХСН и КЖ у больных ИБС через 6 месяцев после ИМ Тип ремоделирования ФК ХСН, баллы КЖ, баллы Нормальная геометрия (п=13) 1,2±0,20 9,25±1,91 Концентрическое ремоделирование (п=13) 1,21+0,15 20,1+3,9 Концентрическая гипертрофия (п=13) 1,3+0,26 14,2+2,74 Эксцентрическая гипертрофия и ремоделирование (п=8) 2,0±0,54 25,5±7,21 Аневризма (п=16) 1,73+0,17 22,1+3,86 Р 0,22 0,048 ная кинетическая активность миокарда и выраженность миокардиального стресса. Увеличение ЛЖ сочеталось с некоторым уменьшением толщины его стенок и со снижением ОТС на 6,8%, что может указывать на преобладание процессов дилатации над гипертрофией неповрежденного миокарда. Можно предположить важную роль гемодинамических факторов в поддержании систолической функции сердца на данном этапе, причем особо значимым фактором является увеличение объемов ЛЖ. У пациентов 2-й группы к этому времени изменения структурно-функциональных показателей сердца заключались в заметном уменьшении ИКСО (на 9,7%), при очень незначительных изменениях ИКДО (рост на 3,3%), МС (снижение на 1,6%) и сохранении прежней толщины миокарда по показателю ОТС. Уменьшение систолического объема ЛЖ сочеталось также с небольшим уменьшением регионарной асинергии стенки ЛЖ, о чем свидетельствовало снижение ИНЛС на 6%. На этом фоне ФВ закономерно возросла (на 21,5%). В итоге систолическая функция сердца в основной группе также улучшилась. Помимо гемодинамическо-го фактора, в ее восстановлении может играть роль улучшение функциональных свойств миокарда. Выявляемое уменьшение ИКСО в сочетании со снижением ИНЛС позволяет думать о возможном включении в сокращение жизнеспособных сегментов миокарда и о сокращении зоны постинфарктного рубца. Тенденция к небольшому увеличению ИКДО в этом случае может быть обусловлена снижением диастолической жесткости и улучшением релаксации миокарда. Характерно, что в раннем постинфарктном периоде различия между группами по показателям ИКДО, ИКСО и ОТС достигли уровня статистической значимости. ходные значения соответственно на 15,8, 19 и 11,8%, тогда как ОТС уменьшилась на 9,1%; во 2-й группе значения ИКСО были меньше исходных на 8%, ИКДО и ФВ - больше соответственно на 8,2 и 21,5%, а ОТС снизилась на 6,2%. Сохранялись статистически значимые различия между группами по показателям ФВ (рис. 1) и ОТС (р<0,05). Можно предположить, что кардиопроте-ктивный эффект курса системной энзимотерапии сохраняется на протяжении по меньшей мере нескольких недель после его завершения. І І Груп па 1 Группа 2 : дня 1 нед Рис. 1. Динамика показателя ФВ в 1-й и 2-й группах на протяжении 6-месячного постинфарктного периода. Через 6 мес после развития ИМ различия между группами уменьшились и не достигали уровня статистической значимости по большинству показателей, за исключением ИНЛС, который стал больше по сравнению с исходным в 1-й группе на 6,4% и меньше во 2-й группе на 2,2% (р1 -2=0,03). При этом ИКСО в 1-й и 2-й группах уменьшился относительно первоначальных значений на 7% и 19% соответственно, ОТС - на 4,5 и 4,2%, ИКДО возрос на МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014 г., ТОМ 14, № 3 71 6,8 и 6,2%, а ФВ - на 20 и 22,8%. К 6-му месяцу постинфарктного периода нормальная геометрия ЛЖ сохранялась у 5 человек в 1-й группе (20%) и у 8 пациентов во 2-й (21%, р=0,97), концентрическое ремоделирование выявлялось соответственно у 3 (12%) и 10 (26,4%) человек (р=0,17), концентрическая гипертрофия - у 5 (20%) и 8 (21%) пациентов (р=0,92), эксцентрические варианты ремоделирования - у 3 (12%) и 5 (13,2%) человек (р=0,80), аневризмы ЛЖ сформировались у 9 (36%) и 7 (18,4%) больных, р=0,11. В целом группа больных, получавших энзимоте-рапию, не обнаруживала статистически значимых отличий от контроля по частоте выявления различных типов постинфарктного ремоделирования, но при этом прослеживалась отчетливая тенденция к частому развитию благоприятного концентрического ремоделирования и реже наблюдалось формирование аневризм. Тот факт, что различия между группами по ряду показателей на определенном этапе сглаживаются, скорее всего объясняется возрастающим значением новых факторов, способных, в свою очередь, повлиять на динамику ремоделирования. Одним из наиболее значимых аспектов здесь может быть приверженность больного к лечению и выполнению рекомендаций врача на протяжении длительного времени. Можно заключить, что системная энзимотерапия оказывает определенное антиремоделирующее действие. Оно характеризуется в первую очередь торможением процессов дилатации ЛЖ и поддержанием систолической функции сердца за счет уменьшения ИКСО и, возможно, улучшения регионарной сократимости и процессов релаксации. При этом кардио-протективный эффект системной энзимотерапии наиболее выражен в раннем постинфарктном периоде (от 3 нед до 3 мес после перенесенного ИМ). Улучшение насосной функции сердца у всех больных за время наблюдения закономерно сопровождалось положительной динамикой клинических показателей, снижением выраженности СН. Однонаправленно менялись показатели КЖ: значительно худшее КЖ отмечалось в 1-й группе по сравнению со 2-й группой как через 3 мес (р=0,0003), так и через полгода после развития ИМ (р<0,0001). В динамике индекс КЖ статистически значимо снизился в обеих группах, но степень снижения различалась (на 26,4% во 2-й группе, р<0,0001, и всего на 9,7% в 1-й группе, р=0,014) (рис. 2). При оценке лабораторных и биохимических показателей наиболее существенные различия между группами касались уровня СРБ и отражали активацию воспалительного процесса в начале заболевания у всех больных, с последующим их торможением, заметно более выраженным во 2-й группе. У пациентов основной группы исходный уровень СРБ составил 35,8±6,03, а по окончании курса системной энзимотерапии он снизился до 2,91±0,83 мг/л (р<0,000000). В контроле эти показатели в соот- 40 30 20 10 0 0 Груп па 1 1 I Группа 2 3 мес 6 мес Рис. 2. Динамика суммы баллов КЖ в 1-й и 2-й группах. ветствующие сроки составили 39,8±8,94 и 16,81±0,23 (р<0,000001) (рис. 3). Кроме того, для всех больных имелась корреляционная взаимосвязь между ИКДО через 6 месяцев после ИМ и уровнями СРБ после поступления (r=0,26; p=0,049) и в сроки, соответствующие завершению системной энзимотерапии (r=0,43; p=0,018). 40 30 20 10 0 СИ Груп па 1 I I Группа 2 Исходно Через 3 нед. от начала СЭ Рис. 3. Динамика уровня С-реактивного белка в 1-й и 2-й группах. Это дает основания предположить, что одним из возможных механизмов реализации кардиопротек-тивного действия системной энзимотерапии является снижение активности местной воспалительной реакции. Заключение. Терапия протеолитическими энзимами благоприятно влияет на динамику постинфарк-тного ремоделирования сердца, что выражается в торможении дилатации ЛЖ и поддержании систолической функции ЛЖ за счет уменьшения ИКСО и, возможно, улучшения регионарной сократимости и процессов релаксации миокарда. Преобладающим типом структурной трансформации миокарда ЛЖ является концентрическое ремоделирование. 72 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014 г., ТОМ 14, № 3 Кардиопротективный эффект системной энзимо-терапии наиболее выражен в раннем постинфаркт-ном периоде (до 3 мес), что сочетается с более высоким качеством жизни пациентов. Одним из возможных механизмов реализации кардиопротективного действия энзимотерапии является торможение системной воспалительной реакции.

O V Melnichenko

Nizhny Novgorod State Medical Academy

Email: frool63@mail.ru
Nizhniy Novgorod, Russiа

A G Frolov

Nizhny Novgorod State Medical Academy

Email: frolov@mucos.ru
Nizhniy Novgorod, Russiа

Y I Sternin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: mucos@mucos.ru
St.-Petersburg, Russia

  1. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. - 1999. - № 2. - С. 4-11.
  2. Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. - 2009. - № 2. - С. 67-72.
  3. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study // J. Am. Coll Cardiol. - 1993. - № 22 (suppl A). - Р. 6A-13A.
  4. Cawie M.R., Mosterd A., Wood D.A. Deckers J.W., Poole-Wilson P.A., Sutton G.C., Grobbee D.E. The epidemiology of heart failure // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18 (2). - С. 208-225.
  5. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. - М.: Де-Ново, 2002. - 194 с.
  6. Калюжин В.В., Соловцов М.А., Тепляков А.Т., Калюжина Е.В., Малеева М.А., Пушникова Е.Ю., Камаев Д.Ю. Влияние длительной терапии эналаприлом на позднее постинфарктное ремоделирование и состояние левого желудочка у больных диастолической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 2006. - № 5. - С. 46-51.
  7. Мазур В.В., Мазур Е.С., Пун Ч.Б. Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца у больных артериальной гипертонией // Кардиология. - 2004. - № 7. - С. 53-56.
  8. Marcassa C., Galli M., Bolli R. Heterogeneous fate of perfusion and contraction after anterior wall acute myocardial infarction and effects on left ventricular remodeling // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82, № 3. - Р. 1457-1462.
  9. Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И., Хадышьян Г.Г. Немедикаментозные методы коррекции системного воспаления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2005. - № 5. - С. 268-272.
  10. Голиков А.П., Давыдов Б.В., Руднев Д.В., Клычникова Е.В., Быкова Н.С., Рябинин В.А., Полумисков В.Ю., Николаева Н.Ю., Голиков П.П. Влияние мексикора на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда // Кардиология. - 2005. - № 7. - С. 21-26.
  11. Heinz B., Rolf H. Sistemische modulation der entzundung // J. Clin. Med. - 1987. - Vol. 42, № 10. - Р. 839-846.
  12. Сумароков А., Наумов В., Масенко В. С-реактивный белок и сердечно-сосудистая патология - Тверь.: Наука, 2006 - 180 с.
  13. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Фомичева О.А. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2003. - № 4. - С. 190-192.
  14. Рансбергер К., Ной С. Энзимы и энзимотерапия. - СПб.: Питер, 1997. - 222 с.

Views

Abstract - 27

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2014 Melnichenko O.V., Frolov A.G., Sternin Y.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies