MEDICAL REHABILITATION: PROSPECTS FOR SYSTEM DEVELOPMENT AND PRACTICAL IMPLEMENTATION

Abstract


The article covers theoretical and methodological justification of the rehabilitation process. Review is given of main sanogenesis and adaptation mechanisms as typical organism responses forming the basis of the rehabilitation process. Prerequisites for formation, goals, objectives, composition and structure of interdisciplinary rehabilitation teams, rehabilitation location within the system of medical and preventive measures are discussed. Interrelations of medical, social and professional rehabilitation aspects, research trends in the field of rehabilitation medicine are described.

Научно-технический прогресс предъявляет повышенные требования к физиологическим и психофизиологическим системам человека, особенно в процессе выполнения им сложной и высокодифференцированной трудовой деятельности. Повышение ценности квалифицированных кадров из-за длительности и дороговизны их подготовки, изменения демографической структуры общества — относительная нехватка рабочей силы за счет уменьшения удельного веса лиц молодого работоспособного возраста обусловили приоритетное значение для здравоохранения комплекса патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, объединенных понятием «медицинская реабилитация». Целью реабилитации являются восстановление самостоятельности и трудоспособности, повышение качества жизни пациента, уменьшение ограничений его активности, повышение резервов участия в жизни и нивелирование факторов риска. Основная задача реабилитации — формирование новой системы мультидисциплинарного взаимодействия, основанного на совместной работе всех подразделений разных ведомств, различных специалистов, направленной на достижение конкретной, измеримой, понятной и пациенту и всем членам реабилитационной бригады процесса цели. Между тем сегодня в системе отечественного здравоохранения отсутствуют единая сеть учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации, преемственность в мероприятиях по медицинской реабилитации на различных этапах, обоснованный выбор методов реабилитации. Негативные тенденции углубляются отсутствием данных об эффективности используемых методов и программ реабилитации, устаревшими программами подготовки кадров по медицинской реабилитации, неэффективными моделями организации проведения мероприятий по медицинской реабилитации, недос 40 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 таточным или непрофильным оснащением структурных подразделений. Сегодня медицинская реабилитация выделена в отдельный вид медицинской помощи (ст. 40 Федерального закона ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья, граждан в Российской Федерации» (2011) и является одним из приоритетов Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Распоряжением Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012 года. К сожалению, приходится констатировать, что до сих пор отсутствуют единые представления о самом понятии «реабилитация». Ее границы еще четко не очерчены. Допускается различная трактовка сущности, содержания и методов реабилитации. Наблюдается либо переоценка ее значимости при своего рода увлечении модным термином и направлением, либо недооценка, вплоть до полного отрицания. Очевидно, такая ситуация сложилась вследствие недостаточной теоретической разработки проблемы, ее явного отставания от практических успехов реально существующей системы реабилитации. Делаются попытки дать теоретическое обоснование концепции реабилитации. Однако единого подхода к решению проблемы пока еще нет. Бросаются в глаза пестрота определений, противоречивость и спорность многих положений. Принципиальными вопросами, по которым ведутся дискуссии, являются: 1) определение понятия; 2) место реабилитации в системе лечебнопрофилактических мероприятий (в том числе взаимосвязь с лечением и диспансеризацией, время начала и окончания, сроки реабилитации); 3) содержание реабилитационных мероприятий; 4) организация реабилитации [6]. Семантика слова «реабилитация» (от лат. re — возобновление, habilitas — способность, пригодность; т. е. восстановление пригодности к чему-либо) дает возможность лишь в самом общем виде охарактеризовать суть понятия и не позволяет принять дословный перевод термина в качестве его определения. К тому же термин «реабилитация» до настоящего времени часто используется не только в медицине, но и в юридической практике (снятие обвинения и полное восстановление в правах по суду). Уместно заметить, однако, что ставшее широко распространенным юридическое содержание понятия заслонило изначальный этимологический смысл термина (habilito — делаю сподручным, приемлемым). В действительности же термин «реабилитация» применительно к здравоохранению по своему значению гораздо ближе к древнему источнику этого слова [9]. Анализ представленных в литературе определений приходится начинать с констатации очевидного де финитивного разнобоя. Тем не менее можно выделить две существенно различающиеся группы: определения, рассматривающие только биологическую сторону вопроса, и определения, включающие как биологический, так и социальный компоненты (все остальные). Из приведенных выше рассуждений понятно, что без социального компонента реабилитация вообще теряет всякий смысл. Рассмотрим теперь «биосоциальные» определения. Они различаются прежде всего тем, что одни авторы предлагают считать реабилитацию комплексом (или совокупностью) различных мероприятий, а другие — системой. Очевидно, что система, в отличие от комплекса, предполагает установление временной зависимости и последовательности в осуществлении мероприятий. А поскольку реабилитация — не одномоментный акт, а сравнительно длительное воздействие на процессы реадаптации, то становится ясной правомерность подхода к ней как к системе мероприятий. В этой связи следует согласиться с мнением Н. С. Петрова (1983) о том, что нельзя допускать крайностей в оценке реабилитации. Некоторые авторы, расширяя возможности реабилитации, говорят о «системе реабилитации», подразумевая под ней все — от реанимации до диспансеризации [4, 13]. Что касается набора самих мероприятий (воздействий), то он также весьма вариабелен. Здесь называются государственные, социальные и социальноэкономические, профессиональные, педагогические, психологические, медицинские, физические, военнопрофессиональные и другие мероприятия. Понятно, что этот ряд можно продолжить, и все-таки все мероприятия в определение включить не удастся. Очевидно, следует указать лишь основные обобщенные группы мероприятий, включающие все остальное их множество. Такими группами, на наш взгляд, могут быть две: собственно медицинские мероприятия (мероприятия так называемой восстановительной терапии, медико-психологические, некоторые физические мероприятия и т. д.) и мероприятия социально-экономические (педагогические, профессиональные, военно-профессиональные и т. д.). Таким образом, в определении должны быть биологический и социальный компоненты, а реабилитация представлена в качестве системы мероприятий как медицинского, так и социально-экономического характера. Для того чтобы сформулировать определение, необходимо ответить и еще на один вопрос: что же нужно восстановить в результате реабилитации? На что же она в итоге направлена? Вряд ли главной ее задачей следует считать восстановление функций организма. Социальная полноценность, социальный статус переболевшего могут быть восста МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 41 новлены в ряде случаев и без восстановления некоторых функций. Но поскольку нельзя отрывать социальное от биологического, то, очевидно, следует и объект воздействия подобрать такой, который бы учитывал обе составляющие. Такой категорией может быть состояние адаптированности. Именно на восстановление адаптированности переболевших в широком смысле в конечном счете и направлена реабилитация [1, 3, 5]. Итак, реабилитация как метод активного воздействия на больного представляет собой систему последовательных и преемственных медицинских и социально-экономических мероприятий, направленных на скорейшее и полное восстановление нарушенной болезнью адаптированности больного, т. е. установление между ним и окружающей средой динамического равновесия, определяющего оптимальную жизнедеятельность (в том числе трудоспособность) в данных условиях. Таким образом, целью реабилитации является восстановление не только здоровья, но и трудоспособности переболевшего. Заметим, что различные термины, существующие рядом с реабилитацией: «ресоциализация», «социальная интеграция» и др. — вряд ли имеют самостоятельное значение. Они лишь подчеркивают ее социальную направленность, не являясь полноценными синонимами реабилитации. Неправильно, на наш взгляд, говорить также о существовании медицинской, профессиональной, социальной реабилитации и т. д. Реабилитация едина, она совмещает в себе все эти частные варианты, которые отражают лишь преобладание того или иного метода воздействия внутри нее самой. Термин «медицинская реабилитация», который используется как синоним восстановительного лечения, по нашему мнению, является переходным, отражает исторический процесс переключения смыслового содержания реабилитации с юридического на медицинский аспект и, будучи, по сути, неверным (нет специальной медицинской реабилитации, а есть реабилитация больного), не должен употребляться в настоящее время. Концепция реабилитации больных и инвалидов получила свое современное содержание в годы Второй мировой войны в Англии и США, хотя имеются указания, что отдельные мероприятия и публикации имели место гораздо раньше. В. А. Долинин и Е. В. Решетников (1981) отмечают, что базовые принципы реабилитации широко использовались в нашей стране в годы Великой Отечественной войны при организации лечения в госпиталях легкораненых и институтах восстановительной хирургии, хотя термин «реабилитация» хождения в то время не имел. Интересно, что еще в середине XVIII века во время Семилетней, а затем и русско-турецкой войны высочайшим повелением в адрес командующего армией предписывалось в заграничных «гошпиталях выздоравливающих, после как из лечения выдут, для приведения их в силу до отправки к армиям и к полкам, содержать при гошпитале и довольствовать по целому месяцу». К настоящему времени идеи реабилитации получили исключительно широкое распространение. Издаются специальные журналы («Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, International Journal of Rehabilitation Research и др.), проводятся международные и национальные конгрессы, симпозиумы, конференции. Существуют международные организации — International Reabilitation Medical Assotiation (IRMA), Rehabilitation International. Особо следует подчеркнуть важность социального аспекта проблемы реабилитации: требование видеть в больном не просто сложное сочетание различных патологических и патофизиологических процессов, а прежде всего человека — личность, нуждающуюся в возврате к полноценной биологической и социальной деятельности. В этом отношении реабилитация в определенной мере выступает в качестве противовеса все более и более углубляющейся дифференциации современной медицины и выполняет интегративную функцию. Признавая исключительную роль реабилитации в современной медицине, один из ведущих специалистов в области реабилитации психически больных М. М. Кабанов предложил в 1969 г. рассматривать реабилитацию как направление современной медицины, которое в своих разнообразных методах опирается прежде всего на личность больного, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи. В таком понимании реабилитация — не только новая научная концепция, не только новое направление медицинской практики, но и явление значительно более широкое, связанное с новым этапом развития гуманизма, философии, медицины, врачебного мировоззрения. С этим общим широким определением реабилитации, на наш взгляд, следует согласиться. Действительно, реабилитация — это особый ракурс, особое видение больного во всем: в диагностике, профилактике, лечении, в восстановлении функций и социальной значимости. Тем не менее остановиться на таком определении было бы недостаточно. Являясь слишком общим, оно не дает возможности в достаточно полной мере реализовать практическую направленность и конкретные мероприятия реабилитации. В то же время именно по этим вопросам 42 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 существует наибольшее количество разногласий. Необходимо дать не только определение понятия, но и выяснить место реабилитации в системе лечебно-профилактического обеспечения (в том числе взаимосвязь с лечением и диспансеризацией), содержание реабилитационных мероприятий, а также организацию реабилитации (время начала и окончания, ее длительность, этапы, формы, контроль эффективности). С этой целью следует предварительно решить по меньшей мере два вопроса: первый — выбрать единый уровень рассмотрения проблемы (тем самым устранить языковый барьер и дефинитивный разнобой); второй — определить фактическую основу реабилитации (приурочить ее к определенным реальным процессам в организме). В отношении уровня изучения реабилитации существуют несколько коренным образом различающихся представлений. В частности, ее понимают, например, как: 1) цель; 2) процесс; 3) метод; 4) науку. Подходить к реабилитации как к самостоятельной научной дисциплине, очевидно, еще преждевременно. Об этом свидетельствует отсутствие сложившейся системы знаний, представлений и законов. Всякая самостоятельная наука характеризуется определенной структурой элементов, в состав которой входят накопленный в процессе исследования фактический материал, теоретические построения, принципы, законы и категории, техника исследования. Реабилитация не имеет пока всех элементов, т. е. своего концептуального аппарата, и вынуждена строить его на основе других отраслей и наук: здравоохранения, педагогики, психологии и др. Что касается представления о ней как о цели, то и этот подход недостаточно корректен. Если выражаться точнее, то целью может быть не реабилитация, а реабилитированность переболевшего. Именно на достижение этого конечного результата она и направлена. Понимание ее как процесса явно и значительно обедняет ее содержание. Процесс есть нечто существующее объективно, развивающееся независимо. Очевидно, что реабилитация как активная функция общества по отношению к реабилитируемому выходит за рамки представлений о процессе и так же, как и лечение, представляет собой, прежде всего, активное воздействие на объективные процессы. Именно поэтому она может и должна рассматриваться как метод подхода к больному человеку и метод воздействия на него. Таким образом, уровень рассмотрения реабилитации применительно к решению конкретных практических задач примерно соответствует тому, на котором находятся и изучаются лечение и диспансеризация. Как методы, включающие различного рода мероприятия, направленные на восстановление здоровья и трудоспо собности, лечение, реабилитация и диспансеризация могут быть поставлены в один ряд в системе лечебно-профилактического обеспечения населения [7]. В этом ряду реабилитация занимает самостоятельное и особое положение. Во-первых, она требует от клинициста перехода от традиционного организмоцентрического к новому популяционному, а точнее «человекоцентрическому», стилю мышления. При этом решаются вопросы не только биологического выздоровления особи, но и восстановления социальных функций больного, возвращения его как полноценной личности в общество. Во-вторых, реабилитация выходит за пределы собственно клинической медицины, да и медицины вообще, поскольку требует привлечения специальных знаний по физиологии, психологии, психофизиологии, педагогике и др. В-третьих, она представляет собой метод синтетического междисциплинарного подхода, стержнем которого является единство научных проблем, теоретической, профилактической и клинической медицины. Это тем более важно, что в современной медицине аналитические методы пока еще явно преобладают над синтетическими концепциями. Таким образом, клиницистам, занимающимся реабилитацией, необходимо, в первую очередь, владеть категориями, используемыми физиологами и патофизиологами, чтобы достаточно четко представлять сущность процессов, происходящих в организме выздоравливающих. По сути дела клиницист, применяя те или иные лечебно-реабилитационные воздействия, проводит эксперимент. В ходе него он обязан правильно трактовать развивающиеся в организме больного сложные физиологические и патофизиологические процессы. Помимо клинического и физиологического аспектов, не менее важным и необходимым является социальный. Не всегда существует прямая корреляция между здоровьем и трудоспособностью. Переболевший может восстановить биологическое здоровье, но оставаться неработоспособным. И наоборот, даже больной человек может сохранять профессиональную работоспособность. Следовательно, реабилитация требует от клинициста синтезировать в подходе к больному биологическое и социальное. Исходя из конечной цели — восстановления социальной полноценности, социальная сторона является ведущей. Что касается биологического здоровья, то его восстановление сопряжено и, в известной степени, соподчинено решению этой главной задачи [12]. Переходя к обсуждению фактической основы реабилитации, следует также ответить на ряд вопросов о том, на какие процессы необходимо воздействовать, на чем будет строиться реабилитация, к чему ее МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 43 приурочить. Иными словами, требуется найти тот объективно существующий реальный субстрат, который и составит фундамент реабилитации. Здесь, казалось бы (и так поступают некоторые исследователи), как наиболее подходящую, следует выбрать концепцию саногенеза. При этом исходят из сравнения и противопоставления двух научных категорий — патогенеза и саногенеза. Под патогенезом понимают механизмы возникновения, развития и завершения болезни в организме, которые появляются под влиянием этиологических факторов и характеризуются определенными структурными изменениями. Однако если приведенное определение патогенеза принимается большинством авторов, то в отношении саногенеза такого единства взглядов нет. Сама категория саногенеза является весьма спорной и не всеми принимается. Принципиальные положения его теории недостаточно разработаны и неоднозначно истолковываются исследователями. Возникает нежелательная для науки ситуация: где неясна сущность, там выручает удачно подобранное словечко. По мнению С. М. Павленко (1980), давно и детально разрабатывающего проблему саногене-за, под последним следует понимать динамическую систему защитно-приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологического характера), возникающую на стадии предболезни, развивающуюся на протяжении всего болезненного процесса и направленную на восстановление нарушенной саморегуляции организма. При этом болезнь начинается с ослабления саногенетических механизмов. Таким образом, приходится признать, что саноге-нетические механизмы существуют до болезни, т. е. у здорового человека. Но здоровый и переболевший человек в реабилитации не нуждается. В этой связи следует заметить, что использующееся некоторыми авторами выражение «реабилитация здоровья» представляется нам в корне неверным. Здоровье нельзя реабилитировать, его можно восстановить. Реабилитировать можно человека, восстановив его здоровье и трудоспособность. Следовательно, с точки зрения начала реабилитационных мероприятий нельзя ориентироваться на саногенез. Они не совпадают по времени. Саногенетические механизмы существуют всегда, а реабилитация должна быть начата и закончена в определенный момент. Когда? На этот вопрос концепция саногенеза ответа не дает. Касаясь вопросов саногенеза, следует отметить, что весь комплекс защитно-приспособительных механизмов — нормальных физиологических и патофизиологических — и есть саногенез. Защитноприспособительные реакции протекают на трех саногенетических уровнях: физиологические реак ции организма на обычные условия среды, адаптационные изменения в условиях неблагоприятной выраженности факторов среды и патофизиологические адаптационные реакции. Последние, в отличие от реакций первых двух уровней, направлены на компенсацию патогенетических сдвигов. По-видимому, только третий уровень реакций (а не весь саногенез) имеет прямое отношение к реабилитации больных. Е. Я. Северова (1980) подчеркивает, что абсолютного здоровья нет (поэтому не совсем верно определение С. М. Павленко: «Болезнь — качественно новое состояние жизнедеятельности, возникшее под влиянием чрезвычайного раздражителя»). В организме всегда имеют место отступления от абсолютного здоровья, в том числе сказывающиеся на самочувствии и отражающиеся на работоспособности. Поэтому появился термин «практическое здоровье». Заключение о хорошем состоянии здоровья самого человека (по собственным ощущениям) и врачей (по результатам широкого спектра обследований) не исключает наличия в организме обследованного дефектов, порой тяжелых и неустранимых. Таким образом, очевиден тот факт, что саногенетические механизмы не могут восстановить абсолютного здоровья, в то время как в социальном плане человек может быть вполне «реабилитирован»: с восстановлением нормального самочувствия и работоспособности реабилитация завершается. Иными словами, саногенетические механизмы продолжают активно работать, в то время как реабилитация уже закончена [10]. В то же время рамки саногенеза тесны для реабилитации в связи с узкобиологической направленностью этого понятия. Это понимают исследователи, которые опираются на саногенез как основание реабилитации. Они стремятся внести социальный компонент в определение саногенеза, тем самым неправомерно расширяя его. Так, например, характеризуя сущность саногенетических механизмов, указывают, что она заключается в их направленности на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимся в организме патологическим процессом. При этом приспособление человека рассматривается как единый биопсихосоциальный процесс, который с помощью разнообразных механизмов обеспечивает в различных условиях сохранность целостности организма, его гомеостаз, уравновешивание в окружающей среде, в том числе социальной, и наиболее эффективную деятельность при максимальной степени свободы в функциональных отправлениях. Понятно, что такое определение является слишком широким для характеристики саногенеза. 44 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 Таким образом, саногенез не может быть целиком и полностью взят в качестве основы для реабилитации. Имеется лишь частичное их соответствие. В целом же реабилитация и саногенез недостаточно адекватны: не совпадают как по времени (начало и окончание), так и по широте диапазона. Само понятие выздоровление шире, чем саногенез, а компенсация — уже. Тем не менее анализ проблемы саногенеза позволяет обратить внимание на те механизмы, которые могли бы представлять собой основу реабилитации. Так, В. А. Фролов и Г. А. Дроздова (1980) отмечают, что «в ответ на воздействие патогенного фактора в организме формируются и начинают активно функционировать саногенетические механизмы адаптационного, защитного и компенсаторного характера». Нам представляется, что адаптационные механизмы не случайно поставлены в этом ряду на первое место. Поскольку защитно-компенсаторные реакции трудно, а порой невозможно отделить от адаптационных, наиболее подходящим общим термином для отражения сущности этих механизмов может быть «адаптация». Адаптация — понятие более конкретное, чем са-ногенез, и несравненно лучше изученное. Следует сразу же заметить, что к ней необходимо подходить широко, не сводя ее только к адаптации физиологической, под которой понимают совокупность физиологических реакций, лежащих в основе приспособления организма к изменениям окружающих условий и направленных на сохранение относительного постоянства его внутренней среды — гомеостаз. Более широкое определение предполагает, что адаптация — это процесс приспособления живых организмов к тем или иным условиям существования. Таким образом, если к ней подходить как к процессу взаимодействия организма и внешней среды, то подобное понимание, не уходя от физиологической сути, позволяет учитывать и социальные факторы. В. И. Медведев (1983) подчеркивает, что «такие вопросы, как... развитие и мобилизация защиты организма от патогенных факторов. компенсация нарушенных в результате патологического процесса связей и регуляций и прогнозирование характеристик трудовой деятельности и жизнедеятельности человека нельзя решить без знания природы и механизмов адаптационных процессов». Неслучайно существуют и имеют право на жизнь такие термины, как «трудовая», «профессиональная», «физическая» и другая адаптация. В этой связи нельзя не вспомнить меткого выражения А. П. Авцына: «Жить — значит адаптироваться». В результате процесса адаптации развивается состо яние адаптированности. Адаптированность является конечным результатом приспособления организма как целостной системы и заключается в возникновении нового, стационарного состояния, которое характеризуется полноценной жизнедеятельностью. Действительно, одним из основных критериев адаптации можно считать необходимость появления такого уровня регуляции функций организма, который обеспечивает его полноценную деятельность, т. е. функциональный оптимум. При этом между организмом и окружающей средой устанавливаются гармонические взаимоотношения. Когда же они нарушаются, например вследствие болезни, могут возникнуть различные отклонения в степени адаптивности, т. е. вследствие процесса ди-задаптации (в частности, болезни) возникает диза-даптированность, в основном являющаяся результатом того, что плата за адаптацию к экстремальным условиям (например, взаимодействие с возбудителем болезни) вышла за пределы «биосоциального бюджета» организма и неизбежным образом выдвинула перед ним новые проблемы. Главной задачей является восстановление утраченной вследствие болезни адаптированности. Поэтому такое восстановление, повторное приспособление к привычным до болезни условиям жизни и социальной деятельности (к труду) могут быть названы реадаптацией. Реадаптация — возврат к состоянию нормальной адаптиро-ванности организма, причем это не простое восстановление, а новое приобретение утраченной адаптированности, которая может иметь удивительное внешнее сходство с прежней, но при более глубоком изучении всегда будет в том или ином отношении иной. Осуществление такой реадаптации будет проводиться как «старыми», уже проверенными в онто-и филогенезе механизмами, так и новыми, не существовавшими ранее (например, при инфекционном заболевании — образование новых специфических иммунных антител). Однако новое будет заключаться, скорее, в новом функциональном взаимодействии, чем в коренном изменении структуры. В этом смысле термин «переадаптация», может быть, точнее отражал бы суть. Таким образом, если ввести понятие о реадаптации как об общебиологической основе реабилитации, то существенно расширятся возможности для исследования всей проблемы реабилитации в целом, прежде всего, за счет того, что это позволит использовать уже накопленный большой фактический научный материал, относящийся к вопросам адаптации вообще. Доказано, что адаптация происходит с помощью как неспецифических, так и специфических механиз МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 45 мов. На первых этапах ее развития ведущими являются неспецифические механизмы. За счет активизации неспецифических систем быстро развивается приспособительная реакция. При этом нервной системе отводится главная роль. Это позволяет в известной степени предугадывать развитие неспецифических реакций, поскольку они во многом зависят от типологических особенностей нервной системы. В физиологии, например, хорошо известно условное деление людей на «спринтеров» и «стайеров». Очевидно, и в клинической медицине может быть использован аналогичный подход: почему одни болеют бурно, тяжело, но быстро поправляются, а другие — вяло, без резко выраженных функциональных сдвигов, но и выздоравливают медленно, болезнь у них имеет наклонность к затяжному, а то и хроническому течению? Так, при изучении динамики физической работоспособности у реконвалес-центов после менингококковой инфекции в ходе реабилитации мы выявили, что у некоторых из них при тяжелых формах заболевания восстановление физической работоспособности происходит более активно, более быстрыми темпами, чем при среднетяжелых формах. Объяснить эти факты пока сложно. Нельзя исключить влияния типологических особенностей реконвалесцентов на темпы их реадаптации. В случае если болезнь и выздоровление затягиваются, вполне рациональной представляется замена неспецифических процессов адаптации специфическими, которые, будучи более точными, требуют меньших затрат энергии и в осуществлении которых участвует меньшее число систем и органов. В адаптации организма принято выделять два направления: актуализацию — усиление функций, и лабилизацию — включение других функциональных систем и структур для поддержания необходимого равновесия между организмом и средой. В процессе актуализации происходит напряжение тех или иных регуляторных механизмов. Это очень важно, так как позволяет понять, почему у больных в периоде реконвалесценции может наблюдаться как угнетение, так и усиление определенных функций. Более сложные механизмы связаны с компенсацией. Компенсация — один из механизмов адаптации, заключающийся в возмещении нарушенной функции за счет изменения других, не пострадавших (или малопострадавших), функций. Компенсацию функций обычно обеспечивают: 1) сохранившиеся элементы поврежденной структуры; 2) структуры, близкие в функциональном отношении; 3) дополнительные механизмы. Хорошо разработаны принципы компенсаторных реакций в соответствии с теорией функциональных систем П. К. Анохина (1975). Признанным фактом является то, что процессы компенсации находятся в неразрывной связи с адаптацией, которая всегда начинается с компенсации. По мере развития процесса роль компенсаторного компонента в общей компенсаторно-приспособительной реакции уменьшается. Следовательно, по мере развития адаптации должно уменьшаться напряжение функциональных систем организма. Действительно, физиологический смысл адаптации состоит не в напряженном функционировании систем организма, а во включении приспособительных механизмов, составляющих функциональные резервы организма. Характерной чертой развившейся адаптации является отсутствие напряжения приспособительных механизмов, что достигается функциональной перестройкой деятельности организма. Из всего этого следует важный вывод о том, что уменьшение напряжения функциональных систем организма по мере выздоровления свидетельствует об успешном развитии реадаптации и о переходе от патологии к норме. Следует оговорить тот факт, что в некоторых случаях уменьшение напряжения свидетельствует не о наступлении адаптации, а об истощении компенсаторно-приспособительных возможностей, т. е. асте-низации. Отличить эти противоположные по своей биологической значимости состояния можно, изучая субъективные данные, а также профессиональную работоспособность. Последнее чрезвычайно важно, так как опять-таки свидетельствует о тесной связи биологического и социального в адаптации. Использование понятия «работоспособность» в оценке выраженности дизадаптации предполагает рассмотрение следующих возможных вариантов: 1) дизадаптация, протекающая с недостаточной способностью к восстановлению всех жизненных сил организма; работоспособность в этом случае практически сохраняется, но не является очень высокой и, тем более, прочной; 2) дизадаптация с явным дефектом, который ведет к снижению или утрате работоспособности и даже инвалидности; 3) дизадаптация со скрытым дефектом, который выявляется только с течением времени или под влиянием сверхнагрузки, а также какой-то дополнительной вредности; 4) дизадаптация с сохранением практической работоспособности, но с утратой фертильности или приобретением потенциальной тератогенности в последующих поколениях. Обсуждая компенсаторно-приспособительные реакции у больных (реконвалесцентов), не следует забывать и о таких важных механизмах восстановле 46 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 ния, как реституция и регенерация. Реституция — это процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур (например, восстановление проницаемости мембран, окислительно-восстановительных процессов и ферментативных систем). Регенерация — это структурно-функциональное восстановление целостности тканей и органов после их повреждения или частичной утраты (интенсификация физиологической регенерации — рост и размножение специфических элементов различных тканей). Сложность проблемы структурно-функциональных (или функционально-морфологических) изменений в процессе реадаптации очевидна. С позиций реабилитации практически важной представляется возможность достижения компенсации функций при сохраняющихся структурных расстройствах. Даже после клинического выздоровления в течение определенного времени еще происходит нормализация строения поврежденного органа. Под влиянием фармакологических препаратов кардинальные симптомы болезни ликвидируются гораздо быстрее, чем нормализуется структура (например, при менингитах). Дальнейший прогресс фармакологии будет увеличивать разрыв между клиническим и «морфологическим» выздоровлением, что необходимо учитывать в разработке вопросов реадаптации и реабилитации. Следовательно, фармакологическая тактика не должна преследовать цели замещения, тем более стимуляции функций (что может быть использовано для быстрого, но кратковременного повышения работоспособности реконвалесцентов в особых экстремальных условиях), а стремиться к поддержанию собственных восстановительных процессов, к более полному использованию физиологических резервов. В этой связи одной из главных задач фармакологии является улучшение течения восстановительных процессов, предупреждение истощения резервов и срыва адаптации, ускорения реадаптации организма в реабилитационном периоде. В этом контексте среди новых методов следует отметить адаптивное биоуправление, позволяющее использовать богатые скрытые возможности пластичности и компенсации функций мозга и его резервы. Активация естественных потенциальных резервов организма, активное управление процессами и регулирующими функциями нервной системы открывают новые перспективы в реабилитации больных. Кстати, наличие патологического процесса и напряжения функциональных систем организма, по-видимому, не исключает возможности расширения физиологических резервов. Известно, что если норму характеризовать как «функциональный оптимум», то можно утверждать, что для сохранения границ этого оптимума нужно периодически выходить из них с вовлечением элементов компенсации для тренировки механизмов, ответственных за гомеостаз. В противном случае физиологические резервы организма останутся неизмененными или, скорее всего, будут постепенно уменьшаться. Поэтому, если при воздействии определенных факторов развиваются явления, несколько выходящие за границы «функционального оптимума», то их преодоление расширяет физиологические резервы (возможности компенсации). Из этого может быть сделан важный практический вывод: если реконвалесцента подвергать воздействию неспецифических факторов определенной адекватной интенсивности, то он будет тренировать и расширять свои функциональные резервы и лучше справляться с основным патологическим процессом, болезнью. Частично этот подход используется при реализации терапии на основе теории общих адаптационных реакций (тренировки, активации). Здесь возникает вопрос: всегда ли нужно поддерживать и усиливать развитие компенсаторно-приспособительных реакций? Ответ на этот вопрос не столь очевиден, как может показаться. При его решении необходимо учитывать последовательность включения различных компенсаторно-приспособительных реакций, их взаимодействие и интенсивность, а также период последействия. Клиницистам известно, что в ряде случаев в периоде последствий перенесенного заболевания наблюдаются синдромы, обусловленные такой компенсацией функций, которая не только не способствует физиологически адекватному функционированию, но и явно затрудняет приспособление больного к самообслуживанию. Примером может служить формирование патологических синкинезий и контрактур после перенесенных острых заболеваний, сопровождавшихся парезами и параличами. Теоретическим объяснением этих феноменов может служить представление о соответствии функциональных систем состоянию внешних условий при обеспечении их целевых назначений. Для болезни характерно нарушение адекватности физиологических реакций на среду: функциональные системы теряют пластичность (например, при гипертонической болезни артериальное давление остается повышенным даже в состоянии мышечного покоя). Предупреждая и подавляя появление и включение в функциональные системы стабилизирующих побочных элементов, можно лечить те или иные формы заболеваний. Следовательно, компенсаторно-приспособительные реакции не всегда следует стимулировать. В некоторых случаях их нужно замедлить, приостановить. Иными словами, они нуждаются в рациональном регулировании и коррекции, постро МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 47 енных на знании механизмов процесса реадаптации (с учетом его динамики, этапов, особенностей, в результате рассмотрения во взаимной связи процессов реституции, регенерации, компенсации). Когда же начинается и когда заканчивается реадаптация? На вторую часть вопроса ответить легче. Исходя из рассмотренных выше положений, реадаптацию можно считать завершенной тогда, когда развилась максимально возможная в данных конкретных условиях адаптированность переболевшего, т. е. исчезли признаки напряжения функциональных систем, восстановились самочувствие и профессиональная работоспособность. Сложнее ответить на первую часть вопроса. Поскольку процесс обозначен как реадаптация, то началом его логично считать тот поворотный момент, когда дизадаптированность уже не нарастает, так как достигла максимальной выраженности, а функциональные системы наиболее напряжены. В том же случае, когда патологический процесс нарастает, углубляется, развивается, бессмысленно говорить о реадаптации. Все силы и средства организма больного при этом направлены на то, чтобы остановить процесс [2]. Применительно к инфекционным заболеваниям, которые в большинстве своем протекают остро и циклически, а потому являются удобной моделью для рассмотрения в динамике процессов реадаптации, это означает борьбу организма с патогенным возбудителем, а также с теми последствиями, которые вызваны этой борьбой. Главной целью борьбы организма на этом этапе (в остром периоде болезни) является сохранение и поддержание жизнедеятельности. Когда эта цель будет достигнута и наступит переломный момент в развитии болезни, означаю -щий окончательный переход к благоприятному исходу, тогда одновременно начнутся и процессы реадаптации. Можно сказать, что механизмы реадаптации выковываются в остром периоде, в периоде разгара болезни и являются результатом сложного взаимодействия различных процессов, поэтому к моменту начала реконвалесценции основные механизмы реадаптации уже сформировались, находятся в полной готовности, наиболее активны и мобилизованы. В самом начале ее функциональные системы значительно напряжены, характеризуются нестабильностью и выраженными колебаниями отдельных функций. По мере развития процесса реадаптации уменьшается напряженность и стабилизируются показатели отдельных функций за счет снижения амплитуды их колебаний [6]. Таким образом, по мере выздоровления снижается напряженность механизмов реадаптации, в том числе, как один из частных механизмов, ослабляется напряженный биосинтез кортикостероидов. Не является ли эйфория, то особенное состояние приподнятости духа, хорошего настроения у тяжелых больных, только что вышедших из кризиса, проявлением диспропорции между все еще высоким уровнем напряжения гипофизарно-адреналовой системы и значительно уменьшившейся потребностью в нем периферических, управляемых, подчиненных звеньев функционирования? Итак, в процессе реадаптации осуществляются определенные перестройки, определяемые состоянием нервной системы и других соподчиненных звеньев регуляции: чем более активными будут эти влияния, тем быстрее наступит снижение напряженности систем, сократится их активность, будет развиваться адаптированность. Вслед за решенной уже задачей сохранения и поддержания жизнедеятельности последовательно и поэтапно решаются задачи приспособления к окружающей среде, а затем и к трудовой деятельности. При этом уместно вспомнить высказывание И. В. Давыдовского о том, что полнота приспособления и есть полнота здоровья. Следует заметить, что использование понятия «адаптация» (реадаптация) в качестве методологической основы для рассмотрения вопросов выздоровления и реабилитации больных является уже назревшей научной необходимостью. Свидетельство этому — появление в печати работ, посвященных данному аспекту проблемы. Так, отмечается, что общими усилиями врача и больного реабилитация направлена на выработку адаптационных свойств, обеспечивающих приспособление к окружающей среде. Предпринимаются попытки рассмотреть психофизиологические соотношения у больных острыми инфекционными заболеваниями как показатели адаптации организма. При этом подчеркивается, что болезнь является фактором, приводящим к формированию функциональных систем, которые могут обеспечить ответную адаптационную реакцию организма. Ключевым звеном этих реакций, по мнению авторов, является взаимосвязь между функцией и генетическим аппаратом. Адаптация больных не является простым следствием накопления структурных изменений внутри определенных функциональных систем; это более сложное явление, представляющее собой результат взаимодействия между различными системами. Подводя итог обсуждению понятия «реадаптация», следовало бы остановиться на его определении. Под реадаптацией инфекционного больного нами понимается процесс восстановления утраченной вследствие болезни адаптированности. Он заключается не только в восстановлении нарушенных болезнью функций, но и в изменении взаимоотношений 48 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 между различными функциональными системами организма, в результате чего формируется качественно новое состояние здоровья, адекватное воздействию факторов внешней среды и определяющее оптимальные жизнедеятельность и трудоспособность переболевшего. Важно подчеркнуть, что в результате реадаптации не всегда происходит восстановление всех нарушенных болезнью функций организма. Некоторые могут восстановиться лишь частично или не восстановиться вообще. В то же время другие функции, существенно не нарушенные болезнью, в ходе реадаптации могут значительно изменяться (усиливаться или угнетаться). В итоге реадаптации наступает перестройка всей системы «человек-среда», обязательным признаком которой является отсутствие напряжения функциональных систем и приспособительных механизмов. Большое практическое значение имеет то, что конкретность реадаптации, в отличие от недостаточной определенности понятия саногенеза, проявляется в возможности ее контроля. Подобно тому, как возможно контролировать ход адаптации человека на основании оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, соотношения симпатической и парасимпатической иннервации по физиологическим (частота пульса, АД, кожно-гальваническая реакция и др.), биохимическим (кетостероиды, кате-холамцны и др.) и другим показателям, можно контролировать и успешность реадаптации больных. В целом, подход к ней как к физиологической основе реабилитации позволяет широко использовать теоретические и практические достижения учения об адаптации и физиологических резервах организма для разработки целенаправленных мероприятий реабилитации больных. Введение понятия «реадаптация» дает возможность также более предметно судить о реабилитации. Очевидно, если реадаптация — это активная функция самого организма и личности больного по приспособлению после болезни к условиям окружающей среды и трудовой деятельности, то реабилитация — это активное воздействие на организм и личность больного человека, активная функция общества по отношению к личности больного. По-видимому, не следует использовать термин «реадаптация» как синоним реабилитации или как название ее составной части. Приурочив реабилитацию к процессам реадаптации, можно легко установить временные взаимоотношения между ней и лечением. Нельзя утверждать, что начало лечения всегда есть начало реабилитации. Лечение должно быть начато раньше реабилитации, которая проводится после возникновения процессов реадаптации. Если больной поступит к врачу уже в том периоде, когда процессы реадаптации сформировались, то следует одновременно лечить и реабилитировать больного. Реабилитация может начинаться одновременно с лечением, может запаздывать, но не может опережать лечение, так как врач, осуществляющий ее, не имеет права не лечить больного. При этом лечение будет направлено, в первую очередь, на устранение возбудителя и (или) последствий, вызванных им в организме (эти опатогенез), а реабилитация — на поддержание жизнедеятельности организма и улучшение приспособления больного к новым условиям, к окружающей среде, а затем и к социальным факторам — труду, обществу (адаптациогенез). К тому, что реабилитация должна быть начата после созревания процессов реадаптации, эмпирически подходят целый ряд авторов. Н. М. Амосов, популярно излагая свои представления в книге «Раздумья о здоровье», замечает, что больной организм располагает средствами защиты: мобилизация иммунитета, ослабление перетренированных структур покоем, тренировка специальных защитных механизмов. Эти процессы требуют времени, поскольку все упирается в наработку новых белков. В это время защитные функции усиливаются, а рабочие в результате вынужденного покоя детренируются. И поэтому когда функции восстановятся качественно, т. е. болезнь как таковая пройдет, начинается период восстановления детре-нированных «резервных мощностей» и нужна тренировка функций, реабилитация. Считается, что по мере того как под влиянием лечебных воздействий восстанавливаются защитные и компенсаторные механизмы организма, намечаются первоначальные признаки восстановления функций, должны подключаться реабилитационные мероприятия с тщательно дозированной, адекватно подобранной состоянию организма, нагрузкой. Иными словами, момент начала реабилитации — это первые признаки обратного развития заболевания. По-видимому, неправильно говорить о реабилитации, когда патологический процесс прогрессирует и может привести к гибели больного. Реабилитация в этом случае лишена смысла. Термин «реабилитация» в этой ситуации может иметь лишь абстрактно-теоретический, умозрительный (не сказать, схоластический) характер и, в лучшем случае, указывать на принцип подхода к больному, на возможные перспективы его восстановления, если он останется в живых. Реальным здесь может быть, пожалуй, только психологическое воздействие. Да и то маловероятно. Если ортодоксально придерживаться этих взглядов (что реабилитация всегда должна начинаться с первого МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 49 же контакта больного с врачом) и продолжить эту мысль, то и профилактику заболеваний следует отнести к реабилитации. Такое расширенное толкование явно ее обесценивает. Однако и указывать четкую грань, абсолютно точно разделять лечение и реабилитацию невозможно, так как некоторые мероприятия могут быть одновременно лечебными и реабилитационными. Это относится к так называемому восстановительному лечению. Нужно заметить, что сам термин «восстановительное лечение» не вполне удачный, так как не существует лечения, которое не преследовало бы в конечном счете цели восстановления. Тем не менее данное понятие укоренилось. Если использовать этот термин для обозначения лечебных мероприятий, которые относятся преимущественно к восстановительным, то становится понятным, что именно восстановительное лечение — то общее, что связывает лечение и реабилитацию. Рассматривая их в одной плоскости, а именно в системе лечебно-профилактических мероприятий, можно представить эти мероприятия в виде двух пересекающихся множеств. При этом общая для обоих множеств часть и представляет собой восстановительное лечение. Таким образом, реабилитация — в такой же мере часть лечебного процесса, в какой и лечебный процесс является частью реабилитации. Завершается реабилитация тогда, когда достигнуто восстановление адаптированности, закончился процесс реадаптации, что не обязательно должно произойти в стационаре, в санатории или в поликлинике. Это может наступить и непосредственно на производстве. А может не наступить вообще, если исчерпаны все возможности. Однако в тот момент, когда реабилитация завершается, лечение всегда уже закончено, причем после окончания лечения реабилитация осуществляется одновременно с диспансеризацией. По мере восстановления здоровья и трудоспособности необходимость в реабилитации уменьшается и, наконец, при полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности совсем отпадает. Переболевший подлежит только диспансерному наблюдению. Такие взаимоотношения лечебно-профилактических мероприятий по объему и по времени, на наш взгляд, объясняет и делает очевидным тот факт, что, например, реабилитация — это не долечивание, поскольку осуществляется не после, а одновременно с лечением. С другой стороны, она — не часть диспансеризации, поскольку начинается раньше. В целом, такая схема позволяет реально определить место реабилитации как без переоценки (расширенное толкование реабилитации как профилактики вообще), так и без недооценки (составная часть, один из подчиненных элементов лечения или диспансеризации) ее значения. Нам представляется, что острая инфекционная болезнь — удобная модель для рассмотрения теоретических вопросов реабилитации. Четкая цикличность, закономерная смена периодов болезни позволяют приурочить реабилитацию к конкретным процессам, происходящим в организме больного. В этой связи следует указать, что любому инфекционному заболеванию свойственна цикличность течения. В нем различаются следующие периоды: инкубационный, острый (начальный, разгара) и реконвалесценции. В указанные периоды, за исключением инкубационного, если не применяется экстренная химиопрофилактика, лечение направлено прямо на восстановление нарушенных функций организма (патогенетические и симптоматические средства) или опосредованно (антибактериальные препараты, специфические сыворотки и др.). Однако собственно реабилитационные мероприятия, преследующие цель ускорения процессов реадаптации, осуществляются в основном в периодах ранней и, особенно, поздней реконвалесценции. Другие специалисты (терапевты, невропатологи) не всегда могут увидеть острую фазу процесса. К ним нередко попадают хронические больные, у которых остался дефект после перенесенной болезни. Здесь лечение и реабилитация действительно совпадают, поскольку как таковой болезни уже нет, а есть ее остаточные явления. Лечение направлено на их устранение, т. е., по сути, является реабилитационным мероприятием. При острых инфекционных заболеваниях дело обстоит иначе. Так, например, на опыте реабилитации больных вирусным гепатитом показано, что реабилитационные мероприятия начинаются еще в инфекционном отделении в периоде ранней реконвалесценции. При этом преобладают мероприятия медицинского характера. В дальнейшем, на втором этапе, реконвалесценты подлежат реабилитации в условиях реабилитационного отделения (центра) или санатория. К медицинским добавляются мероприятия социально-экономического (в том числе профессионального) характера. И, наконец, уже в периоде исхода заболевания на заключительном этапе, в условиях повседневной деятельности (например, на производстве), реабилитация завершается преимущественно мероприятиями социально-экономического характера. Необходимо заметить, что в понятие этапов реабилитации различные авторы вкладывают разный смысл. Наиболее укоренившаяся, но, по нашему мнению, неправильная точка зрения состоит в том, что выделяют следующие три этапа реабилитации: I — восстановительная терапия; II — реадаптация; III — реабилитация в собственном смысле слова. Назвать 50 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 вычлененные отдельные понятия, по-разному связанные с реабилитацией, ее этапами — значит запутать все дело. Этап всегда был, есть и будет местом, где осуществляется какое-либо действие. В военной медицине это давно не вызывает разногласий. Применительно к реабилитации принципиально могут быть выделены два этапа: госпитальный и послегос-питальный. Последний может заключать частные факультативные варианты: санаторный, амбулаторно-поликлинический и др. Вышеупомянутые авторы, очевидно, имели в виду не этапы, а стадии реабилитации. Но даже при таком понимании нельзя ставить в один ряд столь различные категории, как восстановительное лечение (элемент реабилитации) и реадаптацию (процесс, на который необходимо воздействовать, в том числе средствами восстановительной терапии, для того чтобы ускорить реабилитацию). В этом отношении, осторожно критикуя авторитетных ученых, последующие исследователи хоть и не отвергают такого подхода, но в то же время предлагают, чувствуя его слабость, другие варианты. Решение рассмотренных выше проблем позволит достичь основной цели Государственной програм -мы — обеспечить доступность и повышение качества помощи по медицинской реабилитации в условиях трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Называются следующие этапы: реконвалесцен-ция, реадаптация, ресоциализация. Как видно, суть подхода не изменилась. Предложены только другие названия. По-видимому, ближе всего к той мысли, которую хотели выразить ученые, стоит понимание этапа даже не как стадии, а как степени реабилити-рованности. Вначале, на первой стадии,— это преимущественно восстановление биологических функций, затем — восстановление адаптированности к условиям внешней среды и, наконец, восстановление социальных функций, социальной адаптирован-ности (к труду, обществу и т. д.). Реализация этих задач осуществляется последовательной сменой режимов или периодов реабилитации: щадящего, щадяще-тренирующего и активирующего. Важным является вопрос о показаниях к реабилитации. Некоторые авторы считают, что реабилитации подлежат только больные острыми, тяжелыми заболеваниями (Петров Н. С., 1983). По нашему мнению, реабилитации, так же как и лечению, подлежат все больные. Лишение больного возможности быть реабилитированным, быстрее восстановить свой социальный статус — не гуманно. Другое дело, что при разных заболеваниях объем и содержание этих мероприятий могут быть различными (в том числе и весьма незначительными). Тем не менее, в принципе неверен даже такой подход, который преследует цели выделения очередности проведения реабилитации. Здесь не может быть больных, нуждающихся в ней в первую или вторую очередь. Ведь речь не идет об оказании неотложной помощи, которая определяет жизнь или смерть больного. Все мероприятия реабилитации должны быть осуществлены в том макси -мальном объеме, который возможен, исходя из конкретных условий. Понятие очередности может быть употреблено, очевидно, при планировании, создании и внедрении системы реабилитации. Так, например, в первую очередь, она должна быть создана для наиболее актуальных инфекций: вирусный гепатит, ме-нингококковая инфекция и некоторые другие. Обсуждая такие организационные вопросы, как формы, содержание и сроки реабилитации, следует заметить, что все эти положения целиком и полностью определяются в программе реабилитации. Такие программы должны составляться для конкретных нозологических единиц (групп больных) дифференцированно, в зависимости от степени тяжести, клинической формы, течения и т. д. В них находят отражение как общие, так и частные (особенно) специфические вопросы, в том числе методики воздействия (общереабилитационные и специальные), а также методы контроля эффективности реабилитации [11]. Помимо программ, могут разрабатываться индивидуальные планы реабилитации для конкретных больных. Они учитывают ее особенности у данных больных, например, длительность и время перехода от одного режима реабилитации к другому. В них подробно излагаются общереабилитационные методы воздействия (диета, режим, ЛФК, физиотерапия и др.) и специфические (в инфекционной патологии — это прежде всего фармакологические воздействия, например, актопротекторы, адаптоге-ны, некоторые стимуляторы, нейропептиды, био-энергизаторы и др.). Нам представляется, что проводить реабилитацию должен специалист по данной патологии. Однако этот специалист должен получить дополнительное образование, позволяющее ориентироваться в общебиологических, специальных физиологических, социальных, организационных и других вопросах. В Европе уже полтора десятилетия проводится подготовка врачей по физической реабилитации. По физической и реабилитационной медицине в европейских клиниках работают более 17 тысяч специалистов [8]. Последнее представляется действительно актуальным. Уже в настоящее время существует необходимость преподавания в медицинских учебных заведениях основных вопросов теории и практики МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 51 реабилитации. При подготовке по реабилитации практически важным является овладение методами оценки восстановления функций и работоспособности переболевших. Без этого невозможен контроль эффективности реабилитации, а следовательно и ее рациональное проведение. Применение адекватных методов контроля, напротив, позволяет оптимизировать реабилитацию, поставить ее на научную основу.

Yu V Lobzin

Infantile Infections Research Institute of the Russian Federal Medical and Biological Agency

Email: niidi@niidi.ru
Member of the Russian Academy of Medical Sciences

  1. Пиктушанская И. Н., Быковская Т. Ю., Шабалкин А. И., Пиктушанская Т. Е. Актуальные вопросы профилактики и медицинской реабилитации // Политравма. — 2011. — № 2. — С. 58—61.
  2. Буренина И. А. Методические основы современной реабилитации (клиническая лекция) // Вестник современной клинической медицины. — 2008. — Т. 1, № 1. — С. 58-61.
  3. Епифанов В. А. Медицинская реабилитация. — М.: МЕДпресс-информ. 2005. — 328 с.
  4. Ильницкий А. Н. Этапная медицинская реабилитация // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 4. — С. 45.
  5. Крестьянинова Т. Ю. Реабилитация: курс лекций. — Витебск: ВГУ, 2010. — 173 с.
  6. Лобзин Ю. В., Захаров В. И. Реабилитация и диспансеризация инфекционных больных — СПб.: Гиппократ, 1994. — 216 с.
  7. Пономарев И. П. Организационные аспекты повышения качества медицинской реабилитации // Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. — 2005. — № 2. — С. 169-172.
  8. Пономаренко Г. Н. Доказательная физиотерапия. — СПб., 2011. — 176 с.
  9. Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 428 с.
  10. Гольдштейн С. Л., Мусиенко А. В., Ткаченко Т. Я., Черданцева Г. А. Системная концептуальная модель реабилитации // Системная интеграция в здравоохранении. — 2009. — № 1. — С. 23-29.
  11. Ипатов О. М., Медведев Н. В., Арчаков А. И., Григорьев А. И. Трансляционная медицина — путь от фундаментальной биомедицинской науки в здравоохранение // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2012. — № 6. — С. 57-65.
  12. Щегольков А. М., Анучкин А.А. Актуальные проблемы медицинской реабилитации // Военно-мед. журн. — 2008. — Т. 329, № 12. — С. 73-74.
  13. DeLisa J. A., Walsh N. E. Physical Medicine and Rehabilitation. — Lippincott: Williams & Wilkins, 2005. — 1926 p.

Views

Abstract - 22

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2013 Lobzin Y.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies