DISORDERS OF VERBAL MEMORY AND LEARNING IN PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISEASE

Abstract


The main goal of the study was to assess overall memory impairment in patients with dyscirculatory encephalopathy (DE) stage I or II and in patients with stroke using our modification A.R. Luria free-recall memory test. Our modification of this test included 1) use 16 words, taken from four semantic categories: vegetables, animals, ways of traveling, and furniture, 2) use six lists of words that allows avoiding «item-specific» practice during retesting of each patient, 3) use six trials during each test, and 4) modeling the learning curve with an exponential function Y = B3xexp(—B2x(X—1))+B4x(1—exp(—B2x(X—1))), where Y is the number of correct recalled words, X is the trial number. The parameters are: B2 — the learning rate; B3 is an estimator of the general functional state of a participant before starting the test and is called «readiness to learn»; B4 is an estimator of general ability to learn and is called «ability to learn». The software SPSS and Mathematica were used for modeling the learning curves. Memory assessment with the ’Mini Mental State Examination’ method revealed no memory impairment. On the other hand, the modified free-recall memory test revealed moderate, but significant (p<0,01) impairment of readiness to learn (short-term memory) and ability to learn (long-tern memory) in the DE group as well as in the group of patients after stroke in comparison with the control group. At that, the learning curve did not differ between the DE and the stroke group (p>0,20) for each coefficient. Thus, the modified Luria’s verbal learning test might be used for estimation of initial memory impairment in patients with cerebrovascular diseases and effects of pharmacotherapy in the rehabilitation of these patients.

Введение. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются серьезной медико-социальной проблемой, поскольку лидируют среди причин заболеваемости, утраты трудоспособности и смертности [1]. В настоящее время уделяется большое внимание изучению когнитивных расстройств. У больных с ЦВЗ часто наблюдаются расстройства памяти [2]. Для оценки состояния когнитивных функций, в том 84 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 числе слухоречевой, широко используются шкала интеллекта Векслера [3], краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) [4, 5]. MMSE, кроме определения состояния памяти, включает характеристику ориентации испытуемого в месте и времени, счета, речевой функции и т. д. Для оценки вербальной памяти в России используют методику запоминания цифр, слов, серий слов, предложений [6]. В качестве методики запоминания слов применяется тест А. Р. Лурия. Он заключается в запоминании и воспроизведении 10 слов с их десятикратным повторением, при необходимости с проверкой воспроизведения через несколько часов [7]. Известно, что объем кратковременной вербальной памяти равняется 7±2 единицы информации [8], поэтому количество слов в тесте А. Р. Лурия достаточно для определения объема кратковременной вербальной памяти. Вместе с тем объем долговременной вербальной памяти превышает 7±2 единицы. Недостаток объема сти-мульного материала для обучения в тесте А. Р. Лурия проявляется эффектом «потолка»: здоровые испытуемые после 5—6 предъявлений воспроизводят максимальное для теста количество слов (10 слов) и кривая приобретает форму «плато» [9]. Следовательно, здоровые испытуемые могут запомнить и затем воспроизвести значительно больше слов, чем им предъявляют в тесте А. Р. Лурия. Действительно, при прослушивании здоровыми списка, состоящего из 16 слов, к концу тестирования они воспроизводили весь список [9]. Таким образом, для оценки долговременной вербальной памяти необходим тест с большим числом слов в списке, чем 10 слов в тесте А. Р. Лурия. Этому условию удовлетворяет Калифорнийский тест оценки вербальной памяти ^ali-fornia Verbal Learning Test — CVLT-II), один из субтестов которого состоит в пятикратном предъявлении для запоминания списков, состоящих из 16 слов [10]. В связи с тем, что русскоязычная версия CVLT-II отсутствует, И. И. Степанов и соавт. разработали модифицированный тест А. Р. Лурия [9]. Модифицированный вариант теста А. Р. Лурия заключается в том, что шестикратно предъявляются для запоминания списки, состоящие из 16 слов русского языка. Дополнительно к модифицированному тесту А. Р. Лурия для количественной оценки вербальной памяти и обучения И. И. Степановым и со-авт. предложена математическая модель кривой обучения [9]. Эта модель использовалась для оценки кратковременной и долговременной слухоречевой памяти у больных алкоголизмом и наркоманией [11—13]; у больных с сахарным диабетом [14, 15], рассеянным склерозом [16, 17]. Цель исследования состояла в оценке кратковременной и долговременной слухоречевой памяти с использованием модифицированного теста воспроизведения слов А. Р. Лурия у больных с ДЭ и инсультами. Материалы и методы исследования. В диагностике ЦВЗ использовали отечественную классификацию сосудистых заболеваний головного мозга [18]. При опросе больных отмечали жалобы на момент осмотра, анамнез заболевания. Выявляли наличие или отсутствие у испытуемых факторов, оказывающих влияние на функцию памяти: национальность, уровень образования, дислипидемию, прием статинов, состояние слуховой сферы, перенесенные ранее черепно-мозговые травмы, употребление алкоголя и психоактивных веществ. При обследовании применяли методы неврологического, психиатрического и психологического обследования. Для уточнения локализации и характера инсульта использовали данные магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Для экспресс-диагностики состояния когнитивной сферы применяли краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) [4, 5], согласно которой <24 баллов означает наличие деменции (от 18 до 23 баллов — легкие или умеренные когнитивных нарушения, <17 баллов — выраженные). Состояние вербальной памяти и обучения оценивали с помощью модифицированного теста А. Р. Лурия [9]. Методика состояла в предъявлении списков, состоящих из 16 слов русского языка, относящихся к 4 семантическим категориям, с 3—9 буквами в словах. Слова предъявлялись в ритме одно слово в секунду, с интервалом 2 с. Испытуемого просили запомнить, а затем воспроизвести как можно больше слов из списка в произвольном порядке. Список слов предъявлялся 6 раз. Тестирование каждого испытуемого проводили с использованием трех разных списков слов в течение 3 дней. Данные фиксировались на специально разработанных бланках. В качестве математической модели кривой запоминания слов использовали передаточную функцию системы первого порядка в ответ на ступенчатое входное воздействие [9]. Такой выбор основывался на том, что во время свободного вспоминания слов, каковым является тест А. Р. Лурия, предъявление списка слов действует как ступенчатый входной сигнал, который воздействует на субъекта, проходящего тестирование, первый раз при первом предъявлении списка слов [9, 19, 20]. Модель описывает обучение, которое в норме характеризуется экспоненциальным увеличением числа правильных ответов, и имеет вид Y=B3e—B2(X—1)+ +B4(1 — e-B2(X-1)) , где Y — число воспроизведенных слов из списка, X — номер предъявления списка слов (с 1 по 6), B3 — число слов, которые испытуе МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 85 мый вспомнил при первом предъявлении списка (по авторской терминологии — готовность к запоминанию) (Y=B3 при Х=1), B4 — максимальное количество слов, которые запомнил и воспроизвел испытуемый (способность к запоминанию) (Y=B4 при X=^). Коэффициент B2 — скорость запоминания. В соответствии с определением передаточной функции величина обратная коэффициенту B2, т. е. 1/B2, называется постоянной времени системы. В данном случае постоянная времени — это количество повторных предъявлений списка слов, требующихся для достижения 63% от разницы между начальным и конечным количеством воспроизведенных слов, т. е. (B3-B4). При первом предъявлении списка слов оценивается состояние кратковременной памяти (коэффициент B3), одновременно происходит ознакомление с видом обучения [10]. Известно, что при предъявлении списка повторно, т. е. со второго предъявления, активируются механизмы долгосрочной памяти [10]. Коэффициенты B2 и B4 отражают состояние долговременной памяти. Для исследования мотивации использовали методику «Диагностика социально-психологических установок личности в мотивационно-потребностной сфере». Для этой цели использовали шкалы «А» — «Выявление установок, направленных на „альтруизм-эгоизм”» и «Б» — «Выявление установок на „процесс деятель-ности”/„результат деятельности”». Шкала «А» позволяла выявить ведущую мотивацию: осознание потребности или интерес к участию в психологическом исследовании, шкала «Б» — ориентацию субъекта на процесс или результат деятельности [21]. Поскольку используемая математическая модель является нелинейной по коэффициентам, для оценки значений коэффициентов модели использовали нелинейный регрессионный анализ [22, 23]. Одноименные коэффициенты модели сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента [23]. Статистические расчеты проводили с помощью компьютерной программы SPSS [24]. Исследования проведены в соответствии с Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» с разрешения Комитета по биомедицинской этике, протокол № 1 от 1 октября 2010 г. Результаты исследования. Исследование проведено в клинике НИИ ЭМ СЗО РАМН на 42 больных. Испытуемые были разделены на три группы. Контрольную группу составили 10 человек с заболеваниями периферической нервной системы (дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника). Группу больных с ДЭ составили 25 человек, группу больных с ишемическими инсультами — 7 пациентов. Характеристика больных представлена в табл. 1. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту и двигательному предпочтению. В группах преобладали правши с нормальным состоянием слуховой сферы. У10 больных с ДЭ и у всех больных с инсультами диагностирована дислипидемия, часть из них получали статины. Два пациента с инсультами перенесли острый инфаркт миокарда. Испытуемые всех трех групп имели мотивацию к участию в исследовании, по личностным характеристикам относились к группе альтруистов (табл. 2). Испытуемые с ДЭ и инсультами были ориентированы на результат деятельности, испытуемые контрольной группы — в равной степени как на результат, так и на процесс деятельности. Среднее значение по шкале MMSE в контрольной группе составило 30 баллов, у больных с ДЭ — 28±0,3, в группе больных с инсультами — 28,1±0,6 балла (см. табл. 1). Поскольку среднее значение по шкале MMSE во всех группах превышало 27 баллов, при использовании данного теста когнитивные нарушения выявлены не были. Испытуемые контрольной группы жалоб на нарушения памяти не предъявляли. Средние значения количества воспроизведенных слов из предъявленного списка приведены в табл. 3 (пункт 1). Как видно из таблицы, в этой группе среднее число воспроизведенных слов из списка при первом предъявлении составило 8,87±0,43, и к концу тестирования увеличилось до 15,70±0,13. Таким образом, испытуемые без ЦВЗ после 6 предъявлений воспроизводили практически весь список слов. При анализе индивидуальных кривых вербальной памяти и обучения выявлено, что у каждого испытуемого контрольной группы наблюдалась некоторая вариабельность кривых при повторных тестированиях. В качестве примера приводим кривые трех последовательных тестирований испытуемой Т. В. А. с дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника (ДДЗП). Как видно из рис. 1, а, испытуемая в начале первого тестирования воспроизводит 8 слов, второго — 9, третьего — 8 слов; в конце первого тестирования — 16 слов, второго — 16, третьего — 16 слов. Таким образом, кривые обучения у этой испытуемой незначительно изменялись от тестирования к тестированию. В целом они отражали сохранность слухового внимания, вербальной памяти и обучения. Усреднение нескольких индивидуальных кривых более точно характеризовало состояние памяти и обучения. Усредненная кривая обучения испытуемых контрольной группы представлена на рис. 2, а. Коэффициенты математической модели приведены в табл. 4. Приведены средние значения со стандартными ошибками. Каждая кривая построена по модельным значениям. 86 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 Т аблица 1 Демографические и клинические характеристики больных (n=42) (абс. число, M+SEM) Показатель Контрольная группа (n=10) Больные с ДЭ (n=25) Больные с инсультами (n=7) Пол: мужской 2 7 3 женский 8 18 4 Возраст, годы: диапазон 66-52 49-67 47-63 средний 60,2±2,0 60,0±0,9 56,6±2,1 Образование: 4 среднее — — среднеспециальное 2 10 6 высшее 8 11 1 Двигательное предпочтение: правши 10 25 6 левши — — 1 амбидекстры — — — Слух: в норме 10 23 6 снижен — 2 1 Дислипидемия — 10 7 Использование статинов — 5 4 Острый инфаркт миокарда в анамнезе — — 2 Употребление алкоголя, психоактивных — — — веществ в анамнезе MMSE — M±SEM, баллы 29,6±0,3 28,0±0,3 28,0±0,7 ПР имечание. Здесь и далее: n — абсолютное число обследуемых, M±SEM — среднее значение и стандартная ошибка средней. Таблица 2 Отдельные характеристики мотивации у больных исследуемых групп (M±SEM, баллы) № Группы испытуемых Шкала А Шкала Б альтруизм эгоизм установка на результат деятельности установка на процесс деятельности 1 Контрольная 14,0±0,8** 6,0±0,8 5,4±0,5 6,6±0,7 2 Больные с ДЭ 14,2±0,9** 5,7±0,9 7,5±0,3* 5,8±0,6 3 Больные с инсультами 14,6±0,3* 5,3±0,3 8,0±0,6* 5,3±0,3 Достоверные различия: * p<0,05, ** p<0,01. Прежде всего, следует отметить, что кривая хорошо аппроксимирует исходные данные — среднее количество названных слов из списка, что следует из высокого значения коэффициента детерминации R2, а также соответствующих критериев для линейных и нелинейных моделей (табл. 4). Коэффициент B3 близок по значению к среднему количеству слов, воспроизведенных при первом предъявлении списка: 8,91 (табл. 4, пункт 2) против 8,87 (табл. 3, пункт 1) соответственно. Коэффициент B4 близок к количеству слов, воспроизведенных после шестого предъявле ния списка: 15,62 (табл. 4, пункт 3) против 15,70 (табл. 3, пункт 1) соответственно. Коэффициент B2 составил 0,82. Поскольку постоянная времени системы первого порядка равна 1/B2, ее значение равно 1/0,82=1,22. Применительно к тесту на запоминание слов, постоянная времени — это количество повторов, требующихся для достижения 63% от разницы между начальным и конечным уровнями обученности, т. е. (B3—B4). Известно, что система первого порядка достигает 98% своего асимптотического уровня за четыре постоянных времени [25]. Таким образом, ис- МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 87 Номер предъявления Номер предъявления а Номер предъявления §15 і О Эю Номер предъявления Номер предъявления Номер предъявления б Рис. 1. Индивидуальные кривые обучения в модифицированном тесте на запоминание 16 слов: а — кривые трех последовательных тестирований испытуемой Т. В. А. из контрольной группы; б — кривые трех последовательных тестирований больной Ж. Г. А. из группы больных с ДЭ. Кружки — количество воспроизведенных слов. Кривые построены по модельным значениям. Номер предъявления а Номер предъявления в Номер предъявления б Рис. 2. Усредненные по группе кривые обучения в модифицированном тесте на запоминание 16 слов: а — контрольная группа; б — группа больных с ДЭ; в — группа больных с инсультами. Таблица 3 Количество воспроизведенных слов при трехкратном тестировании с использованием модификации теста А. Р. Лурия (M±SEM) № Группы больных Предъявления списков слов 1 2 3 4 5 6 1 Контрольная группа (n=10) 8,87±0,43 12,83±0,35 14,1±0,33 15,07±0,2 15,2±0,27 15,7±0,13 2 Больные с ДЭ (n=25) 6,91±0,21 9,79±0,26 10,71±0,27 11,43±0,31 11,99±0,28 12,77±0,28 3 Больные с инсультами (n=7) 6,38±0,33 9,62±0,56 10,76±0,38 11,86±0,52 11,95±0,53 12,43±0,53 П римеча н и е: 1-6 — последовательные предъявления списка слов. пытуемые контрольной группы практически достигают своего максимума за 1,22x4=4,88 повтора. Иными словами, данным испытуемым достаточно 5 повторов или 6 предъявлений списка. Этот факт подтверждает правильность выбора нами 6 предъявлений списка слов для обучения. В свою очередь, со здание нами 6 списков слов основано на том, что неоднократное предъявление одного и того же списка приводит к его запоминанию и искажению объективной оценки текущего состояния памяти [26]. Группа больных с ДЭ. У пациентов с ДЭ I стадии (19 больных) отмечались легкие когнитивные нару 88 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 Таблица 4 Коэффициенты математической модели кривой обучения № Коэффициент Группы испытуемых контрольная группа (n—10) больные с ДЭ (n—25) больные с инсультами (n—7) 1 В2 0,82±0,09 0,52±0,13 0,69±0,08 2 В3 8,91±0,22 7,03±0,34* 6,42±0,21* 3 В4 15,62±0,19 12,90±0,53* 12,49±0,22* 4 R2 0,9956 0,9835 0,9949 ПР имечани e: В2 — скорость обучения, В3 — число воспроизведенных слов после первого предъявления списка, В4 — максимальное количество слов из списка, которые запомнил и воспроизвел испытуемый, R2 — коэффициент детерминации. Достоверные различия с контролем (p<0,01). шения нейродинамического типа: замедление и инертность интеллектуальной деятельности, повышенная истощаемость, колебания внимания, легкие мнестиче-ские и эмоционально-личностные нарушения, астенический синдром, диффузная мелкоочаговая неврологическая симптоматика (в том числе пирамидный синдром), которые не вызывали нарушения социальной адаптации больных (табл. 5). У 6 больных с ДЭ II стадии эти симптомы были более отчетливыми, и выявлялся не грубо выраженный, но доминирующий синдром (вестибуломозжечковый, паркинсони-ческий или псевдобульбарный). Нейродинамические нарушения у 4 больных с ДЭ II стадии дополнялись дизрегуляторными: отмечались элементы неспособ- Средние значения количества воспроизведенных слов из предъявленного списка приведены в табл. 3, пункт 2. Как видно из таблицы, число воспроизведенных слов из списка при первом предъявлении составило 6,91±0,21 и к концу тестирования увеличилось до 12,77±0,28. По динамике запоминания слов больные с ДЭ на всем протяжении теста при каждом предъявлении списка слов запоминали меньше слов, чем испытуемые контрольной группы (ANOVA для независимых выборок, post hoc тесты Tukey, Bonferroni, Sidak, Dunnett T3, GamesHowell, p<0,001). Анализ индивидуальных кривых обучения показал, что у каждого больного этой группы наблюдалась Таблица 5 Характеристика больных с ДЭ I, II стадии (n=25) № Психоневрологические нарушения Абс. число больных 1 Легкие мнестические расстройства 25 2 Легкие эмоционально-личностные нарушения 20 3 Астенический синдром 20 4 Вестибуломозжечковый синдром 3 5 Диффузная мелкоочаговая неврологическая симптоматика 20 6 Псевдобульбарный синдром 1 7 Паркинсонический синдром 2 ности планировать свои действия в сочетании с признаками профессиональной и социальной дезадаптации. По данным MMSE в этой группе больных с ДЭ когнитивных нарушений не было (см. табл. 1). При исследовании вербальной памяти с помощью модифицированного теста А. Р. Лурия все больные с ДЭ часто повторяли уже воспроизведенные слова, ошибок воспроизведения не замечали и их не исправляли. Отмечалось воспроизведение «лишних» слов, динамика запоминания слов часто имела зигзагообразный характер, что свидетельствовало о неустойчивости внимания. более выраженная по сравнению с контрольной группой вариабельность кривых при повторных тестированиях. В качестве примера приводим кривые трех последовательных тестирований больной Ж. Г. А. с гипертонической болезнью (ГБ) и ДЭ. Как видно из рис. 1, б, кривые обучения этой больной меняются от тестирования к тестированию: в начале первого тестирования больная воспроизводит 7 слов, второго — 11, третьего — 6 слов; в конце первого тестирования — 12 слов, второго — 12, третьего — 9 слов. Эти данные отражают наличие у больной нарушений вербальной памяти и обучения. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 89 По сравнению с испытуемыми контрольной группы вариабельность кривых у больных с ДЭ более отчетлива. В этой связи для более точной оценки состояния вербальной памяти целесообразно усреднение нескольких индивидуальных кривых. Усредненная кривая обучения всех больных с ДЭ представлена на рис. 2, б, значения коэффициентов математической модели приведены в табл. 4. У больных с ДЭ по сравнению с испытуемыми контрольной группы выявлено достоверное снижение коэффициентов В3 и В4 (p=0,0033 и p=0,0030 соответственно). В то же время различий значений коэффициентов B2 в обеих группах не было (p=0,10). Группа больных с ишемическими инсультами. Из 7 постинсультных больных у 2 пациентов очаговое поражение мозга локализовалось в каротидном бассейне, у 2 других — в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ), у3 — в обоих сосудистых бассейнах (табл. 6). У больных этой группы дополнительно к жалобам, предъявляемым пациентами с ДЭ, выявлялись признаки очагового поражения мозга. У всех больных с инсультами диагностированы гемипарезы (в большинстве случаев легкие, у одного пациента — умеренный гемипарез) и нарушения по- Средние значения количества воспроизведенных слов из предъявленного списка приведены в табл. 3, пункт 3. Как видно из таблицы, число воспроизведенных слов из списка при первом предъявлении составило 6,38±0,33 и к концу тестирования увеличилось до 12,43±0,53. Оказалось, что больные с инсультами на всем протяжении теста запоминали меньше слов, чем здоровые испытуемые контрольной группы (ANOVA для независимых выборок, post hoc тесты Tukey, Bonferroni, Sidak, Dunnett T3, Games-Howell, p<0,001). Вместе с тем больные этой группы запоминали примерно такое же количество слов, как больные с ДЭ (ANOVA для независимых выборок, post hoc тесты Tukey, Bonferroni, Sidak, Dunnett T3, Games-Howell, p>0,2). Анализ индивидуальных кривых обучения показал, что у каждого больного с инсультами наблюдалась вариабельность кривых при повторных тестированиях, сходная с таковой у больных с ДЭ. Усредненная кривая обучения группы больных с инсультами представлена на рис. 2, в, а значения коэффициентов математической модели приведены в табл. 4. Обращает на себя внимание, что кривая хорошо аппроксимирует исходные данные — среднее коли- Таблица 6 Характеристика больных с инсультами (n=7) № Параметр Число больных I. Локализация инсульта в сосудистом бассейне 1 2 3 II. Давность инсульта 1 2 III. Клинические синдромьі 1 2 3 4 В каротидном В вертебрально-базилярном В каротидном и вертебрально-базилярном Менее 1 года Более 1 года Г емипарез Нарушения чувствительности Вестибуломозжечковый синдром Постинсультная депрессия 2 2 3 1 6 7 7 3 2 верхностной и/или глубокой чувствительности. Вестибуломозжечковый синдром диагностирован у 3 больных, постинсультная депрессия — у одного пациента. Нарушений речи, праксиса, гнозиса у обследованных больных с инсультами не было. При исследовании вербальной памяти постинсультные больные, так же как пациенты с ДЭ, повторяли уже воспроизведенные и «лишние» слова, при этом ошибок воспроизведения не замечали и их не исправляли. Отмечалась неустойчивость внимания. чество названных слов из списка, что следует из высокого значения коэффициента детерминации R2, а также соответствующих критериев для линейных и нелинейных моделей (см. табл. 4). У больных с инсультами по сравнению с испытуемыми контрольной группы значения коэффициентов В3 и В4 были достоверно ниже (p=0,0002 и p=0,0001 соответственно) (см. табл. 4). Коэффициенты B2 у больных с инсультами и контрольной группы не различались (p = 0,35). Не было разли 90 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 чия по коэффициентам B2 (p=0,31), В3 (p=0,17) и В4 (p=0,51) и у больных с ДЭ и с инсультами. Таким образом, у больных с ДЭ и инсультами выявлено достоверное ухудшение кратковременной и долговременной памяти при сохранной скорости обучения по сравнению с испытуемыми контрольной группы. С другой стороны, отсутствие различий в выраженности нарушений вербальной памяти и обучения у больных с ДЭ и инсультами указывает на то, что развитие ишемических инсультов не вызвало прогрессирующего ухудшения памяти по сравнению с состоянием этой функции у больных с ДЭ. Обсуждение результатов. В настоящем исследовании при использовании модифицированного варианта теста А. Р. Лурия у больных с ЦВЗ (с ДЭ и с инсультами) выявлено достоверное уменьшение объема кратковременной и долговременной вербальной памяти по сравнению с испытуемыми контрольной группы. Различий в выраженности нарушений слухоречевой памяти у больных с ДЭ и инсультами не было. Для объяснения полученных данных следует иметь в виду, что этиологическими факторами ДЭ I, II стадии и ишемических инсультов были гипертоническая болезнь и/или атеросклероз сосудов головного мозга. Известно, что на морфологическом уровне у больных с ДЭ выявляются диффузные двусторонние поражения белого вещества мозга (лейко-ареоз или лейкоангиоэнцефалопатия) и/или лакунарные множественные мелкоочаговые поражения [1, 27]. У больных с ишемическими инсультами дополнительно к этим нарушениям развиваются более крупные очаговые поражения мозга [27, 28]. Эти морфологические перестройки приводят к функциональным расстройствам: нарушению связей между корой и подкорковыми структурами, что является причиной формирования патологических синдромов, в том числе мнестических расстройств [2, 28]. Нами выявлены у больных с ДЭ I, II стадии и инсультами модально-неспецифические расстройства вербальной памяти и обучения. Согласно структурно-функциональной модели интегративной работы мозга такие нарушения наблюдаются при расстройствах функционирования энергетического блока — блока регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга [29, 30]. Развивающиеся в этих случаях нейродинамические нарушения обусловлены снижением общей активности, колебаниями уровня внимания, повышенной истощаемостью нервных процессов, нарушением избирательности и прочности запоминания. В настоящей работе не выявлено различий в степени выраженности нарушений кратковременной и долговременной слухоречевой памяти у больных с ДЭ и у пациентов с инсультами, т. е. наличие очагового поражения мозга у больных с инсультами не привело к ухудшению вербальной памяти и обучения. Полученные результаты могут быть обусловлены рядом факторов: 1) все больные с инсультами перенесли развившиеся впервые в жизни ограниченные локальные поражения мозга; 2) обследование проводили у больных с инсультами в подостром периоде и в периоде отдаленных последствий инсульта, т. е. при отсутствии общемозговых проявлений; 3) инсульты локализовались в областях мозга, не являющихся стратегически важными для процессов памяти. К таким структурам относят лимбическую систему, префронтальную кору, медиальные отделы височной и теменной долей, зрительный бугор, базальные ганглии и т. д. [1, 28]. Следует отметить, что в настоящей работе у больных с ДЭ и инсультами при использовании MMSE нарушений когнитивных функций не выявлено. При этом при применении модифицированного теста А. Р. Лурия у этих больных обнаружены легкие расстройства слухоречевой памяти, что явилось формальным основанием для назначения им соответствующей фармакотерапии. Использованная математическая модель оказалась адекватной для каждой из трех усредненных кривых по группе. Подтверждены целесообразность шестикратного предъявления списка слов, а также использование 16 слов в списке. Испытуемые контрольной группы, не имеющие нарушений памяти, при первом предъявлении списков запоминали 8—9 слов, а к концу тестирования — до 16 слов. Этот результат еще раз подтвердил предположение, что для точной оценки объема долговременной памяти целесообразно использовать список слов, в достаточной степени превышающий объем кратковременной слухоречевой памяти, т. е. больше чем 7±2 слова. Таким образом, в настоящей работе выявлена высокая информативность модифи-рованного теста А. Р. Лурия в оценке состояния вербальной памяти и обучения у здоровых людей и в диагностике начальных ее нарушений при ЦВЗ. При этом MMSE имела относительно низкую чувствительность в диагностике легких расстройств памяти. Известно, что ранняя диагностика когнитивных расстройств, в том числе нарушений памяти, особенно актуальна, поскольку именно при легких когнитивных нарушениях фармакологическая коррекция наиболее эффективна. Предложенная методика может быть использована как для оценки слухоречевой памяти у здоровых, например в целях профессионального отбора, так и для диагностики ее снижения, в том числе на ранних стадиях ЦВЗ и мониторинга эффектов фармакотерапии.

S G Belokoskova

Institute for Experimental Medicine NWB RAMS

Email: sgb@nm.ru

I I Stepanov

Institute for Experimental Medicine NWB RAMS

S G Tsikunov

Institute for Experimental Medicine NWB RAMS

  1. Скоромец А. А. Нервные болезни. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 552 с.
  2. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Нарушения памяти. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. — 160 с.
  3. Wechsler D. Wechsler Memory Scale — Third Edition: Administration and scoring manual. — San Antonio, TX: The Psychological Corporation, 1997.
  4. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для врачей и научных работников. — М.: Самарский дом печати, 2004. — 434 c.
  5. Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. «Mini Mental State»: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. — 1975. — № 12. — P. 189-198.
  6. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — М.: УМК «Психология», 2002. — 416 с.
  7. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных повреждениях мозга. — М.: Изд-во МГУ. 1962.
  8. Miller G. A. The magical number seven, plus or minus two: Some limits on our capacity for processing information // Psychological Review. — 1956. — Vol. 63, № 2. — P. 81-97.
  9. Степанов И. И., Даниловский М. М., Ефремов О. М., Майданов Н. П. Информативность математической модели процесса обучения // Информационно-управляющие системы. — 2011. — № 1. — C. 34—40.
  10. Delis D. C., Kramer J. H., Kaplan E., Ober B. A. California Verbal Learning Test Second edition: Adult version manual. — San Antonio, TX: The Psychological Corporation, 2000.
  11. Сапронов Н. С., Шабанов П. Д., Степанов И. И. и др. Восстановительное лечение нарушения памяти у больных наркоманией и алкоголизмом с использованием акупунктуры // Мед. акад. журн. — 2010. — Т. 10, № 4. — С. 229—234.
  12. Сапронов Н. С., Степанов И. И., Лосев Н. А., Шабанов П. Д. Фармакологическая коррекция нарушения памяти у больных алкоголизмом: анализ результатов с приложением новой математической модели // Мед. акад. журн. — 2011. — Т. 11, № 4. — С. 97—102.
  13. Степанов И. И., Гаврилова И. В., Лосев Н. А. и др. Методология изучения памяти при фармакологической коррекции ее нарушений у больных алкоголизмом, перенесших черепно-мозговую травму // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. — 2012. — Т. 10, № 1. — С. 39-46.
  14. Stepanov I.I., Abramson Ch. I., Wolf O. T., Convit A. The application of the first order system transfer function for fitting the California Verbal Learning Test learning curve // J. Int. Neuropsychol. Soc. — 2010. — Vol. 16, № 3. — P. 443—452.
  15. Stepanov I. I., Abramson Ch. I., Yates K. F., Convit A. The application of a mathematical model to the CVLT learning curve for patients with type 2 diabetes mellitus // L. V. Berjardt (ed.) Advances in Medicine and Biology. — Vol. 31. — New York: Nova Science Publishers, Inc., 2011. — Р. 1-53.
  16. Stegen S., Stepanov I. I., Cookfair D. et al. Validity of the California Verbal Learning Test-II in multiple sclerosis // Clin Neuropsychol. — 2010. — Vol. 24, № 2. — P. 189-202.
  17. Stepanov I. I., Abramson Ch. I., Hoogs M., Benedict R. H. B. Overall Memory Impairment Identification with Mathematical Modeling of the CVLT-II Learning Curve in Multiple Sclerosis // Mult Scler Int. — 2012. — Vol. 2012, article ID 312503. — Р. 17.
  18. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1985. — Т. 85, № 9. — С. 1281-1288.
  19. Степанов И. И. Приближенный метод оценки параметров кривой обучения // Физиология человека. — 1983. — Т. 9, № 9. — С. 686-689.
  20. Stepanov I. I., Abramson Ch. I. The application of the first order system transfer function for fitting the 3-arm radial maze learning curve // J. Math. Psychol. — 2008. — Vol. 52, № 5. — P. 309-319.
  21. Ильин Е. П. Мотивация и мотивы. — СПб.: Питер, 2011. — С. 378—388.
  22. Draper N. R., Smith H. Applied regression analysis. — N. Y.: John Wiley and Sons Inc., 1981.
  23. Himmelblau D. M. Process analysis by statistical methods. — N. Y.: John Wiley and Sons Inc., 1970
  24. Наследов А. Д. SPSS: профессиональный статистический анализ данных. — СПб.: Питер, 2008. — 416 c.
  25. Гродинз Ф. Теория регулирования и биологические системы. — М.: Мир, 1966. — 254 с.
  26. Benedict R. H. B. Effects of using same-versus alternate-form memory tests during short-interval repeated assessments in multiple sclerosis // J. Int. Neuropsychol. Soc. — 2005. — Vol. 11, № 3. — P. 727-736.
  27. Неврология: Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 1040 с.
  28. Яхно Н. Н., Левин О. С., Дамулин И. В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — № 3. — С. 10-19.
  29. Лурия А. Р. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970. — Т. 2. — С. 16—17.
  30. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973.

Views

Abstract - 26

PDF (Russian) - 0

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2013 Belokoskova S.G., Stepanov I.I., Tsikunov S.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies