Modern ap proaches to diagnostics of arterial hypertensia at children

Abstract


115 children 13-17 years with arterial hypertensia (AH) were surveyed: stable (SAH) 70, labile (LAH) 45. Daily monitoring of arterial pressure, transcranial dopplerographia, triplex ultrasound research of nephritic haemodynamics was executed for all. At AH authentic increase of high-speed indicators in carotid pool and hypokinetic type of a blood-groove in vertebral pool is registered, and given changes are more expressed in group of children from SAH. By the means of klinoortostatik tests decrease in high-speed indicators at level of the basic trunk, segmentary nephritic arteries, and also IR (<0,52) is revealed. This confirms blood-groove arterioviens shuntings mechanism actuation and allows to diagnose nephroangiopatia at early stages AH.

Full Text

Проблема артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране привлекает пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров. Это обусловлено тем, что эссенциальная АГ (ЭАГ) существенно помолодела и не является редкостью у детей, особенно у подростков. Распространенность первичной АГ среди школьников в России колеблется от 1 до 18%. В течение последующих 3-7 лет артериальное давление (АД) остается повышенным у 33^12% подростков, а у 17-26% АГ приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни. Известно, что в подростковом периоде возникает и завершается ряд морфологических, физиологических и психологических процессов, существенно отличающих подростков от детей и взрослых. Тесная связь повышенного АД с развитием в дальнейшем гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому факту повышения АД у ребенка. Результаты последних исследований убедительно показали, что активное лечение ЭАГ позволяет снизить как общую смертность (на 30^15%), так и смертность от сердечнососудистых заболеваний (на 35-40%), а также частоту развития инсультов (на 40-60%) и инфарктов миокарда (на 30-50%) [3-7]. В связи с этим вопросы изучения патогенеза, ранней диагностики и коррекции поражения органов-мишеней при ЭАГ привлекают большое внимание клиницистов. Изучение цереброваскулярных нарушений у подростков может оказаться связующим звеном между церебральной сосудистой патологией у детей и развитием в последующем инсультов у взрослых. Однако именно эта возрастная категория оказалась менее изученной в современной ангионеврологии. Почки, первоначально являясь органом-мишенью, на последующем этапе начинают сами играть значимую роль в стабилизации и прогрессировании гипертонии, формируя «гипертонический порочный круг» и вовлекая в патологический процесс другие органы и системы [1]. В связи с этим все большее внимание уделяется показателям, которые бы отражали раннюю (доклиническую) стадию гипертонической нефропатии. Большое значение в последние годы придают изучению внутрипочечной гемодинамики при заболеваниях почек различного генеза (диабет, гломерулонефрит, урологические заболевания). В доступной нам литературе мы смогли найти лишь единичные работы, посвященные изучению внутрипочечной гемодинамики у детей с эссенци- альной артериальной гипертензией, данные которых порой весьма противоречивы [8]. Цель проведенного исследования - выявить ранние признаки нарушения церебральной гемодинамики и оценить роль показателей интраренальной гемодинамики у детей с АГ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включили 115 детей в возрасте от 13 до 18 лет (средний возраст 15,77±1,89 года, 85,2% (98) - мальчики, 14,7% (17) - девочки), обратившихся первично в кардиологическое отделение СПбГУЗ КДЦД по направлению кардиолога поликлиники с ЭАГ: стабильная (САГ) - у 70 (60,8%), лабильная (ЛАГ) - у 45 (39,2%). До исследования лечение не проводилось, длительность заболевания составляла до 6 мес. Всем детям было проведено комплексное кли- нико-инструментальное обследование, включавшее осмотр неврологом, кардиологом. Всем (100%) пациентам проведено суточное мо- ниторирование артериального давления (СМАД) с расчетом среднеинтервальных показателей артериального давления (АД) и индексов нагрузки АД. Уровень АД считался повышенным, если средний показатель систолического АД или диастолического АД был равен или превышал значение 95-го про- центиля с учетом определенного пола, возраста и длины тела в соответствии с рекомендациями, сформулированными Американской рабочей группой по контролю АГ у детей и подростков. Всем детям была выполнена ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКДГ) (по стандартной методике, аппарат «Spektra», Россия) с проведением функциональной пробы на гиперкапническую нагрузку, когда пациента просили на ровном дыхании без предварительного глубокого вдоха либо выдоха задержать дыхание на максимально возможное время; при этом оценивался прирост средней скорости кровотока (Vmean) по средней мозговой артерии (СМА) и высчитывался коэффициент реактивности (Кр(+С02)) как отношение Vmean после проведения пробы к Vmean до проведения пробы (Kp(+CO2)=VmeanCO2Wmcan0); ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС) брахиоцефальных артерий с определением сосудистой геометрии и основных гемодинамических показателей (сканер Profocus 2200, ВК medical, Дания) с использованием линейного датчика 7-12 МГц. Ультразвуковое триплексное сканирование внутрипочечною кровотока проводилось после оценки и мофометрии почек в В- режиме; в режиме цветового картирования кровотока (ЦЦК) и спектральном доплеровском режиме исследовались магистральные и интраренальные сегментарные почечные артерии в проекции трех сегментов обеих почек. Определялись максимальная скорость кровотока (Ѵтах) и индекс резистентности (RI), рассчитываемый автоматически по стандартной формуле, заложенной в аппарате (Ѵтах - Ѵтіп) / Ѵтах. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием компьютерной системы Statistica for Windows. Сопоставление всех анализируемых частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов х2, х2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрата и модуля ANOVA [2]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Обследованные дети предъявляли жалобы на головную боль (в основном напряжения), которая регистрировалась у 85% (60) пациентов со САГ, 91% (41) - с ЛАГ, носовые кровотечения, церебрастению, метеозависимость, выраженную вегетативную лабильность, гипергидроз, синкопальные состояния. Ожирением страдали 48 (41,7%) человек: 32 (45%) - со САГ и 16 (35,5%) - с ЛАГ. К группе со САГ относили детей, у которых индекс нагрузки (ИН) был > 50%; к группе с ЛАГ - 25 < ИН < 50% (табл. 1). Таблица 1 Показатели СМАД у детей со стабильной и лабильной артериальной гипертензией Показатели САГ ЛАГ Р Максимальное систолическое АД (мм рт.ст.) 165,0±13,7 155,3±!2,8 *** Максимальное диастолическое АД (мм рт.ст.) 90,7±16,2 87,05±І2,6 NS Среднесуточное систолическое АД (мм рт.ст.) 132,5±7,1 126,2±3,5 NS Среднесуточное диастолическое АД (мм рт.ст.) 72,8±6,1 67,6±2,6 * % отклонения от нормы 5,0±4,1 0,6±0,1 NS Превышение систолического АД (мм рт.ст.) 61,8±13,0 39,7±7,9 *** Превышение диастолического АД (мм рт.ст.) 45,6±13,9 19,6±9,9 ajcijcsjc % превышения систолического АД 184,9±43,3 55,1±35,2 *** % превышения диастолического АД 137,8±20,7 20,5±14,7 *** Нагрузка временем систолическая (%) 57,4±13,8 35,2±8,4 *** Нагрузка временем диастолическая (%) 40,37±16,6 13,5±7,4 *** Нагрузка временем систолическая (% отклонения) 188,2±64 46,8±25,5 *** Нагрузка временем диастолическая (% отклонения) 117,8±52,6 1,0±0,2 *** Нагрузка площадью систолическая (%) 8,2±3,9 3,28±1,35 *** Нагрузка площадью диастолическая (%) 2,8±1,5 0,82±0,59 *** Нагрузка площадью систолическая (% отклонения) 90,5±66,2 0 *** Нагрузка площадью диастолическая (% отклонения) 15±4,2 0 *** Примечание. САГ - стабильная артериальная гипертензия, ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия, АД - артериальное давление, NS - отсутствие достоверных отличий, *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001. По данным ТКДГ, величина средней скорости кровотока (Ѵшеап) в средней мозговой артерии (СМА) у детей с различной формой АГ достоверно отличалась за счет увеличения скоростных показателей в группе со стабильной АГ, в то время как при ЛАГ эти показатели находились в диапазоне возрастной нормы. При исследовании кровотока в вертебральном бассейне в обеих группах отмечалась тенденция к гипокинетическому типу кровотока (рис. 1). ВСА СМА ПА ОА ЗМА □ САГ И ЛАГ □ Норма Рис. 1. Показатели церебральной гемодинамики в группах со САГ и ЛАГ: ВСА - внутренняя сонная артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ПА - позвоночная артерия, ОА - основная артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия, САГ - стабильная артериальная гипертензия, ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия Гиперкапническая проба - одна из функциональных проб, позволяющих определить реактивность сосудов головного мозга. Увеличение содержания углекислого газа (за счет временного прекращения поступления кислорода) в плазме крови приводит к раздражению рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стенки, результатом чего является расширение артериоляр- ного русла. Это сопровождается общим снижением периферического сопротивления и возрастанием б) Рис. 2. Варианты строения магистральных артерий головы: а) деформация ВСА с выраженной ангуляцией и турбулентным кровотоком в месте деформации; б) гипокинетический тип кровотока в ПА с малым диаметром скоростных параметров кровотока в крупных интракраниальных артериях. Проба позволяет оценить ауторегуляторный диапазон кровотока у данного больного, т. е. резервные возможности данного пациента для дополнительной вазодилятации в условиях измененной оксигенации, что, несомненно, является актуальным у пациентов с АГ. При гиперкапнической нагрузке Vmean в СМА возрастала во всех группах. Однако у детей со САГ прирост скорости кровотока составил 26%, у детей с ЛАГ - 35,6%. Коэффициент реактивности интракраниальных сосудов на гиперкапническую нагрузку (Кр+) у детей со САГ составил 1,21±0,18, у детей с ЛАГ - 1,34±0,16. По результатам УЗТС брахиоцефальных артерий частота встречаемости анатомических вариантов строения позвоночных (ПА) и внутренних сонных артерий (ВСА) достоверно отличалась по группам. Так, гемодинамически значимый синдром «малой» ПА (диаметр сосуда 2,1-2,5 мм) встречался у детей при САГ в 25,3% (18) случаев, среди пациентов с ЛАГ - в 15,5% (7). Извитость ВСА (рис. 2) с выраженной ангуляцией и снижением скоростных показателей кровотока в дистальном отрезке сосуда среди детей со САГ отмечена в 30% (21) случаев, при ЛАГ - в 20% (9). Тяжесть состояния пациента подчас определяется адекватностью функционирования резервных адаптационных механизмов. Абсолютные значения мозгового кровотока в состоянии покоя не всегда могут служить прогностическим критерием цереброваскулярной патологии, в этих случаях более информативными являются показатели реактивности сосудов головного мозга, т. е. их способность реагировать на изменяющиеся условия функционирования системы кровообращения. Анализ показателей внутрипочечного кровотока у каждого пациента проводился на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий (рис. 3). Исследование основных почечных сосудов проводилось с целью исключения их стеноза, аномалии количества и топографии. Пациенты с подозрением на реноваскулярную гипертензию были исключены из исследования. Показатели почечного кровотока представлены в табл. 2. При ортостатической пробе отмечалось снижение показателей линейных скоростей кровотока у пациентов как со стабильной, так и с лабильной формой АГ по почечной артерии (на 26% при САГ, на 22% при ЛАГ); на уровне сегментарных артерий - на 28% в группе со стабильной АГ. Также отмечено снижение RI в обеих группах при ортостатической нагрузке, в большей степени в группе со САГ. Данные изменения можно объяснить патофизиологическим механизмом открытия шунтов между афферентным и эфферентным сосудами. Подключение этого механизма сопровождается снижением гидростатического давления в клубочках и сосудах, но одновременно ишемией клубочка и усугублением его склерозирования, именно с этого момента имеет место переход патологического процесса в качественно новую прогностически менее благоприятную стадию. На допплерограмме феномен Таблица 2 Показатели почечной гемодинамики (п=115) САГ (п = 70) ЛАГ (п = 45) Ѵтах (м/с) RI Ѵтах (м/с) RI Основной ствол 0,88±0,2 0,70±0,015** 0,81 ±0,14 0,66±0,018** Сегментарные артерии 0,41 ±0,2 0,49±0,012 0,32±0,11 0,5±0,012 Примечание. САГ-стабильная артериальная гипертензия, ЛАГ-лабильная артериальная гипертензия, *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001. ного шунтирования крови проявляется снижением показателей резистивности. В установке определенного уровня функционирования системы кровообращения и в мобилизации функциональных резервов важную роль играют регуляторные механизмы. Ортостатическая проба является одним из информативных методов для выявления скрытых изменений со стороны механизмов регуляции. Если регуляторные механизмы не обладают необходимым функциональным резервом или имеется скрытая недостаточность системы кровообращения, то ортостаз оказывается для организма стрессорным воздействием. ВЫВОДЫ 1. Ультразвуковое исследование ренальной гемодинамики с проведением клиноортостатической пробы позволяет предположить вовлеченность в патогенез ренинангиотензинальдостероновой системы при артериальной гипертензии у детей в виде снижения скоростных показателей на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий, а также индекса резистентности (<0,52), что подтверждает включение механизма артериовенозного шунтирования кровотока. 2. У детей с артериальной гипертензией по полученным результатам транскраниальной допплерографии гемодинамика каротидного бассейна характеризуется повышением скоростей кровотока. Для гемодинамики вертебрального бассейна более характерен гипокинетический тип. Наибольшая выраженность указанных изменений выявлена при стабильной артериальной гипертензии. 3. Снижение коэффициента реактивности сосудов на гиперкапническую нагрузку у детей со стабильной артериальной гипертензией может свидетельствовать о нарушении компенсаторных адаптационных механизмов системы и уменьшении функционального сосудистого резерва мозгового кровотока. Рис. 4. Значения Ѵтах на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий в группах Норма ■ Сегментар- □ Основной ные артерии ствол 4. Диагностика нефроангиопатии на ранних стадиях артериальной гипертензии позволит своевременно назначить адекватную терапию, тем самым предупредить развитие патологического процесса в гломерулярном аппарате почек. Литература

About the authors

K E Trubnikova

Mechnikov State Academy of Medicine, St. Petersburg

Email: kseniya-trubnikova@yandex.ru

T N Trofimova

Mechnikov State Academy of Medicine, St. Petersburg

N A Belakov

Mechnikov State Academy of Medicine, St. Petersburg

І V Rumyantseva

Mechnikov State Academy of Medicine, St. Petersburg

M L Zhitomirskaya

T V Nazarov

References

  1. Булано М.Н. и соавт. Показатели внутрипочечной гемодинамики как маркеры доклинической стадии гипертонической нефропатии // Ультразвук, и функц. диагн. 2002. № 2. С. 18-23.
  2. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». М.: Медиа Сфера, 2002. 380 с.
  3. Hansson L., Zanchctti A., Carrulhcrs S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low_dose spirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial //Lancet. 1998. Vol. 351. P. 1755-1762.
  4. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of angiotensin_converting_enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high_risk patients // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 145-153.
  5. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results // MJ. 1985. Vol. 291. P.97-104.
  6. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of hypertension in older adults: principal results // BMJ. 1992. Vol. 304. P. 405^112.
  7. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P 3255-3264.
  8. Vartin M.M., Aranda Lara P. Diastolic dysfunction, left ventricular hypertrophy, and microalbuminuria in mild to moderate essential arterial hypertension // Rev. Esp. Cardiol. 1997. Vol. 50. № 4. P. 233-238.
  9. Pontremoli R., Viazzi F. Increased renal resistive index in patients with essential hypertension: a marker of target organ damage // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. Vol. 14. №2. P.360-365.26.

Statistics

Views

Abstract - 26

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2011 Trubnikova K.E., Trofimova T.N., Belakov N.A., Rumyantseva І.V., Zhitomirskaya M.L., Nazarov T.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies