Combinative pelvic disorders at children

Abstract


Обследовано 165 детей 4-15 лет (90 мальчиков, 75 девочек) с сочетанными нарушениями функций тазовых органов (гиперактивный мочевой пузырь и запоры). Для объективизации жалоб пациентов создана специальная таблица, в которой в баллах определяются симптомы нарушений тазовых функций отдельно для мочевого пузыря и толстой кишки, а затем суммируются. В зависимости от суммы баллов определены степени нарушений функций тазовых органов. Выявлена зависимость между степенью нарушения функции толстой кишки и мочевого пузыря, между объемом толстой кишки и мочевого пузыря и баллом расстройств тазовых функций.

К сочетанным нарушениям функций тазовых органов относят нарушения акта мочеиспускания и функции толстой кишки. Считается, что в возрасте с 4 до 7 лет нарушения акта мочеиспускания встречаются у 20% детского населения, а при достижении 14-летнего возраста их остается 2%. В среднем от 8 до 14% детей всех возрастов страдают нарушениями акта мочеиспускания, причиной которых в 80% наблюдений является гиперактивный мочевой пузырь [1]. Запоры с энкопрезом или без него встречаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников [12, 15], в возрасте 7-10 лет недержанием кала страдают 1-2% детей [6]. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у 40-45% детей сочетаются с дисфункцией толстой и прямой кишки, проявляющейся клинически запорами и/или энкопрезом. При этом недержание мочи и кала одновременно встречается в 12 раз чаще, чем только недержание кала [6]. Под понятием «нарушение функции толстой кишки» мы в первую очередь имеем ввиду запоры, поскольку нам, как хирургам, приходится иметь дело именно с запорами. Следует отметить, что у 95% детей, которые обращаются с запорами, они носят функциональный характер, т. е. органическое заболевание толстой кишки не выявляется [15]. Функциональный характер хронического запора означает отсутствие связи с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами [8, 12]. Хронические запоры - это не нозологическая форма и не симптом. Под этим обобщенным понятием предполагается симптомокомплекс кишечных расстройств в сочетании с внекишечными проявлениями (возникающими чаще всего на фоне каловой интоксикации) [10, 12]. Дети с другими вариантами нарушений функций толстой кишки - функциональный метеоризм, функциональная диарея - в хирургический стационар обычно не попадают, лечатся у гастроэнтерологов, и для таких нарушений наличие сопутствующей дисфункции мочевого пузыря не характерно. Под «нарушениями акта мочеиспускания» мы подразумеваем любые проявления (гиперактивный мочевой пузырь, гипорефлекторный мочевой пузырь, редкие мочеиспускания, остаточную мочу, «стрессовую» инконтиненцию), среди которых самым распространенным является гиперактивный мочевой пузырь. Если причины «органических» нарушений функции толстой кишки и мочевого пузыря вполне объяснимы, то в отношении механизмов развития функциональных нарушений остается много вопросов. В последние годы появляются публикации о наличии «сосудистого» фактора в патогенезе гиперактивного мочевого пузыря, т. е. о гиперактивации альфа- адренорецепторов, сосудистом спазме и вызванной указанными механизмами детрузорной ишемии [1, 3, 11]. Исследованиями А. И. Ленюшкина, Л. А. Кима и соавт. [9] показан похожий механизм развития функциональных запоров у детей - тот же сосудистый спазм, ишемия и нарушение функции на фоне активации альфа-адренорецепторов. При первичном обращении родителей с ребенком с жалобами на нарушение функций тазовых органов бывает проблематично определить, что эти нарушения являются сочетанными. Чаще всего внимание акцентируется на какой-то одной проблеме (недержании мочи или запорах). Так бывает особенно в тех случаях, когда проявления заболевания являются субклиническими. Иногда даже в течение нескольких лет факт, что нарушения тазовых функций являются сочетанными, остается неизвестным. Действительно, когда родители жалуются на запоры до недели, довольно сложно установить такие проявления гиперактивного мочевого пузыря, как наличие небольшой поллакиурии или редкого энуреза без явных дневных симптомов нарушений мочеиспускания. Или, наоборот, при постоянном недержании мочи днем и ночью выявить тот факт, что у ребенка стул 1 раз в 3 дня и дефекация неэффективна без специального акцентирования на этом внимания, невозможно. Отношение к клинической оценке симптомов нарушений функции тазовых органов у врачей разных специальностей противоречиво и неоднозначно. Для оценки выраженности гиперактивного мочевого пузыря детские урологи обычно используют таблицы оценки синдрома императивного мочеиспускания, созданные Е.Л. Вишневским и соавт. (2004, 2010) [4, 5]. Этиопатогенетическая связь между гиперактивацией симпатической нервной системы и нарушением мочеиспускания прослежена в работах Е.Л. Вишневского и соавт. [3, 4]. Акт дефекации совершается по тем же рефлекторным механизмам, что и мочеиспускание, с той лишь разницей, что роль вытеснителя здесь играет брюшной пресс. В отношении сочетанных нарушений функций тазовых органов такой шкалы не существует. Ее . создание могло бы помочь в стандартизации подходов к оценке клинических проявлений сочетанных нарушений функций тазовых органов у детей. Работа посвящена анализу клинических проявлений сочетанных нарушений функций тазовых органов у детей, на основании которого предложена таблица оценки симптомов при сочетанных нарушениях функций тазовых органов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находилось 165 детей 4-15 лет (90 мальчиков, 75 девочек) с сочетанными нарушениями функций тазовых органов. Проявлением дисфункции мочевого пузыря у всех пациентов был гиперактивный мочевой пузырь, дисфункции толстой и прямой кишки - хронические запоры, рентгенологической основой которых были различные варианты идиопатического мегаколон. Всем детям проведен комплекс урологического, проктологичес- кого и нейрофизиологического обследования (анализ данных дневника мочеиспусканий за 1-3 дня; лабораторные исследования мочи (общий анализ, проба Нечипоренко и посев); УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи; ирригоскопия (111 детей); реопельви- ография; исследование вариабельности сердечного ритма; электроэнцефалография; реоэнцефалография; электронейромиография). Для объективизации жалоб пациентов и их родителей и клинических данных использована таблица, по которой в баллах определяются проявления нарушений мочеиспускания и дефекации (табл. 1). Первый блок таблицы, где указаны симптомы нарушений акта мочеиспускания, - это таблица Е.Л. Вишневского и соавт. (2010) (41. Второй блок таблицы разработан для оценки нарушений акта дефекации. В дальнейшем описание расстройств мочеиспускания и дефекации проводили в рамках указанной таблицы. По первому блоку вопросов сумма баллов варьирует в диапазоне от 0 до 48, по второму - от 0 до 28. Баллы по каждому блоку вопросов вычисляются отдельно и затем суммируются. По полученным данным мы выделили три степени нарушений функций тазовых органов: • первая степень - балл для мочеиспускания 0-10, балл для дефекации 0-8, сумма баллов 0-18, • вторая степень - балл для мочеиспускания 10- 20, балл для дефекации 8-16, сумма баллов - 18 (20Д-36, • третья степень - балл для мочеиспускания выше 20, балл для дефекации выше 16, сумма баллов выше 36. Балл для мочеиспускания и дефекации по каждому блоку может относиться к различным степеням. В этой связи судить о степени нарушений функции тазовых органов целесообразно по суммарному баллу. Таблица I Таблица оценки симптомов расстройств мочеиспускания и дефекации у детей ФИО_ Пол_ Возраст Мочеиспускание Симптомы Состояние Балл 1. Позыв на мочеиспускание Обычный 0 Императивный 1 раз не каждый день 2 1 раз каждый день 4 Несколько раз в день не систематически 6 Несколько раз каждый день 8 Эквивалент (боли или тяжесть в животе) 10 Отсутствует 12 2. Мочеиспускания (по частоте) Обычные (5-8 раз в сутки) 0 Учащенные (более 8) 2 Редкие (менее 5) 4 Отсутствуют 6 3. Недержание мочи Нет 0 Императивное (при позыве) 1 раз не каждый день 2 1 раз каждый день 4 Несколько раз в день не систематически 6 Несколько раз каждый день 8 При напряжении (кашель, смех и пр.) 1 раз не каждый день 2 1 раз каждый день 4 Несколько раз в день не систематически 6 Несколько раз каждый день 8 Другое Постоянное непроизвольное подтекание мочи 12 4. Непроизвольное мо- чеиспускание во время ночного сна (энурез) Нет 0 1 раз не каждый месяц 2 Несколько раз в месяц 4 Несколько раз в неделю 6 1 раз каждую ночь 8 Несколько раз каждую ночь 10 Дефекация Симптомы Состояние Балл 1. Позыв на дефекацию Обычный, каждый день 0 Обычный, не каждый день 2 Эквивалент (боли или тяжесть в животе) 4 Отсутствует 6 2. Дефекация Самостоятельная Ежедневно 1 раз в день 0 1 раз в 3 дня 2 1 раз в 4-6 дней 4 Нет 6 При целенаправленных пособиях Диета 2 Слабительные препараты или свечи 4 Очистительные клизмы 6 Пассивная - удаление каловых масс пальцем 8 3. Каломазание Отсутствует 0 1 раз не каждый день 2 1 раз каждый день 4 Несколько раз в течение короткого периода времени, но не каждый день 6 Несколько раз каждый день 8 Балл для мочеиспускания_ Балл для дефекации_ Суммарный балл Основные методы исследований хорошо известны и особых пояснений не требуют. Но следует остановиться на вычислении зависимости между объемами мочевого пузыря и толстой кишки. Средний эффективный объем мочевого пузыря вычисляется при анализе дневника мочеиспусканий. Объем толстой кишки мы вычисляли при проведении ирригос- копии - объем бариевой взвеси, введенной в толстую кишку до получения рефлюкса в подвздошную кишку. Учитывая разные нормативные величины объема толстой кишки для разных возрастных групп, анализ проводится отдельно для групп детей 4-7 лет (42 ребенка), 8-11 лет (42 ребенка) и 12-15 лет (27 детей). При анализе данных, касающихся объема толстой кишки, мы пользуемся нормативами, разработанными М.А. Филиппкиным и М.Д. Левиным (1988). Нормативными показателями объема толстой кишки авторы считают: в возрасте 4-7 лет - 650-1100 мл, 8-10 лет - 750-1200 мл, 11-14 лет - 900-1300 мл [14]. Полученный цифровой материал подвергнут статистической обработке с помощью пакета «Анализ данных» программы «Excel». РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При анализе клинических данных по таблице оценки симптомов нарушений функций тазовых органов средний суммарный балл для всей группы равен 28,19±6,39 (М±о). Согласно градации нарушений по степеням тяжести, большинство пациентов можно отнести ко второй (среднетяжелой) степени (143 ребенка). У пациентов с первой и второй степенью клинически нарушения акта мочеиспускания и дефекации примерно равнозначны, и с увеличением степени расстройств мочеиспускания усиливаются и нарушения дефекации. Наиболее наглядно эту зависимость можно проследить на диаграмме «Распределение парных значений» (рис. 1). Как показано на диаграмме, у пациентов с третьей, самой тяжелой, степенью на первый план выходят нарушения акта дефекации. Средние эффективные объемы мочеиспускания у наших пациентов в возрастной группе 4-7 лет составили 72,61±28,44 мл (М±о), 8-11 лет - 87,41 ±25,8 мл (М±о), 12-15 лет - 75,4±20,5 мл (М±ст). Объем толстой кишки в группе детей 4-7 лет составил 1225± 184,9 мл (М±о), 8-11 лет - 1304,5±121,8 мл (М±с), 12-15 лет- 1383,59±119,9 мл (М±а). На основании анализа полученных данных, сопоставления среднего эффективного объема мочеиспускания и объема толстой кишки, намечается обратно пропорциональная зависимость: с увеличением среднего эффективного объема мочеиспускания идет тенденция к уменьшению объема толстой кишки во всех возрастных группах (рис. 2). При гиперактивном мочевом пузыре снижена способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. Клинические проявления детрузорной гиперактивности, выраженные в цифровом значении в виде балла расстройств мочеиспускания, находятся в обратно пропорциональной зависимости от объема мочевого пузыря: чем выше балл, тем меньше объем. Такая зависимость определена для всех возрастных групп пациентов (рис. 3). Балл для нарушения дефекации находится в прямой зависимости от объема толстой кишки во всех возрастных группах. Чем больше емкость толстой кишки, тем более выражены клинические проявления запоров (рис. 4). Мочевой пузырь и толстая кишка находятся в тесной анатомо-функциональной связи за счет общих механизмов иннервации, кровоснабжения и схожего эмбрионального происхождения. Они выо ю 20 30 мочеиспускание, баллы Рис. 1. Распределение парных значений «баллы для нарушений мочеиспускания / баллы для нарушений дефекации». Клинические проявления нарушений тазовых функций до начала лечения. Нижний левый сектор, ограниченный 8 баллами для дефекации и 10 баллами для мочеиспускания - 1-я степень нарушений, 2-й сектор - от 8 до 16 баллов для дефекации и от 10 до 20 баллов для мочеиспускания - 2-я степень нарушений, верхне-правый сектор - 3-я степень нарушений сравнение объема толстой кишки и эффективного объема мочеиспускания Рис. 2. Распределение парных значенні! «объем толстой кишки / эффективный объем мочеиспускания» у детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов средний эффективный объем мочеиспускания, мл Парные значения "средний эффективный объем мочеиспускания / балл для мочеиспускания" Рис. 3. Распределение парных значений «средний эффективный объем мочеиспускания / сумма баллов по мочеиспусканию» у детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов парные значения "объем толстой кишки I балл для дефекации" Рис. 4. Распределение парных значений «объем толстой кишки / сумма баллов по дефекации» у детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов полняют однотипные функции (накопление и эвакуация), которые обеспечиваются с помощью синхронного сокращения и расслабления мышц тазового дна [7, 13]. Для дисфункции толстой кишки характерно наличие запоров, иногда с вторичным энкопрезом, и увеличение объема толстой кишки. Для гиперактивного мочевого пузыря, напротив, характерен синдром императивного мочеиспускания, проявляющийся учащенным мочеиспусканием, маленькими эффективными объемами мочевого пузыря и императивными позывами с неудерживанием мочи или без него, т. е. явления, в принципе, обратные друг другу - «растяжение» кишки и уменьшение объема мочевого пузыря. При этом показана зависимость между этими явлениями. Вероятно, эти явления имеют единую патогенетическую основу, которая связана с деятельностью симпатического отдела вегетативной нервной системы. Активация альфа-адренорецепторов проявляется вначале спазмом, а при длительном воздействии - гипоксией, что в дальнейшем вызывает вторичные изменения нервно-мышечных структур прямой кишки и мочевого пузыря [9]. Таким образом, основным патогенетическим звеном в развитии сочетанных тазовых нарушений является поражение на уровне микроциркуляторного русла. Представить себе локальную гиперактивность альфа-адренорецепторов (мочевого пузыря и толстой кишки) довольно сложно. Возможно, изменения на уровне микроциркуляции толстой кишки и мочевого пузыря являются частными проявлениями общей симпатической гиперактивности. В заключение отметим, что различные нарушения тазовых функций не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Они взаимосвязаны общими патогенетическими механизмами. Подробный анализ жалоб пациентов с сочетанными нарушениями функций тазовых органов с помощью оценочной таблицы и правильное сопоставление клинических проявлений со стороны толстой кишки и мочевого пузыря определяют смысл происходящих патологических процессов и дают возможность назначить патогенетически обоснованную терапию.

S S Nikitin

Children Hospital in Petrozavodsk; Petrozavodsk State University

Email: ssnikitin@yandex.ru

  1. Вишневский ЕЛ. Гиперактивный мочевой пузырь у детей // Пленум правления Российского общества урологов. Тюмень, 2005. С. 322-343.
  2. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: ТЕРРА, 2001.96 с.
  3. Вишневский Е.Л., Никитин С.С., Иванов Л.Б. Обоснование и эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей альфа-1 -адреноблокато- ром доксазозином // Рос. вести, перинатол. и педиатр. 2006. № 5. С. 52-57.
  4. Вишневский Е.Л., Панин А.П., Игнатьев Р.О. Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей методом биологической обратной связи // Рос. вести, перинатол. и педиатр. 2010. № 2. С. 104-108.
  5. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Гиперактивный мочевой пузырь у детей II Урофлоуметрия. М., 2004. С. 118-127.
  6. Захарова И.Н. Функциональные запоры у детей // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17. № 15 (354). С. 988- 995.
  7. Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б. и др. Сочетанные нарушения функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей // Педиатрия. 2003. № 6. С. 1-4.
  8. Кольченко И.И., Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г. с соавт. Рентгенконтрастные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. Т. XII. № 1. С. 50-57.
  9. Ленюшкин А.И., Ким Л.А., Рыжов Е.А., Цап- кин А.Е. Эволюция взгляда на этиопатогенез хронических запоров у детей // Дет. хир. 2009. № 6. С. 48-50.
  10. Ленюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопроктология: Рук-во для врачей / СПбГПМА. СПб., 2008. 448 с.
  11. Никитин С.С., Бережанская Т.И., Елагина Р.А. Новые направления диагностики и лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей // Мед. акад. журн. 2005. Т. 5. № 2. Прил. 6. С. 163-165.
  12. Рыжов Е.А., Цапкин А.Е., Ким Л.А., Ленюшкин А.И. Функциональная субординация нервной системы как пусковой механизм расстройств акта дефекации у детей // Рос. вести, перинатол. и педиатр. 2009. № 4. С. 90-93.
  13. Салов П.П. Нейрогенные дисфункции тазовых органов. Новокузнецк, 2002. 592 с.
  14. Филиппкин М.А., Левин М.Д. Методика рентгенологического исследования мегаколон у детей: Уч. пос. М., 1983. 34 с.
  15. Arbor Ann. Idiopathic constipation and soiling in children / University of Michigan Medical Center. Michigan, 1997. 5 p.

Views

Abstract - 27

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2011 Nikitin S.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies