An adequate surgery and intensive therapy of an acute cholangitis: searching of harmony

Abstract


In work the problem sharp cholangities on the basis of experience of inspection and treatment of 358 patients in clinic of faculty surgery of S. P. Fedorov is considered. Medical tactics was based on verification of the basic disease and its complications, and also a complex estimation of a condition of the patient. Surgical tactics assumed strictly well-founded performance of radical operative interventions at 86,4% patients and palliative - at 13,6% that has allowed to lower the general and postoperative mortality to 4,0% and 2,5% accordingly. The presented data provides standardization of diagnostic algorithm and medical tactics.

Острый холангит и его последствия остаются проблемным вопросом желчной хирургии, несмотря на достаточный уровень используемых диагностических и лечебных технологий. Госпитальная смертность при остром холангите составляет до 25%, при билиарном сепсисе-до 80% [1, 3, 8]. Сочетание механической желтухи с острым хо- лангитом отмечается в 20-30% случаев, при этом послеоперационная летальность у таких больных составляет до 45% [30]. Острый холангит на сегодняшний день приобрел статус самостоятельной хирургической проблемы, что обусловлено, прежде всего, увеличением числа больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, нерациональным использованием антибактериальных препаратов и снижением их эффективности в лечении процесса, его склонностью к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием билиарного сепсиса и печеночной недостаточности [10, 19, 24]. Проблема лечения данного патологического состояния заключается в невозможности радикального удаления очага воспаления, а также в огромной площади поражения [1,5, 7]. Современные подходы к лечению острого холангита предусматривают сочетание непосредственного хирургического воздействия на очаг воспаления и комплекса мероприятий интенсивной терапии, что соответствует общепринятым канонам лечения гнойных очагов в организме человека [2, 6, 8]. Благодаря развитию эндоскопической хирургии, обеспечившей малоинвазивность доступов к желчевыводящим протокам, адекватная санация гнойных очагов стала более доступной, эффективной и менее травматичной [12, 25, 28]. Клиническая картина острого холангита развивается вследствие токсемии, вызываемой попаданием патогенной кишечной флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве, желчной гипертензии и развития септических осложнений с формированием полиорганной недостаточности [4, 8, 12]. Считается, что без хирургического разрешения острый холангит приводит к смерти в 100% случаев [1,3]. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах и составляет от 13 до 60% [1, 25]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С 1997 по 2009 г. на кафедре факультетской хирургии им. С. П. Федорова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова находились на обследовании и лечении 358 больных острым холангитом: мужчин 62 (17,3%), женщин 296 (82,7%) в возрасте от 40 до 89 лет (средний возраст 55±2,4 года) при их соотношении 1:4. В нашей работе больные с учетом причинных факторов острого холангита были разделены на 4 группы: I - желчнокаменная болезнь и ее осложнения (79,8%); II - опухоли панкреатобилиарной зоны (12,2%); III - рубцовые стриктуры желчных протоков (5,2%); IV - паразитарные поражения печени (2,8%). Следует отметить, что 160 (44,7%) больных были старше 60 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска - по ASA ИІ-ІѴ балла [11,21]. Кроме общеклинической оценки больных с целью определения показателей холестаза и цитолиза у всех пациентов исследовали биохимические показатели крови, в частности АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, особое значение придавали определению уровней свободного и связанного билирубина крови [12, 13, 14, 20, 29]. Для определения микробного пейзажа использовали бактериологические методы исследования, оценивая степень микробной обсемененности с помощью прямой фазово-контрастной микроскопии [31]. При этом степень обсемененности определяли путем прямого подсчета количества бактерий в данном препарате. С целью определения причины и уровня нарушения проходимости желчных путей использовали сочетанные рентгеноконтрастные исследования: эндоскопическую ретроградную холангиопанкреа- тикографию (ЭРПХГ), магнитно-резонансную холан- гио-панкреатикографию (МРХПГ), компьютерную томографию (КТ), чрескожную чреспеченочную хо- лецисто-холангиографию (ЧЧХГ), интраоперационную холецисто-холангиографию (ИОХГ). В обязательном порядке всем пациентам выполняли фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с оценкой состояния большого дуоденального сосочка (БДС) [13]. Дополнительно, для установления причины острого холангита, использовали эндоскопическое УЗИ, спиральную компьютерную томографию, компьютерную томографию в режиме ангиографии [15, 22, 23,24, 27]. При подозрении на новообразование пан- креато- билиарной системы определяли онкомаркеры крови СА 19-9 и СЕА. По отдельным показаниям использовали позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с целью верификации злокачественного процесса и его распространенности [15, 30]. Иммунологическое исследования выполняли пациентам IV группы: реакции иммуноферментно- го анализа (РИФА) и непрямой гемагглютинации (РИГА) [8,21]. Комплексное обследование больных острым холангитом с использованием указанных методов в до- операционном периоде позволило провести диагностику заболевания, определить дифференцированную тактику и выставить аргументированные показания к эндо- скопическому, лапароскопическому и открытому оперативному лечению с целью устранения причины процесса и восстановления пассажа желчи. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке результатов лабораторной диагностики отмечено, что повышение определенных показателей клинического анализа крови в группах больных указывают в основном на воспалительный процесс. Более ценную информацию несет биохимическое исследование крови, особенно в группе больных ЖКБ и ее осложнениями. Повышение уровня билирубина, в большинстве случаев за счет его прямой фракции, позволило подтвердить наличие механической желтухи, холедохолитиаза и явилось ценным критерием для дифференциальной диагностики. Повышение активности печеночных ферментов, амилазы указывало на изменение функции гепатопан- креатобилиарной системы, вызванное нарушением желчеоттока. Следует отметить, что лабораторная диагностика очень важна для установления причин развития острого холангита. Ее ценность и информативность описаны во многих литературных источниках, в связи с чем мы не заостряли внимания на вышеописанных методах, соглашаясь с общепринятыми подходами [19, 25,28, 29]. Оценка результатов инструментальных методов диагностики меньше представлена в литературе и наши данные показали, что чувствительность и специфичность этих методик во многом зависит от этиологических факторов острого холангита. УЗИ как скрининговая методика исследования выполнено всем больным. Наибольшая чувствительность и специфичность отмечена в I группе: 98% и 96% соответственно, во II группе - 95,3% и 85,7%, в IV группе - 98% и 96,5%. Меньшие показатели чувствительности и специфичности наблюдались у лиц III группы - 61% и 58% соответственно, что обусловлено топографо-анатомическими особенностями панкреатобилиарной системы, а также характером опухолевого процесса. В целом же УЗИ является доступным и наиболее распространенным иеинвазивным методом диагностики, позволяющим в большинстве случаев определить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей. Достоинством УЗИ является возможность неограниченного числа повторений исследования, а также одновременной оценки состояния печеночной паренхимы, внутри- и внепеченочных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы ит.д. [12, 13, 19, 31]. Использование эндоУЗИ значительно повышало чувствительность и специфичность исследования. У больных I группы чувствительность достигала 100%, специфичность - 96,7%, II группы - 94,4% и 97,8% соответственно. У больных III и IV групп эта методика не применялась. Преимущество метода в том что, эндосонографическое сканирование производится из просвета полого органа, вследствие чего значительно повышается его информативность. При этом появляется возможность определения распространенности и степени внутристеночной инвазии патологических изменений слизистой, дифференциальной диагностики подслизистых образований. Осмотр общего желчного протока на всем его протяжении, от ворот печени до впадения в двенадцатиперстную кишку, позволяет с высокой достоверностью выявлять холедохолитиаз, доброкачественные стриктуры и злокачественные поражения желчных протоков, что согласуется с мнением других исследователей [5, 22, 23, 26]. КТ, по литературным данным, имеет высокую разрешающую способность при оценке причин острого холангита [4, 8, 12]. Кроме того, наряду с выявлением расширения протоков и причин их обструкции, под контролем КТ удается выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В нашем исследовании чувствительность КТ в I группе составила 79,9%, специфичность - 90%, во II группе - 76% и 93,7%, в IV группе - 92,3% и 97,1% соответственно. Более низкие показатели отмечены в III группе: чувствительность - 65%, специфичность - 60%. Следует отметить высокую информативность МРХПГ в диагностике причинного фактора ос трого холангита, а также при оценке состояния желчных протоков и главного протока поджелудочной железы. По нашим данным, в I и II группах чувствительность и специфичность составили 100%, в III группе чувствительность - 98,2%, специфичность - 93,3%. У больных IV группы в применении МРХПГ для установлении правильного диагноза необходимости не было. По нашим данным, ЭРПХГ во всех группах больных кроме IV, где исследование не выполнялось, показало высокую чувствительность и специфичность, что в большинстве случаев позволило решить диагностические проблемы и реализовать адекватные вмешательства для разрешения явлений холестаза или, что не менее важно, рекомендовать рациональный метод лечения в каждом конкретном случае. В I и II группах чувствительность и специфичность ЭРХПГ составили 100%, в III группе чувствительность - 93%, специфичность - 100%. ЧЧХГ выполняли больным I, II и III групп. При этом чувствительность в I группе составила 94%, специфичность - 98%, во II группе - 95,2% и 87,8% соответственно. В III группе чувствительность - 94%, специфичность - 100%. По нашим данным, как и по мнению других авторов, ЧЧХГ при холангите дает представления о характере патологии желчных путей, однако ее лечебные возможности уступают эндоскопическим ретроградным вмешательствам [7, 13, 17, 26, 28]. Следует отметить, что ЭРХПГ и ЧЧХГ - высокоинформативные, но инвазивные исследования, поэтому их применение считаем целесообразным, когда другие методики обследования малоинформативны. Распространение МРХПГ значительно расширило наши диагностические возможности, ограничив частоту использование ЭРХПГ и ЧЧХГ. Показанием к использованию ПЭТ являлись опухоли панкреатобилиарной системы, которые способствовали развитию холангита у больных. По нашим данным, чувствительность и специфичность ПЭТ в диагностике опухолей составила 90%, что обусловлено недостаточным накоплением 18Г-дезоксиглю- козы [15, 30]. Для верификации злокачественного опухолевого процесса у больных II группы исследовали опухолевые маркеры СА 19-9 и СЕА. В нашем исследовании чувствительность этого метода диагностики злокачественных опухолей панкреатобилиарной зоны составила 100%, специфичность - 92,4%. Проведенные нами иммунологические исследования у лиц IV группы имели решающее значение для верификации причины холангита. Наиболее информативными являются РИФА и РНГА со специфическим антигеном [12], чувствительность и специфичность которой составляют, по данным литературы, 88,0% и 98,6% соответственно [8]. По нашим данным, специфичность РНГА - 79,3%, чувствительность - 88,7%. В лечении больных острым холангитом обязательным является изучение микробного пейзажа желчи с целью определения чувствительности МИК- Таблица 1 Микробный пейзаж желчи (%) Группы больных Е. coli Klebsiella Enterococcus Анаэробы Pseudomonas Bacteroides прочие I 65 15 ЗО 18 5 4 II - 7,4 12 - - - III 17 4 32 - - 2,5 VI 12 0,8 15 7 - роорганизмов к проведению антибактериальной терапии. Высеваемые микроорганизмы в желчи у больных разных групп с острым холангитом по нашим данным почти не отличаются от сведений других авторов (табл. 1) [1, 3, 4, 11]. Возбудителями холангитов чаще была кишечная микрофлора, а также ее ассоциация с другими микроорганизмами. К развитию абсцессов печени, генерализации инфекции и, как следствие, к сепсису чаще приводили грамотрицательные и грамположи- тельные энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus). В то же время в 13,0% случаев, несмотря на клинические и прочие признаки острого холангита, желчь была стерильной. Это не противоречит мнению других исследователей [3]. Результаты сравнительной оценки чувствительности и специфичности инструментальных методов исследований позволили определить наиболее информативные из них для каждой из групп, выполнение, которых считаем обязательным. УЗИ, как скрининговая методика, применялась у всех больных, при наибольшей чувствительности у лиц I группы. ЭндоУЗИ значительно повышает информативность сонографического исследования, особенно у больных I и II групп. Использование эндоУЗИ у лиц III и IV групп считаем нецелесообразным ввиду низкой информативности. КТ должна выполняться преимущественно у больных I, II и IV групп, потому что данное исследование наиболее информативно. МРХПГ является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений и рубцовых стриктурах желчных протоков. ЭРХПГ и ЧЧХГ характеризуются высокой информативностью у подавляющего числа больных. Однако эти методики инвазивны, что ограничивает их применение теми клиническими ситуациями, когда другие методы обследования малоинформативны. Первостепенное значение в лечении острого холангита мы, так же как и другие авторы, придавали декомпрессии желчных путей, что улучшало тканевую гемоперфузию, выделительную функцию печени, увеличивало базальный кровоток по воротной вене, функциональный резерв гепатоцитов, прекращало усиленное поступление эндотоксинов в кровяное русло и создавало оптимальные условия для восстановления нарушенных функций печени и других органов и систем [3, 11, 12]. Хирургическое лечение включало использование традиционных и малоинвазивных методик (табл. 2). Лечение больных острым холангитом начиналось с медикаментозной терапии сразу при его поступлении в клинику. Вместе с тем мы понимали, что в условиях желчной гипертензии самостоятельное значение такого лечения невелико. Поэтому медикаментозную терапию рассматривали лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению, как правило, срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожающем состоянии больных интенсивную терапию сочетали с немедленной декомпрессией желчевыводящих протоков - в 41 наблюдении из 358. Хирургическое лечение проводили всем больным с использованием традиционных, лапароскопических и малоинвазивных вмешательств. Характер и сроки оперативных вмешательств зависели от причины развития острого холангита и тяжести состояние больных. При этом принципиальное значение придавали дренированию желчевыводящих протоков. Как показали результаты нашего исследования, подавляющее большинство (79,8%) составили больные ЖКБ и ее осложнениями. В этой группе операцией выбора была холецистэктомия с различными видами дренирования протоковой системы. Традиционная холецистэктомия с дренированием по Халстеду выполнена у 48 больных, с Т-дренирова- нием холедоха - у 66 больных. Литэкстракцию через пузырный проток с последующим дренированием холедоха по Халстеду выполнили 28 больным. Интраоперационные осложнения - кровотечение из ложа желчного пузыря - наблюдались у 2 пациентов после холецистэктомии с дренированием по Халстеду. В одном случае кровотечение остановлено прошиванием ложа желчного пузыря, во втором - аргоноусиленной коагуляцией. В послеоперационном периоде развились осложнения у 7 больных. В 2 случаях после холецистэктомии, дренирования холедоха по Халстеду развилось кровотечение из ложа желчного пузыря с развитием Таблица 2 Виды оперативных вмешательств у больных острым холангитом Виды оперативных вмешательств Число больных Традиционные Абс. % Холецистэктомия, дренирование холедоха по Халстеду 48 13,4 Холецистэктомия, холедохолитотомия, Т-дренирование холедоха 66 18,3 Холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому 3 0,8 Холецистэктомия, холедохолитотомия, стентирование гепатикохоледоха 4 1,1 Холедоходуоденоанастомоз 11 3,1 Холедохоеюноанастомоз 6 1,7 Гепатикоэнтероанастомоз на отключенной петле 8 2,2 Эхинококкэктомия 2 0,6 Реконструкция БДА 4 1,1 Резекция кисты гепатикохоледоха, Т-дренированне 5 1,4 Цистэнтероанастомоз по Ру 4 1,1 Лапароскопические ЛХЭ, литэкстракция через пузырный проток, дренирование холедоха по Халстеду 12 3,4 ЛХЭ, дренирование холедоха по Вишневскому 3 0,8 ЛХЭ, холедохолитотомия, дренирование холедоха Т-образным дренажем 19 5,3 Лапароскопическая холедоходуоденостомия 2 0,6 ЭПСТ +ЛХЭ 16 4,5 Малоинвазивиые Холецистостомия под УЗ контролем 10 0,3 ЭПСТ 26 7,2 ЭПСТ с механической литэкстракцией 51 14,2 Стентирование желчных протоков 26 7,2 Назобилиарное дренирование 15 4,2 Бужирование стриктуры гепатикохоледоха 6 1,7 Эндоскопическое рассечение стриктуры БДА 2 0,6 ччд 13 3,6 Транспеченочное дренирование/стентирование гепатикохоледоха 4 1,1 Баллонная дилатация стриктур гепатикохоледоха 4 U Дренирование абсцесса печени 2 0,6 гемоперитонеума, что потребовало релапаротомии. У 1 больного после такой операции отмечалось подтекание желчи из ложа желчного пузыря с развитием отграниченного желчного перитонита, также потребовавшее релапаротомии, прошивания ложа желчного пузыря с остановкой желчеистечения, санации и дренирования брюшной полости. У 1 пациентки после холецистэктомии и дренирования холедоха по Вишневскому диагностирован послеоперационный отечный панкреатит, явления которого купированы консервативной терапией. В 3 остальных случаях было нагноение послеоперационной раны после холецистэктомии и дренирования холедоха по Халстеду по поводу гангренозного калькулезного холецистита. Во всех случаях интра- и послеоперационные осложнения были обусловлены выраженными инфильтративно-воспалительными изменениями в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. ЛХЭ с литэкстракцией через пузырный проток и дренированием по Халстеду выполнено в 12 случаях, с холедохолитотомией - у 22 больных: в 19 случаях холедох дренировали Т-образным дренажом, у 3 пациентов - по Вишневскому. При выполнении литэкстракции использовали жесткие и мягкие корзинки Дормиа, баллонные катетеры. Жесткие корзинки предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела гепатикохоледоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины применяли при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Интраоперационные осложнения развились у 3 больных. Во всех случаях операция выполнялась по поводу ЖКБ, флегмонозного калькулезного холецистита. В 1 случае был поврежден сегментарный аберрантный желчный проток (типа «В», по международной Амстердамской классификации, 1996). Осуществлена конверсия, устранение желчеистече- ния путем прошивания ложа желчного пузыря. В 2 остальных случаях развились кровотечения из культи пузырной артерии, что потребовало конверсии и остановки кровотечения. У 9 больных осложнения развились при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ. У 3 кровотечения были из зоны папиллосфинктеротомии, остановлены применением местных и общих гемостатических средств. У остальных больных развился острый панкреатит, проявления которого купированы консервативной терапией. Двухэтапные вмешательства (ЭПСТ с последующей ЛХЭ) выполнены у 16 больных. Такая тактика применялась у пациентов с выраженной и длительно протекающей механической желтухой, вклинении конкремента в терминальном отделе холедоха, высоким операционно-анестезиологическим риском по классификации ASA, что позволило разрешить ги- пербилирубинемию, снизить уровень эндотоксикоза и в дальнейшем выполнить ЛХЭ в более благоприятных условиях. Следует отметить, что ЭПСТ с целью декомпрессии желчевыводящих протоков использовали также и у пациентов II и III групп. В результате этих манипуляций устранялась причина холестаза, восстанавливался пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводило к быстрому регрессу воспалительного процесса. В подавляющем большинстве случаев больным I группы (51) ЭПСТ была выполнена типичным способом, а в остальных использовали неканюляцион- ную или комбинированную методики [17, 29]. У 10 больных потребовались повторные ЭПСТ, что было обусловлено техническими трудностями, ограничивающими одномоментное выполнение операций. Во II группе у 22 больных ЭПСТ была дополнена стентированием холедоха. У 15 больных с высоким риском по ASA, выраженной эндогенной интоксикацией выполнено назобилиарное дренирование (НБД) с постоянным или дробным введением растворов антисептиков и антибиотиков через назобилиарный дренаж. У 10 пациентов эта методика использовалась с целью купирования явлений холангита и для предупреждения его возникновения после вмешательств на БДС. В этих случаях развивающийся массивный отек тканей в зоне рассеченного сосочка значительно нарушал пассаж желчи в кишку. В 5 случаях НБД применялось с целью предотвращения обтурации гепатико- холедоха оставленным конкрементом. Контрольную ЭРХПГ выполняли через 2-3 дня после последнего эндоскопического вмешательства. Стентирование желчных протоков применяли во II и III группе у 26 больных с целью обеспечения адекватного желчеоттока и уменьшения симптомов интоксикации, среди них были 17 человек с неоперабельными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны и 9 - с воспалительными стриктурами желчных протоков. Использование стентов показало, что продолжительность функционирования металлических стентов больше, чем пластиковых. Недостатком металлических стентов является возможность прорастания опухоли через ячеистую стенку, что может стать причиной желчной обструкции, а их замена затруднена. К тому же полная их окклюзия может привести к гнойному холангиту, абсцессам печени, билиарному сепсису [15, 26, 28]. Целесообразным считаем совместное использование металлических стентов, служащих в виде «рубашки», и пластиковых - устанавливаемых в просвет металлических стентов эндоскопически. В этих случаях возможна облегченная периодическая замена пластиковых стентов. Формирование билиодигестивных анастомозов выполнено во I, II и III группах у 25 больных. В I группе у 11 пациентов наложены холедоходу- оденоанастомозы. У больных II (3 человека) и III (3 человека) групп выполнены холедохоеюноанасто- мозы. Показанием к операции билиодигестированно- го анастомозирования явилось наличие протяженной стриктуры терминального отдела гепатикохоледоха (более 2 см), опухолевой или воспалительной этиологии. Для расширения рубцовых стриктур гепатикохоледоха до 2 см, использовали хирургические пластиковые бужи и баллонные дилятаторы - у 4 больных. Гепатикоэнтероанастомоз на отключенной петле накладывался у 8 больных, из них у 5 в связи с опухолью терминального отдела холедоха и головки поджелудочной железы, у 3 пациентов в связи с ятрогенной стриктурой гепатикохоледоха. Реконструкция холедоходуоденоанастомоза в связи с его стриктурой воспалительного генеза проведена у 4 человек. При этом рассекали в продольном направлении переднюю стенку билиодигес- тивного анастомоза и накладывали узловые швы из рассасывающего шовного материала в поперечном направлении. У больных IV группы с эхинококковой кистой печени выполнена идеальная эхинококкэктомия. Осложнений не было. Большое значение имела интенсивная терапия, которую проводили всем больным. Первостепенным компонентом лечения считаем системную антибактериальную терапию. На первом этапе, после поступления больного в стационар или при подозрении на развитие острого холангита, она носила эмпирический характер, с учетом преобладающей грамотри- цательной микрофлоры. С этой целью использовали цефалоспорины III и IV поколения (цефотаксим, це- фоиеразон, цефипим) и фторхинолоны (ципрофлок- сацин, пефлоксацин) в сочетании с метронидозолом. Такая комбинированная терапия оправдана и в большинстве случаев состоятельна при остром холангите неосложненного течения. При наличии у больного сепсиса, формирования полиорганной недостаточности целесообразно уже на первом этапе лечения использование монотерапии защищенными цефа- лоспоринами (цефоперазон сульбактам) или карбо- пенемами (имипенем, меропинем). Необходимо отметить, что введение антибактериальных препаратов необходимо начинать еще до выполнения дренирующих операций или в режиме профилактики перед и во время хирургического вмешательства. На следующем этапе оптимально проводить анибактериальную терапию с учетом результатов бактериологического исследования желчи и определения чувствительности выявленной флоры к антибиотикам. В наших наблюдениях необходимая коррекция проводимой антибиотикотерапии осуществлялась уже с третьих- четвертых суток от момента забора желчи. Тем не менее следует отметить, что эффективность проводимой этиотропной антибактериальной терапии во многом зависит от надлежащего адекватного дренирования желчевыводящих путей. В отсутствии последнего даже самые современные антибиотики могут оказаться несостоятельными. Следующей составляющей интенсивной терапии острого холангита была инфузионная терапия, задачами которой являлось поддержание гемодинамики, восстановление адекватной тканевой перфузии и микроциркуляции, нормализация клеточного (печеночного) метаболизма, устранение эндогенной интоксикации. Мониторинг показателей системной гемодинамики особенно важен при осложненном течении острого холангита (сепсис, септический шок). При этом целью было поддержание уровня ЦВД не менее 8 см вод.ст. и АДср не менее 70 мм рт.ст. Основой инфузионной терапии являлось использование кристаллоидных глюкозо-солевых растворов, препаратов улучшающих реологические свойства крови, а также инфузионных антигипоксантов (препаратов на основе фумарата и сукцината). Важным и неотъемлемым компонентом интенсивной терапии острого холангита является детоксикация. При сохраненной функции почек и невысокой степени эндогенной интоксикации для решения этой задачи рационально использовать метод форсированного диуреза. С целью устранения эндогенной интоксикации нами также успешно применялась энтеросорбция с использованием препаратов лактулозы. В сочетании с форсированным диурезом этот метод целесообразно использовать при развитии печеночной недостаточности, особенно на ранних стадиях ее развития. При развитии тяжелого эндотоксикоза, связанного с гнойным холангитом, механической желтухой и выраженной печеночной недостаточностью, патогенетически оправданным является проведение экстракорпоральной гемокоррекции. Наиболее эффективным методом мы считаем проведение плазмообмена с плазмосорбцией. У таких больных данный метод нами использовался и был эффективен у 147 больных. Эффективность плазмафереза подтверждают и имеющиеся литературные данные [9, 12, 16, 18]. Печеночно-клеточная недостаточность, в той или иной степени, присутствует при развитии острого холангита практически всегда. С целью уменьшения негативного воздействия продуктов азотистого обмена и эндотоксинов на клетки печени, а также восстановления и улучшения функций гепатоцитов в интенсивной терапии целенаправленно использовали препараты с гепатопротекторным действием (L-орнитин-аспартат, адеметионин, фосфолипиды). В связи с тем, что механизм действия их различен, в терапии мы использовали комбинацию этих препаратов [11]. Немаловажным направлением в лечении больных острым холангитом являлась адекватная нутри- ционная поддержка, особенно актуальная у больных с тяжелой печеночной недостаточностью. В таких случаях мы использовали специализированные (печеночные) питательные смеси для энтерального и парентерального питания (нутризон-гепа, ами- ноплазмаль-гепа, гепасол) и препараты для парентерального питания с ограничением содержания в них ароматических аминокислот. Это позволяет осуществлять необходимое энергопластическое обеспечение пациентов и не допускать прогрессирования явлений печеночной недостаточности (печеночной энцефалопатии). Ближайшие результаты лечения больных острым холангитом характеризуются, прежде всего, количеством и характером послеоперационных осложнений. Из 358 человек умерло 14 (4%). Причиной смерти 4 больных явилась тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей после ЧЧД (3 больных), выполненной инкурабельным лицам II группы, и у 1 пациента I группы - после реконструкции БДА. Один больной I группы после операции холедоходуоденостомии умер через месяц от деструктивной двухсторонней пневмонии. Двое пациентов I и II группы после выполнения НБД умерли от билиарного сепсиса и нарастающей печеночно-почечной недостаточности. Причиной смерти 5 больных I, II и III групп явилась прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Эти больные поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии с механической желтухой. У 4 из них анамнестически был инфаркт миокарда и у 1 - острое нарушение мозгового кровообращения. Еще у 2 больных I и II группы, вследствие поздней обращаемости за врачебной помощью, развились множественные абсцессы печени, что привело к легальному исходу, несмотря на выполнение им дренирования гепатикохоледоха. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Так как острый холаигит и его последствия являются отличительной чертой билиарной обструкции, имеющей полиэтиологичный характер, индивидуальный обоснованный подход к выбору оптимизированной программы диагностики и лечения обязателен. Целесообразно выделение групп больных в соответствии с этиологическими факторами острого холанги- та, тяжестью течения заболевания и его последствий, определяющих рациональные диагностические, тактические и технические решения. Применение современных эндоскопических методов лечения билиарной обструкции является высокоэффективным лечебно-диагностическим комплексом у пациентов с острым холангитом, позволяющим значительно улучшить результаты лечения больных данной категории. Хирургическая тактика предполагала строго обоснованное выполнение радикальных оперативных вмешательств у 86,4% пациентов и паллиативных - у 13,6%. Сформулированная концептуальная позиция позволила снизить общую и послеоперационную летальность соответственно на 4 и 2,5% Лишь системный подход, основанный на рациональной хирургической тактике, в сочетании с адекватной интенсивной терапией на всех этапах лечения таких больных обеспечивает минимизацию летальных исходов, особенно среди лиц старших возрастных групп, и повышает качество их жизни.

N A Maystrenko

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg

Email: nik.m.47@mail.ru

V V Stukalov

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg

F H Azimov

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg

E Y Strukov

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg

G G Kazakevich

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg

  1. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: Вопросы патофизиологии и лечения // Consilium medicum. 2003. Приложение № 1. С. 3-8.
  2. Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые аспекты патогенеза // Хирургия. 1999. № 10. С. 24-28.
  3. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса // Бюл. сиб. мед. 2007. № 3. С. 27-32.
  4. Бородач В.А., Штофин С.Г., Бородач А.В. и др. Бактериальная флора и гистологическое строение общего жёлчного протока у больных холедохолитиа- зом и холангитом // Анн. хир. гепатол. 2006. Т. 11. № 1. С. 54-60.
  5. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский В.С. Эн- добилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб.: Эскулап, 1997. 146 с.
  6. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые аспекты патогенеза // Хирургия. 1999. № 10. С. 24-28.
  7. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков // Хирургия. 2004. №5. С. 26-31.
  8. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии жёлчных путей. 2-е изд. М.: Видар-М, 2009. 568 с.
  9. Гельфанд Б.Р., Руднов Д.Н., Проценко Е.Б. и др. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия // Инф. в хир. 2004. Т. 2 (2). С. 2-16.
  10. Дряженков И.Г., Парунов С.И., Прохоцкий А.Н и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Материалы III международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». М., 2008. С. 137-138.
  11. Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанова М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2009. Т. I. 940 с.
  12. Клиническая хирургия: национальное руководство / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2009. Т. II. 832 с.
  13. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз: руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. 288 с.
  14. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Прядко А.С. и др. Оптимизация лечебно-диагностических подходов при синдроме механической желтухи доброкачественного генеза // Анн. хир. гепатол. 2009. Т. 14. № 1.С. 14-15.
  15. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Азимов Ф.Х., Ален- тьев А.В. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения) // Практ. онкол. 2008. Т. 9. № 4. С. 229-236.
  16. Павлычев Р.Х., Кабанов Е.Н., Гадаборшев М.Б. и др. Структура эндогенной интоксикации при механической желтухе и гнойном холангите // Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». Тверь, 2006. Вып. 4. С. 204.
  17. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Парунов С.И. и др. Осложнения эндоскопической папилло-сфинктеро- томии // Материалы XI Московского медицинского конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. С. 307-309.
  18. Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Гадаборшев М.Б. и др. Эндогенная интоксикация в генезе полиорганной недостаточности при остром гнойном холангите // Анн. хир. гепатол. 2009. Т. 14. № 1. С. 20.
  19. Шерлок LLL, Джули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. 864 с.
  20. Харнас С.С., Синицын В.Е., Шехтер А.И. и др. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом // Хирургия. 2003. № 6. С. 36-42.
  21. ASA Relative Value Guide 2002, American Society of Anesthesiologists, page xii, Code 99140.
  22. Bhutani M.S. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2002. Vol. 34. P. 888-895.
  23. Bruno M.J. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2003. Vol. 35. P. 920-932.
  24. Kohut M., Nowakowska-Dulawa E., Marek T. et al. Accuracy of linear endoscopic ultrasonography in the evaluation of patients with suspected common bile duct stones // Endoscopy. 2002. Vol. 34. P. 299-303.
  25. Chriestensen E. Primary biliary cirrhosis and primary scierosing cholangitis: which treatments are of a postgraduate course. Madrid, 2002.
  26. Sharm B.C., Kumar R., Agarwal N. et al. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis // Endoscopy. 2005. Vol. 37. P. 439-443.
  27. Kawai T., Miyazaki 1., Yagi K. et al. Comparison of the effects on cardiopulmonary function of ultrathin transnasal versus normal diameter transoral esophagogas- troduodenoscopy in Japan // Hepatogastroenterology. 2007. Vol. 54. P. 770-774.
  28. Lee D.W.H., Chan A.C.W., Lam Y.H. et al. Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 56. P 361- 365.
  29. Keizman D., Ish Shalom M., Konikoff F.M. Recurrent symptomatic common bile duct stones after endoscopic stone extraction in elderly patients // Gastrointest. Endosc. 2006. Vol. 64. P 60-65.
  30. Kluge. R., Schmidt F., Caca K. et al. Positron emission tomography with [(18)F] fluoro-2-deoxy-D-glucose for diagnosis and staging of bile duct cancer// Hepatology. 2001. Vol. 33. № 5. P. 1029-1035.
  31. Yusoff I.F., Barkun J.S., Barkun A.N. Diagnosis and management of cholecystitis end cholangitis // Gastroenterol. Clin. 2003. Vol. 32. P. 4.

Views

Abstract - 43

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2011 Maystrenko N.A., Stukalov V.V., Azimov F.H., Strukov E.Y., Kazakevich G.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies